Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska insatsen av elevhälsan År 2016

Patientsäkerhetsberättelse för den medicinska insatsen av elevhälsan År 2016

Innehåll Sammanfattning 1 Övergripande mål och strategier 2 Strategier och planerade åtgärder. 2 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 3 Vårdgivare 3 Verksamhetschef 3 Medicinskt ledningsansvarig (MLA) 3 Struktur för uppföljning/utvärdering 3 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 4 Uppföljning genom egenkontroll 4 Samverkan för att förebygga vårdskador 5 Riskanalys 5 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 6 Avvikelser 6 Klagomål och synpunkter 6 Sammanställning och analys 6 Barnkonsekvensanalys 6 Samverkan med patienter och närstående 6 Resultat 7 Övergripande mål och strategier för 2016 8 Bilaga 1 - Verksamhetsansvar - Kvalitetsmått 9 Bilaga 2 - Verksamhetens arbete Kvalitetsmått 10 Bilaga 3 - Personalmått Kvalitetsmått 11 Bilaga 4 - Lokaler Kvalitetsmått 12

Sammanfattning Elevarbetet inom elevhälsans medicinska insats bedrivs utifrån Vägledning för elevhälsan. Skolverket och Socialstyrelsen kom under våren 2014 ut med en gemensam vägledning för elevhälsan. Vägledningen är ett kunskapsstöd och ska fungera som ett beslutsunderlag för elevhälsoarbetet. Den medicinska insatsen av elevhälsan står under socialstyrelsens tillsyn och ses som en hälsooch sjukvårdsverksamhet och deras arbete ska bedrivas i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen. (1982:763 HSL) och Patientlagen (2014:821). Hälso- och sjukvården skall bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär att den ska särskilt: 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard och tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen, 2. vara lätt tillgänglig, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, 5. tillgodose patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. I Patientsäkerhetslagen (2010:659) 3 kap, 9-10 stadgas: Dokumentationsskyldighet 9 Vårdgivaren ska dokumentera hur det organisatoriska ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat inom verksamheten. 10 Vårdgivaren ska senast den 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse av vilken det ska framgå 1. hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående kalenderår, 2. vilka åtgärder som har vidtagits för att öka patientsäkerheten, och 3. vilka resultat som har uppnåtts. Patientsäkerhetsberättelsen ska hållas tillgänglig för den som önskar ta del av den. Skolsköterskorna har APT tillsammans med verksamhetschefen 2 ggr/termin där man tar upp frågor som rör den medicinska insatsen av elevhälsan. 3 ggr/termin är det en gemensam APT för personal inom centrala elevhälsan, d.v.s. förutom skolsköterskor även skolkuratorer, skolpsykologer, specialpedagoger och talpedagoger. Där tas frågor upp som rör hela elevhälsans arbete. Skolsköterskorna har egna enskilda träffar 1 ggr/månaden där vi arbetar med att utveckla, förbättra och förnya olika områden inom vårt arbete. Den medicinska insatsen i elevhälsan strävar efter samarbete med vårdnadshavarna och eleven kring elevens hälsa utifrån elevens ålder och mognad. Under året har arbetet med att kvalitetssäkra vår dokumentation med checklistor, användandet av VIPS sökord fortgått. Under året påbörjades arbetet med att kvalitetssäkra dokumentationen av den medicinska bedömningen och vaccinationsordinationer inför vaccinering. Nya dokumentationsmallar har gjorts. En ny enhet, centrala mottagningsenheten öppnades i 1

