Föreningen har beretts tillfälle att lämna synpunkter på rubricerade betänkande och avger yttrande enligt följande.

Transkript

1 Socialdepartementet STOCKHOLM Betänkandet Friskare tänder till rimliga kostnader (SOU 2007:19) Föreningen har beretts tillfälle att lämna synpunkter på rubricerade betänkande och avger yttrande enligt följande. Sammanfattning Föreningen anser att betänkandet i sina deskriptiva delar utgör ett värdefullt underlag för kommande ställningstaganden om tandvårdsstödet. Föreningen är dock mycket kritisk till att stödet för det stora flertalet försämras vilket vi bedömer kommer att leda till en generellt sett försämrad tandhälsa. Vi saknar också verkningsfulla åtgärder som syftar till att stimulera fler till regelbunden tandvård. Föreningen är vidare skeptisk till utredningens modell för att definiera ersättningsberättigad tandvård då den riskerar att i alltför hög grad styra tandläkarnas odontologiska bedömningar. Föreningen menar vidare att utredningens förslag missar sina mål, dels att vara förebyggande och dels att vara enkelt och lättbegripligt. Konstruktionen med karensbelopp på de föreslagna nivåerna gör att stödet helt och uteslutande (med undantag för tandvårdschecken) syftar till oral rehabilitering. Kostnaden för att bevara friska tänder friska lämnas helt åt patienterna och 9 av 10 patienter kommer att finna sin tandvård dyrare än idag. Tjänstetandläkarna anser att tandvårdsstödet skulle förbättras avsevärt om åtminstone det lägre av karensbeloppen (3 000 kr) skulle utgå ur förslaget. Postadress Box 2287, Stockholm Besöksadress Österlånggatan 43 Tel Fax E-post kansliet@stf-tt.org Web Org.nr

2 De inledande avsnitten I de inledande avsnitten ges en bakgrund som omfattar beskrivning och analys av tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader, prisutveckling och marknad samt olika former för ersättning av tandvård. Dessa avsnitt beskriver enligt föreningens uppfattning på ett förtjänstfullt sätt situationen inom svensk tandvård. På flera ställen lyfts iakttagelser fram som är ytterst värdefulla att beakta vid utformningen av det framtida tandvårdsstödet. Under avsnittet 3.4 Summering och slutsatser konstateras exempelvis att tandhälsoutvecklingen varit gynnsam tack vare framgångsrik förebyggande tandvård och tillskapandet av det offentliga tandvårdsstödet. Som konsekvens av detta ökar behoven av tandvård. Med fler egna tänder i munnen ökar behovet av reparation och underhåll, vilket beskrivs som tandvårdens paradox. Tandhälsoförbättringen leder till att de ökade tandvårdsbehoven ändrar karaktär och medför en tydligare tyngdpunkt på förebyggande insatser, vilket är mindre kostsamma tandvårdsåtgärder och därmed bör bidra till minskade tandvårdskostnader för individen och det offentliga. Föreningen menar att iakttagelser av nu nämnt slag stämmer med den bild föreningens medlemmar har och att detta bör tillmätas avgörande betydelse för de överväganden som senare görs i betänkandet. Som föreningen ser det, är detta dock inte fallet. Den föreslagna inriktningen på stödet är tyvärr i allt väsentligt inriktat på att hjälpa patienter som själva är beredda att ta en betydande kostnad för sin tandvård. När det gäller förebyggande tandvård, utgör förslaget faktiskt en kraftig försämring jämfört med nuläget och vad avser ambitionen att stimulera fler till regelbunden tandvård, uteblir den effekten helt enligt föreningens bedömning. I avsnitt 4, Tandvårdskonsumtion och tandvårdskostnader, görs en omfattande genomgång av kostnads-, åtgärds- och besöksutveckling inom tandvården. Föreningen kan i allt väsentligt vidimera de slutsatser som här dras. En iakttagelse som är särskilt intressant är det uppenbara samband som kan ses mellan tandvårdsstödets utformning och tandvårdskonsumtionen. Den påtagliga förändringen som sker i tandvården efter 65+reformens genomförande visar tydligt hur tandvårdskonsumtionen anpassar sig till stödets utformning. Även detta förhållande är en viktig iakttagelse i utformningen av det kommande stödet. Som föreningen ser det kommer det nu föreliggande förslaget, om det genomförs, mycket snabbt att leda till en stark konsumtionsökning i den del av tandvården som kännetecknas av höga kostnader. För de patienter som kommer i åtnjutande av denna vård är detta säkert positivt. Det går dock inte att bortse från att när vårdresurserna i högre grad allokeras till denna typ av åtgärder, trängs annan vård undan. Denna undanträngda vård kommer då att bli det vi vanligtvis benämner bastandvård eller förebyggande vård. Föreningen finner detta mycket oroande. Mål och principer för det nya tandvårdsstödet I avsnitt Styrning, identifieras fyra instrument för den statliga styrningen av tandvården. Föreningen uppfattar diskussionen i detta avsnitt som en tämligen långtgående ambition att i detalj styra tandvårdsproduktionen. I det styrningsinstrument som kallas kunskapsstyrning anser utredningen att Socialstyrelsen bör vara mer aktiv när det gäller styrningen av vårdens innehåll. Socialstyrelsen bör i större utsträckning än i dag utfärda nationella riktlinjer i syfte att definiera vad som är vetenskap och beprövad erfarenhet samt att öka kunskapsbasen inom tandvården. Riktlinjerna bör även omfatta olika behandlingars kostnadseffektivitet och samhällsekonomiska effektivitet. Föreningen

