Rutiner för omvårdnad/rehabilitering vid höftfraktur på avdelning 13 Framtagna av omvårdnadspersonal vid avdelning 13, vårdenhetschef, biträdande vårdenhetschefer och paramedicinare den 16/8 och 17/8 2010. Vårdlag B Ansvarig sjuksköterska på vårdlag B planerar så att vårdlaget har möjlighet att ta emot en/ flera patienter inom ramen för höftfrakturprocessen under sitt arbetspass. Vidare utser hon/ han en undersköterska som ansvarar för höftprocessen under sitt arbetspass. Tillsammans utgår de från blanketten Checklista för Vårdprocess höftfraktur inom Närsjukvården i Väster som medföljer patienten. För att förebygga konfusion ska så få som möjligt av omvårdnadspersonalen delta i den direkta omvårdnaden. I akutrummet på ortoped/geriatriska sidan ska alltid en bäddad säng med rent överdragslakan stå färdig. Vidare ska rummet vara utrustat med syrgas, sug, höftprocessvagn och CPAP. Ansvarig undersköterska/sjuksköterska i vårdlag B ansvarar för att detta är ändamålsenligt.
Preoperativt (steg 1) Röntgen Röntgen kontaktar ansvarig sjuksköterska/undersköterska vårdlag B att en höftfraktur är på väg. Sjuksköterska och undersköterska möter upp på röntgen. Överrapportering på röntgen mellan vårdavdelningssjuksköterska och ambulanssjuksköterska. Alternativ röntgensjuksköterska till vårdavdelningssjuksköterska enligt checklista. Kontakta läkare Sjuksköterska meddelar inskrivande läkare. Avdelningsläkare under dagtid, akutjour/ortopedlinje på jourtid. I akutrummet: Sjuksköterska skriver in patienten i Cosmic samt lägger in prover och drar ut patient etiketter samt provtagningsunderlag. (Etikettskrivare vårdlag A). Sjuksköterska genomför ankomstsamtal enligt checklista för ankomstsamtal samt börjar fylla i Rikshöft (obligatoriska uppgifter 2,4,5,7,8,139,9,374,144,145,146). Provtagning Höftfrakturpaket i Xros (blodstatus, CRP, INR, APT-tid, NA, K, Krea, Kalcium, albumin Bastest) Kontrollera i Xros om giltig blodgruppering finns. Lägg in i Xros Blodstatus operationsdagen samt blodstatus dag efter operation och Krea två dagar efter operation. Specifik omvårdnad Sjuksköterska kontrollerar allmäntillstånd och kontrollerar MEWS samt saturation. Administrerar syrgas 1-2 liter på grimma enligt generell ordination. Tar EKG. Bedömer smärta och illamående med VAS-skalan, ger läkemedel enligt generella ordinationer. Patienten ska vara optimalt smärtlindrad så att dusch och förflyttningar går att genomföra. Enligt rutin sätts urinkateter i samband med 1: a preoperativa helkroppsdesinfektionen. Urinkaterisering, EKG och kontroller av MEWS kan delegeras till undersköterska med reell kompetens. Sjuksköterskan optimera näringsstatus och vätska till patienten, använder skattningsskala MNA för att hitta patienter med risk för malnutrition. Administrerar intravenös vätska enligt generella ordinationer. Förebygger senkomplikationer. Informerar patienten och dennes anhöriga. Lägger in omvårdnadslista. Allmän omvårdnad Undersköterska förbereder duschrummet och urinkatetersättning om inget annat angivits. Dokumenterar observationer av hudkostym i Cosmic samt i rikshöft (144,145,146). I samband med dusch tas eventuellt naglack bort, smycken avlägsnas och låses in i patientens skåp eller om möjligt överlämnas till anhöriga. Efter dusch flyttas patienten över till säng och förflyttas till vårdsal. Omvårdnadspersonal utför trycksårsprofelax samt erbjuder en Lassekudde som avlastning för benet med fraktur. Undersköterskan optimerar närings/vätskestaus enligt sjuksköterskans/läkares anvisningar. Dokumenterar på omvårdnadslistan.
