Tandvårdens roll i att hitta riskpatienter för benskörhet Varför och var står man idag. Kjell Kärrbrink Leg. Tandläkare Boneprox AB 2017-01-23
Detta kommer jag att ta upp Osteoporos. - Orsak och sjukdomsfakta - Riskpatienter - Behandling - Fragiltetsfrakturer Tandvårdens roll - Forskning - Kliniska tester - Om bisfosfonater Varför - Samhällsekonomi - Patientnytta Hur gör vi - Metod och arbetssätt 2010-04-21
Hur hänger det i hop - bentätheten och risken för fraktur? Följdfrågor -vad menas med bentäthet? -risk för fraktur - var? -kan osteoporos botas? -varför får vissa individer osteoporos? -vad kan vi göra
2017-01-23
Vad är benskörhet? Benskörhet = Osteoporos av grekiska osteón= ben och po ros=por Friskt ben Osteoporos
Idag vet man... att skelettet är en benhård vävnad fylld av liv och rörelse både vid hälsa och sjukdom Kompakt benvävnad Trabekulär benvävnad
Trabekelceller
D-vitamin och kalcium Nödvändiga hormoner och mineraler som behövs för kalciumbalansen i kroppen och därmed skelettets hållbarhet Det finns cirka 1 kg kalcium totalt i en vuxen människa, varav 99 procent finns lagrat i skelettet och återstående 1 procent i blodet Den dagliga absorbtionen av kalcium i tarmkanalen måste överstiga de 200 μg som utsöndras med urinen för att undvika ökad benresorption Brist här ökar osteoklasternas skelettnedbrytning för att återställa kalciumhalten i blodet
D-vitamin-metabolismen i kroppen.
D-vitamin Riskgrupper Personer som sällan vistas ute i solen äldre, institutionsbundna personer med lite utomhusvistelse de som av medicinska skäl skall undvika sol Personer med mörk hudpigmentering Personer som täcker stor del av hudytan med kläder eller som konsekvent använder UV-skyddande solkräm Veganer och andra som inte äter fisk eller mjölkprodukter Ammade barn som inte får D-vitamintillskott Gravida som inte äter D-vitaminberikade livsmedel eller som bär heltäckande klädsel 2017-01-23
D-vitaminbrist hos vuxna Benuppmjukning, osteomalaci med skelettvärk Muskelsvaghet, muskelömhet och proximal myopati Frakturer Diffusa smärttillstånd Gångsvårigheter Parestesier, kramp Koncentrationssvårigheter, nedstämdhet och irritabilitet 2017-01-23
Benmassa över tid
Två sätt att ange benkvalitet BMD = Inlagring av Kalcium (mängden kalciumhydroxyapatit i g/cm 2 ) Trabekeltäthet
DEXA dual-energy-x-ray absorptiometry Ger ett mått på bentätheten, dvs mängden kalciumhydroxyapatit i g/cm 2 Definieras som BMD
Strukturdefinition Friskt ben Osteoporos
WHO-kriterier för osteoporos Normal bentäthet när T-scorevärdet är högre än 1SD Osteopeni vid T-score -1 till 2,5 SD Osteoporos vid T-score< 2,5 SD Manifest osteoporos vid T-score lägre än -2,5 SD och minst en osteoporosrelaterad fraktur 2017-01-23
Vad leder benskörhet till?
Osteoporos hos män är ett växande problem Var fjärde svensk medelålders man riskerar att drabbas av en fraktur under sin livstid
Livskvalitetsindex Ett s.k. QUALY-index ger ett värde på minskad livskvalitet för en kvinna med höftfraktur från 0,91 till 0.63; en nästan 30% sänkning En mycket hög siffra och varje förhindrad fraktur hos en patient är en stor framgång, oavsett samhälleliga kostnadsbesparingar. 2017-01-23
Kliniska betydelsen av osteoporos ökad risk för fraktur i höft, kotor, handled och överarm I Sverige inträffar årligen ca 70 000 frakturer, varav 18 000 är höftfrakturer Under de senaste 50 åren har antalet frakturer i Sverige närmast fördubblats
Fragilitetsfrakturer
Fragilitetsfrakturer i Sverige: Livstidsrisken för en vuxen kvinna i Sverige att få en osteoporosfraktur är 50 % samt för män 25 %.
Lågenergifall är den absolut dominerande skademekanismen bland de äldsta.
Andelen kvinnor (%) i Sverige med diagnosen osteoporos (enligt WHO definitionen) Ålder Mätning i lårbens -halsen Mätning i kotpelaren 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80-89 år 7 22 31 36 13 36 43 33 Löfman O. Epidemiologin för frakturer. Läkartidningen 2006;40:2956-2958
Risk för frakturer
Ten-year probability of hip fracture in Sweden
Kostnadsaspekter Fallolyckorna bland äldre, över 65 år, kostar samhället 14 miljarder kronor per år Utan åtgärder för att minska fallskadorna ökar kostnaderna till 22 miljarder kronor år 2050. Benskörhet innebär förutom stora samhällskostnader även ofta ett stort lidande för den enskilde patienten. 2010-04-21
Kostnadsutveckling
Underbehandling!!!!!!
SKLs öppna jämförelser 2010
Riskfaktorer för skört skelett har även visat sig vara riskfaktorer för frakturer Nuvarande rekommendationer för behandling av osteoporos i Sverige bygger huvudsakligen på den risk för frakturer som visas med bentäthetsmätning
2017-01-23 Riskfaktorer för Osteoporos.
2017-01-23 FRAX
Evidensbaserade riskfaktorer för frakturer Benskörhet (ökar med ålder) Tidigare frakturer Genetik ( frakturer i nära släkt) Kortisonbehandling Rökning Ätstörningar Bristande solljus 2017-01-23
Sammanfattning Bakomliggande orsaker till osteoporos är inte helt klarlagda Evidens för riskfaktorer finns Dessa är även riskfaktorer för fraktur Risken för Osteoporos är underdiagnosticerad Samhällskostnaden för frakturer är hög och kommer att öka
Varför utredning? Syfte: Hitta personer med hög risk för frakturer Identifiera sekundär osteoporos Fastställa osteoporosens svårighetsgrad inför val av behandling 2017-01-23
Klinisk utredning Anamnes Hereditet avseende frakturbenägenhet Rökning, alkoholvanor Kostvanor inklusive uppskattning av kalkintaget Fysisk aktivitet Solvanor Tidpunkt för menopaus, längre amenorréperioder, östrogenanvändning Tidigare lågenergifraktur Kraftig viktnedgång Längdminskning ( >3cm före eller >5cm efter 70 års ålder) Mag-, tarm-, lever-, njur-, reumatisk eller malign sjukdom Behandling med steroider, antiepileptika m. fl. Falltendens Skelettsmärtor 2010-04-21
Generella åtgärder vid osteoporos och frakturrisk Kostanalys/adekvat kaloriintag Säkerställ adekvat kalcium- och D-vitaminintag Rökstopp Viktbärande fysisk aktivitet (t ex promenad 30 min/dag) Fallprofylax, balans- och koordinationsträning anpassad efter ålder och förmåga Översyn av mediciner
Definition av osteoporos hos män I klinisk praxis används tills vidare samma som för kvinnor T-score < -2,5 SD + lågenergiutlöst fraktur: diagnos manifest osteoporos Behandling av osteoporos hos män Bisfosfonater PTH Testosteron Behandling av män med prostatacancer och frakturrisk - Denosumab
Behandlingsmetoder Icke farmakologisk behandlingintervention mot Fysisk inaktivitet Låg kroppsvikt Tobaksrökning Högt alkoholintag Benägenhet att falla D-vitaminbrist Synnedsättning Läkemedel Stimulerar benbildning - Parathormonanalog intermittent Hämmar bennedbrytning/resorption - Bisfosfonat - Denosumab - SERM (selektiva östrogenreceptormodulerare - Östrogen Tillgodoser mineralisering och ges som komplement till benspecifika medel (ovan) - Kalcium - Vitamin D
Läkemedel Stimulerar benbildning - Parathormonanalog intermittent Hämmar bennedbrytning/resorption - Bisfosfonat - Denosumab - SERM (selektiva östrogenreceptormodulerare - Östrogen Tillgodoser mineralisering och ges som komplement till benspecifika medel (ovan) - Kalcium - Vitamin D 2017-01-23
Bisfosfonat - Verkningsmekanismer Inhiberar osteoklastfunktionen Har påverkan på angiogenesen Inhiberar osteoblast-apoptos Påverkar immunförsvaret
2010-04-21
Bisfosfonater Alendronate (p.o), risedronate (p.o), etidronate (p.o.), zolendronate (i.v.) Alendronate och risedronate bör utgöra minst 90 % av all peroral bisfosfonatbehandling Zolendronate vid magbiverkningar eller dålig behandlingseffekt
2010-04-21
Det ideala behandlingspanoramat Aclasta Infusionsvätska, lösning 5 mg -Zoledronsyra Ges som dropp 1 gång per år Minskning med drygt 70 procent av kotfrakturrisken och en ungefär 40-procentig minskning av risken för höftfrakturer. Prolia -baseras på Denosumab, en human antikropp som hämmar produktionen av osteoclaster som bryter ner skelettet. Prolia ges i form av en spruta strax under huden två gånger per år. Proteintillskott samt mycket små doser östrogen -påverkar tillväxtfaktorn IGF-1 och det hämmande proteinet IGFBP-1 D-vitamin/ Kalciumtillskott 2010-04-21
Denosumab Monoklonal antikropp som blockerar RANKL och är därmed mycket effektivt Stoppar bennedbrytningen. Samma effekt som osteoprotegerin (OPG). Dosering; 2 ggr årligen subcutant Bieffekter; hudförändringar och infektioner. Magtarmbesvär, muskelbesvär. Hypokalcemi. Har nu 5-års uppföljningsdata utan några nytillkomna bieffekter
Vetenskaplig artikel 5 Nov 2015 2017-01-23 Nästan alla tandläkare har patienter som behandlas eller har fått behandling med läkemedel mot benresorption, och kommer att ha eller få en eller flera patienter som löper risk att utveckla osteonekros i käkarna (ONJ). Behandlande tandläkare bör vara uppmärksamma på att få aktuell läkemedelsanamnes av patienterna, då en del patienter inte känner till att det finns en ökad risk att drabbas av ONJ i samband med till exempel tandextraktioner.
Bisfosfonat och Osteonekrosrisk. Det finns rapporter om osteonekroser hos patienter med peroral bisfosfonatbehandling mot osteoporos, även om dessa är sällsynta. Osteonekroserna orsakas av att bisfosfonaterna lagras in i benet och där inaktiverar osteoclasterna. Eftersom osteoclasterna är nödvändiga också för osteoblastfunktionen påverkas hela osteogenesen negativt och benets förmåga att svara på skada försämras. Det finns ökad risk för käkbensnekros hos patienter som medicinerat kontinuerligt längre än tre år. Nekroser kan uppstå spontant och alla former av operativa ingrepp såsom extraktioner, parodontalkirurgi och implantat medför ökad risk. 2017-01-23
Varför Tandvården? Patientnyttan Tandvården genomför en Hälsokontroll av patienterna i motsats till sjukvården 80% av befolkningen går regelbundet till tandläkaren Även män Behandlingsperspektivet Medicinering mot Osteoporos kan inverka menligt på insatt tandvård Regelmässigt röntgas käkarna Tandläkare kan bedöma benkvalitén 2017-01-23
Forskning inom diagnostik av osteoporos inom tandvården Christina Lindh, professor, Avdelningen för odontologisk röntgendiagnostik, Odontologiska fakulteten, Malmö högskola Grethe Jonasson, odont dr, FoU-enheten för primärvård och tandvård i södra Älvsborg 2010-04-21
Slutsatser Individer som är friska eller har Osteoporos kan med stor säkerhet avslöjas genom analys av trabekelteckningen i intraorala röntgenbilder av premolarområdet i underkäken. Lindh C et al. The OSTEODENT project The trabecular pattern was a highly significant predictor of future fracture risk. Our findings imply that dentists, using ordinary dental radiographs, can identify women at high risk for future fractures at 38-54 years of age, often long before the first fracture occurs. Grethe Jonasson, Bone 2011 Oct 2017-01-23
Mikrostruktur i det trabekulära benet Den genomsnittliga tjockleken av benbalkarna benbalkarnas tredimensionella orientering antalet förbindelselänkar mellan benbalkarna
Gles trabekelstruktur IO-bild
Gles trabekelstruktur OPG-bild
Kliniska studier Test av Jaw-x metoden i tandvården Etikprövningsnämnden i Stockholm: 2007/602-31/4 Dagnelidsstudien En delstudie ur MR OS. 2017-01-23
Kliniskt test 7 kliniker 5 kliniker genomfört försöket 120 patienter bedömda; Avgår en med undermålig mätbild = 119 att räkna på Medelbehandlingstid ca 10 minuter Patientnöjdheten mycket stor 2017-01-23
Statistiska slutsatser: Med 95% konfidensnivå får vi att bland dem som konstaterades ha Risk med Jaw-x metoden så ligger andelen som sedan konstaterats ha osteoporos/ osteopeni i sjukvården i intervallet 0.741200-0.911681. 79% av Riskpatienterna visar sig ha Osteoporos/Osteopeni vid DEXA-mätning. 2017-01-23
Patientnytta Gör man ett urval genom att fråga patienterna mer noggrant och bara analyserar patienter som man bedömer ha någon riskfaktor eller som själva tror sig ha någon riskfaktor får man en riskprocent på 32,5% (556 patienter är analyserade och 181 av dessa är remitterade med Risk och av dessa har 133 behandlats för Osteoporos/Osteopeni). 2017-01-23
Klinisk användning idag Två forskningsstudier Två kliniska testkliniker 20-tal praktiker som använder metoden i sin kliniska vardag 330 patienter remitterade varav 289 fått behandling för Osteoporos 2017-01-23
2017-01-23 Hur gör vi?
2017-01-23 ROI - Region of Interest
Ta bort brus, ändra bildskala, anpassa intensitet 2017-01-23
2017-01-23 Identifiera trabekelstrukturen
Identifiera hålrummen mellan trabeklerna 2017-01-23
Analysera form och storlek hos hålrummen 2017-01-23
Gles Omväxlande tät/gles Tät BMD - värde i höft 2017-01-23
2017-01-23 Tät trabekelstruktur
2017-01-23 Omväxlande trabekelstruktur
2017-01-23 Gles trabekelstruktur
Patient född -63 6854
Patient född -63 Anamnestiska frågor 1. Har patienten drabbats av tidigare fraktur eller haft ryggsmärtor/ihopsjunken rygg men in undersökts för benskörhet? Ja 2. Har patientens föräldrar eller syskon drabbats av frakturer eller ihopsjunken rygg Ja 3. Har patienten tidigare eller medicinerar patienten nu regelbundet med kortison eller Cytostatika? Nej
Analyssvar Förklaring Värdet på den analyserade röntgenbilden är 6854 och klassificeras då som gles enligt Boneprox. Värdet är lågt relaterat till patientens ålder. Patienten har även svarat Ja på 2 av de 3 anamnestiska frågorna Boneprox bedömning Enligt vår bedömning löper patienten hög risk att drabbas av en fraktur orsakad av Osteoporos inom en 10 års period Frax-värde > 20
Patient ID: 63xxxxxx Värde: 6854 Jämförbart Frax värde>20% Rött värde representerar risk för osteoporos och risk för fraktur är hög, ett värde i röd zon motsvara ett Fraxvärde på >17%. I enlighet med Socialstyrelsens riktlinjer skall en person med ett Fraxvärde på över 15% bli undersökt för Osteoporos av primärvården.
FRAX Socialstyrelsens rekommendationer I ett första steg används FRAX vid ställningstagande till bentäthetsmätning vid misstanke om osteoporos, och när en FRAX-risk är 15 procent eller högre bör en bentäthetsmätning övervägas. 2017-01-23
2017-01-23
Metodens varianter Boneprox Local Programmet ligger lokalt hos tandläkaren som själv gör analysen och rekommenderar patienten eventuell vidare undersökning Boneprox Premium Tandläkaren laddar upp röntgenbilden på webben samt svarar på de tre anamnestiska frågorna. Boneprox gör analysen och skickar tillbaka svaret till tandläkaren 2017-01-23
Målsättning Att med en enkel åtgärd för tandläkaren kunna skicka en patient till sjukvården för utredning och frakturprevention Jaw-X- metoden Tolkning av röntgenbilder Friska Patienter i Tandvården Klinisk index Risk Utredning Sjukvårdens ansvar Behandling mot benskörhet Sjuka Friska Fraktur undviks 2017-01-23
Sammanfattning: Patientnyttan/uppskattningen är mycket hög En enkel metod i den kliniska vardagen Ger ett mervärde till klinikerna som erbjuder möjligheten Är odontologiskt försvarbart Kan förhindra onödigt och allvarligt patientlidande Ger stora samhällsekonomiska vinster 2017-01-23
Tack! Återkom gärna med frågor: kjell.karrbrink@boneprox.se 070-3040878 2017-01-23