3 har givetvis inget att invända mot en levande diskussion om vetenskap och beprövad erfarenhet inom tandvården ledd av Socialstyrelsen och i dialog med professionen. Avgörandet och ansvaret in casu måste dock alltid ligga hos den enskilda terapeuten att avgöra vilken vård som kan utföras. Som utredningen formulerar det, för det tanken till ett slags register där Socialstyrelsen för varje enskild situation formulerar en behandling som svarar mot såväl vetenskap och beprövad erfarenhet som kostnads- och samhällsekonomisk effektivitet. Som föreningen ser det, skulle en sådan ordning fungera kvävande i den enskilda vårdsituationen och som konsekvens därav vara skadlig för tandvårdens utveckling och därmed även för patienter och samhälle. De tre andra styrinstrumenten tar inte på samma sätt sikte på att kontrollera de odontologiska bedömningarna, utan syftar till en ekonomisk eller administrativ styrning. Av det skälet är det också mer legitimt att statens ambition att styra sträcker sig längre än när det gäller kunskapsstyrningen. Som föreningen ser det finns det, beroende på styrningens detaljeringsgrad, en risk för styrning på dessa områden i praktiken kommer att leda till betydande ingrepp även i de odontologiska ställningstagandena. Föreningen menar att den vilja till styrning av tandvården som staten bör ha, stannar på en mer övergripande nivå och kommer till uttryck i frågor som hur staten kan stimulera till bättre tandhälsa, ökad benägenhet till regelbundna kontakter med tandvården etc. I avsnittet 10.2 anförs att det nya tandvårdsstödet bör på en övergripande nivå ha två mål, nämligen 1) att bibehålla god tandhälsa hos individer med inga eller små tandvårdsbehov och 2) att möjliggöra god tandvård för individer med stora tandvårdsbehov till en rimlig kostnad. Det första målet anges som det på lång sikt viktigaste, eftersom förebyggande tandvård gör att det framtida vårdbehovet minimeras och därmed ger det bästa skyddet mot höga kostnader på sikt. Det andra målet är det viktigaste för de enskilda individer som drabbats av dålig tandhälsa och har stora behov av tandvård för att återskapa funktionerna i munnen. Det första målet nås genom ett ekonomiskt stöd till förebyggande insatser och stimulans till regelbundna tandvårdsbesök i förebyggande syfte. Det andra målet nås genom tillskapandet av ett skydd mot höga kostnader som skall minska de ekonomiska hindren för patienter att konsumera den tandvård som de behöver. Den förebyggande tandvården är dock central även för patienter med stora tandvårdsbehov. Föreningen vill uttala sitt fulla stöd för utredningens sätt att formulera målet för det nya tandvårdsstödet men samtidigt beklaga att det inte kommer till uttryck i de konkreta förslagen. Synpunkter på enskilda delar 11 Ersättningsberättigande tandvård Föreningen har i grunden förståelse för statens behov av att sätta gränser för vilken tandvård som kan utföras på det allmännas bekostnad. Hittills har det varit ett syfte med förhandsprövningen att pröva om viss vård ska vara ersättningsberättigande eller ej. Prövningen har då baserats på om den tänkta vården är nödvändig för ett tillfredsställande resultat, dvs att vården vare sig är för omfattande eller otillräcklig. Därutöver har viss närmare angiven vård uttryckligen undantagits från vad som är ersättningsberättigande.

