Promemoria Hellstadius Utbildning & Rådgivning AB 2012-09-06 Jan Mellgren Göteborgs stad Specialiststaben Center för Skolutveckling 404 82 Göteborg SKOLPSYKOLOGERNAS STÄLLNING INOM ELEVHÄLSAN Syfte med elevhälsan Det kan vara lämpligt att i detta sammanhang börja något med att titta på vad syftena bakom införandet av elevhälsa är. Reglerna om elevhälsa infördes i den nya skollagen och började gälla för utbildning från den 1 juli 2011. Reglerna i skollagen bygger i stor utsträckning på de ställningstaganden som gjordes i regeringens proposition Hälsa, lärande och trygghet (prop. 2001/02:14), som i sin tur byggde på utredningsbetänkandet Från dubbla spår till elevhälsa (SOU 2000:19). Av förarbetena till den nya skollagen (prop. 2009/10:165 s. 244 ff) såväl som den tidigare propositionen och utredningsbetänkandet framgår klart att ett grundläggande syfte med införandet av elevhälsan är att genom ökad samverkan mellan elevhälsans olika funktioner samt mellan elevhälsan och övriga skolan skapa så bra förutsättningar som möjligt för elevernas hälsa och lärande. Man kan också konstatera att elevhälsan enligt 2 kap. 25 skollagen (2010:800) ska omfatta fyra olika typer av insatser: Medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska. De medicinska insatserna, som utförs av skolläkare och skolsköterska, har alltså bedömts vara skilt från de psykologiska insatserna som utförs av psykologer. Skolpsykologernas ställning Det anses inte längre vara någon tvekan om att en del av den verksamhet som bedrivs av psykologer är att betrakta som hälso- och sjukvård. Begreppet hälso- och sjukvård definieras i 1 hälso- och sjukvårdslagen (HSL) som åtgärder för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador. Socialstyrelsen har under samrådskontakter inom ramen för Utredningen om sekretess för uppgifter i skolväsendet och vissa andra utbildningsformer och verksamheter anfört följande beträffande vad som i skolpsykologernas verksamhet är att betrakta som hälso- och sjukvård (SOU 2011:58 s. 196): Utredning av sjukdom och funktionsnedsättning utgör hälso- och sjukvård. Samtalskontakt bör bedömas som patientinriktad utredning eller behandling enligt hälso- och sjukvårdslagen. En remittering till hälso- och sjukvården av en psykolog bör normalt också falla in under hälso- och sjukvård. Hur en utredning av en elevs behov i den pedagogiska verksamheten ska klassificeras beror på vilken metod psykologen använt i sin Hellstadius Utbildning & Rådgivning AB
2 utredning. Om psykologen gör en individuell utredning av barnets behov i en patient- och behandlarrelation är verksamheten hälso- och sjukvård. Om psykologen kan uttala sig om barnets behov utifrån generella bedömningar av barn i allmänhet och pedagogisk kunskap på ett generellt plan är verksamheten att se som elevvård. Frågor om pedagogiska insatser, t.ex. planering av pedagogisk verksamhet, pedagogiska råd och råd om bemötande faller normalt utanför hälso- och sjukvård. Enligt Socialstyrelsen är således betydande delar, men långtifrån allt, av skolpsykologernas verksamhet att betrakta som hälso- och sjukvård. Uttalandet visar också tydligt på att det ibland kan vara en svår gränsdragning vad i skolpsykologernas verksamhet som är att betrakta som hälso- och sjukvård. När man tittar närmare på vilka arbetsuppgifter en skolpsykolog vanligen har bör man även väga in att det primära syftet med elevhälsan är att vara förebyggande. Ur det perspektivet kan det nog enligt min uppfattning ifrågasättas i vilken utsträckning som en skolpsykolog bör arbeta med diagnosticerande och behandlande uppgifter. Något regelmässigt hinder för att låta en skolpsykolog arbeta med t.ex. den psykologiska delen i en särskoleutredning finns dock sannolikt inte, förutsatt att skolpsykologen har den kompetens som behövs i det enskilda fallet. Psykolog är ett legitimationsyrke och skolpsykologer har legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården i enlighet med bestämmelserna i 4 kap. patientsäkerhetslagen. Av 1 kap. 4 patientsäkerhetslagen följer också att de tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen. De ska därmed följa hälso- och sjukvårdslagstiftningen när de utför hälso- och sjukvård, bl.a. ska de föra patientjournal enligt bestämmelserna i 3 kap. patientdatalagen (PDL). Skolpsykologer inte en del av det som tidigare var skolhälsovård Skolpsykologer har dock inte ansetts ingå i begreppet skolhälsovård. Det följde klart av 14 kap. 2 1985 års skollag, där det angavs att det för skolhälsovården skulle finnas skolläkare och skolsköterska. I tillsynssammanhang har också Socialstyrelsen utgått ifrån att skolhälsovården omfattar insatser från skolläkare och skolsköterska (se bl.a. Socialstyrelsens granskning av skolhälsovården vid 21 grundskolor inom Västra Götalands och Hallands län, 2006). I och med elevhälsans införande i den nya skollagen byttes begreppet skolhälsovård ut mot begreppet elevhälsans medicinska delar i offentlighets- och sekretesslagen. Ingen ändrad innebörd av begreppet är dock avsedd. I 2 kap. 25 uttrycks också att elevhälsan ska bestå av medicinska, psykologiska, psykologiska och specialpedagogiska insatser. Av detta följer klart att lagstiftarens avsikt varit att de psykologiska insatserna inte ska ingå i den medicinska delen av elevhälsan. Ledningsansvaret för elevhälsan I HSL ställs krav på ledningsansvaret inom hälso- och sjukvård. I 29 anges att det inom hälso- och sjukvård ska finnas någon som svarar för verksamheten (verksamhetschef). Verksamhetschefen få dock bestämma över diagnostik eller vård och behandling av enskilda patienter endast om han eller hon har tillräcklig kompetens för detta. Verksamhetschefen utses genom särskilt nämndbeslut och kan vara t.ex. förvaltningschef, skolläkare eller någon annan i ledningsfunktion. En förvaltningschef eller motsvarande som utses till verksamhetschef för elevhälsans medicinska del har i normalfallet inte den kompetens som krävs inom hälso- och sjukvårdsområdet för att bestämma över diagnostik eller vård och behandling enligt 29 HSL. Verksamhetschefen får då i dessa fall uppdra dessa uppgifter till någon befattningshavare som har tillräcklig kompetens, vanligtvis är detta någon av de mer erfarna skolsköterskorna. Det är detta ansvar för
3 diagnostik eller vård och behandling som brukar kallas för det medicinska ledningsansvaret (MLA). Generella riktlinjer kring begreppet verksamhetschef finns i Socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 1997:8). En rimlig avgränsning av vad HSL:s regler om ledningsansvaret innebär för elevhälsan är att reglerna ska tillämpas på de insatser som innebär utförande av hälso- och sjukvårdsuppgifter enligt HSL. Det får anses innebära att det ska finnas någon som har medicinskt ledningsansvar (verksamhetschefen själv eller den som fått uppdraget) för elevhälsans medicinska delar samt de delar av skolpsykologernas arbete som innebär hälso- och sjukvård. Det finns dock inget krav på att det ska vara olika personer som har ledningsansvaret för olika personalkategorier och det brukliga är att skolpsykologerna omfattas av det medicinska ledningsansvar som finns för elevhälsans medicinska del. Vissa kommuner, t.ex. Umeå, har emellertid valt att ha ett eget ledningsansvar för psykologerna bl.a. i fall då elevhälsans chef inte har kompetens på området. Sekretessen Reglerna om sekretessen inom elevhälsan finns inte i skollagen utan i offentlighets- och sekretesslagen (OSL). Elevhälsans medicinska delar, dvs. skolläkare och skolsköterska omfattas av den generella bestämmelsen om hälso- och sjukvårdssekretess i 25 kap. 1 OSL. Det är här fråga om stark sekretess med så kallat omvänt skaderekvisit vilket innebär att en uppgift om enskilds personliga förhållanden inte får lämnas ut om det inte står klart att den enskilde eller någon närstående inte lider men av att uppgiften lämnas. För övriga delar av elevhälsan, således bl.a. skolpsykologer, finns sekretessbestämmelserna i 23 kap. OSL som handlar om sekretess inom utbildningsväsendet. I 23 kap. 2 anges att stark sekretess råder för uppgift om enskilds personliga förhållanden i sådan elevhälsa som avser psykologisk, psykosocial eller specialpedagogisk insats. Sekretessbestämmelserna är således lika starkt utformade för elevhälsans