Uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård 2016

1(23) Uppföljning av Vårdval Halland närsjukvård 2016 Regionkontoret Avdelningen för uppföljning och analys Mars, 2017 Diarienummer: RS170204

2(23) Sammanfattning Årsuppföljningen av Vårdval Halland närsjukvård 2016 ger en överblick av hur verksamheten i närsjukvården har utvecklats under året. Rapporten baseras på regionala och nationella datakällor samt kvalitetsrevisioner ute på vårdenheterna. I samband med årets uppföljning har två ytterligare rapporter tagits fram, en utredning om täckningsgradens förändring 1 och en fördjupande rapport utifrån de kvalitetsrevisioner 2 som genomförts under året. Sammantaget visar årsuppföljningen att Halland i många avseenden har goda resultat, inte minst vad gäller patienternas upplevelser av primärvården. Inom läkemedelsområdet nås målvärdet för sex av nio av de terapeutiska kvoterna och behandlingsresultat för diabetes har förbättrats under året. Tillgänglighetsmätningarna visar att Halland ligger på en något lägre nivå än riket, vad gäller läkarbesök och telefontillgänglighet. En ökad användning av e-tjänster syns under året och tre av fyra enheter når upp till målet om receptförnyelse via nätet. Barnhälsovården har generellt sett goda resultat, men spridningen är stor mellan olika BVC-enheter. 1 Utredning av täckningsgradens förändring, Regionkontoret, dnr RS170223 2 Kvalitetsrevisioner i Vårdval Halland närsjukvård hösten 2016, Regionkontoret, dnr RS170222

3(23) Innehållsförteckning 1. Vårdenheter och listning... 4 1.1 Vårdenheternas utbudspunkter och storlek... 4 1.3 Listning invånarnas val... 5 1.4 ST-läkare på vårdenheterna... 6 2. Besöksstatistik... 7 2.1 Besöksutveckling... 7 2.2 Täckningsgrad... 8 3. Tillgänglighet... 9 3.1 Tillgänglighet i primärvården... 9 3.2 Tillgänglighet - besök... 9 3.3 Tillgänglighet - telefon... 10 3.4 Tillgänglighet - 1177... 11 3.5 Patienternas upplevelse av tillgängligheten... 11 4. Patienter/invånares erfarenheter och attityder... 12 4.1 Nationell patientenkät... 12 4.2 Vårdbarometern... 13 5. Kvalitet... 14 5.1 Kvalitetsrevisioner... 14 5.2 Primärvårdskvalitet... 14 5.3 Sjukdomsförebyggande/hälsoinriktad... 14 5.4 Diabetes... 16 5.5 Antibiotikaförskrivning... 17 5.6 Vaccination mot säsongsinfluensa... 17 5.7 Basal hygienmätning... 18 5.8 Deltagande i kvalitetsregister... 18 7. Läkemedel och terapeutiska kvoter... 20 8. Barnhälsovård... 22 8.1 Vaccination... 22 8.2 Hembesök och föräldragrupp... 22 8.3 Sköterskebemanning på BVC... 22 8.4 Rökvanor hos föräldrar... 22 8.5 Amning... 23

4(23) 1. Vårdenheter och listning En genomsnittlig vårdenhet i Halland har omkring 6600 listade. 45 procent av invånarna är listade på en privat vårdenhet och 55 procent på en vårdenhet i offentlig regi. Under året slutförde 15 ST-läkare sin utbildning och blev färdiga specialister i allmänmedicin. 1.1 Vårdenheternas utbudspunkter och storlek I Halland finns 48 vårdvalsenheter men verksamheten bedrivs på fler utbudspunkter, totalt cirka 70 platser. Hälften av enheterna drivs i privat regi och hälften i offentlig regi. Under 2016 har två enheter i Laholm samlokaliserats; Lagaholmskliniken och Familjeläkarna vid torget. I Halmstad flyttade en enhet, Kattegattkliniken, in i nya lokaler och en ny filial till Amadeuskliniken öppnades i Frösakull. Ansökan finns inlämnad om att starta en ny enhet i Hyltebruk 2017. Antalet listade patienter på vårdcentralerna i Halland varierar mellan 550 och 14 500. En snittvårdcentral i Halland har ansvar för ca 6600 patienter, vilket innebär att Halland ligger något lägre än riksgenomsnittet på 7700 patienter 3. I Laholm har en snittvårdcentral bara 3300 patienter. Vårdenheterna uppger i stort att deras lokaler är ändamålsenliga. Trångboddhet är den största utmaningen och fem av enheterna uppger att om de växer ytterligare behöver de fundera på att byta lokaler. Figur 1. Antal listade invånare på en genomsnittlig vårdenhet, i respektive kommun, 2016. 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Kungsbacka Varberg Falkenberg Halmstad Hylte Laholm 1.2 Utvecklad beräkningsgrund för ersättning Vid införandet av Vårdval Halland fanns endast åldersgrupper med som beräkningsgrund för ersättning. Från och med 2016 har beräkningsgrunden ändrats för att bättre ta hänsyn 3 Etablering och konkurrens bland vårdcentraler, Konkurrensverket 2014:2