4 Å andra sidan menar föreningen att det är rimligt att den enskilda tandläkaren som regel ska kunna känna sig oförhindrad att föreslå/utföra den vård som i en vårdsituation på goda grunder bedöms vara den rimligaste. En utgångspunkt i det föreslagna systemet är att relevanta åtgärder i en vårdsituation ska kunna förutses så tydligt att ersättningsbarheten kan framgå i förväg genom detaljerade föreskrifter. Som föreningen ser det, kommer det att inträffa situationer då vårdgivare och patient finner att den åtgärd de finner mest motiverad inte ersätts av stödet och att den åtgärd som faktiskt ersätts inte är lämplig i sammanhanget. I utredningen hanteras detta så, att stöd utgår för den listade åtgärden och patienten får betala mellanskillnaden. Detta är dock ett förenklat sätt att se problemet. Den omständigheten att det finns en föreskrift som i och för sig bara talar om vilken ersättning som kan utgå, kommer ändå att väga tungt för bedömningen av vilket odontologiskt beslut som ska tas. Därmed finns en uppenbar risk att styrningen kommer att gå ut över den odontologiska bedömningen i alltför hög grad och inte begränsa sig till den ersättningsberättigade kostnaden vilket torde vara huvudsyftet. Föreningen har erfarit att de närmare definitionerna av vilken vård som ska vara ersättningsberättigad kommer att beredas närmare. Det finns all anledning att i den beredningen analysera den vårdstyrning som kan uppkomma i de enskilda vårdsituationerna Referenspriser Föreningen tillstyrker en ordning med referenspriser som bereds av en självständig nämnd och fastställs av regeringen Materialkostnader Som princip kan det enligt föreningens mening vara rimligt att materialkostnader ingår i referenspriserna. Det bör dock påpekas att den totala kostnaden för en åtgärd inte bara varierar med kostnaden för valt material, utan olika material ger i sig upphov till olika grad av insatser från tandläkare och tandtekniker. Det kan därför bli en grannlaga uppgift att fastställa ett referenspris utifrån ett standardmaterial. 12 Tandvårdscheck Det övergripande målet med tandvårdschecken bör vara en ökad besöksfrekvens bland den vuxna befolkningen framhålls det i utredningen. Föreningen vill erinra om att förslaget om högkostnadsskydd utgår från ett karensbelopp, varunder ingen ersättning utgår. Detta medför att tandvården i de lägre kostnadsområdena faktiskt blir dyrare för patienten än nuvarande system och det även om tandvårdschecken mildrar effekten. Enligt utredningen får 80% av patienterna inget stöd om utredningens förslag genomförs. I jämförelse med dagens system kommer 90-95% av patienterna att få högre kostnader. En större andel av dessa återfinns bland folktandvårdens patienter. Hur mycket kostnaderna ökar för majoriteten av patienterna är svårt att säga innan referenspriserna är fastlagda. För att ändå få en viss uppfattning om hur stora förändringarna blir har föreningen gjort beräkningar som utgår från den

