Hälsan sämre för kvinnor och arbetare JOSÉ FERRAZ NUNES

Hälsan sämre för kvinnor och arbetare Hälsan SÄMRE för kvinnor och ARBETARE JOSÉ FERRAZ NUNES H älsoekonomi betecknar ett kunskapsområde som omfattar såväl sjukvård som förebyggande insatser och rehabilitering. På senare tid har även försäkringsekonomiska frågor kopplats till hälso- och sjukvårdsområdet. Hälsoekonomi är således en användning av ekonomiska begrepp och metoder inom hälso- och sjukvårdsområdet. I detta sammanhang är det viktigt att poängtera att sjukvården bara är en del av en stor mängd olika verksamheter och faktorer som har inverkan på hälsan. Utformning av arbetsplatser, boendemiljöer, levnadssätt, utbildning etc. är andra av dessa faktorer. Världshälsoorganisation (WHO) har uttalat mål för hälso- och sjukvården i ett antal dokument. I WHOs rapport år 2000 hävdas att bättre hälsa är existensberättigande för hälsosystemen. Det betyder att maximering av hälsostatus under livscykeln för hela befolkningen skall eftersträvas. Hänsyn skall tas till både förväntad livslängd och hälsorelaterad livskvalitet. Två restriktioner kan nämnas när man eftersträvar maximering av hälsostatus. Den första är att resurserna är knappa. Den andra är fördelning av hälsa mellan olika grupper i befolkningen. Jämn fördelning av befolknings hälsan förutsätter definitioner av olika perspektiv. Genus, socialklass tillhörighet, utbildningsnivå utgör tre av de viktigaste grupperna som brukar analyseras. I detta sammanhang är det viktigt att ta reda på vilken roll hälsosystem har i förhållande till andra sociala och ekonomiska aktiviteter i samhället. I hälso- och sjukvårdslagen betonas strävan efter en god hälsa och lika villkor. Detta betyder att politikens mål bör vara att söka vägar till ökat värde i hälsokapital och jämnare fördelning bland olika grupper. Skillnader i hälsonivån mellan sociala grupper inom en region och mellan regioner kan inte förklaras av skillnader i mängden av sjukvårdstjänster (Evans 1984). Det är troligen skillnader i levnadsvillkor som förklarar skillnaden i mortalitet och sjuklighet mellan olika sociala grupper av befolkningen. Inkomstnivån är en viktig faktor som påverkar levnadsvillkoren. I detta avsnitt redovisas resultatet av befolkningens egna uppfattning om sitt hälsotillstånd. Denna redovisning består av beskrivande statistik som anger de viktigaste utmärkande egenskaper hos svenska befolkningen. Dessa egenskaper beror på vilka definitioner som används och vilken data som samlas angående olika klassifikationer av befolkningsgrupper. Resultat från årets undersökning skall jämföras med resultat från 2000 och fokuseras på betydelse av genus och socialklass. 231

José Ferraz Nunes Att mäta hälsa Mått på hälsan kan användas för att få kunskaper om effekter av olika insatser eller för att få information om tillståndet i en befolkningsgrupp vid en viss tidpunkt. Det finns olika typer av mått på hälsan. (Kind, P.1998). (a) Sjukdomsspecifika skalor Dessa mått kan enbart användas för att jämföra resultat och tillståndet inom ett område eftersom skalorna är specifika för sjukdom eller hälsoproblem. Man har känt behov att gå längre än traditionella biomedicinska indikatorer vid individuella kliniska beslut. Utvecklingen av enkäter som anger sjukdomarnas effekt på patienter har som mål att få fram skalor som mäter förändringar i olika dimensioner av patienternas hälsotillstånd. En viktig diskussion har varit om skalorna skall vara ordinala eller av intervalltyp och hur man skall vikta olika dimensioner i patienternas hälsotillstånd. (b) Hälsoprofiler Dessa mått är mer generella och tar hänsyn till flera dimensioner av hälsa. De tar hänsyn till individernas fysiska mobilitet, förmåga att utföra olika aktiviteter, sociala funktioner, psyko-sociala status, etc. En av de mest kända hälsoprofilerna är Nottingham Health Profile som utgår från 6 olika dimensioner av hälsan. Hälsoprofiler viktar inte de olika dimensionerna och ett hälsoindex kan ej konstrueras. Ett hälsoindex är nödvändigt när man analyserar resursfördelning för att kunna få ett entydigt mått på effekter av hälsofrämjande program. Hälsoprofiler är värdefulla vid kliniska policy beslut när man diskuterar adekvat behandling för en grupp av patienter som visar samma symptom eller för att få en allmän beskrivning av hälsotillståndet. (c) Nyttomått En betydande forskning kring hälsobegreppet och mätning av hälsostatus har utvecklats de senaste tjugo åren och praktiskt användbara mätinstrument har utarbetats. En av de mest intressanta forskningsinriktningarna utgår från begreppen livslängd och livskvalitet och mäter hälsa i antal kvalitetsjusterade levnadsår (Kaplan 1989). En behandling eller ett program som ökar den hälsorelaterade livskvaliteten och livslängden leder till bättre hälsa enligt denna definition. Såväl klassificering av en persons hälsostatus som värdering av olika hälsostatus kan ske med hjälp av vetenskapligt utprövade metoder som utvecklar nyttomått (Torrance,1995). Nyttomått avser att mäta patienters hälsostatus med ett värde. Ett hälsoindex konstrueras genom att ta hänsyn till olika dimensioner i hälsostatus och vikten hos de olika värdena i varje dimension. Standardisering av skalorna ger värdet 1 för den perfekta hälsan och värdet 0 för död. 232

