Ledningsstaben Klas Lindström 2007-05-03 LiÖ 2007-299 Hälso- och sjukvårdsnämnden Yttrande över slutbetänkandet Friskare tänder till rimliga kostnader (SOU 2007:19) Regeringen tillsatte under 2005 en utredning med uppdrag att lämna förslag till ett nytt tandvårdsstöd för vuxna. Efter regeringsskiftet 2006 fick utredningen tilläggsdirektiv. Utredningen har nu lämnat sitt slutbetänkande. Landstinget har inbjudits att lämna synpunkter på betänkandet. Landstingets slutliga yttrande över betänkandet avlämnas av Landstingstyrelsen efter hörande av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Landstingsstyrelsen föreslås BESLUTA a t t ställa sig bakom framlagt förslag till yttrande över betänkandet Friskare tänder till rimliga kostnader (SOU 2007:19) samt a t t överlämna förslaget till yttrande till Landstingsstyrelsen för slutligt ställningstagande Lena Lundgren T f landstingsdirektör
Ledningsstaben Klas Lindström 2007-05-04 LiÖ 2007-299 Registrator Socialdepartementet 103 33 Stockholm Yttrande över slutbetänkandet Friskare tänder till rimliga kostnader (SOU 2007:19) Bakgrund Landstinget i Östergötland har för yttrande erhållit slutbetänkandet från utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna, Friskare tänder till rimliga kostnader (SOU 2007:19). Landstingets yttrande avges av Landstingsstyrelsen efter hörande av Hälso- och sjukvårdsnämnden. Allmänna kommentarer Slutrapporten ger en bra bakgrundsbeskrivning av dagens tandvårdsstöd, nuvarande kunskaper om befolkningens tandhälsa, tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader, prisutvecklingen, marknaden för tandvård samt modeller för tandvårdsersättning. Utredningens uppdrag har varit att föreslå ett nytt tandvårdsstöd som uppmuntrar till regelbundna tandvårdsbesök samt till förebyggande åtgärder för att uppnå och bevara en god tandhälsa. Förslaget skall dessutom göra det möjligt att till rimligare kostnad få reparativ tandvård och protetik utförd. Införandet av ett nytt tandvårdsstöd skall inte heller försvåra för de vårdgivare som vill erbjuda tandvård i form av abonnemang. Tandvårdslagens övergripande mål är en god tandhälsa och en tandvård på lika villkor för hela befolkningen. Vidare kräver lagen att särskild vikt skall läggas på förebyggande åtgärder. Här vill landstinget understryka vikten av att tandvården tillsammans med övrig hälso- och sjukvård arbetar med en hälsofrämjande inriktning. Vi har inom vårt landsting goda erfarenheter av att ge vår folktandvårdsorganisation hälsoinriktade uppdrag kring kostens betydelse för såväl allmän- som tandhälsan. Vi har senast givit tandvården, såväl folktand-
2 vård som privattandvård, förutsättningar att bedriva tobakspreventivt arbete samt tobaksavvänjning. Mot ovanstående bakgrund anser landstinget att det statliga tandvårdstödet bör utformas så att det stöder hälsofrämjande insatser och långsiktigt hälsotänkande. Inom barn- och ungdomstandvården har förebyggande insatser medverkat till att barn och ungdomar generellt har en god tandhälsa. Samma framgångskoncept bör användas inom vuxentandvården. Detta leder till slutsatsen att den förebyggande tandvården bör ges en större vikt än vad utredningen föreslår. Vi saknar i utredningen mer omfattande bedömning av konsekvenser av de framlagda förslagen. Det hade också varit önskvärt att utredningen analyserat den obalans som råder över landet vad gäller fördelning av tandvårdsresurser. Trots dessa brister i analys är det landstingets sammanvägda bedömning är att det finns goda möjligheter till att utredningens målsättningar på sikt uppnås om utredningens förslag genomförs. I utredningens direktiv sägs också att regeringen kommer att överväga särskilda insatser för personer som på grund av funktionshinder eller sjukdom har svårt att påverka sin tandstatus och därför har ett stort tandvårdsbehov. Utredningen har inte närmare behandlat detta angelägna område utan det kommer att hanteras i annan ordning. Landstinget framför senare i yttrandet några idéer och synpunkter kring detta område. Ersättningsberättigad vård Med det föreslagna nya tandvårdsstödet kommer avsevärt med statliga resurser att avsättas för tandvård. För att skapa kontroll över vilken tandvård som får tillgång till stödet anser utredningen att ett