Colorektal cancer Nya fall Colorektal cancer (tjocktarmen = colon eller ändtarmen = rektum) är efter bröstcancer hos kvinnor och prostatacancer hos män den vanligaste cancerformen. Varje år diagnosticeras i världen cirka 1 miljon nya fall. I Sverige diagnosticeras drygt 6000 nya fall, 4000 i tjocktarmen och 2000 i ändtarmen. Hos oss i Sörmland diagnosticerades 171 patienter med colorektal cancer 2009. Det har skett en årlig ökning med 1,7 % det senaste decenniet, hälften av ökningen förklaras av kontinuerligt ökande ålder i befolkningen. Av de som får colorektal cancer är 75 % över 65 år. Ändtarmscancer är vanligare hos män än hos kvinnor. Tjocktarmscancer är något vanligare hos kvinnor. Orsaker till colorektal cancer Som vid de flesta cancerformer finns ingen isolerad orsak till att få colorektal cancer. Kostfaktorer spelar roll. Colorektal cancer är vanligast i västvärlden. Rött kött och fett anses öka risken. Ungefär 90 % uppstår utan känd orsak. Vid kroniska tarmsjukdomar (ulcerös colit och Crohns sjukdom) är risken ökad. Även ärftlighet spelar roll. Vissa sjukdomstillstånd innebär en ökad risk såsom tillstånd med ärftliga polyper (FAP) men även andra ärftliga tillstånd (HNPCC, HCRC). Förebyggande åtgärder Förebyggande åtgärder anses vara en kost med hög andel fibrer och låg andel fett. Även fysisk aktivitet minskar risken för att få colorektal cancer. Hos patienter med ärftliga tillstånd och kroniska tarmsjukdomar behövs regelbunden övervakning med coloskopi (böjligt instrument som införs via ändtarmsöppningen för undersökning av hela tjocktarmen och ändtarmen) och ibland även operation i förebyggande syfte. Symtom vid colorektal cancer I tidigt skede saknas ofta symtom och när symtomen kommer är de oftast beroende på var i tarmen cancern finns. En cancer i högra delen av tjocktarmen visar sig vanligen genom trötthet beroende på blodbrist. Andra symtom kan vara viktnedgång och nedsatt allmäntillstånd. En cancer i vänstra delen av tjocktarmen ger oftare förändrade avföringsvanor (diarré eller förstoppning) samt synligt blod och slem i avföringen. Sitter cancern i ändtarmen är det vanligt med synligt blod och slem i avföringen och trängningar att tömma tarmen. I 20-25 % av cancer i tjocktarmen är debutsymtomet tarmvred (stopp i tarmen som orsakar kräkningar, uppspänd buk och upphörd förmåga att tömma tarmen). Då krävs akut operation. Diagnos När patienten kommer till kirurgmottagningen tas blodprover. Rektoskopi utförs (undersökning av ändtarmen med ett stelt instrument) för att se om det finns en cancer i ändtarmen och i så fall tas prover från cancern för undersökning i mikroskop. För att se om det finns spridning av cancern till lungor och till lever beställs datortomografi (skiktröntgen) av bröstkorgen och buken (där även tarmcancerns stadie kan bedömas).