5(23) till skillnader avseende kön, ålder och socioekonomi. CNI, Care Need Index, används för att beräkna socioekonomi och därigenom risken att drabbas av ohälsa. Vid avstämning med enheterna uppger de enheter som har högre CNI-ersättning att den ökade ersättningen används i det löpande arbetet. Riktade insatser till patientgrupper med större behov pågår i olika former på olika enheter utan direkt koppling till CNI-ersättning. På de enheter som under det senaste året haft en påtagligt ansträngd situation finns en tydlig koppling till mängden nyanlända som enheten ansvarar för. Nyanlända patienter finns dock inte med i beräkningsgrunden för CNI innan de har fått ett personnummer. Figur 2. Care need index (CNI) i Halland 2016. CNI är ett relativt mått där de mörka fälten beskriver högre risk för ohälsa och de ljusa fälten beskriver lägre risk. 1,0 är totalsiffran för Region Halland. Care need index grundas på följande faktorer: arbetslöshet, flera barn under 5 år född utanför EU ensamstående förälder med barn under 17 år ensamstående över 65 år flytt det senaste året låg utbildning 1.3 Listning invånarnas val Den halländska befolkningen ökade under 2016 till ca 320 000 invånare. I Hylte var den procentuella ökningen störst med 4 procent eller 440 invånare. I antal ökade Halmstad mest med knappt 1600 nya invånare. Underlaget för vårdcentralerna på kommunnivå har inte minskat i någon kommun. I slutet av 2016 var 55 procent av hallänningarna listade på en offentligt driven enhet och 45 procent på privat enhet, vilket innebär att de privata enheterna har ökat sin andel något under året. I Laholm, Falkenberg och Halmstad är fler invånare listade på en privat

6(23) vårdenhet medan det motsatta förhållandet gäller i övriga kommuner. I Hylte kommun finns enbart offentliga vårdenheter. Figur 3. Andel listade patienter på privat respektive offentlig vårdenhet, uppdelat kommunvis. 120% 100% 80% 60% 40% offentlig privat 20% 0% Kungsbacka Varberg Falkenberg Halmstad Hylte Laholm Från och med 2015 kan patienter lista sig fritt på vårdenheter över hela riket. Dessa besök ersätts för med gällande utomlänstaxa. Under 2016 fanns det 1582 listade utomlänspatienter i Halland, en ökning med cirka 30 procent jämfört med 2015. Motsvarande siffra på hur många hallänningar som har listat sig i på en vårdcentral i ett annat län går inte att få fram på ett samlat sätt. Under året gjordes 35 500 listningar/omlistningar, varav 5 500 var passiva listningar och övriga gjordes genom ett aktivt val från invånaren. 1.4 ST-läkare på vårdenheterna I slutet av 2016 fanns det 70 ST-läkare under utbildning på vårdenheterna, vilket kan jämföras med 67 under 2015. Antalet fördelade ST-block under året var 25 stycken. Under året slutförde 15 ST-läkare sin utbildning och blev färdiga specialister i allmänmedicin. Nedan diagram visar antal ST-läkare på vårdenheterna fördelat per kommun samt offentliga och privata vårdenheter. Figur 4. Antal ST-läkare i allmänmedicin i respektive kommun och uppdelat på offentlig/privat enhet. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Laholm Hylte Halmstad Falkenberg Varberg Kungsbacka Privat Offentlig

7(23) 2. Besöksstatistik Det totala antalet besök på vårdenheterna ligger på en oförändrad nivå jämfört med 2015. Antalet vårdkontakter till psykolog, kurator, psykoterapeut och samtalsterapeut har ökat med 20 procent sedan 2014. Täckningsgraden ligger oförändrad jämfört med 2015, trots nytt sätt att ersätta. 2.1 Besöksutveckling Det totala antalet vårdkontakter 4 inom närsjukvården minskade något mellan 2014 och 2015 men har därefter legat oförändrat. Besök till läkare, sköterska och fysioterapeut har samtliga minskat med några procentenheter mellan 2014 och 2016. På dietistsidan är minskningen större 40 procent men eftersom volymerna är små handlar det om knappt 600 besök. Förändringen sammanfaller med omorganisation av dietist i Halland. En betydande ökning ses vad gäller samtalsstöd, där besöken till psykolog, kurator, psykoterapeut och samtalsterapeut tillsammans ökat med 20 procent, eller 6000 besök. Det går inte att uttala sig om huruvida förändringarna beror på skillnad i produktivitet eller förändring av arbetad tid då tillgång till statistik vad gäller personaltid saknas för enheter som drivs i privat regi. Det går heller inte att uttala sig om skillnaden mellan yrkesgrupper är ett resultat av medveten förskjutning av arbetsuppgifter eller om skillnaderna har andra orsaker. Figur 5. Antal vårdkontakter fördelat på sammanslagna yrkesgrupper. Sköterskor består av besök av distriktssköterskor, sjuksköterskor och undersköterskor. Samtalsstöd består av besök av psykolog, kurator, psykoterapeut och samtalsterapeut. 600 000 500 000 400 000 300 000 200 000 2014 2015 2016 100 000 0 Läkare Sköterskor Fysioterapeut Arbetsterapeut Samtalsstöd 4 Kontakt via telefon, brev samt labprover ingår ej.