regelverk bör definiera vilken vård som är så prioriterad och kostnadseffektiv att den skall berättiga till statlig tandvårdsersättning. Landstinget delar utredningens uppfattning om nödvändigheten av tydliga definitioner av vilka åtgärder som skall ersättas inom det statliga tandvårdsstödets ram. Erfarenheten talar för att det kommer att finnas glidningar i tolkningen hos enskilda vårdgivare. För att ett för patienterna rättvist system skall kunna bibehållas måste en kontinuerlig uppföljning ske. Modellen med referenspriser kommer att fylla en viktig funktion både som begränsning av tandvårdsersättningens storlek och som riktpriser för patienterna. Om styrningen av prisutvecklingen med hjälp av referenspriser lyckas kan den fria prissättningen bibehållas, vilket bedöms vara bra för en sund utveckling av tandvårdsmarknaden. Landstinget bedömer att det är bra att även materialkostnaderna kommer att vara ersättningsgrundande genom att de är en del av referenspriset. Landstinget stödjer utredningens förslag om att inrätta en nämnd som årligen ser över ersättningsberättigad tandvård och uppräkning av referenspriser. Tandvårdscheck
3 Utredningen föreslår att en tandvårdscheck på 300 kronor skall erbjudas vartannat år för alla i åldrarna 30 74 år och på 600 kronor för alla i åldrarna 20-29 år samt 75 år och äldre. Checken kan användas som delbetalning vid ett tandvårdsbesök hos tandläkare eller tandhygienist. Checken kan också användas som delbetalning vid abonnemangstandvård. Tanken bakom det föreslagna checksystemet är att stimulera till mer regelbunden tandvårdskontakt, vilket är angeläget. Det dubblade checkbeloppet framförallt till gruppen 20-29 år är positivt. Det är angeläget att särskilt stimulera denna åldersgrupp att fortsätta med regelbundna tandvårdsbesök efter det att man lämnat den organiserade och avgiftsfria barn- och ungdomstandvården. Sannolikt räcker checkbeloppet 600 kronor räknat på två år för att uppnå detta. Många yngre vuxna studerar eller har inte uppnått högre inkomster. I konsekvens med den tidigare framförda åsikten att större vikt bör läggas vid förebyggande tandvård föreslår vi att det övervägs att öka checkbeloppet till 500 kronor per två år för gruppen 30-74 år. Detta kan uppnås genom att subventionen med 85 % av tandvårdskostnaden börjar gälla först vid 25 000 kronor (utredningens s.k. sidoalternativ). Landstinget bedömer att den höjda tandvårdschecken bör ge god kostnadstäckning för att stimulera till regelbundna tandvårdsbesök omfattande undersökning och viss förebyggande vård. Checken bör inte ses som en allmän subvention för all form av tandvård. Landstinget tillstyrker även att gruppen 75 år och äldre ges en extra stimulans till regelbundna tandvårdsbesök via det dubblade checkbeloppet. Utredningen föreslår att tandvårdschecken utformas som ett tillgodohavande hos försäkringskassan, inte som en egentlig värdehandling. Målgruppen för tandvårdschecken är hela den vuxna befolkningen, cirka 6,7 miljoner invånare. Om checken skulle utformas som en värdehandling som löpande skulle skickas ut från Försäkringskassan uppkommer omfattande administrativ hantering och kostnader. Landstinget vill ändå föreslå att en sådan hantering övervägs. Ett väl utformat följebrev samt värdehandlingen i sig bedömer vi blir ett incitament för att regelbundet kontakta tandvården. Landstingets hantering av barnoch ungdomstandvården med kontinuerliga utskick av informationsbrev om värdet av regelbunden tandvård samt valfrihet att söka vårdgivare talar för detta. Abonnemangstandvård Landstinget stödjer utredningens förslag om att abonnemangssystemen bör få fortsätta att utvecklas och utvärderas parallellt med ersättningssystem baserat på styckepris. Abonnemangstandvård kan utvecklas genom att den successivt införs längre upp i åldrarna. I dag är abonnemangssystemet i första hand ett system för individer med relativt små tandvårdsbehov. Ett utvecklat abonnemangssystem måste medge att även individer med mer omfattande tandvårdsbehov kan ingå. Landstinget instämmer i utredningens synsätt att abonnemangstandvård bör utvecklas i ett nationellt perspektiv där abonnemangen kan flyttas fritt över landet och där abonnemang bör kunna erbjudas av både privata och offentliga vårdgivare.
