Den äldre läkaren i primärvården. arbetsvillkor, avtal m.m. för äldre läkare

Den äldre läkaren i primärvården arbetsvillkor, avtal m.m. för äldre läkare Svenska Distriktsläkarföreningen 2014

Bakgrund Andelen äldre i arbetslivet är betydligt högre i Sverige jämfört med övriga EU-länder. Bättre levnadsvillkor och bättre hälsa bidrar med alla säkerhet till att fler äldre kan fortsätta att vara yrkesverksamma även i hög ålder. Överlag verkar den äldre generationen vara alert och vid god hälsa. En nyligen presenterad svensk avhandling visade till exempel på att 60 % av 85-åringarna skattade sin livskvalitet som hög trots förekomst av flera kroniska sjukdomar och frekventa besök hos distriktsläkaren [Huan-Ji 2014]. Det visades även på att merparten klarar sig i stort själva trots hög ålder. Genomsnittsålder för pension i Sverige är 64,7 år och har legat relativt stabilt de senaste tio åren [Östlund 2012]. En bidragande orsak till att frågan om äldre på arbetsmarknaden aktualiserats på senare tid är att de stora barnkullarna från 1940-talet nu börjar nå pensionsåldern och kommer att gå i pension under de närmaste åren. Intresset för att pensionera sig så tidigt som möjligt har samtidigt minskat betydligt och spridningen kring den lagstadgade pensionsåldern är stor. En spridning som i viss utsträckning kan tillskrivas skillnader mellan olika yrkesgrupper och hälsotillstånd. Även socioekonomiska villkor spelar en stor roll i sammanhanget. Som en konsekvens av detta har det hävdats att en på förhand bestämd pensionsålder för alla kan ifrågasättas. Möjligheterna, och intresset för, att fortsätta arbeta efter uppnådd pensionsålder varierar inom så vida ramar att pensionsåldern borde vara mer flexibel. Ur samhällsekonomisk synvinkel finns även ett klart behov av att behålla så många som möjligt i arbete efter uppnådd pensionsålder. Att äldre arbetskraft hindrar yngre från att komma in på arbetsmarknaden är således en dåligt underbyggd myt. Skälen till att fortsätta arbeta kan vara många och divergerande allt från huvudsakligen personliga skäl till att man på arbetsplatsen efterfrågar fortsatta arbetsinsatser. Möjligheterna till att fortsätta arbeta är som regel goda då 2/3 av arbetskraften anser sig ha ett gott eller mycket gott hälsotillstånd vid pensionsåldern (enl. SCBs statistik). Inte helt oväntat minskar denna andel med stigande ålder och efter 70 år eller äldre minskar andelen till mindre än 50 %. Utifrån tillgänglig statistik förefaller det finnas en gräns kring 65-66 års ålder för att bestämma sig för att arbeta vidare eller gå i pension. En god hälsa är dock ett viktigt skäl för att fortsätta arbeta även som äldre. Andra skäl kan vara ett intressant arbete med goda inkomster. Något som samtidigt kan vara orsak till att avstå från fortsatt arbete och öka sina möjligheter till en intressant fritid. I forskningssammanhang har lanserats en rad olika teorier kring vad som ligger till grund för att man beslutar sig för att lämna arbetslivet vid uppnådd pensionsålder. En teori, som presenterades redan i början på 1950-talet, är att individer med dåligt förhållande till arbetsplatsen väljer att dra sig tillbaka (whithdrawal-teorin) för att slippa den stress och spänning som den dagliga kontakten med arbetsplatsen skapar [Höög 1985]. Innan man lämnar arbetslivet av denna orsak är det inte ovanligt att detta föregåtts av hög sjukfrånvaro. En annan teori pekar på att förändringar i yrkesrollen kan leda till att individen får svårt att klara ökade krav på delvis ny kompetens och ändrade arbetsförhållanden [Höög 1985]. I ett projekt som Region Skåne tillsammans med Arbetslivsinstitutet genomfört pekades på flera praktiska konsekvenser av denna teori när man försökt få äldre läkare att arbeta längre. Det som efterfrågats i en enkät riktad till anställda, 55 år eller äldre var [Kennedy 2014];

