Vem har vårdvalet gynnat? Hälsoekonomisk nätverksträff Göteborg, 130924 Nils Janlöv, Vårdanalys

Vem har vårdvalet gynnat? Hälsoekonomisk nätverksträff Göteborg, 130924 Nils Janlöv, Vårdanalys

Agenda Frågeställning, data och metod Resultat En rad positiva effekter för både befolkningen i stort och de med stora vårdbehov kan iakttas I flera fall har ökningen av vårdutnyttjandet varit större bland befolkningen i stort jämfört med personer med stora vårdbehov Vårdvalsreformens effekter på vårdens jämlikhet kan inte följas upp i samtliga 21 landsting/regioner Vårdanalys rekommendationer Vårdanalys fortsatta arbete

Frågeställning, data och metod

Frågeställning, data och metod Frågeställningar Hur har vårdutnyttjandet utvecklats för olika behovsgrupper i primärvården före och efter vårdvalsreformen? Hur har den patientupplevda tillgängligheten utvecklats för olika behovsgrupper i primärvården före och efter vårdvalsreformen? Vilka är landstingens förutsättningar att följa upp hur vårdkonsumtionen utvecklats för olika patientgrupper i primärvården och hur arbetar landstingen med denna fråga idag? Studerade landsting Stockholm, Östergötland och Skåne

Frågeställning, data och metod Metod och data för studie avseende vårdutnyttjande Vårdutnyttjandet har studerats utifrån registerdata (PV), år 2006-2011 Varaktigt vårdbehövande grupper (diabetes, astma, KOL, demens, mfl.) har jämförts med normalbefolkningen Besök vid mottagning och hem för läkare/- sjuksköterskebesök samt besök och slutenvård för somatisk specialistvård (sjukhus och privata spec.) Metod och data för studie avseende patientupplevd tillgänglighet Patientenkät till varaktigt vårdbehövande grupp och övrig befolkning i tre landsting Totalt 1800 respondenter fördelat jämnt på de tre landstingen och de två grupperna (vårdbehövande och övrig befolkning)

BACK-UP Frågeställning, data och metod Vårdutnyttjande Registerdata (PV), år 2006-2011 Vårdbehövande grupper (kohorter) : Diabetes (45-84 år) Astma (5-84 år) KOL (65-84 år) Demens (65-84 år) Vårdtung grupp (skatteutjämningssystemet) 5-84 år Lätta versus svåra diagnoser tvärsnitt/år Normalbefolkning (tvärsnitt per år): 5-84 år/45-84 år/65-84 år Definition kohort: Samtliga individer som haft minst en kontakt ( vårdbehövande ) under 2004-2005 Exkl.: avlidna, utflyttade, inflyttade. Kön-/åldersstandardisering, Stockholms län 2006 Besök vid mottagning och hem för läkare/sjuksköterskebesök Besök och slutenvård för somatisk specialistvård (sjukhus och privata spec.)

Frågeställning, data och metod Patientupplevd tillgänglighet Patientenkät till vårdbehövande grupp och övrig befolkning i tre landsting Vårdbehövande grupp: Boende i resp. landsting före och efter vårdval Kontakt med primärvård före och efter vårdval Har en sjukdomsdiagnos som kräver regelbunden kontakt med läkare på vårdcentral Minst en av följande 8 sjukdomsdiagnoser: astma, benskörhet, KOL, diabetes typ 2, högt blodtryck, höga blodfetter, psoriasis, depression samt långvarig smärta och värk. Övrig befolkning: Boende i resp. landsting före och efter vårdval Kontakt med primärvård före och efter vårdval Inte en sjukdomsdiagnos som kräver regelbunden kontakt med läkare på vårdcentral Stockholm Skåne Östergötland Gruppen: Vårdbehövande diagnos 327 319 254 Gruppen: Övrig befolkning 300 300 300