4 Eftersom många patienter har revisionsintervall på 18 månader ser landstinget positivt på att avtalsperioden vid abonnemangstandvård förlängs till 3 år. På detta sätt undviks fler tandvårdsbesök än som är motiverat med hänsyn till den enskilde individens tandhälsa. Högkostnadsskydd Utredningen föreslår att ett skydd mot höga kostnader skall ge ersättning med 50 procent av kostnader mellan 3 000 och 15 000 kronor och med 85 procent av kostnaden som överstiger 15 000 kronor. Med det föreslagna högkostnadsskyddet utgår också dagens särskilda högkostnadsskydd för personer äldre än 65 år. Det innebär att högkostnadsskyddet blir i stort sett oförändrat för denna åldersgrupp. Utredningen för också fram ett sidoalternativ där den högre subventionen 85 % av kostnaden skulle gälla kostnader som överstiger 25 000 kronor. I konsekvens med det tidigare förda resonemanget föreslår landstinget att detta sidoalternativ blir gällande. En effekt av högkostnadsskydd är att det kan verka vårddrivande. Landstinget bedömer att utredningen motverkar detta genom att patienten är medbetalande även vid de högre tandvårdskostnaderna. Landstinget vill understryka vikten av att det är referenspriserna som gäller som underlag för framräkning av högkostnadsskyddet, inte vårdgivarens pris. Utredningen diskuterar ersättningsperiodens längd och föreslår en absolut gräns på ett år. I vissa fall är detta inte rimligt, exempelvis vid tandregleringsbehandlingar och mer omfattande rekonstruerande behandlingar, där ofta behandlingsperioden är längre än ett år. Landstinget ställer sig därför positivt till att patienten har möjlighet att begära att en ny ersättningsperiod skall påbörjas innan den tidigare löpt ut. Detta minskar risken att högkostnadsskyddet urholkas vid längre behandlingar än ett år. Sammanvägt bedömer landstinget att det föreslagna högkostnadsskyddet kommer att medföra att en hel del av dem som av ekonomiska skäl avstår från behövlig tandvård framgent kommer att kunna efterfråga behandling. Patientens ställning Utredningen föreslår ett antal förslag för att stärka patientens ställning, i fösta hand följande - en informationskampanj vid införandet av det nya tandvårdsstödet - en rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet - krav på prisuppgift vid kallelse - ett undersökningsprotokoll skall upprättas efter genomförd undersökning - krav på skriftlig behandlingsplan med prisuppgift i de fall ytterligare behandling erfordras
5 - skyldighet för vårdgivaren att tillhandahålla prislista som patienten kan ta med sig - tydligt tandvårdskvitto där patientavgiften, vårdgivarens pris, referenspris samt ersättning från det statliga tandvårdsstödet framgår - en elektronisk prisjämförelsetjänst (prisportal), där prislistor från olika vårdgivare skall registreras Landstinget ställer sig i stort bakom dessa förslag till att stärka patientens ställning. Utredningen föreslår en särskild nationell rådgivningsbyrå inom tandvårdsområdet. Det totala tandvårdssystemet är komplicerat. I dag finns ett antal funktioner, som kan ge vägledning i tandvårdsfrågor. Försäkringskasssan har sitt ansvar för vuxentandvården och landstingens beställarfunktioner för tandvård vägleder, förutom kring landstingens ansvarsområden inom tandvårdsområdet, även kring regelverk för vuxentandvård och avgränsningen mellan allmän vuxentandvård och landstingens särskilda tandvårdsstöd. Även privattandvården har en nationell upplysningsfunktion. En fördel med en eventuell särskild nationell rådgivningsbyrå är att den kan ges ett opartiskt ansvar för hela tandvårdsområdet. Byrån bör knytas till Konsumentverket och inte göras till en särskild