En bra arbetsmiljö Möjligheter till kortare arbetstid Kompetensutveckling Läkaryrket har blivit mer slitsamt. Från att tidigare kunnat koncentrera sig på att vara läkare måste man nu i allt utsträckning arbeta med administration. En förändring som för några upplevs som övermäktig. Läkares åldrande är ur biologisk synvinkel knappast annorlunda, men förutsättningarna, och även behovet av att arbeta vidare efter pensionsåldern är speciella. Fortsatt läkararbete efter uppnådd pensionsålder Att läkare ofta fortsätter att arbeta efter att ha uppnått pensionsålder är inte något nytt. Det nya är möjligen att andelen ökar och att behovet av fortsatta arbetsinsatser från äldre läkare blir alltmer påtagligt. Detta inte minst inom bristspecialiteter som trots ökat antal utbildningsplatser kommer att ha betydande bemanningsproblem under oöverskådlig tid framöver. Andelen äldre specialistläkare i läkarkåren har ökat från något över 3 % 1995 till nästan 12 % 2011 [Socialstyrelsen NPS-registret]. Under 2011 fanns det ca 9 900 läkare som var 65 år eller äldre och av dessa var närmare 40 % yrkesverksamma i någon omfattning (oftast inom bristspecialiteter). Om man fördelar sysselsatta respektive pensionerade läkare efter åldersklass är det först upp mot 70-års ålder som andelen pensionerade överstiger de som fortfarande är i arbete (figur 1). 100 90 80 70 60 50 40 Sysselsatta Pensionärer 30 20 10 0 60-64 65-69 70- Figur 1: Andel sysselsatta respektive pensionerade läkare per åldersklass 2011. Källa; Socialstyrelsen NPS registret Fördelningen i figur 1 baseras på hela läkarkåren, men det finns inget som direkt tyder på att allmänläkare har någon annorlunda fördelning. De flesta i gruppen 65 år eller äldre arbetar som överläkare eller distriktsläkare. Uppdelningen mellan sysselsatta och pensionärer måste dock tolkas med viss försiktighet. I de databaser som använts som grund räknas man som sysselsatt om man arbetat minst fyra timmar under en granskad

månad och inte har inkomst från pension. En läkare som arbetar mer eller mindre normaltid och samtidigt tar ut pension kommer i denna uppdelning klassas som pensionär. Att äldre läkare fortsätter att arbeta är inte något exklusivt svenskt problem. Av USAs drygt en miljon kliniskt verksamma läkare uppges att 21 % är äldre än 65 år [Boodman 2012]. Ett intressant observandum i sammanhanget är att det i Sverige och många andra länder inte finns någon övre åldersgräns för rätten att utöva läkaryrket. Detta till skillnad från till exempel piloter som enligt internationella regler inte får fortsätta som piloter efter 65 års ålder. Samma gäller även andra yrken där det finns krav på viss fysisk prestationsförmåga för att kunna utöva yrket. Vad tillför äldre läkare? I bl.a. USA och Canada har det under senaste åren förts en debatt kring hur länge läkare egentligen skall arbeta och vad de tillför genom fortsatt arbete. The Washington Post publicerade i december 2012 en uppmärksammad artikel om äldre läkare [Boodman 2012]. Äldre läkare som glömmer sina inneliggande patienter på avdelningar, läkare som går vilse på sin egen mottagning och läkare vars insatser korrigeras i smyg av yngre kollegor är något av vad som uppmärksammas i artikeln. Det refereras även till PACE; Physicians Assessment and Clinical Education i Kalifornien vars grundare geriatrikern William Norcross (själv 64 år!) gjort beräkningar utifrån sina erfarenheter i PACE-programmet som antyder att det kan finnas upp mot 8 000 äldre läkare i USA med fullt utvecklad demens, men som trots detta fortsätter arbeta [Boodman 2012]. I