8(23) Tabell 1. Antal vårdkontakter fördelat på ett urval av yrkeskategorier. Vårdgivarkategori Utfall under period Förändring i % 2014 2015 2016 2014-2016 Läkare 485 947 477 008 467 216-4% Distriktssköterska 242 790 216 139 204 935-16% Sjuksköterska 89 085 90 987 109 563 23% Undersköterska 22 731 24 577 30 013 32% Fysioterapeut 265 932 264 553 258 463-3% Arbetsterapeut 30 839 30 402 30 517-1% Psykolog 18 361 20 231 20 350 11% Kurator 11 508 12 224 12 702 10% Psykoterapeut 534 1 641 2 962 455% Samtalsterapeut 2 068 1 897 2 508 21% Medicinsk fotvård 4 422 4 333 5 389 22% Dietist 1 528 1 578 952-38% När man tittar på följsamhet till vald vårdenhet kan man se att antalet läkar- och sköterskebesök till annan vårdgivare på primärvårdsnivå, som exempelvis annan vårdcentral eller taxeläkare, ligger rätt så stabilt inom Halland de senaste åren, runt 80 000 eller ca 10 procent av besöken. Det är svårare att bedöma graden av följsamhet till de rehabiliterande specialiteterna då en del av dessa besök sker via avtal. 2.2 Täckningsgrad Täckningsgraden är benämningen på det vårdkonsumtionsmått som avser andel öppenvårdsbesök i primär- eller närsjukvård. Under 2016 låg täckningsgraden på 68,4 procent, vilket är i linje med 2015 års resultat. En utredning 5 har gjorts på uppdrag av hälso- och sjukvårdsutskottet (HSU) mot bakgrund av variationer i täckningsgraden över tid. Målet är att primärvårds- eller närsjukvårdsbesök ska utgöra 80 procent av all öppenvård. Från 2016 och framåt ges ersättning som ett tillägg eller avdrag utifrån genomsnittet i Halland. Det skiljer sig mot tidigare, då avdrag utgick från en fast trappa. Sammanfattningsvis visar utredningen att täckningsgradens utveckling över tid inte kan förklaras med enskilda faktorer utan är beroende av konsumtionsmönster inom både primärvård och specialistvård. Konsumtionen av öppenvård i primärvården per invånare och år 2011-2016 minskar men ligger på oförändrad nivå inom specialistvården. Det nya sättet att ersätta för täckningsgrad från och med 2016 har än så länge ingen mätbar effekt för att bättre nå målet. Det finns ingenting som tyder på att täckningsgraden i nuvarande sammanhang kommer att nå målvärdet 80 procent. För att nå önskat mål föreslås istället struktur och ersättningsförändringar. 5 Utredning av täckningsgradens förändring, Regionkontoret, dnr RS170223

9(23) 3. Tillgänglighet Halland ligger strax under rikets nivå i de nationella tillgänglighetsmätningarna i primärvården. Antalet ärenden till vårdcentralerna via 1177 Vårdguidens e-tjänster har ökat med 45 procent under året. 3.1 Tillgänglighet i primärvården Den nationella vårdgarantin innebär att en invånare ska kunna komma i kontakt med primärvården samma dag som man söker vård och att en läkartid ska erbjudas inom sju dagar om vårdpersonalen bedömer att ett läkarbesök behövs. Nytt inom Vårdval Halland 2016 är att det i uppdragsbeskrivningen tillkommit krav på tidssatt tillgänglighet även vad gäller rehabiliterande funktioner. Vårdenheten ska kunna ge tid för nybesök inom sju dagar till fysioterapeut och arbetsterapeut samt inom 14 dagar till psykolog och kurator. Det finns idag inga utvecklade inrapporteringsmetoder i Halland för att följa detta, men det pågår initiativ för att möjliggöra en sådan uppföljning. Nationellt pågår det en utveckling av de nationella tillgänglighetsmätningarna för primärvård, i syfte att framöver bättre fånga tillgängligheten utifrån olika kontaktformer, kontaktvägar och vårdgivarkategorier. 3.2 Tillgänglighet - besök Besök till läkare Under 2016 fick 88 procent av de patienter som behövde träffa en läkare besökstid inom vårdgarantins tidsgräns, sju dagar. Det är än minskning av tillgänglighet jämfört med föregående år. Halland ligger något under rikets nivå. Spridningen mellan vårdenheter är stor, från 56 procent till 100 procent. Totalt har 8 478 patienter sökt sin vårdvalsenhet för ett nybesök under mätperioden och 7 574 patienter har erbjudits tid inom vårdgarantins gräns. Under höstens kvalitetsrevision på vårdenheterna uppgav i princip alla enheter att man kan lösa akuta behov för patienterna, men det är längre väntetider för patienter som behöver återbesök. Vakans och frånvaro ger upparbetade ryggsäckar med patienter som har fått vänta och det kan ta tid att komma ikapp. En tredjedel av enheterna uppger sig vara i rekryteringsbehov av specialist i allmänmedicin. Även om frånvaro kan hanteras via ersättare, så menar enheterna att kontinuiteten för patienterna blir lidande.

10(23) Figur 6. Läkartillgänglighet över tid i Region Halland 2009-2016. Andel läkarbesök inom sju dagar. 6 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 96% 98% 97% 97% 98% 98% 98% 96% 98% 97% 89% 91% 92% 90% 88% 88% Våren Hösten Våren Hösten Våren Hösten Våren Hösten Våren Hösten Våren Hösten Våren Hösten Våren Hösten 2009 2009 2010 2010 2011 2011 2012 2012 2013 2013 2014 2014 2015 2015 2016 2016 Källa: SKL Väntetider i vården. Besök till fysioterapeut och arbetsterapeut Det saknas inrapporteringsmetoder i Halland för att följa besök till fysioterapeut och arbetsterapeut. Under revisionsbesöken hösten 2016 uppgav fyra av fem enheter att de kan erbjuda tid till fysioterapeut inom sju dagar. Övriga uppger att de kan erbjuda tid endast för akuta åkommor inom sju dagar men att väntetiden för övriga patienter varierar mellan några veckor upp till ungefär sex veckor. Tillgången till arbetsterapeut inom sju dagar är enligt enheternas egen utsago generellt sett god. Besök till psykolog och kurator I uppdragsbeskrivningen för Vårdval Halland närsjukvård framgår att tid till både kurator och psykolog ska kunna erbjudas. Endast cirka 60 procent av enheterna har tillgång till både psykolog och kurator (BHV-psykolog ej inräknad). Övriga har ett varierat utbud av psykosocialt stöd. En tredjedel av enheterna uppger att de kan erbjuda tider för psykosocialt stöd inom 14 dagar. Övriga beskrev köer av olika omfattning, många gånger längre köer. Man har dock i flertalet fall skapat system för bedömningssamtal inom en till två veckor och man har möjlighet att prioritera in akuta fall. 3.3 Tillgänglighet - telefon Senaste mätningen av telefontillgängligheten i primärvården visar att 87 procent av samtalen besvaras samma dag, jämfört med 88 procent i riket. Spridningen mellan vårdenheterna är stor, mellan 43 procent och 100 procent. Totalt har 77 897 samtal inkommit till vårdenheterna varav 63 323 telefonsamtal har besvarats samma dag, under mätperioden. 6 Den minskade tillgängligheten från våren 2014 och framåt sammanföll med att allt fler vårdenheter med VAS övergick från att rapportera data manuellt till automatiserad överföring. I andra landsting har man sett samma nedåtgående trend då enheter har övergått från manuell till automatiserad rapportering. Det går inte att säkert att säga vad detta beror på, om det skett en faktisk minskning av tillgängligheten eller om den lägre procentsatsen är kopplad till att man bytte rapporteringsmetod.