Resultat

Resultat En rad positiva effekter för både befolkning och de med stor vårdbehov kan iakttas Det har skett betydande nyetableringar av vårdcentraler vilket ökat tillgängligheten för flertalet patienter Andelen patienter med en fast vårdkontakt har ökat efter införandet av vårdval Ungefär hälften av patienterna har inte upplevt några förändringar efter införandet av vårdval av de som upplevt en förändring är fler positiva än negativa Det finns ett brett stöd för möjligheten att välja vårdgivare i primärvården

Antalet vårdcentraler har ökat efter införandet av vårdval Totalt antal vårdcentraler före och efter vårdval i Stockholm, Skåne och Östergötland 401 346 Privat drivna vårdcentraler Offentligt drivna vårdcentraler 145 208 201 193 Det saknas dock information kring hur en central produktionsfaktor i primärvården, dvs. antalet praktiserade allmänläkare, utvecklats över tid Innan vårdvalets införande Oktober 2011 Källa: Konkurrensverket 2012

Andelen patienter med en fast vårdkontakt har ökat efter införandet av vårdval Utvecklingen av andel (%) per behovsgrupp med en fast vårdkontakt före och efter vårdvalsreformen Vårdbehövande +16 Övrig befolkning +12 90 50 74 38 90% av vårdbehövande har en fast vårdkontakt 50% av övrig befolkning har en fast vårdkontakt Före vårdvalet Efter vårdvalet Före vårdvalet Efter vårdvalet Källa: Patientenkät i Stockholm, Östergötland och Skåne, SIFO TNS, Okt 2011

Fler är positiva än negativa till primärvården efter införandet av vårdval Vilket är ditt helhetsintryck av primärvården efter vårdvalets införande? Vet ej Sämre än tidigare 3% 17% 9% 14% 100% Oförändrat mot tidigare 49% 54% Bättre än tidigare 30% 23% Vårdbehövande Övrig befolkning Medelnöjdhet: 2,14 2,01 Källa: Patientenkät i Stockholm, Östergötland och Skåne, SIFO TNS, Okt 2011

Det finns ett brett stöd för möjligheten att välja vårdgivare i primärvården Vad tycker du om att ha möjligheten att få välja vårdgivare i primärvården? Stockholm Östergötland Skåne Dåligt Varken bra eller dåligt 2 2 2 3 2 2 22 28 23 25 23 19 Bra 77 70 75 72 75 79 Vårdbehövande Övrig befolkning Vårdbehövande Övrig befolkning Vårdbehövande Övrig befolkning Källa: Patientenkät i Stockholm, Östergötland och Skåne, SIFO TNS, Okt 2011

Vårdbehövande i Stockholm är mer positiva jämfört med övriga landsting Vilket är ditt helhetsintryck av primärvården efter vårdvalets införande? Stockholm Östergötland Skåne Vet ej Sämre än tidigare 4 8 2 9 4 9 16 17 17 14 18 13 Oförändrat jämfört med tidigare 43 49 52 58 52 55 Bättre än tidigare 36 27 29 19 25 23 Vårdbehövande Övrig befolkning Vårdbehövande Övrig befolkning Vårdbehövande Övrig befolkning Medel: 2,21 2,11 2,12 2,06 2,08 2,11

Resultat

Resultat Flertalet jämförelser påvisar inte några absoluta undanträngningseffekter av personer med stora vårdbehov, men i flera fall har befolkningen som helhet ökat sitt vårdutnyttjande mer än de med stora vårdbehov I samtliga tre landsting har befolkningen (som helhet) i högre utsträckning än grupper med stora vårdbehov fått del av ökningen av antalet läkarbesök på mottagning inom primärvården I Skåne har besöksökningen i samtliga jämförelser varit större bland befolkningen än hos grupperna med omfattande vårdbehov, oavsett om vi studerar läkarbesök på mottagning och hemmet eller sjuksköterskebesök på mottagning I Stockholm ökar tydligt andelen läkarbesök vid enklare (självläkande) diagnoser i relation till dem med stora vårdbehov Resultatet är problematiskt om det är så att vården för vissa tjänster på marginalen undviker personer med stora vårdbehov men det är också möjligt att det tidigare funnits ett omfattande tillgänglighetsproblem bland befolkningen