en studie från University of Michigan har man sammanställt resultatet från 460 000 kirurgiska ingrepp under åren 1998-99. Det man uppmärksammade var att äldre kirurger hade sämre överlevnad för sina patienter bl.a. när det gällde krans- och carotidkärlskirurgi [Palmer 2012]. Ett viktigt påpekande i sammanhanget var dock att studien inte på något sätt värderar enskilda läkares skicklighet. Det framhölls även att det fanns en tydlig skillnad mellan de som trots åldern fortsatte att arbeta som vanligt (oftast heltid) och de som drog ner på sin arbetstid och enbart såg enstaka patienter per vecka. Inte helt oväntat, uppmärksammades att flera studier visade på att yngre läkare var mer up-todate beträffande medicinsk utveckling och ny medicinsk teknik [Palmer 2012]. I Canadian Family Physician fördes under början på 2012 en intressant debatt om huruvida äldre familjeläkare borde pensionera sig eller inte. Att gå i pension är inte sällan en process genom att läkare med stigande ålder minskar sitt åtagande, till exempel genom att inte gå jourer, minska arbetstiden etc. [Ladouceur 2012]. Den avgörande faktorn i sammanhanget är egentligen inte biologisk ålder utan den professionella kompetensen. Även här pekas på att det mest betydelsefulla i sammanhanget är om man fortsätter arbeta som vanligt eller om man minskar sin arbetstid. Ju äldre jag blir desto mer vet jag att jag inte vet. Socrates De som förespråkade att äldre familjeläkare inte skulle pensionera sig menade att äldre läkare oftast har ett stort förtroendekapital och är betydelsefulla som handledare till yngre kollegor [Dickie 2012]. Förespråkarna för pensionering framhåller att alla måste pensionera sig någon gång och att livet är mer än att enbart arbeta [Racine 2012]. Dessutom är livet kort friheten efter pensionering blir av naturliga skäl mer begränsad om man fortsätter att arbeta. Samtidigt finns det mycket som talar för att läkaryrket är mer

än enbart ett yrke. Att sluta arbeta kan vara att förlora en stor del av sin identitet. Det finns ibland även en egen övertygelse om att man måste arbeta vidare för att verksamheten skall fungera. Kyrkogården är full av personer som trott sig vara oersättliga men som ersatts av andra Georges Clemenceau Sammantaget kan konstateras att aktuell forskning inte ger något entydigt svar på vad äldre läkare tillför när man väljer att fortsätta arbeta efter pensionsåldern. Om man begränsar frågeställningen och enbart fokuserar på äldre läkare i primärvården finns flera faktorer som talar för ett fortsatt arbete efter pensionsåldern. Bland dessa kan nämnas; Äldre distriktsläkare har ofta en mycket omfattande empirisk kunskap. Det finns få eller inga andra specialitetsinriktningar som ser så många patienter under sin yrkesverksamma tid. En distriktsläkare som arbetat heltid fram till pensionsåldern har inte sällan träffat 50 000 eller fler patienter under sin karriär (ca. 2 000 patienter per år under 25 30 år). Denna kunskap är mycket viktig att tillvarata och även föra vidare till yngre kollegor. Trygghet i yrkesrollen och har som regel inga problem med samarbeta med andra yrkeskategorier samt är väl insatt i rutiner och verksamhetsmodeller. Kan ha en viktig roll som handledare till utbildningsläkare på olika nivåer och som utbildningsansvarig på vårdcentralen. Oftast ett kostnadseffektivt alternativ för vårdcentralen. Som regel lägre kostnader och bättre kvalitet på arbetet om man låter äldre läkare arbeta kvar som alternativ till att ta in stafettläkare. Det finns ett stort behov av specialister i allmänmedicin. Ett behov som inte kan fyllas inom överskådlig tid. Äldre läkare behövs för att primärvården skall kunna fungera överhuvudtaget. Som framgått