11(23) Figur 7. Telefontillgänglighet över tid i Region Halland, 2009-2016. Andel besvarade samtal samma dag som patienten kontaktar vårdenheten. Tio vårdenheter har inte redovisat sin telefontillgänglighet på grund av att de saknar datoriserat telefonisystem. En vårdenhet har inte deltagit i mätningen. 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 93% 90% 90% 95% 94% 96% 95% 94% 95% 90% 92% 92% 90% 91% 88% 87% Källa: SKL Väntetider i vården. 3.4 Tillgänglighet - 1177 Enligt uppdragsbeskrivningen för Vårdval Halland närsjukvård ska vårdenheten medverka till en ökad användning av e-tjänster med målsättning att dessa tjänster ska vara huvudvägen in för samtliga rutinärenden, istället för telefon. Antalet ärenden till vårdcentralerna uppgick under året till 66 000 jämfört med 45 000 under 2015, en ökning med ungefär 45 procent vilket är långt över målet som var satt till på 20 procent. Tre av fyra enheter når upp till målet om förnyelse av recept via 1177 vårdguidens e- tjänster. Antalet receptförnyelser har ökat med 92 procent jämfört med 2014 vilket innebär att man totalt sett når målet på 50 procent med stor marginal. När det gäller val av vårdenhet använder sex av tio invånare fortfarande pappersblankett, istället för att göra sitt val digitalt. Målet var att minst 50 procent av de aktiva listningarna skulle ske digitalt via 1177 Vårdguidens e-tjänster. En av fyra vårdenheter nådde målet. 3.5 Patienternas upplevelse av tillgängligheten I den nationella patientenkäten som genomfördes under året fick deltagarna besvara ett antal frågor kring hur man uppfattade tillgängligheten till sin vårdcentral. Knappt 84 procent ansåg att de fick besöka vårdcentralen inom rimlig tid. Drygt 80 procent svarar att de är nöjda med det sätt på vilket de kan komma i kontakt med hälso- och sjukvården. För båda indikatorerna ligger Halland bättre till än rikssnittet, men jämfört med mätningen 2015 så är patienterna mindre nöjda. Detta sammanfaller med en avtagande trend i de nationella tillgänglighetsmätningarna av läkarbesök och telefontillgänglighet. Patientnämnden har under året också fått in fler ärenden som rör svårigheter att komma i kontakt med sin vårdcentral.

12(23) 4. Patienter/invånares erfarenheter och attityder Resultatet från den Nationella patientenkäten för primärvården 2016 visar att Halland får en topplacering i samtliga dimensioner 7. Det finns skillnader mellan kommunerna när det gäller hur nöjda patienterna är med sin vårdcentral. Invånarna i Halland har stort förtroende för vårdcentralerna, men hälsotillstånd och ålder har betydelse för hur vården upplevs. 4.1 Nationell patientenkät Vårdcentralerna i Region Halland deltog under 2016 i en mellanårsmätning av Nationella patientenkäten i primärvården. Svaren redovisas inom sju olika uppföljningsområden, eller dimensioner. Resultatet av mätningen visar att Halland fortsätter att ligga i topp inom samtliga dimensioner i jämförelse med resten av riket. Jämfört med mätningen 2015 har Halland dock marginellt lägre resultat, förutom inom dimensionen Delaktighet och involvering där resultatet förbättrats. Män har generellt sätt en något mer positiv bild av hälso- och sjukvården än kvinnor. Figur 8. Jämförelse mellan de halländska kommunerna, samtliga dimensioner i Nationell patientenkät (median). Röd linje visar medelvärdet för de tio landsting som deltar i enkätundersökningen. 88 86 84 82 80 78 76 74 Halmstad Kungsbacka Laholm Halland Varberg Hylte Falkenberg Andel positiva svar i % 7 Tio landsting deltog i mätningen under 2016. Cirka 4300 personer besvarade enkäten i Halland, vilket innebär en svarsfrekvens på 46 procent.