I flera fall har befolkningen som helhet ökat sitt vårdutnyttjande mer än de med stora vårdbehov Resultat över absoluta och relativa besöksförändringar före och efter vårdvalets införande för olika behovsgrupper. Resultaten avser viktade vårdkontakter i primärvård per individ Jämförelse Diabetes Astma KOL Demens Vårdtung grupp Stockholm Vårdbehövande 21% 11% 36% -21% 15% Stockholm Befolkning 14% 15% 12% 12% 15% Stockholm - Högst procentuell ökning Vårdbehövande Befolkning Vårdbehövande Befolkning Lika Östergötland Vårdbehövande 27% 6% 26% -15% 14% Östergötland Befolkning 3% 5% -3% -3% 5% Östergötland - Högst procentuell ökning Vårdbehövande Vårdbehövande Vårdbehövande Befolkning Vårdbehövande Skåne Vårdbehövande 8% 5% 21% 30% 7% Skåne Befolkning 20% 15% 35% 35% 15% Skåne - Högst procentuell ökning Befolkning Befolkning Befolkning Befolkning Befolkning Procentuell förändring av vårdutnyttjandet före och efter vårdal: ökning, > +15% ökning, 0-14% minskning, <0% Källa: Registerstudie i tre landsting

Antal besök per individ I samtliga tre landsting har befolkningen ökat vårdutnyttjandet (läkarbesök) mer än grupper med stora vårdbehov Läkarbesök på mottagning för patienter med vårdtung diagnos och befolkning 5-84 år per kön före och efter vårdvalets införande i respektive landsting 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Befolkning Vårdtung grupp Befolkning Stockholm Östergötland Skåne Stockholm Östergötland Skåne Män Kvinnor % utveckl. 13% 19% -4% 4% 2% 10% 11% 18% -2% 4% 5% 11% Källa: Registerstudie i tre landsting

I Stockholm ökar tydligt andelen läkarbesök vid enklare diagnoser i relation till dem med stora vårdbehov Antal läkarbesök på mottagning vid lätta diagnoser/antal läkarbesök på mottagning vid svåra diagnoser, per kön, 20-64 år 30 25 20 15 10 5 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Män Kvinnor Östergötland Stockholm Skåne Källa: Registerstudie i tre landsting

Läkarbesök per invånare Samtidigt har Sverige internationellt sett ett lågt vårdutnyttjande i öppenvården Antal öppenvårdsbesök hos läkare per invånare inom både primärvård och på sjukhus i jämförbara länder 10 9 8 7 Danmark 6 5 4 3 2 1 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Finland Tyskland Holland Sverige Storbittanien Vid en nordisk jämförelse har Sverige lägst antal besök hos allmänläkare per invånare Källa: OECD Health database 2011

Då det saknas objektiva nivåer för optimalt vårdutnyttjande för olika patientgrupper är det svårt att dra entydiga slutsatser Resultatet är problematiskt om det är så att vården för vissa tjänster på marginalen undviker personer med stora vårdbehov men det är också möjligt att det tidigare funnits ett omfattande tillgänglighetsproblem bland befolkningen Vilken är ersättningssystemens roll i detta?

Vårdbehövande är något mer nöjda överlag men har också större variation i omdömena Resultat per behovsgrupp för 11 frågor Fråga Vårdbehövande Övrig befolkning Bättre Sämre Bättre Sämre 1 Tillgängligheten är efter vårdvalet: 33% 14% 27% 11% 2 Väntetiderna för besök hos läkare (kortare/längre) efter vårdvalet 27% 19% 27% 13% 3 Väntetiderna till besök hos sjuksköterska efter vårdvalet 28% 8% 19% 4% 4 Tillgängligheten per telefon 38% 17% 36% 12% 5 Mitt behov av sjukvård hos läkare i primärvården har tillgodosetts 30% 15% 19% 9% 6 Mitt behov av sjukvård hos sjuksköterska i primärvården har tillgodosetts 25% 6% 15% 3% 7 Personalens kännedom om mitt medicinska tillstånd 8 Avsatta tiden för besök är - tillräcklig i större utsträckning eller inte tillräcklig efter vårdvalsreformen 9 Upplever du att det är lättare eller svårare att få träffa den personalkategori som du önskar 10 Upplever du att det krävs fler besök hos läkare och/eller ssk för att tillgodose dina medicinska behov 11 Vilket är ditt helhetsintryck av primärvården efter vårdvalets införande Källa: Patientenkät i Stockholm, Östergötland och Skåne, SIFO TNS, Okt 2011 25% 13% 10% 8% 32% 17% 17% 12% 21% 19% 15% 14% 71% 16% 57% 13% 30% 17% 23% 14%