inledningsvis har dock, som alltid, myntet två sidor. Det finns även faktorer som talar för att äldre läkare bör avsluta sin yrkeskarriär. Ett beslut att avsluta sitt läkararbete skall dock, vilket framhållits ofta i de ovan relaterade studierna, inte i första hand baseras på en biologisk ålder. Det är snarast förmågan till att fullgöra ett bra arbete som läkare som måste vara grund för beslutet. Bland de begränsningar som ofta framförs och som bör beaktas finns; Inaktuell kunskap. Den medicinska kunskapen har utvecklats enormt sedan 1960- och -70 talet då de läkare som nu når pensionsåldern utbildade sig. Det kan således finnas ett stort behov av att rekapitulera sina kunskaper även gällande mer basal kunskap. Prestationsförmågan. Ett vanligt arbetssätt vid uppnådd pensionsålder är att minska sin arbetstid med en eller flera arbetsdagar. Detta för att orka med arbetet. Samtidigt innebär dock detta en viss risk för att den kliniska rutinen minskar

och det blir svårare att även genomföra den tid man valt att fortsätta arbetet. Balansgången kan vara svår. Arbetsgivarens intressen. Trots bristen på allmänläkare är det inte givet att arbetsgivaren är intresserad av att behålla alla efter uppnådd pensionsålder. Det kan även finnas behov från arbetsgivarens sida att omplacera läkare som vill fortsätta arbeta efter pensionen. En arbetstagare har enligt lagen om anställningsskydd 32 a (1982:80) rätt att behålla sin anställning till den månad man fyller 67 år. Därefter har arbetsgivaren rätt att avsluta en anställning, dock med skriftligt besked minst en månad i förväg. Begreppet anställningsbarhet är vanligt förekommande i arbetsrättsliga sammanhang. Det kan vara ett viktigt begrepp att reflektera över för läkare som nått pensionsåldern och skall ta ställning till eventuellt fortsatt arbete eller pension. Vad kan jag erbjuda som kan vara intressant för arbetsgivaren? Hur skulle jag marknadsföra mig om jag sökte arbete hos annan arbetsgivare? Vad utöver patientmottagning, kan vara av intresse för min del (handledning, utbildning etc.)? Förutsättningarna Förutsättningarna för fortsatt arbete efter pensionsåldern kan indelas i vad som regleras genom gällande arbetsrättslig lagstiftning respektive det som regleras genom lokala avtal och villkor. Som berörts redan ovan har arbetstagare enligt 32 a i Lagen om anställningsskydd rätt att kvarstå i anställning till den månad man fyller 67 år [Sveriges Läkarförbund 2011]. Därefter har arbetsgivaren rätt att, skriftligt en månad i förväg, avsluta anställningen utan speciell motivering. Om arbetsgiven inte väljer att avsluta anställningen fortsätter denna med samma villkor som tidigare dock med skillnaden att man enbart har en månads uppsägningstid och ingen rätt till företrädesrätt vid återanställning [Sveriges Läkarförbund 2011]. Vid fortsatt anställning enligt denna modell gäller som regel även att man innefattas av de vanliga lönerevisionerna. Vid 67 års ålder kan man välja att sluta ett tidsbegränsat anställningsavtal. Om sådant avtal sluts är det givetvis det som avtalats som gäller beträffande tid och övriga villkor. Från Läkarförbundets statistik framgår att i åldrarna 65 67 år är 60 % av läkarna tillsvidareanställda (alla läkarspecialiteter). Efter 68 års ålder har de flesta en tidsbegränsad anställning. Den genomsnittliga sysselsättningsgraden minskar med stigande ålder och vid 67 års ålder brukar den ligga kring 40 50 % för att därefter minska ytterligare med stigande ålder. KaiserHealthNews.org berättade i sitt nyhetsbrev från dec. 2012 om en viss dr. Ephraim Engleman som trots sina 101 år arbetade 3 dagar i veckan som reumatolog i San Francisco - hur länge behöver allmänläkare i Sverige arbeta?