13(23) 4.2 Vårdbarometern I undersökningen Vårdbarometern mäts befolkningens inställning till hälso- och sjukvården. Resultatet från 2016 visar att Halland ligger i topp i riket när det gäller vilket förtroende som invånarna har för sin vårdcentral. 71 procent av hallänningarna har stort eller ganska stort förtroende för sin vårdcentral. Förtroendet för vårdcentraler varierar beroende på bland annat hälsotillstånd och ålder. Personer mellan 18 och 29 år har lägst förtroende. Därefter ökar förtroendet i takt med stigande ålder. I åldersgruppen från 70 år och uppåt har fyra av fem mycket stort eller ganska stort förtroende. Frågan om man anser att väntetiderna är rimliga till vårdcentralen har också en tydlig koppling till ålder, där äldre personer generellt sett är mer nöjda med tillgängligheten än yngre. Likaså har hälsotillståndet stor betydelse för förtroendet för vårdcentralen. Personer som upplever sin hälsa som bra eller mycket bra har högt förtroende för vårdcentralerna, medan personer som anger att de har dåligt hälsotillstånd har lägre förtroende. Figur 9. Förtroende för vårdcentraler i Halland, fördelat på åldersgrupper. Källa: Vårdbarometern 2016

14(23) 5. Kvalitet Kvalitetsrevisioner som arbetssätt infördes 2016, i syfte att bidra till verksamhetsutveckling och förbättra underlaget för styrning. Halland har förbättrat sina resultat när det gäller måluppfyllnad för blodtryck och blodsockervärde hos diabetespatienter. Andelen hallänningar, 65 år och äldre, som vaccinerats mot säsongsinfluensa på vårdenheterna uppgick under 2016/2017 till 55 procent. 5.1 Kvalitetsrevisioner Kvalitetsrevisioner genomfördes under hösten 2016 på samtliga 48 vårdenheter av kvalitetsrevisor från Regionkontoret. Besöken har resulterat i en rapport till respektive enhet, som vid påvisade brister fått uppmaning om att arbeta med förbättring. Dialogen har också bidragit till att goda idéer har kunnat spridas mellan enheterna och verksamheterna har fått möjlighet att återkoppla sina synpunkter på uppdraget. 2016 års revision hade ett brett anslag där ambitionen var att stämma av hur väl uppdraget i stort efterlevs. Övergripande iakttagelser under revisionerna är att enheterna arbetar aktivt med struktur och lösningar för förbättrad tillgänglighet, exempelvis genom utvecklad arbetsfördelning och digitalisering. Upplägget med asylnoder har fallit väl ut både vad gäller kvalitet och samverkan. Förbättringsområden som är identifierade är bland annat deltagande i kvalitetsregister, följsamhet till dokumentationsriktlinjer, förskrivning av FaR (Fysisk aktivitet på recept) och bristande tillgänglighet till psykosocialt stöd, fysioterapeut och läkare. 5.2 Primärvårdskvalitet För att bättre kunna följa upp kvalitet och ge möjlighet till vårdcentralerna att på ett enkelt sätt få tillgång till sina egna data deltar Halland i det nationella projektet Primärvårdskvalitet som hålls samman av SKL. Indikatorer som har tagits fram av professionen följs upp i ett verktyg som utvecklas lokalt. Eftersom det är befintlig data som hämtas från journal, läkemedelsmodul och andra källor så behöver ingen dubbelregistrering ske. Däremot kan registreringsrutiner behöva skärpas upp, beroende på utfall. Verktyget i sin första version, med ett begränsat antal indikatorer, planeras att övergå i skarp drift under våren 2017. Data från verktyget kommer kunna användas i kommande årsrapporter. Områden som följs upp är bland annat demens, diabetes, hjärtsvikt, astma/kol men också mer övergripande mått som kontinuitet och samverkan. 5.3 Sjukdomsförebyggande/hälsoinriktad Årets uppföljning visar på en positiv utveckling i andelen av patienter som fått stöd att förändra ohälsosamma matvanor och riskbruk av alkohol. Det är också fler patienter som fått rådgivande samtal om fysisk aktivitet, men fortfarande få (ca 5 procent) som får den rekommenderade åtgärden fysisk aktivitet på recept (FaR). Antalet FaR utskrivna på länets vårdcentraler minskade med ca 110 recept mellan 2015 och 2016.

15(23) Fler kvinnor än män identifieras som dagligrökare och otillräckligt fysiskt aktiva, medan det omvända förhållandet råder vad gäller riskbruk av alkohol och ohälsosamma matvanor. På regional nivå ses i stort sett ingen skillnad mellan i vilken utsträckning kvinnor och män får stöd att förändra sina levnadsvanor, med undantag från FaR där merparten av recepten förskrivs till kvinnor. Skillnaderna mellan könen är större när resultaten bryts ned på kommunnivå. Figur 10. Antal FaR per 1000 listade patienter, uppdelat på kommun och kön. 6,0 5,0 4,0 3,0 2,0 Kvinnor Män Totalt 1,0 0,0 Kungsbacka Varberg Falkenberg Halmstad Laholm Hylte I den Nationella patientenkäten ses en fortsatt ökning av andelen patienter som uppger att de diskuterat motionsvanor med vårdpersonal under besöket. Alkohol var liksom 2015 den levnadsvana som diskuterades i lägst utsträckning. Män uppger i större utsträckning än kvinnor att de tillfrågas om sina levnadsvanor. Figur 11. Andel primärvårdspatienter i Halland som diskuterat respektive levnadsvana med vårdpersonal under de senaste 6 månaderna. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Alkohol Tobak Mat Motion Kvinnor Män Totalt