2 Diagnosen av cancer i tjocktarmen ställs antingen med datortomografi av tjocktarmen eller med coloskopi. Finns det en cancer i ändtarmen beställs även en magnetkameraundersökning av lilla bäckenet som vid cancer i ändtarmen är den bästa metoden för att bedöma cancerns utbredning lokalt. Ibland kan det även behövas transrektalt ultraljud (där ett ultraljudsinstrument införs via ändtarmsöppningen) för att bedöma en cancer i ändtarmen. Beslut om behandling När all information som behövs för att fatta beslut om behandlingen av cancern är klar (vilket bör vara klart inom 2 veckor) sker på måndag f.m. varje vecka en s.k. MDTkonferens, Multi Disciplinär Teamkonferens. Då träffas (för colorektalkirurgerna i Nyköping via telelänk med Eskilstuna) ansvariga colorektalkirurger (kirurger som är specialister på cancer i tjocktarmen och ändtarmen), onkologer (specialister på strålning och cytostatika = läkemedel som dödar cancerceller), röntgenläkare (med specialkunskap i magnetröntgenundersökningar), patologer (läkare som är specialister på att i mikroskop undersöka de prover som är tagna från cancern) och kontaktsjuksköterska (specialistutbildad sjuksköterska för colorektala cancerpatienter som dels ser till att alla undersökningar är utförda i tid, dels är den som patienten kan vända sig till med frågor). Denna konferens är mycket viktig för att besluta om den lämpligaste behandlingen av cancern. Vid konferensen presenteras undersökningsresultaten, röntgenundersökningar och mikroskopiska undersökningen av cancern demonstreras. Cancern stadieindelas (bedömning av hur omfattande cancern är) vilket är avgörande för att välja den lämpligaste behandlingen. Även tänkbara studier diskuteras (studie vid colorektal cancer som leder till att cancerbehandlingen för framtida patienter kan utvecklas till att bli ännu bättre). Vid MDT-konferensen fattas beslut om ev. behandling med strålning och/eller cytostatika innan operation. Tiden för operation planeras och bokas. Kontaktsjuksköterskan samordnar längs hela vårdkedjan. Information innan operationen Patienten får innan operationen träffa förutom kontaktsjuksköterskan, som varit med redan då patienten fick diagnosen, rutinmässigt även stomiterapeut (specialutbildad sjuksköterska som informerar om och lär patienten att sköta en stomi, påse på magen) eftersom tillfällig eller permanent stomi kan bli aktuell, sjukgymnast, den colorektalkirurg som är ansvarig för operationen, dietist och anestesiolog (den läkare som är ansvarig för sövningen under operationen). Behandling Botande behandling
3 Behandling som syftar till bot av cancer i tjocktarmen och ändtarmen innebär operation. Om cancern sitter i ändtarmen skall förberedande laxering ske inför operationen, vilket nästan uteslutande kan genomföras hemma dagen innan operationen. Oavsett var cancern sitter är det avgörande att den avlägsnas med god marginal inklusive den del av tarmkäxet (fettväven runt tarmen med dränerande lymfkärl och lymfkörtlar) där cancern sitter. Förutom att cancern då blir ordentligt avlägsnad kan den stadieindelas på rätt sätt så att cancerns omfattning kan bedömas vilket är viktigt dels för eventuell efterbehandling med cytostatika, dels för den fortsatta uppföljningen. Om cancern växer över på något intilliggande organ måste vid botande kirurgi även detta avlägsnas. Om cancern sitter i högra delen av tjocktarmen kan, efter avlägsnande med lämplig marginal av den del av tjocktarmen där cancern sitter och en liten del av nedersta delen av tunntarmen, oftast tjocktarmen skarvas ihop med tunntarmen. Vid en cancer i vänstra delen av tjocktarmen kan, efter avlägsnande med lämplig marginal av den del av tjocktarmen där cancern sitter, oftast tjocktarmen skarvas ihop med ändtarmen, i vissa fall kan en tillfällig stomi bli aktuell, i sällsynta fall kan det behövas en permanent stomi. Vid flera cancrar i tjocktarmen kan det bli nödvändigt att avlägsna hela tjocktarmen och ibland även ändtarmen. Detta kan även vara aktuellt vid vissa typer av ärftlig cancer. Oftast går det att koppla ihop tunntarmen med ändtarmen, respektive tunntarmen (via en bäckenreservoar=tunntarmsreservoar som ersätter den borttagna ändtarmen) med ändtarmsöppningen. Vid cancer i ändtarmen finns det i huvudsak 3 typer av operationer. Vid en cancer i ändtarmen som inte påverkar slutmusklerna avlägsnas ändtarmen och tjocktarmen kopplas ihop med ändtarmsöppningen. Den nedersta delen av tjocktarmen utformas som en reservoar för att ersätta den borttagna ändtarmen. En tillfällig stomi (påse på