Utöver de ovan beskrivna arbetsrättsliga villkoren har flera landsting egna lokala villkor för fortsatt arbete efter pensionsålder. Läkarförbundet gjorde en mindre inventering av dessa villkor under sommaren 2014. Med utgångspunkt från de enstaka svar som lämnats kan de lokala villkoren i princip indelas enligt följande; Fortsatt arbete som vanligt mellan 65-67 år och med samma lön som tidigare. Efter 67-års ålder fortsatt arbete men då ofta med timlön. I några fall möjligheter till att förhandla upp timlönen något men inget reglerat. Fortsatt arbete men med ett lönetillägg på ca.10 000 kronor efter det att man gått i pension. Detta förutsätter dock att man fortsätter arbeta som vikarierande läkare då alla sägs upp vid 67-års ålder. Läkare äldre än 67 år fortsätter arbeta till exempel halvtid men behåller i det närmaste en heltidslön. Reglerad arbetsinsats med enbart mottagningsarbete etc. Möjlighet till att efter pensionsålder avsluta sitt tillsvidare avtal och få ett tidsbegränsat avtal med ca.10 % högre lön. Avslutad tillsvidare anställningen efter pension och därefter erbjudande om tidsbegränsad timanställning med 30 % högre lön. Avtalet gäller generellt för de som önskar denna lösning dock viktigt att notera att man inte garanteras att få fortsätt arbeta på sin vanliga arbetsplats Fortsatt arbete efter 66 års ålder med 80 % arbetstid men bibehållen heltidslön En avgörande faktor är om man avslutar sin tills-vidareanställning eller inte. Vid avslutad anställning minskar arbetsgivarens kostnader för sociala avgifter med ca. 30 %. Som regel erbjuds tidsbegränsad timanställning om man avslutar sin anställning. Det är i dessa sammanhang rimligt att man erbjuds en något ökad timersättning med tanke på att de sociala avgifterna för arbetsgivaren minskar och att semesterersättning som regel inte inräknas i timersättningen (det finns dock arbetsgivare som betalar ut semesterersättning motsvarande drygt 15 % av timlönen). Några landsting erbjuder speciellt förmånliga villkor för läkare inom bristspecialiteter. Något som oftast gynnar primärvårdsläkare. De ovan beskrivna specialavtalen avser i första hand offentligt anställda läkare. Privatanställda kan ha helt andra villkor och personligt utformade avtal. Övriga villkor vid fortsatt arbete Bland övriga villkor som kan vara bra att känna till finns till exempel möjligheten att från 61-års ålder ta ut den allmänna pensionen helt eller delvis, men fortsätta att arbeta. Det som talar för denna lösning är att den allmänna pensionen inte har något efterlevandeskydd och betalas inte ut om man avlider innan pensionsålder. Det som talar mot är att nivån sänks i relation till hur tidigt man väljer att ta ut pensionen. Rätten till sjukpenning kvarstår även efter 65-års ålder om man förvärvsarbetar och har en årsinkomst som överstiger 24 % av gällande prisbasbelopp. Sjuklöneperiod och karensdag gäller enligt samma regler som för övriga försäkrade. Ett viktigt observandum är dock att för personer mellan 65 till 70 år kan Försäkringskassan bedöma att rätten till sjukpenning saknas om man har en sjukskrivning som överstiger 180 dagar.