16(23) 5.4 Diabetes Blodsockernivå och blodtryck hos diabetespatienter är två kvalitetsindikatorer som är centrala i de nationella riktlinjerna för diabetesvård. De är intressanta eftersom god glukoskontroll och god blodtryckskontroll är avgörande för att minska risken för diabeteskomplikationer. Indikatorerna för HbA1c och blodtryck mäter andelen patienter som når upp till de generella behandlingsrekommendationerna 8. För Hallands del visar resultatet en markant förbättring vad gäller andelen patienter som når målvärde för blodsocker under 2016. Halland ligger på en förstaplats, jämfört med 2015 då man låg under rikssnittet. Resultatet är något bättre för kvinnor än för män. Vad gäller målvärde för blodtryck så har Halland också förbättrat resultatet och ligger på en tredjeplats jämfört med en sjätteplats 2015. Socialstyrelsen har satt ett målvärde på 65 procent för indikatorn, vilket inget landsting nådde upp till 2016. Uppgifterna om diabetesvården hämtas från det Nationella diabetesregistret (NDR) som möjliggör jämförelserna mellan landstingen 9. Figur 12 och 13. Andelen diabetespatienter på primärvårdsenheter som når målvärde för blodsocker respektive blodtryck, i Halland jämfört med andra landsting. Andel diabetespatienter i % som når målvärde för blodsocker HbA1c <52 mmol/mol Halland Stockholm Kalmar Örebro Skåne Värmland Västra Götaland Riket Västmanland Jönköping Uppsala Kronoberg Jämtland Västernorrland Blekinge Sörmland Östergötland Västerbotten Gotland Dalarna Gävleborg Norrbotten 0 20 40 60 Andel diabetespatienter i % som når målvärde för blodtryck <140/85 mmhg Östergötland Västerbotten Halland Västernorrland Jönköping Västra Götaland Sörmland Värmland Kronoberg Örebro Riket Västmanland Stockholm Uppsala Kalmar Jämtland Gävleborg Dalarna Norrbotten Skåne Gotland Blekinge 0 50 100 8 Blodtryck: <140/85 mmhg. HbA1c: <52 mmol/mol 9 Totalt har cirka 9200 patienter från offentliga och privata vårdenheter i Halland rapporterats till Nationella Diabetesregistret 2016.

17(23) 5.5 Antibiotikaförskrivning I absoluta tal har antibiotikaförskrivningen ökat med 1,1 procent under året, om man slår ihop statistik från vårdvalsenheterna och kvälls- och helgmottagningarna. Tar man hänsyn till befolkningsökningen i Halland under 2016, så är förskrivningen av antibiotika emellertid oförändrad under året. Sedan 2010 har antalet recept minskat med drygt 19 procent. Diagrammet nedan visar den befolkningsbaserade förskrivningen per 1000 invånare och år, uppdelat per kommun. Till befolkningen i Kungsbacka förskrivs 27 procent fler recept än invånarna i Halmstad respektive Varberg. Hylte tillhör de kommuner i landet där antibiotikaanvändningen är lägst. Som en följd av lägre förskrivning har kostnaderna för antibiotika minskat med 3,8 miljoner årligen jämfört med 2008. Kostnaderna ligger på en stabil nivå sedan 2013. Figur 14. Antal antibiotikarecept/1000 invånare och år från Vårdval Halland och jourcentraler per kommun i Halland 2010-2016. 350 Antal antibiotikarecept/1000 inv/år från VvH-enheter och kvälls- och helgmottagningar per kommun 2010-2016 300 250 200 150 100 Kungsbacka Laholm Halmstad Varberg Falkenberg Hylte 50 0 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 5.6 Vaccination mot säsongsinfluensa Årlig vaccination av medicinska riskgrupper är en viktig åtgärd för att begränsa konsekvenser av influensa. Den äldre delen av befolkningen, 65 år och äldre, rekommenderas vaccination. Under den gångna hösten och vintern vaccinerades 55 procent av hallänningarna, 65 år och äldre, på de halländska vårdcentralerna 10. Siffran ligger i nivå med 2015. Jämför man med riket så brukar Halland tillhöra det handfull län som har högst andel vaccinerade. Målvärdet är i Halland är dock satt till 75 procent av målgruppen 65 år och äldre, vilket inte uppnås i någon kommun. 10 Totalt har 38 278 personer, 65 år och äldre, vaccinerats i Halland varav knappt 1000 personer har vaccinerats på andra enheter än vårdcentraler.

18(23) Figur 15. Andel hallänningar i åldern 65 år och äldre, som vaccinerats mot säsongsinfluensa 2016/2017. Uppdelning kommunvis. Uppgifter saknas från två vårdcentraler i Laholm. 62 60 58 56 54 52 50 48 46 Hylte Halmstad Halland Kungsbacka Falkenberg Varberg Laholm 5.7 Basal hygienmätning Två gånger per år mäts följsamhet till hygienrutiner och klädregler i Region Halland. Vid ett av tillfällena redovisas mätningarna nationellt. Medarbetarnas följsamhet till åtta (tidigare sju) grundläggande hygiensteg och klädregler observeras. Inom närsjukvården rapporterade 80 procent av enheterna in sina resultat vid bägge mätningarna under 2016. Resultaten för 2016 är förbättrade jämfört med 2015. Drygt åtta av tio enheter gör rätt i samtliga moment. 5.8 Deltagande i kvalitetsregister Kvalitetsregister är viktiga som underlag för kvalitetsutveckling och i uppföljningssyfte. Registren bidrar också till att skapa tydligare riktlinjer och arbetssätt. En förutsättning för att kunna använda resultat från registren på en övergripande nivå är ett högt deltagande. I uppdragsbeskrivningen till vårdvalsenheterna finns ett uttalat krav på enheterna att registrera i nedan kvalitetsregister. Senior Alert Vårdenheten ska använda och registrera i Senior Alert vid äldres risk för undernäring, fall och trycksår. År 2016 gjordes drygt 800 riskbedömningar, en fördubbling mot året innan. Även antalet registrerade åtgärder har fördubblats jämfört med föregående år. Registreringsnivån är dock allmänt låg och det är bara ett 15-tal enheter som är riktigt aktiva. Enheterna uttrycker att registret inte bidrar till ett mervärde för patienten eller vårdgivaren som ligger i paritet med arbetsinsatsen. Man menar att registret inte är anpassat till uppdraget då arbetsuppgifter ändrats efter att det nya kommunavtalet trädde i kraft. Kommuner, sjukhus och vårdenheter i Halland är anslutna till registret men där finns ingen behörighet att ta del av varandras riskbedömningar på enskild patient vilket upplevs som en stor brist av vårdenheterna. Registret används i mycket låg utsträckning i primärvård i övriga landet.