Vårdbehövande är något mer nöjda överlag men har också större variation i omdömena Hur bedömer du att vårdcentralens tillgänglighet (kan gälla telefon, e-post, personligt besök) har förändrats efter vårdvalets införande? Vet ej Myket sämre än tidigare Något sämre än tidigare Stockholm Skåne Östergötland 4 8 4 6 3 4 3 2 7 8 6 11 3 11 8 11 9 3 Varken bättre eller sämre än tidigare 45 53 55 53 50 53 Något bättre än tidigare Mycket bättre än tidigare 19 20 20 14 13 12 14 11 22 13 18 6 Vårdbehövande Övrig befolkning Vårdbehövande Övrig befolkning Vårdbehövande Övrig befolkning Medel: 3,47 3,38 3,14 3,22 3,29 3,17 Källa: Patientenkät i Stockholm, Östergötland och Skåne, SIFO TNS, Okt 2011

Övriga resultat Det finns inga tydliga tecken på att ökningen av antalet vårdkontakter i primärvården avlastat den öppna vården vid sjukhus. Det är små skillnader i olika behovsgruppers vårdutnyttjande och listningsmönster mellan privata och offentliga vårdgivare - bortsett från nyetablerade privata vårdgivare som har en lägre andel listade personer med större förväntat vårdbehov.

Resultat

Resultat Personer med högre inkomst tenderar att vara mer nöjda med utvecklingen av primärvårdens tillgänglighet efter införandet av vårdvalsreformen En uppföljningsstudie likt den som genomförts i denna rapport hade endast varit möjlig att genomföra i cirka hälften av landstingen Resultaten är inte möjliga att redovisa mellan privat och offentlig regi i samtliga landsting

Kön (Man) Tre el. fler diagnoser Vårdbehövande grupp Inkomst Ålder Heltidsarbetande Grundskola Östergötland Skåne Sannolikhetskvot Personer med högre inkomst tenderar att vara mer nöjda efter införandet av vårdvalsreformen Skattningsresultat vid ordinal logistisk regression av frågan: Hur bedömer du att vårdcentralens tillgänglighet har förändrats efter vårdvalets införande? 1,4 1,3 1,2 1,1 1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 Samband med mer positiva omdömen Samband med mer negativa omdömen Generellt är det kön(man), inkomstnivå, landstingstillhörighet och ålder som uppvisar en signifikant samvariation med resultaten. Källa: Patientenkät i Stockholm, Östergötland och Skåne, SIFO TNS, Okt 2011

Personer med högre inkomst tenderar att vara mer nöjda efter införandet av vårdvalsreformen Signifikanta samband med mer positiva omdömen Högre inkomst Att vara man Boende i Stockholm Signifikanta samband med mer negativa omdömen Boende i Skåne Boende i Östergötland Inga samband Grundskola i relation till högre utbildning Vårdbehövande grupp eller ej Tre eller fler särskilt vårdbehövande diagnoser Heltidsarbetande Källa: Patientenkät i Stockholm, Östergötland och Skåne, SIFO TNS, Okt 2011