5 prissammanställning som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gör sedan ett antal år. Värdena baseras på SKL:s sammanställning av medelpriserna för folktandvårdens åtgärder Medelpriset antas överensstämma med kommande referenspris. Bastandvård För patienter mellan 20 och 64 år blir medelprisökningen för bastandvårdsåtgärderna ca 20%. För 65+ patienterna blir ökningen ca 35%. För patienter som idag erhåller dubbelt grundbelopp blir prishöjningen ca 55%. Avtagbar protetik För samtliga patientgrupper blir den genomsnittliga höjningen 39%. Fast protetik För en enstaka protetisk krona blir medelpriset för grupperna år samt % lägre. För patienter med dubbelt grundbelopp blir det däremot väsentligt dyrare, 35%. För mer omfattande fast protetik inklusive implantatbehandling blir det billigare för alla patienter med undantag för 65+-patienter, för vilka det endast blir billigare om högst 3 laboratorieframställda kronor görs. Föreningens bedömning är därför att tandvårdschecken, med det föreslagna värdet, inte kommer att bidra till den angivna målsättningen om en ökad besöksfrekvens. 13 Abonnemangstandvård I utredningsdirektiven anges att det är viktigt att möjliggöra en fortsatt utveckling av abonnemangstandvården som en del av det framtida tandvårdsstödet och därför skall ett nytt tandvårdsstöd inte försvåra för vårdgivare att erbjuda tandvård i form av abonnemang. Tjänstetandläkarföreningen kan konstatera att utredningens förslag leder till att abonnemangstandvården missgynnas. Detta beror på flera faktorer, dels på att indelningen i bastandvård och protetik föreslås försvinna och att viss protetik skall ingå i grupp 4, dels på att ingen del av premien får tillgodoräknas om patienten behöver behandling enligt den föreslagna gruppen 5 samt att ingen åtgärd för abonnemangstandvård finns med i förslaget till ny bilaga B till förordningen om statligt tandvårdsstöd. Detta innebär högre premier samt att patientens första karensbelopp inte blir 3000 kronor utan abonnemangspremien kronor. Föreningen inser att det finns en problematik i att kunna kombinera ett högkostnadsskydd med en begränsad behandlingsperiod på ett år med en betalningsmodell där patienten kan sprida sina tandvårdskostnader under tre år även om kostnaderna uppstår under en begränsad del av abonnemangsperioden. Utgångspunkten bör vara att premien får räknas in i karensbeloppet. För att minska skillnaden mellan åtgärdsbaserad tandvård och abonnemangstandvård anser Tjänstetandläkarföreningen att: indelningen i bastandvård och protetik bibehålles

6 abonnemang endast omfattar bastandvård i grupperna 1-4 för att patienter som tecknar abonnemang där vårdgivaren åtar sig att även utföra protetik skall kunna få del av högkostnadsskyddet en abonnemangsåtgärd med referenspris införs i bilaga B i förslaget till förordning om statligt tandvårdsstöd premien för abonnemang får räknas in i underlaget för karensbelopp alternativt att premie enligt abonnemangsåtgärdens referenspris för ett år räknas in i underlaget för karensbeloppet Tjänstetandläkarföreningens uppfattning att indelningen i bastandvård och protetik behålls grundar sig på det förhållande att kostnaden för en enda protetisk krona överstiger det föreslagna första karensbeloppet. Om ovan anförda förändringar genomförs minskar skillnaderna mellan de olika stödformerna. 14 Ett skydd mot höga kostnader Utformningen av högkostnadsskyddet baseras på att stödet ska träda in efter ett karensbelopp som är satt i såväl direktiven som i förslaget till kr. Föreningen är kritisk till att ett sådant karensbelopp införs. Skälen för detta är flera. Föreningen menar att karensbeloppet leder till dyrare tandvård för flertalet (på sätt som ovan utvecklats) vilket kommer att återverka negativt på tandhälsan. Vidare skapar karensbeloppet tröskeleffekter med risker för oönskade kostnadsökningar för staten, vilket utredningen också konstaterar. Föreningen beklagar att utredningsdirektiven i denna del varit så styrande att utredningen förefaller att inte ansett sig kunna analysera effekterna av ett förslag utan karensbelopp, eller ett karensbelopp på en betydligt lägre nivå. Föreningen menar att det skulle ha varit förtjänstfullt att få belyst ett alternativ där tandvård erbjuds utan det lägre karensbeloppet och utan tandvårdscheck. Vår bedömning är att ett sådant alternativ betydligt bättre skulle svara upp mot de mål för tandvårdsstödet som anges till en begränsad merkostnad Beräkning av tandvårdsersättning inom skyddet mot höga kostnader Enligt förslaget ska patientens kostnad för ersättningsberättigande tandvård beräknas till det lägsta av referenspriset eller vårdgivaren pris. Detta innebär att om en vårdgivare har ett lägre pris för en behandling än referenspriset är det vårdgivarens pris som ligger till grund för beräkningen av tandvårdsersättningen. Föreningen har svårt att med en sådan princip se något skäl för en vårdgivare att tillämpa ett lägre pris för en åtgärd än referenspriset. Abonnemangstandvården är en ersättningsform som är under utveckling, främst inom folktandvården. Föreningen menar att det är svårt med hänsyn till de olika modeller och den korta tidsperiod som ersättningsformen tillämpats, att ha en bestämd uppfattning om ersättningsformen som sådan. Det bör dock vara en utgångspunkt att ett framtida stöd förhåller sig positivt till att sådana former kan fortsätta att utvecklas eller åtminstone förhålla sig neutralt. På sätt som ovan redovisas behandlas dock patienter med abonnemangsavtal negativt jämfört med andra patienter genom att premien för abonnemanget inte får räknas in i karensbeloppet.