19(23) Nationella diabetesregistret (NDR) Målvärdet är att minst 80 procent av patienterna med diabetes ska rapporteras i NDR. Andelen diabetiker på en vårdenhet schablonberäknas till tre procent. Överlag är täckningsgraden till NDR mycket god. Totalt har drygt 9200 patienter inom primärvården i Halland rapporterats till registret, med uppgift om diabetesbehandling. Schablonberäknat borde Halland ha runt 9600 patienter med diabetes. SveDem Antalet grundregistreringar i kvalitetsregistret SveDem visar hur många patienter som har registrerats med demensdiagnos efter att de har utretts och befunnits ha sjukdomen. I primärvården gjordes ca 80 grundregistreringar 2015 och ca 110 under 2016, vilket är en låg siffra i förhållande till förväntat antal insjuknande. Halland tillhör de län i landet som gjort lägst antal registreringar både på primärvårdsnivå och i specialiserad vård. Två tredjedelar av enheterna inom Vårdval Halland närsjukvård har registrerat i registret under 2015 eller 2016. Enheter med dålig läkarstabilitet signalerar att demensdiagnos sätts mer sällan på primärvårdsnivå än vid en stabil bemanning men det finns också rena rutinbrister vad gäller registrering som ligger bakom de låga siffrorna. Auricula Kvalitetsregistret Auricula används för att samla information om patienter som behandlas för förmaksflimmer och patienter som behandlas med antikoagulantia, blodproppsförebyggande medicinering. Auricula är också ett doseringsstöd och/eller instrument för uppföljning av blodproppsförebyggande medicinering. Alla vårdenheter i Halland använder, eller är i färd med att börja använda, Auricula. Målvärden för behandling nås hos samtliga enheter 11. Inrapportering av behandlingskomplikationer används inte fullt ut. Andelen patienter som behandlas med de nya rekommenderade NOAK ökar 12. 11 100%, har ett TTR på >75 både 2015 och 2016. 12 NOAK, Nya Orala Anti Koagulantia, blodförtunnande läkemedel. Se även sid 20.

20(23) 7. Läkemedel och terapeutiska kvoter Förmånskostnaden 13 för förskrivning på vårdenheterna ökade med 19 miljoner mellan 2015 och 2016. Största kostnadsökningarna avser nya antikoagulantia och diabetesläkemedel Under 2016 nås målvärdet för sex av nio av de terapeutiska kvoterna. Receptförskrivningen vid enheter inom Vårdval Halland svarar för 35 procent av förmånskostnaden för hallänningar. Den totala förmånskostnaden för läkemedel och handelsvaror inom Vårdval Halland närsjukvård uppgick under 2016 till 239 miljoner kronor, en ökning med 19 miljoner jämfört med 2015. Den största kostnadsökningen beror på fortsatt ökad användning av nya blodförtunnande läkemedel, så kallade NOAK. NOAK är rekommenderade och Halland ligger bra till nationellt avseende antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer. Kostnaden ökar också för diabetesläkemedel. Rekommendationsgraden för nyare diabetesmedel har ökat och de används mer. Halland ligger bra till nationellt avseende HbA1c (långtidssockervärde) 14. Till kostnadsökningen bidrar också införandet av kostnadsfria läkemedel inom förmånen till barn under 18 år, en ökning med 5,6 miljoner kronor. Största ökningen avser penicillin och hudskyddande/mjukgörande hudkrämer/salvor. Volymen förskrivna receptläkemedel ökar årligen, under 2016 med ca 4,4 miljoner definierade dygnsdoser (DDD) inom vårdvalet, vilket motsvarar 3,8 procent ökning jämfört med 2015. Tabell 2. Kostnader för läkemedel i Vårdval Halland 2012 2013 2014 2015 2016 2016 vs 2015 Förmånskostnad (kr) 15 209 680 676 201 805 036 207 063 214 219 656 879 238 688 666 8,7% Volym (DDD) 103 715 492 106 209 606 109 937 464 114 687 668 119 101 490 3,8% Läkemedelskommittén Halland skickar ut följsamhet till samtliga terapeutiska kvoter varje månad för återkoppling till alla vårdenheter i Vårdval Halland. Utskicket kan användas som stöd och diskussionsunderlag i vårdenhetschefens uppföljning av att läkemedelsförskrivningen. Under 2016 har en förbättring skett för kvoterna Opioider i plåsterberedning (fentanyl) 16 och Cox-hämmare / NSAID 17. Kvoten NPH-insulin har sedan flera år varit jämförelsevis låg i Halland och når inte upp till önskad andel. Kvoten 13 Regionens kostnad för läkemedel och handelsvaror som omfattas av högkostnadsskyddet (apotekets utförsäljningspris minus patientens egenavgift) 14 Se sid. 16. 15 Handelsvaror och läkemedel, inklusive moms 16 Smärtstillande läkemedel. 17 Kvoten finns för att minska risk för allvarliga hjärt-kärlhändelser.