Operations förberedelser Operationsdagen (steg 2) Operationspärm Sjuksköterska iordningställer operationspärm (blå) vilket ska innefatta; EKG, Perioperativ journal. Ansvarig läkare/operatör informerar patienten och ger en ungerfärlig tid för när operationen kommer ske, pilar den kroppsdel som ska opereras. Ordinerar premedicinering. Andning/cirkulation MEWS och saturation. Smärta Använd VAS-skalan för att skatta graden av upplevd smärta ge analgetika enligt vid behovs ordination. Hud Preoperativa helkroppsdesinfektionen nummer två utförs på duschvagn. Sedan överflyttas patienten till renbäddad säng med värmetäcke. Trycksårsprofelax utförs. Lassekudde skickas inte med till operation. Provtagning Blodstatus Nutrition Patienten ska fasta från klockan 24.00 om inte operatören uppger något annat. Klockan 06.00 serveras 200ml kolhydratrik näringsdryck (PreOp). Vätskebalans kontrolleras och dehydrering förebyggs. Ge intravenös vätska enligt generella ordinationer. Elimination Urinmätning. Bladderscan kontroll om patienten inte har KAD. Information Svara på patientens/anhörigas frågor angående höftfraktur. Informera om rehabiliterande synsätt samt vikten av att optimera näringsstatus och vätska. Tid för operation och vad som händer efter operation till exempel; postoperativ avdelning innan återkomst till avdelningen. Psykosocialt Ge stöd och förebygg oro genom lugna tydliga samtal. Bekräfta patientens eventuella behov och egna resurser. Premedicinering Kontrollera att fungerande PVK finns i motsatt arm till operationssida. Vilken premedicinering är ordinerad.
Postoperativt 1:a dygnet efter operation (steg 3) Andning/cirkulation Kontrollera MEWS samt saturation 1 gång/timma de första tre timmarna postoperativt. Vid stabila värden kan kontrollerna glesas ut till varannan och sedan var tredje timma fram till kl. 06.00. Om MEWS värden försämras genomför tätare kontroller samt ta kontakt med ansvarig läkare. Syrgas i två dygn för att förebygga konfusion. Avveckla syrgas efter två dygn om saturation > 95% Smärta Skatta graden av upplevd smärta regelbundet. Ge analgetika enligt vid behovs ordination. Patienten ska vara optimalt smärtlindrad för att kunna mobiliseras. Observera tecken på smärta hos patienter som inte kan uttrycka sin smärtupplevelse. Hud Operationssår kontrolleras 1 gång/timma de första tre timmarna. Kontrollera svullnad, smärta, värmeökning och rodnad på huden runt operationssåret (lyft ej på förbandet). Kontroll av sårförband; stärk i 1.a hand om förbandet är mättat. Utför hudvård och trycksårsprofelax. Hälkuddar läggs dit. Uppmana patienten att röra sig så mycket som möjligt. Nutrition Efter operation får patienten äta normalkost, dock upplever flera patienter illamående och kräkningar efter intag av fast föda. Rekommendera patienten därav att börja med flytande kost försiktigt. Fortsätt med intravenös vätska enligt generella direktiv eller enligt ansvarig läkares ordination. Räkna vätskebalans. Kontrollera sväljfunktion och munstatus. Servera tre näringsdrycker á 200ml postoperativt för att förebygga malnutrition. Serveras ej i samband med måltid utan i 1:a hand som mellanmål. Dryckesmätning i två dygn. Dag 1 för att säkerställa att patienten kommer igång att äta och dricka efter operation, Dag 2 för riskbedömning RAPS.skalan Senior Alert. Kontrollera om patienten upplever illamående med VAS-skattning, ge antiemetika enligt vid behovs ordination vid behov. Elimination Rådgör med ansvarig läkare om eventuellt sårdränage ska avlägsnas. Rekommendationen är inom 24 timmar för att minska infektionsrisk. Urinkateter som ordinerats på indikation av operation dras kl 06.00 dagen efter operation. Dokumentera urinmängd under föregående dygn. Rådgör med paramedicinare och läkare angående