Hälsan sämre för kvinnor och arbetare I SOM-rapporter 22 (1999) och 23 (2000) finns det en översiktlig beskrivning av metoder för att konstruera hälsoindex. Hälsoindex Det finns olika instrument för att konstruera ett vägt index som motsvarar hälsostatus. I denna studie utgår vi från EUROQOL-instrumentet (EQ-5D) som har utvecklats av forskare i fem olika europeiska länder (Brooks, 1996, Williams, 95). EQ-5D består av fem olika dimensioner: Rörlighet, Egenvård, Sociala aktiviteter, Smärta/besvär och Oro/nedstämdhet. I varje dimension finns tre olika nivåer där 1 är det bästa stadiet och 3 det sämsta. Varje nivå i hälsostatus kan härefter definieras med ett femsiffrigt tal, t. ex. 11111 som betyder den bästa tänkbara nivån, 33333 som anger den sämsta tänkbara nivån och 12123 en nivå av hälsostatusen med måttliga problem i dimensionerna egenvård och smärta, samt stora problem i dimensionen nedstämdhet. Man kan definiera 243 olika kombinationer som anger olika nivåer av hälsostatus. Om man lägger till medvetslöshet och död får man totalt 245 möjliga hälsostadier. Om död ges värdet 0 och det bästa stadiet värdet 1, kommer de olika stadierna att ligga mellan 0 och 1. Det är tänkbart att några stadier upplevs som en situation värre än döden, och i så fall kommer dessa att motsvaras av ett negativt värde. EQ-5D index bildas genom att man frågar ett visst antal individer som utgör ett representativt urval av hela befolkningen. Man får på detta sätt gruppens värdering av det relativa avståndet mellan olika hälsostadier. Vi använder värden som bygger på den så kallade TTO-metoden ( time trade-off ) där man tar hänsyn till varaktighet i varje hälsostatus. Allan Williams vid Universitet i York har varit huvud ansvarig för utveckling av denna metod (Williams,1995). Värdena i index-systemet anger de genomsnittliga preferenserna i samhället. Frågor i EQ-5D formuläret har använts i SOM-undersökningen 2005 där man utgår ifrån individens egen bedömning av sitt hälsostatus. Vi använder två typer av mått: 1. En profil som definierar hälsostatus. Genom att ange den procentuella andel individer som rapporterat något problem i var och ett av de fem dimensionerna som beskriver hälsostatus. 2. Ett vägt hälso-index beräknat utifrån varje definierad hälsostatus nivå. Detta görs med hjälp av en tabell som bygger på TTO-metoden (SOM rapport 23). Värdet 1 betyder en situation utan angivna problem i någon dimension som beskriver den allmänna hälsostatusen. Värdet 0 motsvarar tillståndet död. I denna studie kommer vi att använda medelvärdet för varje grupp av individer. Det betyder att medelvärdet måste vara större än 0 men kan inte vara större än 1. Ju närmare 1 desto bättre är befolkningens hälsostatus. Utöver hälsa används flera variabler som förklarar befolkningsegenskaper. Kön är en kvalitativ variabel där män anges värdet 1och kvinnor av värdet 0. Åldern indelas i sex olika grupper. Socialgrupp anges i tre grupper som motsvarar samma in- 233