7 Som förslaget är utformat, kommer även bastandvård att ingå i högkostnadsskyddet vilket är en förbättring Ersättningsperioden Föreningen konstaterar att behovet av att bestämma gränser för ersättningsperioden föranleds av att det finns karensbelopp inbyggda i systemet. Utan karensbelopp saknas skäl att fastställa ersättningsperioder. Föreningen förordar att karensbelopp utgår ur stödet varvid även diskussionen om ersättningsperioden blir överflödig. Om karensbelopp ändå införs, anser föreningen att flexibilitet i någon form införs. Det bör vara möjligt att utsträcka ersättningsperioden så att den kan omfatta en hel behandlingsomgång även om den inte skulle rymmas inom ramen av ett år Behov av reglering för kostnadskontroll Det eventuella behovet av reglering för kostnadskontroll baserar sig på utgångspunkten att ett styckeprisbaserat system per definition är kostnadsdrivande. Föreningens bedömning är att den enskilda omständighet som driver kostnaderna är de tröskeleffekter som uppstår med karensbelopp och av dessa följande tidsgränser för ersättningsperioder. Det är i sådana sammanhang de största incitamenten föreligger för vårdgivare och patient att passa på och utföra åtgärder som lika väl kan göras senare eller möjligen inte alls. Förslaget, att om behov uppstår, höja beloppsgränserna i skyddet mot höga kostnader kommer som föreningen ser det snarare förstärka behovet av att passa på. Föreningen vill i detta sammanhang sätta in behovet av reglering i ett större sammanhang vad gäller kostnaderna för tandvården. Som föreningen ser det, kommer utredningens förslag som helhet att innebära icke obetydliga kostnadsökningar för mer än 90 procent av patienterna. Dessa kostnadsökningar bör ses i perspektiv av de kostnadsökningar som möjligen kan ske till följd av drivande effekter i systemet. Föreningen har beräknat kostnadsökningarna för patienter i ett antal vanliga situationer, vilka redovisas i bilaga till detta yttrande Konkurrensneutralitet mellan offentlig och privat tandvård Tjänstetandläkarna har givetvis inget att invända mot att det råder konkurrensneutralitet mellan olika sektorer inom tandvården. Föreningen menar emellertid att de eventuella brister som föreligger härvidlag är beskrivna på ett överdrivet sätt och att området tillmäts ett intresse som det inte förtjänar. I den mån krav på aktörerna ställs om särredovisning etc, skall dessa krav självfallet riktas mot alla sektorer i samma mån. Det förefaller som att intresset i sådana avseenden helt riktas mot folktandvården, vilket är svårbegripligt.

8 17.9 Rådgivningsbyrå för patienter inom tandvårdsområdet Föreningen har inget att invända emot en rådgivningsbyrå. Det framgår dock inte klart hur byrån ska finansieras även om det förs en diskussion som kan uppfattas som att branschen åtminstone ska vara delfinansiär. Föreningen menar att om en rådgivningsbyrå tillskapas, ska den finansieras av det allmänna och inte av tandvården. TJÄNSTETANDLÄKARNA Kenth Nilsson ordförande Björn Petri e u