kommunen och den byggdes upp från grunden med mottagningsrum och med alla tillbehör. Nya dokumentationsmallar gjordes för att passa den verksamheten. Dokumentation av hälsosamtalen görs f.om. läsåret 16/17 även i ett webbverktyg som drivs av Regionen. Alla data skickas avidentifierat och från detta webbverktyg kan statistik tas ut på grupp och skolnivå. Övergripande mål och strategier SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap 1 Målen för elevhälsans medicinska insats är en god hälsa/vård på lika villkor för alla elever. Vården ska ges med respekt för alla elevers lika värde och för den enskilde elevens värdighet. Elevhälsan ska främst vara förebyggande och hälsofrämjande. Elevernas utveckling mot utbildningens mål ska stödjas. I det individuellt inriktade arbetet har elevhälsan ett särskilt ansvar för att undanröja hinder för varje enskild elevs lärande och utveckling. De mer generellt riktade uppgifterna, där elevhälsan medverkar är viktig, rör elevernas arbetsmiljö, skolans värdegrund som t ex arbetet mot kränkande behandling och undervisning om hälsa och livsstilsrelaterad ohälsa. Elevhälsan har ett särskilt ansvar för att bevaka att skolan bidrar till att skapa goda och trygga levnadsvillkor. (prop 2009/10:165, sid 276) Enligt skollagen (2010:800) ska varje elev i grundskola, grundsärskola och specialskola erbjudas minst tre hälsobesök som innefattar allmänna hälsokontroller. Varje elev i sameskolan ska erbjudas minst två hälsobesök. Hälsobesöken ska vara jämnt fördelade under skoltiden. Eleven ska dessutom mellan hälsobesöken erbjudas undersökning av syn, hörsel och andra begränsade hälsokontroller. Varje elev i gymnasieskolan och gymnasiesärskolan ska erbjudas minst ett hälsobesök som innefattar en allmän hälsokontroll. Enligt skollagen får elever också anlita elevhälsan för enkla sjukvårdsinsatser. Strategier och planerade åtgärder. Återkommande uppdateringar av PMO journalsystem och fortbildning inom datajournalhantering för skolsköterskorna. Arbete för att dokumentationen förs likartat i alla elevjournaler, så information lättare kan tas fram och data kan jämföras mellan elever och årskullar. Kvalitetssäkring av arbetet genom att arbeta fram och uppdatera rutiner, handlingsplaner som finns i den gemensamma mappen för skolsköterskor metodbok. Årlig fortbildning/kompetensutveckling för skolsköterskorna och skolläkare för att hålla sig uppdaterad i sin yrkesprofession. 2

Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 9 och SOSF 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Vårdgivare Barn- och utbildningsnämnden är vårdgivare för den hälso- och sjukvård som bedrivs inom elevhälsan och är ytterst ansvarig. Barn- och utbildningsnämnden har delegerat detta ansvar till verksamhetschefen för elevhälsan. Verksamhetschefen har ledningsansvaret för skolsköterskor och skolläkare. Ledning av Hälso- och sjukvård skall vara organiserad så att den tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. (HSL 28 ). Verksamhetschef Inom hälso- och sjukvården skall det finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen får dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens och erfarenhet för detta. (HSL 29 ) Verksamhetschef är Solbritt Einarsson. Verksamhetschefen ansvarar för att alla medarbetare har rätt kompetens, får fortbildning, ansvar och befogenheter för att kunna bedriva en vård av god kvalitet. Verksamhetschefen är den person som såväl tillsynsmyndighet (Socialstyrelsen) som elever, vårdnadshavare och personal ska kunna vända sig till när det gäller frågor som rör verksamheten. Verksamhetschefen och medicinskt ansvarig, (MLA) planerar, leder, kontrollerar, dokumenterar och redovisar elevhälsans arbete. Verksamhetschefen får uppdra åt sådan befattningshavare inom verksamheten som har tillräcklig kompetens och erfarenhet att fullgöra enskilda ledningsuppgifter. (HSL 30 ) Medicinskt ledningsansvarig (MLA) Verksamhetschefen har utifrån sin bakgrund och kompetens uppdragit åt skolsköterska Anna-Carin Mähler Sandstedt, att ha det medicinska ledningsansvaret. Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9 3 kap. 2 Avvikelser och vårdskador hanteras och mäts kontinuerligt via rapportering i avvikelsehanteringen. Beslutade åtgärder och nya rutiner följs upp när skolsköterskorna träffas. För förskoleklass, årskurs 2, 4, 7 och årskurs 1 på gymnasiet genomförs årliga hälsobesök enl. Vägledning för elevhälsan. Hälsoenkäten Min Hälsa utgör grund för hälsosamtalen. Avidentifierade uppgifter skickas via webbverktyget till Regionen. Sammanställningar på grupp och skolnivå (avidentifierade) återkopplas vid behov till rektor, elevhälsoteam och klasslärare. I elevhälsoteamen diskuteras och planeras förbättringar och åtgärder. 3

Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2 Metodboken uppdateras och kompletteras fortlöpande. Förändringarna i metodboken presenteras och diskuteras gemensamt under skolskötersketräffarna. Här finns också möjlighet till kompetensutveckling och samverkan för att driva arbetet och kvalitet framåt. Arbetet med att kvalitetssäkra vår dokumentation i journalsystemet PMO fortgår. Dokumentationen sker med VIPS sökord och med hjälp av checklistor och mallar. Under året påbörjades arbetet med att kvalitetssäkra dokumentationen av den medicinska bedömningen och vaccinationsordinationer inför vaccinering. Nya dokumentationsmallar har gjorts. Nya dokumentationsmallar har också gjorts för att passa verksamheten på den nya enheten Centrala mottagningsenheten. Uppdateringar och nyheter inom PMO gås igenom med jämna mellanrum för att säkerställa och utveckla dokumentationen. Vaccinationerna dokumenteras i PMO journalen och därifrån överförs information till Svevac (nationellt informationssystem) och Folkhälsomyndighetens vaccinationsregister. Antalet vaccinationer under året var 1614 st. varav drygt 600 st. var till nya svenskar. Det är en ökning med antalet vaccinationer från 2015 med 462 st. MLA har nätverksträff i länet 1 ggr/termin och där diskuteras bl.a. arbetssätt och metoder, kvalitetsgranskningar, lagar och annat som är viktigt för elevhälsans medicinska insats. Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2 p 2 Kommun och Region har gemensamma riktlinjer för hälsobesök och vaccinationer av nya svenskar. 2015 skrevs 32 avvikelser av elevhälsans medicinska insats gällande samarbetet kommun och region angående nya svenskar. Antalet avvikelser gällande samarbetet kommun och region angående nya svenskar har minskat och vi ser att de fortsätter att minska. Fortfarande så brister det dock på någon vårdcentral i att följa de gemensamma riktlinjerna. För att belysa och tydliggöra detta fortsätter vi att skriva avvikelserapporter, som har skickats vidare till verksamhetschefen för elevhälsan. Vi kan se att när personer med kompetens gällande nya svenskar på vårdcentralerna försvinner så märks det tydligt i hälsoundersökningarna och vaccinationsordinationerna. T.ex. att det tar tid innan hälsoundersökning görs och/eller att vaccinationsordinationerna inte följer vaccinationsprogrammen. Verksamhetschefen och skolsköterska med medicinskt ledningsansvar för elevhälsans medicinska insats träffade under året verksamhetschefen för Nässjö Läkarhus för att samtala om vårt gemensamma arbete med hälsobesök, vaccinationer för nya svenskar. Där kunde vi gemensamt sätta upp en struktur för hur vårt samarbete ska se ut och vi har sett att vårt samarbete har fungerat bra under året. Varje skolsköterska har ett eget ansvar att se till att läkemedel och förvaring av vaccinationer säkerställs. Skolsköterskan har också eget ansvar att man följer de generella ordinationer som gäller. 4