José Ferraz Nunes delning som användes i analysen 2000. Socialgrupp 1 består av tjänstemän med företagsledande funktioner, ensam företagare och företagare med mer än 10 anställda. Socialgrupp 2 innefattar tjänstemän och arbetare med arbetsledande funktioner. Socialgrupp 3 inkluderar lantbrukare, arbetare och företagare med mindre än 10 anställda. Hälsonivå 2005 och jämförelse med 1999 När hälsoindex används som mått visas också ett mönster som är likartat med 1999 års mätning Medelvärdet av hälsoindex per åldersgrupp för män under 1999 och 2005 visas i figur 1 och för kvinnor i figur 2. Hälsoindext minskar med högre ålder och är högre 1999 i jämförelse med 2005 för män mellan 50 och 59 år och för kvinnor mellan 30 och 59 år. Dessa skillnader är statistiskt signifikanta (P>0.01). Skillnader mellan åldersgrupper anger inte enbart den naturliga minskningen av hälsokapitalet under livscykeln, utan också skillnader mellan generationer. Individer tillhörande en given åldersgrupp kan ha upplevt förhållanden som skiljer sig från andra med samma ålder. Dessa förhållande kan ha haft påverkan på hälsan under en kort tid eller under hela livscykeln. Figur 1 Vägt hälsoindex för män (jämförelse mellan 1999 och 2005) 1 0,95 0,9 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,91 0,89 0,82 0,83 1999 2005 0,5 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-85 år 234

Hälsan sämre för kvinnor och arbetare Figur 2 Vägt hälsoindex för kvinnor (jämförelse mellan 1999 och 2005) 1 0,95 0,9 0,90 0,85 0,8 0,75 0,7 0,88 0,816 1999 2005 0,65 0,6 0,55 0,5 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-85 år I figur 3 visas skillnader mellan män och kvinnor under 2005. Dessa skillnader gäller för genomsnittet i respektive grupp utan hänsyn tagande till andra egenskaper. Kvinnor anger en lägre hälsostatus i jämförelse med män, skillnaden är statistiskt signifikant (P<0.01) för åldersgrupperna mellan 30 och 59 år. I jämförelse med 1999 visar mätningen för 2005 en statistiskt signifikant (P<0.01) ökning av skillnaden mellan män och kvinnor vilket förklarades att hälsostatus försämrats för alla kvinnor i produktiv ålder men inte för männen. Denna skillnad mellan män och kvinnor motsvaras av fler rapporterade hälsoproblem i alla dimensioner. Figur 3 Vägt hälsoindex för män och kvinnor 2005 1 0,95 0,9 0,898 0,85 0,8 0,75 0,7 0,65 0,6 0,55 0,5 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-85 år 0,816 män kvinnor 235

José Ferraz Nunes Hälsans grundmönster under 2006 Diagrammet i figur 4 beskriver omfattningen av hur individerna i undersökningen upplever någon typ av problem i de olika hälsodimensionerna. I fyra av de undersökta hälsodimensionerna (Mobilitet, Egenvård, Aktivitet, Smärta/Besvär) visar intervjusvaren att hälsoproblemen ökar med åldern, men för dimensionen Oro/ nedstämdhet har åldern inte någon betydelse. Denna dimension utgör istället ett relativt stort problem för befolkningen i yngre grupper. Betraktar man den svenska befolkningen i allmänheten är de vanligaste hälsoproblemen Smärta/besvär och Oro/nedstämdhet. I förhållande till undersökningen 1999 visar resultatet 2005 ett liknande mönster. I den totala gruppen 20 och 29 år och bland kvinnor mellan 30 och 59 år har den psykiska hälsan minskat. Individer i dessa grupper anger en betydligt högre nivå upplevda problem när det gäller dimensionen Oro/nedsämdhet. Figur 4 Självrapporterad hälsostatus efter ålder (andel av åldersgrupperna som anger att det har problem inom respektive dimension) % 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Rörlighet Egenvård Aktivitet Smärta/Besvär Oro/Nedstämdhet 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50-59 år 60-85 år Den socialt bestämda hälsan Inkomst, utbildning och social grupp utgör egenskaper som används för att visa sociala skillnader. Dessa tre egenskaper är starkt korrelerade med varandra och vid tidigare undersökningar har det visat sig att social grupp är en viktig faktor för att förklara skillnader i hälsonivå mellan befolkningsgrupper. Social grupp verkar vara en viktig faktor för att förklara olikheter i hälsan. Sämst hälsa har socialgrupp 3 och socialgrupp 2 har sämre hälsa än socialgrupp 1. Dessa skillnader i hälsoindex gäller 236