myndighet. Administration, kontroll och uppföljning Landstinget finner utredningens förslag i stort välbetänkta. Vi tillstyrker begränsningar i förhandsprövningsinstitutet. För att skydda patientens rättigheter kan det dock i vissa fall vara nödvändigt att behandlingsförslag förhandsprövas. Det är svårt att skapa så klara och skarpa regler angående vad som är ersättningsberättigad tandvård att aldrig någon osäkerhet kommer att råda. Där det finns risk för gråzoner och tolkningar bör förhandsprövning bibehållas. Socialstyrelsen ges ett tydligare ansvar för uppföljning av vuxnas tandhälsa samt för upprättande av ett tandhälsoregister och särskilda kvalitetsregister. Vidare skall Socialstyrelsen i större utsträckning än i dag utfärda nationella riktlinjer. Landstinget vill understryka Socialstyrelsens viktiga roll både för uppföljning av tandvården och för den kunskapsstyrning som är nödvändig inom tandvårdsområdet. Ett arbete med nationella riktlinjer behövs. För att göra en uppföljning av effektmål för tandvården måste först konkreta mål för landets tandvård utarbetas. Socialstyrelsen bör få ett sådant uppdrag. Först därefter kan effekterna av ett nytt tandvårdsstöd fullt ut värderas. Landstinget tillstyrker också att Försäkringskassan ges i uppdrag att följa upp och utvärdera utvecklingen vad gäller tandvårdskostnader, patientpriser och tandvårdskonsumtion. Det nya statliga tandvårdsstödet kräver ett välutvecklat IT-stöd. Landstinget förutsätter att såväl offentliga som privata vårdgivare ges möjlighet att delta i utveckling av IT-stödet. För att underlätta för vårdgivarna bör hänsyn tas till landstingens särskilda tandvårdsstöd. Utvecklad konkurrens
6 Landstinget delar utredningens resonemang om värdet av en väl utvecklad och sund konkurrens inom tandvårdsområdet. Landstinget delat uppfattningen att ett led i detta är att alla landsting särredovisar folktandvårdens kostnader och intäkter inom tandvårdsområdet. Ett arbete kring detta har påbörjats av Sveriges Kommuner och Landsting. Landstingets tolkning av särredovisning är att uppdragen till folktandvården och ersättningen för dessa uppdrag skall vara tydliga. Inom de områden som är konkurrensutsatta, i första hand barntandvård och landstingens särskilda tandvårdsstöd, skall folktandvården och privattandvården ersättas på samma sätt. Övrigt I utredningen sägs bl.a. att särskilda åtgärder kommer att övervägas för personer som på grund av funktionshinder eller sjukdom har svårt att påverka sin tandstatus och därför har stora tandvårdsbehov. Inför överväganden kring sådana åtgärder ansluter sig landstinget till den syn som framförs av Socialstyrelsen i uppföljningsrapporten Tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling, nämligen att överföra tandvård på grund av långvarig sjukdom eller funktionshinder från den statliga tandvårdsförsäkringen till det av landstingen administrerade tandvårdsstödet. En samordning bör ske med landstingets stöd vid tandvård som ett led i sjukdomsbehandling under begränsad tid. Landstinget vill också framföra en idé kring synen på akuta tandvårdsåtgärder. För många är det svårt att förstå varför patientavgifterna skiljer sig så påtagligt vid akuta behov beroende på om besvären tas om hand inom sjukvården eller tandvården. Vid akut behov av tandvård beroende på värk, blödning eller infektionstillstånd borde patientavgiften likställas med de avgifter som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Det bör också framhållas att denna typ av besvär ofta påverkar allmäntillståndet. Landstinget i Östergötland Marie Morell Ordförande i Landstingsstyrelsen Lena Lundgren T.f. landstingsdirektör
7