21(23) påverkas av vilka preparat som patienter sätts in på vid sjukhusvård. Kvoten för PcV Barn (luftvägsantibiotika) nås inte fullt ut. Tabell 3. Följsamhet till måluppfyllelse avseende terapeutiska kvoter. Kvot Målvärde Resultat 2015 Resultat 2016 Statiner, val enligt rekommendation 95 % 97 96 Svaga opoider, liten förpackning <25 DDD 21 21 Sömnmedel, liten förpackning <30 DDD 29 29 NPH-insulin, val enligt rekommendation 70 % 41 40 Antidepressiva, val enligt rekommendation 80 % 83 82 Perorala opioider (mot fentanyl), val enligt 67 75 rekommendation 70 % NSAID, val enligt rekommendation 80 % 71 75 PcV Barn 0-6 år, val enligt rekommendation 80 % 74 71 UVI-antibiotika kvinnor 18, val enligt 90 91 rekommendation 85 %

22(23) 8. Barnhälsovård Barnhälsovård bedrivs på 50 enheter i Halland. De flesta familjer får ett tidigt hembesök av BVC-sjuksköterskan, men andelen familjer som deltar i föräldragrupper når inte upp till målvärdet. Mer än hälften av enheterna har för låg bemanning på BVC. 8.1 Vaccination Generellt sett är deltagandet i vaccinationsprogrammet mycket gott i Halland. Endast tio BVC-enheter ligger under målvärdet på 98 procent. Tidigare statistik har dessutom visat att vaccinationstäckningen i Halland ligger bland de tre högsta i Sverige. Viktigt att understryka är att de fåtal barn som inte vaccinerats får stort genomslag på resultat. Utfallet måste bedömas i dialog med barnavårdscentralspersonalen, som känner den sociala strukturen för de listade på vårdenheten och kan ha kännedom om andra faktorer som får påverkan på vaccinationstäckningen. Laholm har en lägre täckningsgrad än förväntat, vilket möjligen kan bero på ett stort inflöde av asylsökande. 8.2 Hembesök och föräldragrupp Andelen förstföderskor som fått hembesök av BVC-sköterska visar godtagbara värden i Halland som helhet liksom på kommunnivå. Elva enheter når inte upp till önskad nivå. Andelen förstföderskor som deltagit i föräldragrupp är mycket olika, både på vårdenhetsoch på kommunnivå. Detta resulterar i att Halland som helhet inte når upp till målet på 70 procent och på kommunnivå nås målvärdet inte i Halmstad, Laholm eller Hylte. Sjutton enheter når inte upp till kraven. En bidragande förklaring kan vara ett samband med höga andelar av asylsökande, vilket gör det svårare att genomföra föräldragrupper. 8.3 Sköterskebemanning på BVC Indikatorn antalet nyfödda per 40 timmar sjuksköterska mäter hur mycket tid BVCsjuksköterskan har för barnen. Ett högt tal betyder att det blir mindre tid för varje barn. Hög barnkompetens, som uppnås genom erfarenhet och upparbetad klinisk vana (att sjuksköterskan kan arbeta så stor del av sin veckoarbetstid som möjligt med BVC), samt hög sjuksköterskebemanning är viktiga framgångsfaktorer för en god kvalitet på BVC. Spridningen på vårdenhetsnivå är mycket stor, talet varierar mellan 33 och 93 nyfödda och 26 vårdenheter överskrider nyckeltalet. Det innebär att det finns en ojämlikhet mellan och inom kommuner. Det rekommenderade antalet nyfödda överstigs, om än marginellt, i Halland som helhet och även i fyra av de sex kommunerna: Kungsbacka, Varberg, Halmstad och Hylte. Bemanningen på många vårdenheter behöver förbättras om man ska nå upp till de mål som anges i uppdragsbeskrivningen. 8.4 Rökvanor hos föräldrar Varje år samlas data in nationellt för att man ska kunna följa upp bland annat amning och föräldrars rökvanor under första levnadsåret. I Kungsbacka och Varberg finns flest rökfria

23(23) föräldrar i länet. Detta är en sedan tidigare känd variation. Variabeln har lågt värde vid uppföljning av barnavårdscentralernas kvalitet, eftersom den endast återspeglar den socioekonomiska sammansättningen av befolkningsunderlaget som är lite påverkbar via BVC. 8.5 Amning När det gäller amning finns mindre skillnader mellan kommunerna och mönstret är likartat med det för rökning. För att främja och stödja amning är barnkompetens och sjuksköterskebemanning mycket viktiga framgångsfaktorer. Tabell 4. Kvalitetsindikatorer för barnhälsovård i Region Halland, totalt och per kommun. Vaccination 18 (%) Hembesök 19 (%) Föräldragrupp (%) Antal nyfödda per 40 tim ssk (%) Andel rökfria föräldrar, 0-4 mån (%) Enbart ammande, 0-4 mån (%) Målvärde: >98 Målvärde: >95 Målvärde: >70 Målvärde: <55 Målvärde saknas. Önskat värde: högt Målvärde saknas. Önskat värde: högt Kungsbacka 99,3 96 71 57 94,9 53,1 Varberg 99 98 76 65 92,8 55,7 Falkenberg 98 97 73 55 84,3 52 Halmstad 98,4 97 67 57 85,9 50,3 Laholm 96,3 96 22 45 85,5 51 Hylte 98 100 59 71 65,5 50,7 Halland 98,6 97 67 57 88,5 52,3 18 Grundvaccination av barn födda 2014 (tre vaccinationer med difteriantigen, motsvarande kombinationsvaccinet med difteri, stelkramp, kikhosta, polio och hemofilus influenzae). 19 Andelen förstföderskor som fått hembesök av BVC-sjuksköterskan. 20 Andelen förstföderskor som deltagit i föräldragrupp.