9 PM ang kostnadsjämförelse ur patientperspektiv i nuvarande system och enligt förslaget Friskare tänder - till rimliga kostnader Effekterna av det nya förslaget till tandvårdsstöd i förhållande till dagens utformning av tandvårdsstöd är svårt att på ett enkelt och entydigt sätt svara på. Ett sätt är att med exempel visa på när försämringar respektive förbättringar inträder i respektive betalningsmodell. Ett annat sätt är att visa på brytpunkter för dagens betalningsmodeller inom bastandvård, avtagbar protetik respektive fast protetik. Det senare är inte helt lätt eftersom det avgörande är dagens subvention i förhållande till bruttopriset för respektive åtgärd samt vad det nya referenspriset för respektive åtgärd kommer att bli. Om referenspriset blir lika med SKL:s medelpriser för 2007 kan följande ungefärliga nivåer för brytpunkten, när det blir ett bättre stöd enligt förslaget, beräknas: Bastandvård Bruttopris år kr Dubbelt grundbelopp kr kr Avtagbar protetik år kr Dubbelt grundbelopp kr 65+ Aldrig billigare, alltid dyrare Fast protetik år kr Dubbelt grundbelopp kr 65+ Billigare mellan kr och kr därefter dyrare. Kostnadsförändring för vissa behandlingar i respektive betalningsmodell. Antagande att referenspriset överensstämmer med SKL:s medelpriser Pris och Pris enligt förslag avser patientpriser. 1. Undersökning och en längre förebyggande åtgärd år 996 kr 1102 kr +106 kr +11% Dubbelt grundbelopp 678 kr 1102 kr +424 kr +63% kr 1102 kr +265 kr +32% 150 kr, d.v.s. -44 kr respektive -4% i gruppen år.

10 2. Undersökningspatient som behöver en mindre förebyggande åtgärd samt laga en enytsfyllning och två flerytsfyllningar år 2715 kr 3060 kr +345 kr +13% Dubbelt grundbelopp 2099 kr 3060 kr +961 kr +46% kr 3060 kr +653 kr +27% 91 kr. 3. Undersökning och behandling av patient med tandlossningsjukdom, 4 längre förebyggande behandlingar år 2406 kr 2830 kr +424 kr +18% Dubbelt grundbelopp 1770 kr 2830 kr kr +60% kr 2830 kr +742 kr +36% 150 kr. 4. Patient med tandlossning. Undersökning, röntgenundersökning av hela munhålan, en större förebyggande behandling samt en operation p.g.a. tandlossningssjukdomen år 2834 kr 3180 kr +346 kr +12% Dubbelt grundbelopp 2097 kr 3180 kr kr +52% kr 3180 kr +714 kr +29% 150 kr. 5.Akutpatient med inflammation i en tand. Akutundersökning, rotbehandling samt en enklare fyllning år 2413 kr 2927 kr +514 kr +21% Dubbelt grundbelopp 1899 kr 2927 kr kr +54% kr 2927 kr +718 kr +33% 150 kr. 6.Akutpatient med inflammation runt en visdomstand. Akutundersökning, 2 röntgen för lägesbestämning, operativt avlägsnande av visdomstand år 1965 kr 2382 kr +417 kr +21% Dubbelt grundbelopp 1548 kr 2382 kr +834 kr +54% kr 2382 kr +572 kr +32% 150 kr.

11 7. Lagning av protes år 900 kr 1478 kr +578 kr +64% Dubbelt grundbelopp 900 kr 1478 kr +578 kr +64% kr 1478 kr +578 kr +64% 150 kr. 8. Undersökning och framställning av delprotes år 4801 kr 5352 kr +551 kr +11% Dubbelt grundbelopp 4589 kr 5352 kr +763 kr +17% kr 5352 kr +657 kr +14% 75 kr. 9. Undersökning och framställande av ny helprotes i en käke år 4034 kr 4685 kr +651 kr +16% Dubbelt grundbelopp 3822 kr 4685 kr +863 kr +23% kr 4685 kr +757 kr +19% 75 kr. 10. Undersökning och två laboratorieframställda kronor samt en avtagbar protes år kr 9117 kr kr -29% Dubbelt grundbelopp 9803 kr 9117 kr -686 kr -7% kr 9117 kr +997 kr +12% 75 kr. 11. Undersökning och en 4-ledsbro(varav ett hängande led) år kr 8656 kr kr -33% Dubbelt grundbelopp 9123 kr 8656 kr -467 kr -5% kr 8656 kr +536 kr +7% 75 kr.