mobilisering. Patienten ska komma upp till toalett istället för bäcken så fort som möjligt för att underlätta urinering Och förmåga att skötta magen. Kontrollera med bladderscan generöst tills förmågan att tömma blåsan är säkerställd. Vid urinretention tappa vid 500 ml gör detta 2 gånger. Rådgör med ansvarig läkare innan KAD sätts. Ge laxantia på kvällen enligt generella vid behovs ordinationer för att förhindra obstipation. Aktivitet Rådgör med paramedicinare och följ deras och operatörens direktiv för mobilisering. Viktigt med tidig mobilisering. Patienten kan oftast med stöd av personal komma upp sittande på
sängkant och sedan stå bredvid sängen under förmiddagen. Lyft fram patientens egna förmågor. Hjälp endast till med det som patienten absolut inte klarar. Under dagen flera uppresningar och om möjligt gå några steg. Motivera patienterna att sitta i stol vid sängen/sängkant vid måltider (ej första frukost). Sömn Skapa balans mellan aktivitet och vila. Första natten efter operation ska sömntablett ej ges eftersom vitalparametrar kontrolleras flera gånger under natten. Information Lyssna på patienten och svara på dennes frågor. Ge kontinuerlig information utifrån omvårdnadsåtgärder. Provtagning Blodstatus. Om patienten har ett Hb värde över 100 kan PVK avlägsnas.
Rehabilitering/omvårdnad postoperativt Arbeta för att patienten ska nå samma funktionsnivå som innan frakturen. Alla aktiviteter som hygien, förflyttningar, måltider ska fokusera på att patienten i stor utsträckning som möjligt ska utföra det på egen hand och kunna komma tillbaka till sitt ursprungliga boende. En bra anamnes är förutsättningen för en bra rehabiliteringsplan. Arbetsterapeut bedömer och dokumenterar patientens ADL förmåga och vilka mål patienten förväntas nå. Sjukgymnasten bedömer och dokumenterar aktivitetsfunktion på liknande sätt. Med utgångspunkt i paramedicinskbedömning ska sedan omvårdnadsarbete och rehabilitering planeras och genomföras. Tänk på att även hemgången är ett rehabilitering tillfälle, råd gör med paramedicinare innan hemgång. Andning/cirkulation Var observant på patientens allmäntillstånd, kontrollera blodtryck, puls och saturation vid yrsel eller orkeslöshet. Kontrollera temp vid misstänkt feber. Smärta Optimal smärtlindring ska ges till patienten för att möjliggöra rehabilitering. Använd VASskalan för att skatta graden av upplevd smärta. Ge analgetika enligt vid behovs ordination. Hud Operationssårkontroll efter 1 vecka, tvätta med Klorhexidin kutan lösning 0,5 mg/ml. Dokumentera i dynamisk sårjournal i Cosmic. Agraffer tas bort 14 dagar efter operation. Utför trycksårsprofelax. Kontrollera vilka omvårdnadsåtgärder som behövs enlig riskbedömning Raps- skalan i Senior Alert. Nutrition Kontrollera vilka omvårdnadsåtgärder som behövs enlig riskbedömning MNA- Senior Alert. Observera förekomst av illamående, använd VAS-skalan ge antiemetika enligt vid behovs ordination. Patienten ska sitta uppe vid alla måltider, hjälp patienten hitta en bra sittställning. Dag 3 avsluta dryckesmätning och dokumentera dryckesmängd i Senior Alert - Raps skalan. Elimination Förbygg obstipation och inkontinens genom att erbjuda patienten regelbundna toalettbesök. Komplettera med laxantia. Aktivitet Sjukgymnast/arbetsterapeut bedömer och skriver upp aktivtsförmåga/mål på respektive patients aktivitetstavla på väggen vid sängen, dessa ska ses som aktivitetsordinationer. Patienten behöver komma upp flera gånger per dag för att undvika bland annat lunginflammation och för att bibehålla sin muskelstyrka. Adekvata hjälpmedel provas ut av sjukgymnast och arbetsterapeut. I samband med måltid gångträna ut till matsal. Kontrollera vilka omvårdnadsåtgärder som behövs enlig riskbedömning Downton Fall Risk Index - Senior