Hälsan sämre för kvinnor och arbetare även när man betraktar kvinnor och män var för sig. Skillnader mellan män och kvinnor är beroende av social grupptillhörighet. Inom socialgrupp 3 är skillnaderna mellan män och kvinnor större än inom socialgrupp 2. I socialgrupp 1 finns ingen skillnad mellan män och kvinnor. Detta innebär att kön utgör en viktig egenskap för att förklara olikheter i hälsotillstånd i socialgrupp 3 men det är mindre viktig i social grupp 2. Dessa resultat är statistiskt signifikanta (p<0.01). Det betyder att man inte kan generalisera påståendet att den självrapporterad hälsa är lägre för kvinnor än för män. Skillnader i hälsa mellan män och kvinnor i grupperna arbetare, lantbrukare, småföretagare och lägre tjänstemän (socialgrupper 2 och 3) har ökat mellan 1999 och 2005 till nackdel för kvinnor. Dessa förändringar visas i figur 5. Figur 5 Självrapporterad hälsostatus (kvinnor och män i olika sociala grupper 1999 och 2005) 0,9 0,88 0,86 0,84 0,82 0,8 Social grupp 1 Social grupp 2 Social grupp 3 0,78 0,76 0,74 Kvinnor 2005 Män Kvinnor 1999 Män Avslutande kommentarer Undersökningen ger en viktig förståelse av hälsostatus hos den svenska befolkningen. Förhållandet mellan hälsa och ålder är stabil i jämförelse med tidigare undersökningar 1998 och 1999. Denna stabilitet visar validiteten i mät-instrumentet som används. Resultaten visar att Smärta/besvär och Oro/Nedstämdhet är de viktigaste hälsoproblemen hos befolkningen yngre än 50 år och de har accentuerats under 2005 i förhållande till tidigare undersökningar. Ökad ålder ger som väntat ökad ohälsa och i de äldre grupperna av befolkningen är potentialen för ytterligare förbättring av folkhälsan relativt liten. De stora möjligheter för att nå målet god hälsa måste sökas i undergrupper, speciellt yngre åldrar. Undersökningen 2005 visar att det blivit en klar försämring av hälsan hos de produktiva åldersgrupperna 237

José Ferraz Nunes och det gäller entydigt för kvinnor i socialgrupper 2 och 3. En annan klar tendens är att fler personer i ålder 20-29 anger ökat hälsoproblem i dimensionen oro/nedstämdhet. Några nyckelbudskap Mått på hälsoeffekter kräver kunskaper om befolknings hälsostatus. Befolkningens egna värderingar utgör huvudelement när man utvärderar betydelsen av sjukvård och andra hälsofrämjande insatser. Instrument EQ-5D, som användes, visar variationer i hälsostatus vilket är överensstämmande med de få undersökningar som gjorts i Sverige. Instrumentet ger stabila förutsättningar för mätningar av denna typ. Smärta/besvär och Oro/Ängsla utgör de viktigaste upplevda hälsoproblemen hos befolkningen. Individer i yngre åldersgrupper uppvisar ett förvånansvärt stort hälsoproblem när det gäller Oro/nedstämdhet. Kvinnor i produktiv ålder visar sämre hälsa i jämförelse med 1998 och 1999. Arbetare, lantbrukare och företagare med mindre än 10 anställda försämrar sitt hälsokapital under livscykeln i högre grad än andra sociala grupper och en försämring har dessutom skett inom dessa grupper. Det är speciellt kvinnor i dessa grupper som anger lägre hälsostatus. Socialgrupp 1 som består av högre tjänstemän och ledare för verksamheter i offentlig och privat verksamhet visar stabilt högt hälsostatus. Referenser Brooks, R. EuroQol: the current state of play, Health Policy, 37: 53-72, 1996 Kaplan, R., A general health policy model: update and applications, 1988, Health Services Research 23, pp. 203-35 Kind, P., Dolan, P., Gudex, C., Williams, A., Variations in population health status: results from a United Kingdom national questionaire survey, 1998, British Medical Journal, 316, pp.736-741. Kind, P., Hardman, G., Macran, S.,UK Population norms for EQ-5D, Discussion paper 172, Centre for Health Economics, The University of York, 1999 SOM-Rapport nr 22, Ljusnande framtid,holmberg S. och Weibull L. (red), Göteborgs Universitet, 1999, pp. 85-98 SOM-Rapport nr 23, Det Nya samhället,holmberg S. och Weibull L. (red), Göteborgs Universitet, 2000, pp. 93-108 238

Hälsan sämre för kvinnor och arbetare Torrance, G. Multi-attribute preference functions: Health utilities index, 1995, Pharmaco-economics, 7, pp. 503-20 Williams, A. The role of the EuroQol instrument in QALY calculations. 1995 Discussion Paper 136, York, Centre for Health Economics WHO, The World Health Report 2000, WHO, 2000 239