Arbetsförmågan bedöms då som varaktigt nedsatt. En större förändring inträder efter det att man fyllt 70 år. Därefter är sjukpenningrätten begränsad till sammanlagt högst 180 dagar. Konsten att sluta med flaggan i topp. Även distriktsläkare åldras även om vi inte vill tro det. Med stigande ålder avtar den fysiska förmågan, och ibland även den intellektuella. Medicinska kunskaper blir förlegade och utvecklingen sker snabbt det går inte att hålla sina kunskaper aktuella på alla fronter ens för unga och alerta läkare. Äldre läkare har ett unikt erfarenhetskapital. Något som kan användas kliniskt men som även behöver förmedlas till yngre kollegor. En aldrig så stor erfarenhet kan dock inte helt kompensera för eventuella brister gällande ny medicinsk teknologi och nya behandlingar. Det finns en gräns som inte i första hand har att göra med biologisk ålder. Det handlar snarare om hur den kliniska vardagen ter sig och hur samarbetet med övrig personal och patienter fungerar. Konsten är att som läkare göra en egen bedömning av när det kan vara lämpligast att avsluta sin karriär. Sammanfattning Andelen äldre läkare ökar i primärvården. Med detta följer även att allt fler läkare väljer att fortsätta arbeta efter pensionsåldern. Tillskottet i form av arbetskraft och kunskap som äldre läkare tillför primärvården är oersättligt och kommer att behövas under oöverskådlig tid framöver. Inte minst för en fortsatt utveckling av den allmänmedicinska specialiteten är det av största vikt att den empiriska kunskapen, uppbyggd under många års arbete som allmänläkare, tillvaratas. Lika viktigt är att kunskapen förmedlas till yngre läkare i primärvården. Den nuvarande bristen på distriktsläkare medför goda möjligheter till att förhandla fram bra avtal för de som bestämt sig för att arbeta vidare efter pension. Granska vad landstingen erbjuder och acceptera inte ett ofördelaktigt avtal med få undantag är det ur ekonomisk och verksamhetsmässig synvinkel betydligt bättre att låta en pensionerad läkare arbeta vidare med ett bra avtal istället för att ersätta med stafettläkare. Vilka arbetsuppgifter passar den äldre läkaren? Något som bör utgå från den enskilde läkarens intressen och fallenhet. Det viktiga i sammanhanget är att inte enbart utgå från mottagningsverksamhet ibland kan ett uppdrag som handledare för en eller flera utbildningsläkare vara ett bättre resursutnyttjande. Alternativen är många. Även om det ur bemanningssynpunkt är angeläget att äldre distriktsläkare arbetar så länge som möjligt så finns det naturligtvis en bortre gräns för hur länge det kan vara lämpligt att fortsätta arbeta. En gräns som i första hand bör sättas av den enskilde läkaren. Det är som framhålls ovan en konst att själv bestämma sig för att sluta med flaggan i topp och inte bli ombedd att sluta.

Referenser; Boodman SG (2012) As doctors grow older, hospitals begin requiring them to prove they re still fit, The Washington Post, dec. 10, 2012 Boodman SG (2012) Aging doctors Face greater scrutiny, Kaiser Health News, dec. 10, www.kaiserhealthnews.org Dickie GL (2012) Should older family physicians retire? - No Can Family Physician vol.58;s 23-24 Ladouceur R (2012) Should older family physicians retire? Can Family Physician vol.58;s 11 Huan-Ji D (2014) Health Maintenance in Very Old Age medical conditions, functional outcome and nutritional status, Linköpings Universitet, Linköping Höög J (1985) Arbetstillfredsställelse och frånvaro, Sociologiska institutionen, Umeå Universitet, Umeå Kennedy C (2014) Svår uppgift att få äldre läkare att arbeta längre www.dagensmedicin.se Palmer B (2012) Is it Better to See a Younger Doctor or an Older Doctor? www.slate.com Racine M (2012) Should older family physicians retire?- Yes Can Family Physician vol.58;s 22 Sveriges Läkarförbund (2011) Arbete efter 65-års ålder Östlund B (2012) Jobba längre vad vet vi om äldre i arbetslivet? Kunskapsöversikt, rapport 2012:10, Arbetsmiljöverket