Alert. Patienten ska ges möjlighet att själv utföra sin ADL. Dokumentera i patientjournal och rapportera till sjukgymnast och arbetsterapeut när patienten klarar uppsatta mål så att denne får nya träningsmål och därmed tar ytterligare steg framåt i rehabiliteringen. Att sitta på toalett/toastol istället för att använda bäcken är en tränings situation, när patienten skrivs hem måste han/hon gå upp till toaletten oavsett om det är dag eller natt. Sömn För att skapa en optimal nattsömn är det viktigt att hjälpa patienten hitta en balans mellan aktivitet och vila. Motivera patienten till aktivitet under dag och kväll. Rekommendera en
promenad utomhus vid besök. Observera eventuell dagtrötthet. TV är tillåtet efter Kl 21.00. ska medpatienter tillfrågas så de inte störs av ljudet. Ljuset släcks och persienner dras ner av natt personalen när de går runt efter rapporten. Sömnstörningar dokumenteras under sökord sömn i Cosmic. Psykosocialt Kontrollera mental status, Pfeiffers test Socialt I samråd med patient, anhöriga och teamet besluta om behov av Samordnad Vård Planering innan hemgång Information Ge muntlig och skriftlig information om vikten av tidig mobilisering och rehabilitering för att kunna komma tillbaka till sitt ursprungliga boende. Provtagnig Kreatinin dag 2 efter operation efter ordination
Ankomstsamtal I sjuksköterskans omvårdnadsansvar ingår att bedöma patienters omvårdnadsbehov, planera och genomföra omvårdnad samt att utgå från evidensbaserad kunskap. Sjuksköterskan har en lagstadgad skyldighet att dokumentera omvårdnaden. Omvårdnadsanamnesen är bedömningsfasen i vårdprocessen. Den skall omfatta patientens historia och bakgrund före det aktuella vårdtillfället. Kontaktorsaken skall anges. Det som journalförs i anamnesen bidrar till en helhetssyn i omvårdnaden av patienten, en tydlig bild av vem patienten är skall framgå och vilka förväntningar han/hon har på vården och behandlingen. För att få fram detta kan sjuksköterskan ställa sig följande frågor: Vem är den här människan? Vilket liv lever han/hon? Vad är viktigt för den här personen? Omvårdnadsstatus innebär att sjuksköterskan bedömer patientens nuvarande hälsosituation genom samtal, observationer, undersökningar, skattningar och mätningar. Faktorer som kan påverka den aktuella omvårdnaden med hänsyn till patientens inre och yttre miljö lyfts fram. Detta kan till exempel vara personliga resurser eller frånvaro av resurser, krav, förväntningar och patientens omgivning. För att strukturera dokumentationen och innehållet i ankomstsamtalet håller avdelning 13 på att utformat en checklista utifrån sökord och vart det ska dokumenteras i Cosmic.
Checklista ankomstsamtal Andning/cirkulation: MEWS samt saturation. Smärta: VAS-skattning samt be patienten beskriva sin upplevelse till exempel via smärtkarta. Kommunikation: Hörsel, syn, förmåga att uttrycka sig, mentalt status; Pfeiffer-test, ursprungsland; språk, behov av tolk. Hud: Kontroll av huden och eventuella sår. RAPS-skattning Nutrition: Överkänslighet, munstatus, sväljfunktion, förmåga till självständigt matintag, behov av hjälpmedel, MNA-skattning. Elimination: Tidigare kända eliminationsproblem och behov av inkontinens hjälpmedel eller laxantia. Aktivitet: EQ-5D (Rikshöft) Downton fall risk index, tidigare hjälpmedel, patientens mål med vården. Sömn: Upplevd sömnkvalitet. Tidigare kända sömnstörningar. Användande av sömnmedel, snarkare, upplevd dagtrötthet. Information: Ställningstagande till sekretess under vårdtiden och deltagande i kvalitetsregister samt biobank. Social bakgrund: Hur patienten bor, familj, relation till anhöriga, hjälpbehov innan vårdtillfället till exempel om patienten har hemtjänst. Kontakt uppgifter. Psykosocialt: Sinnesstämning Rökning/alkohol: Körkort: