Rapport 2009:4 Tandhälsans utveckling i Sverige och Östergötland under 1900-talet Några fakta Illustration av Aina Stenberg-Masolle ur Röda korsets skrift Tandvård och folkhälsa Linköping augusti 2009 Kerstin Aronsson Sven Ordell Christina Aldin Folkhälsovetenskapligt centrum www.lio.se/fhvc
Rapport 2009:4 Tandhälsans utveckling i Sverige och Östergötland under 1900-talet Några fakta Linköping augusti 2009 Kerstin Aronsson Sven Ordell Christina Aldin - 1 -
Innehållsförteckning INLEDNING... 3 SYFTE... 4 FRÅGESTÄLLNINGAR... 4 MATERIAL... 4 RESULTAT OCH DISKUSSION... 5 VILKA TANDHÄLSODATA FINNS SPARADE OCH VILKA VARIABLER KAN FÖLJAS UNDER LÄNGRE TID?... 5 HUR HAR TANDHÄLSAN UTVECKLATS UNDER 1900-TALET I SVERIGE OCH I ÖSTERGÖTLAND?... 5 Obehandlad karies hos barn och ungdomar:... 5 Kariesfria barn och ungdomar:... 6 Tillgång på tandvårdspersonal... 11 KAN MAN GENOM ATT STUDERA UTVECKLINGEN UNDER 1900-TALET, IDENTIFIERA NÅGRA FÖRETEELSER I SAMHÄLLET SOM PÅVERKAT TANDHÄLSAN?... 13 Scenarios från olika tidsepoker:... 13 AVSLUTNING... 19 REFERENSER... 20 BILAGA: Tillgängliga tandhälsodata, Östergötland och Sverige - 2 -
Inledning En ovårdad mun hotar den allmänna hälsan! Uttalandet kunde ha varit en tidningsrubrik idag, men är hämtat från ett mer än hundra år gammalt föredrag om tandhälsan hos svenska skolbarn. Tandhälsans utveckling och tandhälsans betydelse för befolkningen, har varit föremål för många studier sedan lång tid tillbaka. De första amerikanska och engelska studierna gjordes i början av 1890-talet. I Tyskland gjordes tidigt försök att hitta orsaker till karies genom kartläggning av olikheter i olika delar av landet, såsom näringsmedlens och dricksvattnets beskaffenhet, levnadssätt och geologiska skillnader på de orter som undersöktes (1). De första svenska studierna av tandhälsan gjordes också i början av 1890-talet. Under åren 1895-1901 genomförde Svenska Tandläkaresällskapet en omfattande studie av svenska skolbarns tandhälsa. Studien omfattade 17000 skolbarn på 29 orter. Många svenska barn hade så dåliga tänder att frånvaro från skolan på grund av tandvärk och infektioner var ett stort problem (1). Den första kommunala skoltandkliniken i Sverige öppnades 1905 i Köping (2). I Östergötland inrättades 1908 den första skoltandkliniken i Åtvidaberg, av friherre Axel Theodor Adelswärd. År 1910 öppnades ytterligare en skoltandklinik i Linköping och 1914 öppnades en tredje i Norrköping (3). Först 1938, beslutade riksdagen, om anordnande av folktandvård i Sverige. I Östergötland öppnades 1939, de första distriktstandpoliklinikerna i Gusum, Ljungsbro, Österbymo och Linköping. Skoltandvård skulle utgöra grunden för verksamheten, men vuxentandvård och akuttandvård, öppen för alla och till en låg taxa, infördes samtidigt. Sedan Folktandvårdens start har tandhälsodata och produktionsdata årligen insamlats och redovisats till dåvarande Medicinalstyrelsen, senare Socialstyrelsen. Materialet finns arkiverat i landstingets respektive kommunernas arkiv. Insamling av tandhälsodata för barn och ungdomar pågår fortfarande. Sedan 1994 är barntandvården i Östergötland, konkurrensutsatt och cirka 15 % av barnen och ungdomarna får idag sin tandvård hos privata vårdgivare. Alla vårdgivare i Östergötland, följer samma regler för registrering av epidemiologiska data. Avsikten med denna rutinepidemiologi är att kunna studera tandhälsoutvecklingen, att kunna utvärdera effekter av insatta åtgärder och att vara vägledande för fördelning av resurser och fortsatta tandvårdsinsatser, såväl nationellt som lokalt. För vuxna i Sverige, saknas heltäckande nationella tandhälsodata. Några landsting gör uppföljningar avseende tandhälsan hos vuxna, men rapporteringen ser olika ut i olika delar av Sverige. För Östergötlands del samlar Folktandvården in data för den andel, cirka 35 %, av den vuxna befolkningen, som får tandvård inom Folktandvården. I Östergötland har också gjorts riktade epidemiologiska studier tillsammans med Örebro län, avseende tandhälsan hos 50-, 55-, 60- och 65- åringar, 1992, 1997, 2002 och 2007 (4) (5). Munhälsan hos äldre och funktionshindrade i Östergötland har följts upp under perioden 2000-2002 (6). Under senare år har också självrapporterad munhälsa hos äldre och funktionshindrade följts upp i Östergötlands och Jönköpings län (7). I samband med införandet av den senaste tandvårdsreformen 2008 skapades ett nationellt tandhälsoregister (8) för att möjliggöra uppföljning av tandhälsoutvecklingen hos vuxna och för att kunna följa upp effekter av den nya reformen. - 3 -
Föreliggande rapport är en sammanställning av arkivdata, avseende tandhälsa och tandvård hos barn, ungdomar och vuxna i Östergötland, respektive Sverige, under 1900-talet. Syfte Att kartlägga vilka epidemiologiska tandvårdsdata som finns tillgängliga för studier av tandhälsans och tandvårdens utveckling. Att studera om händelser i samhället kan förklara förändringar i tandhälsan hos befolkningen i Östergötland och övriga Sverige. Frågeställningar Vilka tandhälsodata finns sparade och vilka variabler kan följas under längre tid? Hur har tandhälsan utvecklats under 1900-talet i Sverige och i Östergötland? Kan man genom att studera utvecklingen under 1900-talet, identifiera några företeelser i samhället som påverkat tandhälsan? Material Svenska Tandläkaresällskapets undersökningar af skolbarns tänder, 1895-1901. Sandstedt C (1). Tandvårdens rötter i Östergötland. Arnstedt, A (3). Rapport från distriktstandläkare m.fl. Östergötland. Landstingets arkiv, Linköping. Medicinalstyrelsens årliga statistik, 1939-1967 (9). Tandhälsan hos barn och ungdomar i Sverige, 1985-2005. Socialstyrelsen (10). Tandhälsodata för barn och ungdomar i Östergötland, 3-19 år, 1994-2007. Folkhälsovetenskapligt centrum, Landstinget i Östergötland (11). - 4 -
Resultat och diskussion Vilka tandhälsodata finns sparade och vilka variabler kan följas under längre tid? Tillgängliga tandhälsodata för Östergötland och Sverige finns redovisade i separat bilaga sist i rapporten. För Östergötland finns långa tidsserier >20 år avseende: obehandlad karies hos 7-åringar, kariesfrihet hos 16 respektive 19-åringar, vårdtid och åtgärdsstatistik. För perioden 1976 1984 har tandhälsodata för Östergötland ej kunnat återfinnas. För Sverige finns långa tidsserier >20 år avseende: obehandlad karies hos 7-åringar och kortare tidsserier >10 år avseende kariesfrihet hos 3,6,12,19-åringar. Kariesförekomst mäts idag med indexen, DMFT och DMFS, som definierats av Världshälsoorganisationen (WHO) och används såväl nationellt som internationellt (18). I rapporten har äldre tandhälsodata översatts till DMF-systemet. DMFT skrivet med versaler avser permanenta tänder, dmft skrivet med gemener avser mjölktänder. Variabel Står för Avser D Decayed Karierad tand eller tandyta M eller E Missing eller Tand eller tandyta som saknas på grund av karies Extracted F Filled Tand eller tandyta som har fyllning, utförd på grund av karies T Tooth Tand S Surface Tandyta a approximal Tandens sidoyta som gränsar till nästa tand i tandbågen Med karies avses, sedan början av 1980-talet, manifest karies som gått igenom emaljen in i dentinet. I äldre registreringar skiljde man inte på begreppen emaljkaries och dentinkaries. Hur har tandhälsan utvecklats under 1900-talet i Sverige och i Östergötland? Obehandlad karies hos barn och ungdomar: Under perioden 1895-1901 hade 16 % av tänderna hos skolbarnen i Sverige obehandlad karies (1). Därefter försämrades tandhälsan och 1901 års nivå uppnås åter i Östergötland först 1973, för 7-åringar. Under åren 1995-2006 hade fortfarande 22-26 % av 6-åringarna obehandlad karies i en eller flera mjölktänder. Utvecklingen skall naturligtvis ses mot bakgrunden att de första undersökningarna gjordes under enklare förhållanden och utan hjälp av röntgen. - 5 -
Andel tänder med karies, DT, hos 7-åringar i E-län och Sverige 1941-1973 % DT Norrköping % DT E-län övrigt % DT Riket Andel (%) 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1941 1942 1943 1944 1945 1947 1950 1955 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 År Figur 1. Andel tänder med obehandlad karies hos 7-åringar i Sverige och Östergötland 1941 1973. Norrköping redovisades separat 1949 1968. I anslutning till andra världskrigets sockerransonering, 1940, minskade andelen obehandlad karies hos svenska 7-åringar, med fem procentenheter, för att därefter återgå till nivån från början av kriget. Sedan slutet av 1950-talet har andelen tänder med obehandlad karies hos 7-åringarna, minskat stadigt. Motsvarande utveckling kan ses i Östergötland som dock hade en högre andel tänder med obehandlad karies under perioden 1941-1962. Under de år som Norrköping särredovisades var andelen tänder med obehandlad karies lägre än för övriga länet 1949-1951. Under perioden 1952-1962 pågick ett försök med fluoridering av dricksvattnet i halva Norrköping. Under Norrköpingsförsöket minskade andelen tandytor med karies, hos dem som fick fluoriderat vatten, med 52 % hos 7-åringarna och 31 % hos 14-åringarna. Efter att försöket avslutats ökade andelen tandytor med karies igen, i mjölktänderna med ända upp till 31 %. 1963-1969 hade Norrköpingsbarnen sämre tandhälsa än övriga länet och riket. Figur 1. Kariesfria barn och ungdomar: Under perioden 1895-1901 var 7 % av skolbarnen i Sverige, 6-18 år gamla, helt kariesfria i såväl primära som permanenta bettet (1). De första uppgifterna från Östergötland kom 1939, då ytterst få skolbarn, <1 %, rapporterades ha kariesfria tänder. Figur 2. Inte förrän 1977 uppnås 7 % kariesfrihet hos barn 0-16 år i Östergötland igen, mätt med moderna hjälpmedel. Figur 3. - 6 -
Andel kariesfria 7-15 år, i Östergötland 1939-1940, DFT=0 % kariesfria 7-15 år Andel (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1939 1940 År Figur 2 Andel kariesfria skolbarn, 7-15 år i Östergötland, 1939-40. Andel (%) Andel kariesfria:7,0-16, 16 år i Östergötland, 1962-2007, DFT=0 % kariesfria 7år, DFT=0 %kariesfria 0-16 år, DFT=0 % kariesfria 16 år, DFT=0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 År Figur 3. Översikt över andelen kariesfria barn och ungdomar 7, 0 16 och 16 år under perioden 1962 till 2007. Nedan visas diagrammet uppdelat och förklarat i mindre delar. - 7 -
Andel (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Andel kariesfria: 7, 0-16, 16 år i Östergötland 1962-1979, DFT=0 1962 1963 % kariesfria 7år, DFT=0 %kariesfria 0-16 år, DFT=0 % kariesfria 16 år, DFT=0 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 År 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 Figur 4. Andel kariesfria barn 7 år, 0 16 år respektive 16 år, 1962 1979 i Östergötland. Under åren 1962 1979 förbättrades tandhälsan stadigt. Andelen helt karies- och fyllningsfria barn och ungdomar ökade från 1 % till 13 %. Andelen kariesfria 16 åringar översteg dock inte 1 %. I början av 1960-talet introducerades fluorsköljning i skolorna och de första fluortandkrämerna lanserades (3). Andel (%) Andel kariesfria 7år E-län 1962-1989, DFT=0 % kariesfria 7år, DFT=0 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 År 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 Figur 5. Andel kariesfria 7-åringar 1962-1980 och 1988-1989 i Östergötland. Under åren 1962-1989 ökade andelen kariesfria 7-åringar från 1 % 1962 till 12 % 1979, därefter ses en kraftig ökning till 78 % 1988. Under denna period förändrades diagnoskriterierna för karies och man började skilja mellan emaljkaries och dentinkaries. Emaljkaries registreras inte i den statistik som Socialstyrelsen sammanställt sedan 1985 (12). Endast dentinkaries registreras, vilket kan förklara en del av - 8 -
den dramatiska ökningen av andelen kariesfria barn. Figur 5. Även efter förändringen av diagnoskriterierna har tandhälsan förbättrats avsevärt. Figur 6 och 7. Andel kariesfria 12-åringar E-län och Sverige, DFT=0 DFT=0 E-län DFT=0 Sverige Andel (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Figur 6. Andel kariesfria 12-åringar 1985, 1990, 1995 2005 i Östergötland respektive hela riket. Andelen kariesfria 12-åringar har ökat från cirka 20 % 1985 till cirka 60 % 2005. Östergötland följer samma utveckling och ligger på samma nivå som övriga riket. År Andel (%) Andel kariesfria 16-åringar i Östergötland 1962-2007, DFT=0 % kariesfria 16 år, DFT=0 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1962 1964 1966 1968 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 Figur 7. Andelen kariesfria 16-åringar 1968 1981, 1998 2001 och 2007 2008. Den positiva tandhälsoutvecklingen för 16-åringar fortsätter in på 2000-talet. År 2007 hade andelen kariesfria ökat till 38 %. År - 9 -
Andel 19-åringar med kariesfria kontaktytor 1985-2007 E-län och Sverige, DFSa=0 DFSa=0, 19 år, E-län DFSa=0, 19 år, Sverige Andel (%) 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 År Figur 8. Andelen 19-åringar med kariesfria kontaktytor 1985 och 1990 2007 Andelen 19-åringar med kariesfria kontaktytor har ökat från cirka 35 % 1985, till nära 60 % 2007. Förbättringen har planat ut de senaste tio åren. Östergötland ligger på samma nivå som riket i övrigt. Andel kariesfria vuxna patienter i Folktandvården i Östergötland, DFT=0 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-69 år 70-79 år 80- år Andel (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 År Figur 9. Andelen kariesfria av Folktandvårdens vuxna patienter 1997, 1998, 1999 och 2006. - 10 -
Andelen kariesfria vuxna har ökat i alla åldersgrupperna under perioden 1997-2006. Mest karies har grupperna 30-59 år. De äldre har förlorat fler kindtänder, som oftare får kariesskador, och har därför färre kariesskadade tänder kvar. Under slutet av 1920-talet uppskattades att endast 0,5 % av befolkningen klarade sig undan kariesskador (2). År 2006 hade 3,2 % 13,6 % av Folktandvårdens vuxna patienter, helt kariesfria tänder (3,2 % 40 49 år, 13,6 % 20 29 år) (Figur 9). Femtioårsundersökningarna i Östergötland och Örebro visade att av 1992 års 50-åringar hade 20 % alla sina tänder kvar. År 2002 hade andelen fullt betandade 50-åringar ökat till över 45 %. Tillgång på tandvårdspersonal Tabell 1. Tandvårdspersonal inom Folktandvården i Östergötland och antalet behandlade barn respektive vuxna (3) År Distrikts- Tand- Tand- Tand- Behandlade Behandlade tandläkare sköterskor hygienister tekniker barn vuxna 1939 3 3 1863 191 1949/50 30 33 14 13602 3075 1957 26905 6271 1959 54 62 21 40723 8186 1964 31475 6332 1966 34635 5798 1968 40220 11277 1969 99 142 3 34 1970 54201 13106 1975 52821 9711 1979 141 314 9 43 1985 80621 39014 1989 200 480 35 24 1990 61383 50564 Antalet tandläkare, tandsköterskor och tandhygienister inom Folktandvården har ökat kraftigt under perioden 1939 1989. År 1939 fanns det en tandsköterska per tandläkare. Andelen tandsköterskor har därefter ökat i takt med att fler arbetsuppgifter delegerats. 1985 var fördelningen 2,4 tandsköterskor per tandläkare. Från 1969 kom de första tandhygienisterna in i verksamheten. 1989 var antalet tandhygienister 0,2 per tandläkare. Folktandvården i Östergötland hade också egna tandtekniker i större utsträckning än idag. År 1969 var andelen tandtekniker i Folktandvården 0,34 per tandläkare. År 1989 hade antalet minskat till 0,12 tandtekniker per tandläkare. Antalet patienter som behandlats inom Folktandvården ökade från 2 054 patienter år 1939 till 119 635 patienter 1985. År 1990 minskade antalet behandlade patienter till 111 947. Andelen vuxna patienter har ökat kraftigt. - 11 -
Tabell 2. Antal behandlade barnpatienter respektive vuxna patienter per tandläkare i distriktstandvård År Antal tdl barn/tdl vuxna/tdl pat/tdl pat/tandv.pers 1939 3 621 64 685 342 1949/50 30 453 102 555 265 1959 54 754 151 905 422 1969/70 99 547 132 679 467 1989/90 200 306 253 559 157 Antal tandläkartimmar inom distriktstandvården, 1942-1973 Antal tim vuxna Antal tim barn 140000 120000 100000 Timmar 80000 60000 40000 20000 1961 1962 1963 1964 0 1942 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1965 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 År Figur 10. Arbetstidens fördelning mellan barntandvård och vuxentandvård (under tiden 1951 till och med 1966 saknas tidsredovisning för Norrköping). Antal tandläkartimmar inom distriktstandvården, 1974-1990 Antal tim vuxn Antal tim barn 140000 120000 100000 Timmar 80000 60000 40000 20000 0 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 År Figur 11. Arbetstidens fördelning på barn respektive vuxna för tandläkare 1974-1990. 1990 ingår även tandhygienisternas tid. Den första tandvårdsförsäkringen infördes 1974. Andelen vuxentid har därefter ökat kraftigt jämfört med tid för barntandvård. Sedan slutet av 1980-talet överstiger vårdtiden för vuxna den tid som avsätts för barntandvård. - 12 -
Kan man genom att studera utvecklingen under 1900-talet, identifiera några företeelser i samhället som påverkat tandhälsan? Sedan 1960-talet har tandvården långsiktigt arbetat med förebyggande åtgärder mot karies i form av information om tandsjukdomarnas uppkomst, tandborstningsövningar och fluorbehandlingar. Det är inte möjligt att med tillgängliga epidemiologiska data avgöra vad som varit de mest effektiva åtgärderna. Utan att förringa tandvårdens insatser, kan vi utifrån det material som insamlats till denna rapport och Per Torells bild, figur 12, konstatera att betydande förbättringar i tandhälsa inträffat samtidigt med sockerransoneringarna under första och andra världskrigen, under vattenfluorideringsförsöket i Norrköping och efter fluortandkrämens lansering i Sverige. Figur 12. Antal fyllningar per barn och år vid skoltandvården i Göteborg, 1915 1975 Scenarios från olika tidsepoker: 1895-1909: Sandstedt skriver i den skandinaviska Tandläkareföreningens tidskrift 1895, att det är varje tandläkares plikt att vara medveten om att en ovårdad mun hotar hela organismens hälsa. Många svenska skolbarn hade så dåliga tänder att frånvaro från skolan på grund av tandvärk och infektioner, var ett stort problem. Svenska Tandläkaresällskapets undersökning av svenska skolbarn, 1895-1901, genomfördes i samarbete med dåtidens skolhälsovård och beskrev förutom - 13 -
tändernas tillstånd, vattnets hårdhet, tändernas färg (gul, gulvit, vit, blå, grå) och renhet. Tandhälsan redovisades noggrant uppdelat på kön, ålder och ort. Gossar Flickor Andel skadade temporära tänder, (dt): 34 % 37 % Andel skadade permanenta tänder, (DT): 18 % 20 % Andel utan skadade tänder 8 % 7 % Högst andel friska tänder hade Uppsala med: 41 % 38 % Lägst andel friska tänder hade Slite med: 0 % 0 % Man diskuterade tänkbara orsakssamband mellan tandröta och faktorer i barnens omgivning. Bäst tänder hade man i områden med hårdhetsgrad 5 0-10 0 i dricksvattnet (1). Den dåliga tandhälsan på Gotland förklarades av Albin Lenhardtson redan 1909, med den låga halten av fluorkalcium i dricksvattnet (3). I Uppsala hade barnen renast tänder, i Eskilstuna och Stockholm fann man mest orena tänder (>30%). De barn som hade rena tänder hade fler hela tänder än barnen med orena tänder. Studien beskrev också förekomst av rachitis, scrophulosis, anemi, chloros och digestionsrubbningar hos skolbarnen. Dessutom registrerades arbetsrelaterade dermatoser hos tandläkare. Behandlingsbehoven registrerades noga: 21 % av mjölktänderna och mer än 60 % av de permanenta tänderna behövde fyllas. 8 % av tänderna hade gått förlorade redan under folkskoletiden, 7 14 år (1). 1910 1929: I Arne Arnstedts bok Tandvårdens rötter i Östergötland (3) kan man hitta tandläkare E. Österbergs årsberättelse för Linköpingsklinikens verksamhet 1910: Uppsättning jämte möblering av kliniken 1 000 kr. Årlig driftskostnad förbrukning 200 kr. Tandläkarens arvode 600-800 kr. Öppet 30 veckor/år, 4 dagar i veckan, 1 tim per gång. Vårterminen 1910 utfördes: utdragning av 334 bestående tänder, 235 mjölktänder eller räster därav, 43 fyllningar. Höstterminen 1910 utfördes: utdragning av 171 bestående tänder, 148 mjölktänder, 83 fyllningar. Tillsammans 888 tandutdragningar och 126 fyllningar. Vanligen var det 6-årstanden som extraherades. Fyllningsmaterial var amalgam eller tandcement. 500 tandborstar såldes á 25 öre. Dessutom innehöll verksamheten rådfrågning, tandrengöring och efterbehandling. - 14 -
Österberg skriver: Redan från första stund tycktes kliniken ha vunnit barnens stora bevågenhet. De formligen trängdes om att komma in och få hjälp för en värkande tand. Orsaken till denna oväntade företeelse får man tillskriva användandet av lokal bedövning vid alla svårare tandutdragningar. Detta fördyrar och fördröjer visserligen operationen, men man vinner patientens förtroende och man behöver icke öda tid på att ingiva barnet mod. 1915 erhöll kliniken en elektrisk borrmaskin (3). Tandläkarstol med elektrisk borrmaskin illustrerad av Aina Stenberg-Masolle Sockerransoneringen under 1:a världskriget 1914-1918 bidrog till att sockerförbrukningen i Sverige minskade från 31 kg till 12 kg per person och år (13). 1916 hade 16 % av skolbarnen oskadade tänder, vilket var dubbelt så många som vid sekelskiftet. 1930 1949: Betydelsen av fluor i dricksvatten påvisades i vetenskapliga studier, 1928-1942. Tandbakteriernas syrabildande förmåga på tandemalj påvisades 1944 (4). Under 1930-talet hade många svenska barn fortfarande stora problem med dåliga tänder, infektioner och tandvärk. Folktandvård inrättades i Sverige 1938, för att i första hand skapa ett organiserat tandvårdssystem för barn och ungdomar. Tre distriktstandläkare och tre tandsköterskor arbetade i Östergötland 1939 då de första årliga vård- och tandhälsorapporterna skickas in till Medicinaltyrelsen. Fram till 1949 hade antalet tandläkare ökat till trettio. - 15 -
År 1940 fick 2188 barn i åldrarna 7-15 år fullständig behandling inom Folktandvården i Östergötland. Medelbehandlingstiden var 1,8 timmar per barn och 2,1 timmar per vuxen. 4307 mjölktänder extraherades = 2 tänder per barn. 638 permanenta tänder extraherades = 0,3 tänder per barn 9266 fyllningar utfördes i permanenta tänder = 4,2 fyllningar per barn Andelen kariesfria skolbarn i Östergötland var mindre än 1 % och 16 % av barnens tänder hade obehandlad karies. Fortfarande särredovisade man extraktioner utförda med bedövning respektive utan bedövning! År 1940 fick också 625 vuxna behandling inom Folktandvården i Östergötland: 2586 tänder extraherades = cirka 4 tänder per person 757 fyllningar, 311 rotbehandlingar, 46 helproteser och 111 delproteser utfördes också på de vuxna patienterna. 1941 hade Folktandvårdens patientantal och behandlingar mer än fördubblats. I häftet Tandvård och tandhälsa, Illustrerade råd och anvisningar utgivet av Svenska Röda Korset 1930, kan man läsa Att munhålan hålles frisk och ren under natten är ej minst viktigt. Förtär därför ingenting efter tandborstningen på kvällen. Illustration av Aina Stenberg-Masolle 1950 1969 Folktandvården, som instiftats 1938, hade börjat kosta skattebetalarna oerhörda summor. Svenska folkets tänder var i ett bedrövligt skick och varken regeringens budget eller tillgången på tandläkare skulle räcka till för att laga alla hål. Lösningen, enligt politikerna, var att genom forskning ta reda på vad som orsakade karies och sedan försöka stämma i bäcken genom att arbeta med förebyggande folkhälsoupplysning. 1954 publicerades resultaten från Vipeholmsstudien, som verifierade sambandet mellan frekvent kolhydratintag och karies. Medicinalstyrelsen och regeringen använde resultaten 1957 som underlag för en stor folkhälsoupplysningskampanj, och fick med den ett starkt genomslag. Efter 1960 skulle experimen- - 16 -
tens slutsatser användas i argumentationen för en omläggning av folktandvårdens mål, från ett reparerande till ett profylaktiskt uppdrag. Begreppet Lördagsgodis myntades som en följd av studien (14). Under åren 1952-1962 pågick Norrköpingsförsöket med vattenfluoridering i det ena av stadens vattenverk, som stod för vattenförsörjningen till hälften av kommunens hushåll. Resultaten visade en kraftig nedgång av kariesaktiviteten hos barn och ungdomar i de områden i Norrköping, som fått fluoriderat vatten (3). Totalt i Östergötland hade endast 0,6 % av barnen och ungdomarna (0-16 år) helt friska tänder, 1962. Regelbunden fluorsköljning infördes i skolorna i början av 1960-talet. Information om karies gavs till föräldrar och blivande föräldrar i samarbete med barnavårdscentraler och mödravårdscentraler. Tandborstningsövningar, kostrådgivning och fluortillskott infördes för barn och ungdomar i samband med undersökningarna i tandvården. Fluortandkräm introducerades på den svenska marknaden 1960-1965. Munhygienens betydelse för uppkomst av tandsten och tandlossning påvisades. De första tandimplantaten i titan, enligt Brånemark, utfördes i Sverige (4). I slutet av 1960-talet sågs de första tecknen på den kraftiga förbättring av tandhälsan hos barn och ungdomar som sedan fortsatt fram till idag. 1970-1989 Forskning om alternativa sötningsmedel ledde fram till att Sorbitol och Xylitol börjar användas som sötningsmedel i godis och andra söta produkter. Fissurförsegling infördes för att minska risken för karies i ocklusalytorna. Tandhälsan hos barn och ungdomar förbättrades stadigt. 1980 hade andelen karisfria barn och ungdomar ökat till 5 %. I Sverige startade fluormotståndare en intensiv debatt som ifrågasatte användandet av fluor inom barn- och ungdomstandvården. Samtidigt visade forskningen att ytlig emaljkaries kunde läkas ut alternativt bromsas upp med hjälp av regelbunden fluorbehandling. Möjligheten att bonda plastmaterial till tandsubstans revolutionerade den reparativa tandvården. Folktandvården byggdes ut kraftigt i hela landet. Nya personalkategorier som profylaxtandsköterskor och tandhygienister, tillkom för att förstärka arbetet med förebyggande tandvård. Den första tandvårdsförsäkringen som infördes 1974 medförde en kraftigt ökad efterfrågan på tandvård från vuxna patienter, med långa köer och tandläkarbrist som följd (4). Denna efterfrågan har tillsammans med den förbättrade tandhälsan hos barn och ungdomar lett till en förskjutning av arbetstiden för tandläkare från barntandvård till vuxentandvård. Figur 11. - 17 -
1990-2007 Tandhälsoutvecklingen hos barn och ungdomar förbättrades dramatiskt och trenden började slå igenom även i de data som redovisats för Folktandvårdens vuxentandvård. Figur 9. Samtidigt som tandhälsan förbättrats för det stora flertalet barn och ungdomar, kan man se en polarisering avseende kariesförekomst. År 2007 hade 84 % av 3-6 åringarna i Östergötland helt friska mjölktänder, och 47 % av 9-19 åringarna hade helt friska permanenta tänder (11). I socioekonomiskt utsatta områden var tandhälsan avsevärt sämre än i socioekonomiskt gynnade områden (15). Femtioårsstudien i Östergötlands och Örebro län 1992 visade att: Majoriteten var nöjd med sina tänder och sin tuggförmåga de flesta hade alla sina tänder i behåll men de var kraftigt upplagade man hade tillgång till god och närbelägen tandvård var 7:e individ hade haft tandvärk senaste året hälften hade ingen karies vid senaste tandläkarbesöket var 5:e individ hade minst tre tänder som behövde lagas fyra av tio hade minst en tand med tandlossning var 8:e individ hade drabbats av mer omfattande tandlossning man går till tandläkaren minst vartannat år 37 % hade fått amalgamfyllningar det senaste året 70 % hade betalat mindre än 1000 SEK för tandvård under 1992 tandvårdskostnader över 1000 SEK var 1½ gånger vanligare hos rökare än hos icke rökare 28% av männen rökte och 7% snusade, 31 % av kvinnorna rökte och 0,4% snusade (4). Uppföljning av munhälsa hos äldre och funktionshindrade i Östergötland 2000-2002 visade att tuggförmågan var god hos 85 % av de undersökta individerna. År 1995 slöts en överenskommelse mellan landstingen och staten om att amalgam skulle avvecklas som fyllningsmaterial inom barn och ungdomstandvården. 1999 ersattes inte längre amalgamfyllningar i tandvårdsförsäkringen. Samtidigt växte nya vävnadsbesparande restaureringsmetoder fram och plastmaterialen förbättrades. Plasterna kan dock fortfarande inte jämföras hållfasthetsmässigt med amalgam, varför fyllningarna riskerar att få kortare livslängd med ökade kostnader som följd. De nya helkeramiska materialen för kronor och broar har öppnat möjligheter att kombinera styrka och estetik på ett sätt som inte varit möjligt tidigare. 1990 arbetade cirka 200 tandläkare, 480 tandsköterskor och 35 tandhygienister inom Folktandvården i Östergötland. De behandlade 61383 barn och 50564 vuxna. Varje tandläkare behandlade i genomsnitt 560 patienter. Tandsköterskor och tandhygienister tar över allt fler arbetsuppgifter från tandläkarna. - 18 -
Avslutning Tandhälsans utveckling under 1900-talet är imponerande. Många faktorer har bidragit till tandhälsans förbättring. Tandvårdspersonalens insatser i form av upplysning om tandsjukdomar, tandborstningsövningar, fluorbehandling och reparativ tandvård utgör en viktig del, men generella insatser som sockerransonering, vattenfluoridering och allmän förbättring av hälsa och levnadsförhållanden har sannolikt också haft stor betydelse. Vid Svenska Tandläkaresällskapets stora skolundersökning 1895-1901 medverkade såväl läkare som tandläkare. Svenska Tandläkaresällskapet hade yrkat medel för genomförandet av undersökningarna. Delar av anslaget skulle avsättas till arvodering av läkarna. Ur ett föredrag vid Svenska Tandläkaresällskapets årsmöte 1894 saxades följande citat. Det anslag om 1,000 kronor som vi hoppas att Kungl. Maj:t skall ställa till Tandläkare-Sällskapets förfogande bör i någon mån lämna medel till dylik ersättning, där sådan kräves, (avser läkarna). Åt tandläkaren kunna vi däremot helt naturligt icke afse pekuniär ersättning. Han bör nöja sig med den indirekta som säkerligen ska komma honom till del genom allmänhetens uppskattning af och högaktning för hans vetenskapliga och människovänliga sträfvanden. Huruvida tandläkaren fått ta del av allmänhetens uppskattning och högaktning för sina vetenskapliga och människovänliga sträfvanden kan säkert diskuteras. Icke desto mindre har tandvården träget, om än mindre konsekvent, följt upp tandhälsans utveckling under mer än ett sekel. - 19 -
Referenser 1. Sandstedt C; Svenska Tandläkaresällskapets undersökningar av skolbarns tänder. Skandinaviska Tandläkareföreningens tidskrift, december 1895, 4 årg. 4 häftet. 2. Lidforss Strömgren, H; Tandläkarkonstens historia, Stockholm 1927 3. Arnstedt, A; Tandvårdens rötter i Östergötland, Samhällsodontologiska Enheten, Samhällsmedicinskt Centrum vid Universitetssjukhuset i Linköping, 1994, ISBN 91 970741-1-X 4. Halling, A. Unell, L; 50-åringars mun- och tandhälsa i Örebro och Östergötlands län 1992, Folkhälsovetenskapligt centrum, Landstinget i Östergötland, Linköping, 1996 5. Fernberg, O. Ordell, S; Femtio- och sextioåringar, deras tandvård, tandvårdsattityder och självupplevda tandhälsa under ett decennium. Landstinget i Östergötland, Linköping, 2004 6. Aronsson, K. Eriksson, E. Fornander, L. Aldin, C; Munhälsa hos äldre och funktionshindrade Folkhälsovetenskapligt centrum, Landstinget i Östergötland, Linköping, 2006 7. Wärnberg-Gerdin, E. Aronsson, K. Jonsson, M. Halling, A. Walter, L. Eriksson, E; Munhälsorelaterad livskvalitet hos sköra äldre. Rapport 2004:9. Folkhälsovetenskapligt centrum, Landstinget i Östergötland, Linköping 2004 8. Svensk författningssamling; Lag om statligt tandvårdsstöd, SFS 2008:145 9. Medicinalstyrelsens årliga statistik. 1939-1967; Rapport från distriktstandläkare m.fl. Östergötlands läns landsting, Landstingets arkiv, Linköping. 10. Socialstyrelsen 2006; Tandhälsan hos barn och ungdomar 1985-2005. Artikelnr 2006-107-2 11. Folkhälsovetenskapligt centrum/samhällsodontologiska enheten; Tandhälso-data för barn och ungdomar i Östergötland, 3-19 år, 1994-2007. Landstinget i Östergötland, Linköping 2007 12. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU; Karies-diagnostik, riskbedömning och icke-invasiv behandling, En systematisk litteratur-översikt, 2007 13. Runeberg; org/tiden/1935/0101.html http://www.gp.se/millennium/1940-2.pdf 14. Bommenel, E; http://www.arkiv.nu/portals/0/pdf/sockerinledning.pdf 15. Aronsson, K. Eriksson, E; Fördjupad analys av tandhälsan hos barn och ungdomar i Östergötland. Rapport 2003:5. Folkhälsovetenskapligt centrum, Landstinget i Östergötland, Linköping 2003 16. Svenska Röda Korset; Tandvård och Folkhälsa, Illustrerade råd och anvisningar. Stockholm, 1930 17. Thorell, P; Karies hos skolbarnen i Göteborg 1914-1978. Tandläkartidningen 1980; 72: 230-232 18. WHO; Index for cariesprevalence. http://www.whocollab.od.mah.se/expl/methods.html - 20 -
Bilaga Tillgängliga tandhälsodata, Östergötland Kariesfria, 7-15 år: 1939, 1940, Kariesfria, 7 år: 1962, 1985,1987 Kariesfria 0-16 år:1962-1976 Kariesfria, 3, 6, 12, 16, 19 år deft=0, DFT=0, 1985-2007 Kariesfria 16 år: 1962-1976, 1985, 1987, 1988, 1989-2007 Kariesfria 19 år: 1985, 1987,1988, 1989-2007 Barn med gingivit, 7-15 år: 1939, 1949 Mineraliseringsstörningar, 7-15 år:1939 Antal utförda fyllningar:1939, 1949, 1941, 1942 Antal extraktioner: 1939, 1949, 1941, 1942 Andel karierade mjölktänder, (dt), 7-15 år: 1939, 1940 Andel karierade permanenta tänder, (DT) 7-15 år: 1939, 1940 Andel tänder med obehandlad karies (dt, DT), 7 år: 1941-1972 Andel barn med fyllningar och karies deft, kt, DFT, DFSa, KT: 3, 6, 9, 12, 16, 19: 1985-2007 Antal behandlade barn: 1939-1942, 1950-1967, 1994-2007. Andel barn och ungdomar med bettfysiologiska besvär. 2000-2007 Antal vårdtimmar barn/vuxna 1942-1976 Åtgärdsstatistik barn respektive vuxna: 1939-1941, 1950-1967 Tillgängliga tandhälsodata, Sverige Andel tänder med obehandlad karies, (dt, DT), 7 åringar: 1941-1967 Andel kariesfria (skolbarn) pojkar/flickor deft=0 och DEFT=0: 1895-1901, Andel kariesfria barn och ungdomar, deft=0, DFT=0: 3,6,12,19 år: 1985, 1990, 1995, 1996 Andel skadade mjölktänder hos skolbarn, dt: 1895-1901 Andel skadade permanenta tänder hos skolbarn, DT:1895-1901 Vattnets hårdhet 1895-1901 Tändernas färg och renhet, 1895-1901 Hälsouppgifter för barn: rachitis, scrophulosis, anemi, chloros, digestionsrubbningar 1895-1901. (Undersökningen gjordes i samarbete med skolhälsovården.) Arbetsrelaterade dermatoser hos tandläkare 1885-1901.
Folkhälsovetenskapligt centrum i Östergötland Landstinget i Östergötland S:t Larsgatan 49 B 581 91 Linköping Telefon: 013-22 88 33 E-post: fhvc@lio.se www.lio.se/fhvc ISSN 1401-5048