medicinska del som övriga elevhälsan. En avgörande skillnad är dock att elevhälsans medicinska del anses utgöra en särskild verksamhetsgren. Sekretess gäller normalt sett inte inom en myndighet utom när det finns särskilda verksamhetsgrenar inom myndigheten. I skolans värld är det sedan länge etablerat att skolhälsovården utgör en egen verksamhetsgren. Begreppet skolhälsovård har i och med den nya skollagen ersatts med begreppet elevhälsans medicinska del, utan att någon ändring varit avsedd. Detta innebär att skolläkare och skolsköterskor har sekretess mot den övriga verksamheten, såväl övriga elevhälsan som verksamheten utanför elevhälsan. För övriga delar av elevhälsan, bl.a. skolpsykologer, finns dock ingen sådan sekretess inom myndigheten. Det följer alltså direkt av ordalydelsen att det är 23 kap. 2 som ska tillämpas för skolpsykologernas arbete. Rent lagtekniskt hade det nog kunnat göras ännu tydligare genom att skolpsykologerna uttryckligen undantagits från tillämpningsområdet för 25 kap. 1 som omfattar hälso- och sjukvård generellt, men det får ändå anses stå helt klart att det är bestämmelserna i 23 kap. 2 som ska tillämpas för skolpsykologer. Frågan om sekretessen för skolpsykologer har nämligen tagits upp av båda de stora utredningarna om sekretess i skolväsendet som genomförts under det senaste decenniet. I bägge fallen har utredningarna landat i först och främst att skolpsykologerna inte omfattas av samma sekretess som skolläkare och skolsköterskor, samt att det inte heller var önskvärt att införa en sådan ordning (Se SOU 2003:103 s. 153 ff samt SOU 2011:58 s. 189 ff.). I sammanhanget bör också noteras att det i bägge fallen var Psykologförbundet som önskat att utredningarna skulle lägga förslag till ändrad lagstiftning som skulle innebära att skolpsykologer omfattas av samma sekretess som skolläkare och skolsköterskor. I alla fall vid dessa tidpunkter hade Psykologförbundet således uppfattningen att skolpsykologerna inte lyder under samma sekretessregler som skolläkare och skolsköterskor, även om man önskade att lagen skulle ändras
4 så att det blev så. Gör man en samlad bedömning utifrån befintliga rättskällor kan man som jag ser det inte hamna i någon annan slutsats än att skolpsykologernas sekretess bestäms utifrån reglerna i 23 kap. 2 OSL och att de därmed inte hör till det särskilda verksamhetsområde som utgörs av skolläkare och skolsköterskor. För det första följer det väldigt tydligt av ordalydelsen i skollagen och OSL att skolpsykologer inte hör till samma del av elevhälsan och inte omfattas av samma sekretess som skolläkare och skolsköterskor. För det andra har avgränsningen av den särskilda verksamhetsgrenen som består av skolläkare och skolsköterskor länge ansetts väldigt tydligt och det finns inget i vare sig författningstext eller förarbeten som pekar på att lagstiftaren velat ändra detta. Och för det tredje har alltså frågan om skolpsykologernas sekretess behandlats i två offentliga utredningar de senaste tio åren. Utredningarna har då konstaterat att skolpsykologer inte omfattas av samma sekretess som skolläkare och skolsköterskor och också avstått från att lämna sådana lagförslag som skulle gå Psykologförbundet till mötes. Av betydelse i detta sammanhang är även patientdatalagens bestämmelser om vårdgivares behandling av personuppgifter inom hälso- och sjukvården samt skyldighet att föra patientjournal. I 4 kap. 1 PDL anges att den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han eller hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Dessa regler brukar populärt kallas för den inre sekretessen men är något artskilt från bestämmelserna i OSL. Reglerna i PDL är skrivna utifrån hur verksamheten på t.ex. sjukhus eller vårdcentraler bedrivs och syftar till att känsliga uppgifter om patienter inte ska spridas till fler än de som behöver dem för sitt arbete inom hälso- och sjukvården. Helt klart är att PDL inte är utformad för att tillämpas inom elevhälsan och det finns inte heller några överväganden om det i förarbetena till lagen. Skolpsykologernas ställning är en annan än psykologers inom renodlad hälso- och