Blekinge Dalarna Gotland Gävleborg Halland Jämtland Jönköping Kronoberg Norrbotten Skåne Stockholm Sörmland Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västra Götaland Örebro Östergötland En uppföljningsstudie likt den som genomförts i denna rapport hade endast varit möjlig att genomföra i cirka hälften av landstingen Resultat av förfrågningsunderlag till landstingen Möjlighet att genomföra liknade uppföljningsstudie som vår: Nej 2003 Nej 2011 2007 2003 2010 2001 2000 1999 1999 2009 2009 2010 1995 2009 2000 2009 1999 Har lagt ut externa uppdrag att studera konsumtion på individnivå? Nej Nej Nej Ja Ja Nej Ja Nej Ja Ja Ja Ja Ja Nej Nej Nej Ja Nej Ja Resultaten är inte möjliga att redovisa mellan privat och offentlig regi i samtliga landsting

Rekommendationer

Rekommendation 1 Regeringen bör kraftsamla kring utvecklingen av nationellt samlad jämförbar information om primärvård Det är ytterst väsentligt att insatser i primärvården kan följas upp och jämföras. En möjlig utgångspunkt är att det befintliga lagreglerade patientregistret kompletteras med uppgifter från primärvården. Det är särskilt angeläget att landstingens behov av jämförbar information tillgodoses, oavsett om verksamheterna bedrivs i offentlig eller privat regi. Informationen bör omfatta vårdens kvalitet vad gäller både struktur, process och resultat. Förutsättningar för detta måste skapas genom nödvändiga författningsändringar.

Rekommendation 2 Landstingen måste hitta rätt balans mellan de olika mål som man vill stimulera med verksamheten Ersättningssystemets utformning kan till viss del spåras till besöksutvecklingen i landstingen. Det är därför en viktig att arbeta vidare med att utveckla en behovsviktad ersättning som har möjlighet att premiera både ett högt och jämlikt vårdutnyttjande. Samtidigt är det dock viktigt att se ersättningssystemet som ett komplement till övriga styrsystem.

Vårdanalys fortsatta arbete

Vårdanalys fortsatta arbete Resultaten i rapporten, tillsammans med tidigare evidens, pekar på att ojämlikheten inom vården snarare tenderar att baseras på socioekonomiska förhållanden än sjukdomsdiagnos, dvs. att jämlikhetsproblematiken rör den horisontella rättvisan i högre grad än den vertikala Vårdanalys avser därför att arbeta vidare med att studera om personer med samma sjukvårdsbehov erhåller samma vård oavsett deras socioekonomiska förhållanden

Resultat övrigt

Resultat patientenkät De viktigaste faktorerna vid val av vårdcentral per vårdbehövande respektive övrig befolkning. geografisk närhet personalens kompetens bemötandet från personalen vårdgivarens rykte öppettider bekanta har rekommenderat Ej svar Vårdbehövande Övrig befolkning 39 11 19 geografisk närhet 45 11 35 27 21 personalens kompetens 34 24 22 41 18 bemötandet från personalen 14 37 23 9 öppettider 3 16 16 1 8 17 vårdgivarens rykte 23 7 första val andra val tredje val 19 22 22 12 4 12 3 01 bekanta har rekommenderat 12 7 12 Ej svar 6 9 0 20 40 60 80 100 % 0 20 40 60 80 % 100 De viktigaste faktorerna utgörs av geografisk närhet tillsammans med personalens kompetens och bemötande. Geografisk närhet och öppettider något större betydelse för övrig befolkning Källa: Patientenkät i Stockholm, Östergötland och Skåne, SIFO TNS, Okt 2011

Resultat patientenkät Varför har du bytt vårdgivare efter vårdvalets införande? Det finns möjlighet att svara flera alternativ. Jag var inte nöjd med bemötandet på min tidigare mottagning Jag var inte nöjd med vårdkvaliten på min tidigare mottagning Jag var inte nöjd med tillgängligheten på min tidigare mottagning 29 21 26 24 23 23 Vårdbehövande Övrig befolkning Det har öppnat en ny mottagning som ligger bättre till geografiskt 19 26 Jag var inte nöjd med informationen (t.ex. om vårdbehov, tillstånd/ sjukdom, behandling) på min tidigare 6 9 Annat skäl än ovan 39 39 Källa: Patientenkät i Stockholm, Östergötland och Skåne, SIFO TNS, Okt 2011 0 10 20 30 40 50 60 70 %