Medicinskteknisk utrustning kontrolleras vart annat år av Nortech Medical. Om någon utrustning går sönder innan det är dags för kontroll meddelar skolsköterskan det till MLA som är behjälplig med att få problemet åtgärdat. Loggningskontroller av användare utförs enligt framtagen rutin. Kontrollen garanterar att patientregistret inte missbrukas. Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS 2011:9, 4 kap. 6, 7 kap. 3 p 3 Viktigt att skolsköterskan får kännedom om nya elever som börjar på skolan och om elever flyttar, detta för att journaler ska beställas och insatser inte ska fördröjas eller utebli. Samverkan mellan skolsköterska, skolläkare och vårdinrättningar för att säkerställa att remisser som skrivs får svar i rimlig tid. Samverkan med lärare vid vaccinering underlättar. Viktig att skolsköterskan erhåller information från externa verksamheter, som berör elevers hälsa för att kunna vara ett stöd i samverkan med pedagoger för att på det sättet undanröja hinder för elevens lärande och utveckling. Riskanalys SOSFS 2011:9, 5 kap. 1 Skolsköterskor och skolläkare inom elevhälsans medicinska insats ansvarar för att identifiera och rapportera risker som kan medföra negativa händelser eller tillbud i verksamheten och för elever. Skolsköterskor och skolläkare som upptäcker att ett misstag, förbiseende eller felaktighet inträffat i verksamheten ska rapportera det till skolsköterskan med medicinskt ledningsansvar MLA, som är Lex Maria ansvarig. Stora förändringar i verksamheten kan också påverka patientsäkerheten. MLA ansvarar för att tillsammans med berörda professioner göra en bedömning/riskanalys och informera rektor och verksamhetschef för åtgärder och återförande till verksamheten. Verksamhetschefen ansvarar för att uppmärksamma och påtala risker till vårdgivaren. Vid bedömning att det inträffade medfört allvarlig skada eller risk för sådan görs en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg IVO. Exempel på förhållanden som ska rapporteras: Utebliven eller fördröjd planerad undersökning eller behandling Felaktig utförd bedömning eller behandling Felaktig funktion, användning eller underhåll av medicinsktekniska produkter eller annan teknisk utrustning Felaktigheter eller andra brister i fastställda arbetsrutiner och metoder Brister i organisationer eller i samarbete mellan olika mottagningar Otillräckliga resurser (kompetens, bemanning, lokaler eller utrustning) för verksamhetens bedrivande 5

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 och SOSFS 7 kap. 2 p 5 Avvikelser Skolsköterska och skolläkare rapporterar till MLA händelser som har medfört skada eller hade kunnat medföra skada för elev i samband med vård och omhändertagande. MLA ansvarar för utredning av det inträffade och informerar verksamhetschefen. De ansvarar för åtgärder och tidsplan. MLA sammanställer och återför resultat och åtgärder från avvikelsehanteringen till verksamheten. Klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9, 5 kap. 3, 7 kap 2 p 6 Synpunkter på omhändertagande inom elevhälsan ska tas emot och utredas av verksamhetschefen. I frågor som rör patientsäkerhet är MLA den stödjande funktionen. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6, 7 kap.2 Verksamhetschefen och MLA ansvarar för att gå igenom inkomna klagomål och synpunkter och sammanställa och återföra resultat till verksamheten och vårdgivaren. Under 2016 har inga klagomål och synpunkter inkommit. 8 avvikelserapporter har inkommit under året och det gäller främst brister i rutiner, riktlinjerna för nya svenskar och samarbetet med vårdcentralerna. 2 avvikelserapporter har inkommit angående saknad av skolsköterskeexpedition på Emåskolan och Ängs skola under höstterminen 2016. 0 Lex Maria anmälningar Barnkonsekvensanalys Att alla elever i de kommunala grundskolorna erbjuds en likvärdig elevhälsa är av stor vikt för barnens utveckling mot hälsosamma val och goda resultat i skolan. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 All hälso- och sjukvård är med några få undantag frivillig. Det är den som har hälsoproblem (eller vårdnadshavare till minderårig enligt kap 6 i föräldrabalken) som avgör om han/hon ska söka vård. Samtycke till vård, undersökning eller behandling är i de flesta fall muntlig men ibland efterfrågas skriftligt medgivande t.ex. vid vaccinering. Elevhälsan strävar alltid för samverkan med vårdnadshavare. Elevhälsan bör kontakta vårdnadshavare när elev sökt elevhälsan. Bedömning 6

görs i varje enskilt fall beroende på ålder, anledning till besöket och allvarlighetsgrad. Barnet ska ha ett medinflytande som med tiden eller under vissa omständigheter övergår till ett självbestämmande. Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Skolsköterskorna har under året fortsatt arbetet med Framtidsverkstaden. Skolsköterskorna samarbetar för att säkerställa och utveckla säkra rutiner. Skolsköterskorna har haft kompetensutbildning under året. Under året har det saknats skolsköterska delvis under kortare perioder på två skolor pga. sjukskrivning. Höglandsträff med skolsköterskor, där vi får uppdaterad information och erfarenhetsutbyte. Träff med Elevhälsan på Höglandet med föreläsningar och erfarenhetsutbyte. Elevantal per heltid skolsköterska och skolläkare. Siffrorna är beräknade våren innan läsårsstart. Antalet elever per heltid Antalet elever per heltid Antalet elever per heltid Årtal 2016 2015 2014 Skolsköterska grundskolan Skolsköterska gymnasiet Skolläkare kommunen 485 (beräknat elevantal våren- 16 för läsåret 16/17) 631 (beräknat elevantal våren- 16 för läsåret 16/17) 4925 (beräknat elevantal våren- 16 för läsåret 16/17) 489 579 621 705 4690 4659 Antalet vaccinationer under året är 1614 st. Antalet hälsobesök 771 st. Antalet planerade besök 528 st. Antalet oplanerade 1070 st. Därutöver finns samtalskontakter, SIP möten, hembesök mm. 7

Antal avvikelser 8 st (gäller främst brister i rutiner, riktlinjerna för nya svenskar och samarbetet med vårdcentralerna) 2 st har inkommit angående saknad av skolsköterskeexpedition på Emåskolan och Ängs skola under höstterminen 2016. Antal Lex Maria-utredning 0 st Övergripande mål och strategier för 2017 Från och med 1/6 2016 gäller en ny författning gällande barnvaccinationer (HSLF-FS 2016:51) som ger bredare ramar för vaccinationsprogrammet och en skyldighet att erbjuda barn upp till 18 års ålder kompletterande vaccinationer om de inte tidigare har vaccinerats i enlighet med vaccinationsprogrammet gällande barn födda 2002 eller senare. Från och med 1/9 2017 övergår det reella ansvaret att ordinera läkemedel för vaccinationer till Elevhälsans medicinska insats. Detta innebär att skolsköterskorna kommer att börja arbetet med att ordinera vaccinationer till elever i skolan. Arbetet kommer att följas upp på skolsköterskornas träffar som sker 1 gånger per månad. Arbetet med att dokumentera hälsosamtalen i webbverktyget fortsätter. Synpunkter och åsikter hur arbetet fungerar gällande webbverktyget förmedlas till ansvariga på Regionen. Fortsatt arbete med kvalitetssäkring av journaldokumentationen, VIPS sökord, checklistor. Genomgång av avvikelserapporter. Fortsatt arbete med arbetsrutiner och handlingsplaner. Fortsatt uppdatering och utbildning i PMO journalsystem. Solbritt Einarsson Verksamhetschef Elevhälsan Anna-Carin Mähler Sandstedt Skolsköterska medicinskt ledningsansvar 8

Bilaga 1 - Verksamhetsansvar - Kvalitetsmått för struktur (S), process (P) och resultat (R) 1(1) Struktur Process Resultat Informationskälla/ lokalt Finns verksamhetschef utsedd enligt hälso- och sjukvårdslagen? Är verksamhetschefen läkare/sjuksköterska? Datakälla/ nationellt Verksamhetschef Inspektionen för vård och omsorg (IVO) S P J R Kommentar Verksamhetschef IVO * *Ange läkare/sjuksköterska Nej är inte läkare eller sjuksköterska Har verksamhetschefen uppdragit åt annan att fullgöra enskilda ledningsuppgifter? Verksamhetschef databas N medicinskt ledningsansvar - MLA uppdrag skolsköterska Anna-Carin Mähler Sandstedt Är verksamheten, EMI, anmäld till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt gällande lagstiftning? Verksamhetschef IVO J Ingår det i kvalitetsarbetet att upprätta verksamhetsplan? Ingår det i kvalitetsarbetet att upprätta verksamhetsberättelse? Finns Lex. Maria ansvarig utsedd för verksamheten? Skrivs verksamhetsplan? Skrivs verksamhetsberättelse? Utvärderas och återförs resultatet till verksamheten, ledning och vårdgivare? Utvärderas och återförs resultatet till verksamheten, ledning och vårdgivare? Antal anmälningar enligt Lex. Maria? Verksamhetschef Verksamhetschef Verksamhetschef databas databas IVO J * *Antal 0 anmälningar Finns rutin för avvikelsehantering? Utförs risk- och händelseanalys vid inträffade avvikelser? Antal avvikelserapporter? Verksamhetschef databas J * *Antal 10 avvikelser Finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för verksamheten? Finns rutin för anmälan enligt socialtjänstlagen? Skrivs patientsäkerhetsberättelse årligen? Återförs patientsäkerhetsberättelsen till ledning och vårdgivare? Antal anmälningar enligt socialtjänstlagen? Verksamhetschef Skolläkare/ skolsköterska databas databas J * *Antal Följer kommunens rutin. Finns ingen statistik över antalet från EMI 9

Bilaga 2 - Verksamhetens arbete Kvalitetsmått för struktur (S), process (P) och resultat (R) 1(2) Struktur Process Resultat Informationskälla/ lokalt Finns metodbok för verksamheten? Finns rutin för hur journaldokumentationen utförs? Uppdateras metodboken regelbundet? Utvärderas rutinen regelbundet? Tillämpas metodboken i verksamheten? Följs rutinen? Verksamhetschef/ skolläkare/ skolsköterska Verksamhetschef/ skolläkare/ skolsköterska Datakälla/ nationellt databas databas S P R Kommentar Finns rutin för signering? Utvärderas rutinen regelbundet? Följs rutinen? Verksamhetschef/ skolläkare/ skolsköterska databas Finns rutin för remisshantering? Utvärderas rutinen regelbundet? Följs rutinen? Verksamhetschef/ skolläkare/ skolsköterska databas Finns rutin för kontrollelever? Utvärderas rutinen regelbundet? Följs rutinen? Verksamhetschef/ skolläkare/ skolsköterska databas Erbjuds alla elever hälsobesök i enlighet med skollagen (SFS 2010:800)? Andel (%) genomförda hälsobesök i förskoleklass hos skolläkare? Skolsköterska/ patientjournal EMQ N * *Andel (%) 0% Andel (%) genomförda hälsobesök i förskoleklass hos skolsköterska? Andel (%) genomförda hälsobesök i skolår 4? Andel (%) genomförda hälsobesök i skolår 7/8? Andel (%) genomförda hälsobesök i Gy 1? Andel (%) genomförda hälsobesök för nyanlända elever? Skolsköterska/ Patientjournal Skolsköterska/ Patientjournal Skolsköterska/ Patientjournal Skolsköterska/ Patientjournal Skolsköterska/ patientjournal EMQ J * *Andel (%) 95% 2015 94% EMQ * *Andel (%) J 82% 2015 99% EMQ * *Andel (%) J 93% 2015 97% EMQ * *Andel (%) J 25% 2015 50% databas J * *Andel (%) Saknar statistik 10

Bilaga 3 - Personalmått Kvalitetsmått för struktur (S), process (P) och resultat (R) 1(2) 11

Bilaga 4 - Lokaler Kvalitetsmått för struktur (S), process (P) och resultat (R) 1(2) 12