sjukvård. Enligt skollagen är de en del av elevhälsan och ska i första hand tillsammans med övriga elevhälsan och skolan i övrigt verka för att eleverna får så goda möjligheter som möjligt att nå utbildningens mål. En central del av uppdraget är därmed att förse skolan med utredningar och andra underlag som behövs för att eleven ska få så bra skolgång som möjlig. Även om PDL inte är skriven för de förhållanden som råder inom elevhälsan är elevhälsan inte undantagen från lagens tillämpningsområde. Det är därför enligt min uppfattning rimligt att PDL har viss relevans även för den hälso- och sjukvård som utövas inom elevhälsan. Möjligtvis skulle regleringen i PDL kunna ge skolpsykologer stöd för att neka en rektor, som innehar en gentemot skolpsykologen arbetsledande ställning, direktåtkomst till skolpsykologens journaler. Eftersom skolpsykologen till skillnad från skolläkare och skolsköterska inte kan hävda sekretess enligt OSL mot rektorn, måste dock skolpsykologen anses ha en skyldighet att lämna ut uppgifterna till rektorn, t.ex. i form av en pm som skolpsykologen utformar med utgångspunkt från journalanteckningarna. Regleringen i PDL skulle även kunna anses ges ökad tyngd till en allmän princip. Desto känsligare än uppgift är till sin karaktär, desto försiktigare ska man vara med att sprida den även om det inte finns någon tillämplig sekretessregel i OSL. Sammanfattande slutsatser Det råder ingen tvekan om att vissa av de uppgifter som en skolpsykolog utför är att betrakta som hälsooch sjukvård. De har också legitimation för yrke inom hälso- och sjukvården. Man måste dock anlägga ett helhetsperspektiv på skolpsykologernas ställning och då framträder klart att deras uppdrag är delvis annat än det som psykologer har i renodlad hälso- och sjukvårdsverksamhet. Skolpsykologerna är en del av elevhälsan enligt skollagen och ska enligt denna lagstiftning samverka med andra delar av elevhälsan och övriga skolan för att eleverna ska få så bra skolgång som möjligt. Det är naturligtvis viktigt att uppgifter kan lämnas från psykologen till andra funktioner i skolan för att elevhälsan ska kunna fungera på det sätt som lagstiftaren tänkt.
5 Att skolpsykologens uppdrag även delvis täcks av regler i hälso- och sjukvårdslagstiftningen innebär på intet sätt att skollagens regler inte gäller. Skolpsykologernas uppdrag regleras primärt i skollagen, inte i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Hälso- och sjukvårdslagstiftningen har dock konkret påverkan på skolpsykologernas verksamhet i vissa avseenden. Sannolikt måste det finnas en verksamhetschef eller annan medicinskt ledningsansvarig för de delar av skolpsykologernas arbete som är hälso- och sjukvård. Däremot finns inget krav på att det ska finnas ett särskilt psykologiskt ledningsansvar. PDL:s regler om hantering av patientuppgifter måste rimligtvis också ha viss betydelse för hanteringen av uppgifter inom den del av skolpsykologernas verksamhet som utgör hälso- och sjukvård. Det kan handla om ett starkare skydd för skolpsykologers journaler och en generell betoning av vikten av att känsliga uppgifter hanteras varsamt oavsett sekretess. När det gäller sekretessen enligt OSL är det emellertid tveklöst så att skolpsykologer omfattas av en annan sekretess än skolläkare och skolsköterska. Det följer uttryckligen av OSL där skolpsykologernas sekretess regleras tillsammans med övriga elevhälsan i 23 kap. 2 medan skolläkares och skolsköterskans sekretess följer av den allmänna hälso- och sjukvårdssekretessen i 25 kap. 1. Att lagstiftningen blivit ännu tydligare om skolpsykologernas sekretess undantagits från 25 kap. 1 ändrar inte på detta faktum. Lika klart är att skolläkaren och skolsköterskan anses utgöra ett eget verksamhetsområde i sekretesshänseende och därmed har sekretess mot övrig verksamhet i skolan. Skolpsykologer ingår inte i detta särskilda verksamhetsområde och har därmed inte sekretess enligt OSL mot övrig verksamhet i skolan. Att det är på detta sätt framgår tydligt av lagtext och förarbeten samt har också bekräftats av de två stora utredningar om skolsekretess som genomfört de senaste tio åren. 2012-09-06