magen) görs för att avlasta ihopkopplingen under läkningen. Denna stomi opereras sedan bort 2-3 månader senare efter det att läkningen kontrollerats med röntgen. Borttagandet av stomin är ett mindre ingrepp som utförs utan att buken behöver öppnas på nytt. Om cancer i sig inte påverkar slutmusklerna men slutmusklernas funktion är dålig kopplas inte tjocktarmen ihop med ändtarmen. Istället görs en permanent stomi av tjocktarmen. Denna operation kan även bli aktuell om patientens allmäntillstånd är dåligt. Om cancern ligger väldigt nära slutmusklerna eller växer in i dessa eller bäckenbottenmuskulaturen måste även ändtarmsöppningen avlägsnas. Hålet efter ändtarmsöppningen sys då ihop och en permanent stomi på tjocktarmen görs. Vid väldigt tidiga cancrar i ändtarmen kan det ibland gå att enbart göra ett lokalt ingrepp och avlägsna den del av tarmväggen där cancern sitter. Denna operation utförs via ett specialkonstruerat instrument som införs via ändtarmsöppningen. För cancer i ändtarmen gäller att om ovan beskrivna utredning visar att cancern är i ett tidigt skede kan den opereras bort utan någon förbehandling. Enbart kirurgi
4 behövs. Övriga cancrar behöver ges strålbehandling 5 dagar innan operationen. Strålbehandlingen ges för att minska risken för att cancern skall komma tillbaka. Om cancern växer in i andra organ eller ligger nära dessa behövs både cytostatika och en längre strålbehandling under 5 veckor innan operationen kan göras. Patienter med cancer i tjocktarmen och i ändtarmen har i 25 %, vid diagnosen eller får senare, en spridning (metastaser) till lever och ibland även till lungor. Det innebär naturligtvis att tillståndet är allvarligare. Ofta går det dock att bota även dessa patienter. Förbehandling med cytostatika ges på onkologkliniken följt att operation av levermetastaserna som utförs av leverkirurger och av lungmetastaserna som utförs av thoraxkirurger. Palliativ behandling I en del fall är tjocktarms- eller ändtarmscancern så långt gången att den inte går att bota. Behandlingen kallas då för palliativ och går ut på att lindra symtomen. Både kirurgi, strålbehandling, medicinsk behandling och vätske- och näringstillförsel kan vara aktuell. Den palliativa behandlingen kräver ofta väl så intensiva åtgärder som den botande behandlingen. Den kan i olika stadier av sjukdomen ske i hemmet med stöd av ASIH, avancerad sjukvård i hemmet, palliativa enheter (hospice) och ibland på akutsjukhus. Kirurgi skall övervägas vid symtom på tarmvred. Dessa kan dels bero på någon annan orsak än cancern, dels kan även vid cancerorsakat tarmvred det ibland gå att koppla förbi hindret eller göra en stomi i symtomlindrande syfte. Ibland kan det vara lämpligt att lägga in ett stent i tumören vid coloskopi. Ett stent är ett metallnät som är format som en mjuk, böjlig tub som placerats i tjock- eller ändtarmen för att vidga en förträngning i tumörområdet och hålla tarmen öppen. Strålbehandling är effektiv vid cancerorsakade smärtor. Den ges under 1 eller 2 veckor ofta med få biverkningar. Cytostatika och ibland även antikroppar (läkemedel som är speciellt påverkar cancercellerna) kan övervägas och ger ofta dels förlängd överlevnad dels förbättrad livskvalitet. Vilken typ av palliativ behandling som är lämplig för den enskilde patienten är mycket viktigt. Detta diskuteras på MDT-konferensen på motsvarande sätt som vid behandling som syftar till bot. Beslut efter operation Efter genomförd operation diskuteras den fortsatta handläggningen på en MDTkonferens. Där visas resultatet av den mikroskopiska undersökningen av den bortopererade tarmen. Cancerns stadium fastställs vilket är avgörande för eventuell behandling efter operationen. Komplikationer All form av behandling kan ge komplikationer och därför måste risken för komplikationer vägas mot nyttan av behandlingen. Kirurgi
5 Den allvarligaste komplikationen är att skarven mellan tarmarna spricker. Risken är större vid operation av ändtarmscancer än vid operation av tjocktarmscancer. I Sörmland har vi hittills haft en låg frekvens av läckage vid ändtarmscanceroperationer, 5 % men den kan ligga på upp till 15 % internationellt. Sårinfektioner förekommer vid all kirurgi, speciellt vid tarmoperationer, trots att alla patienter får förebyggande antibiotika. De är sällan så allvarliga att de inte går att behandla utan att ytterligare operation krävs. Risken att avlida vid operationen är med dagens metoder att söva och övervaka patienten väldigt liten (2-3 %). Störst risk är det hos patienter med andra svåra sjukdomar i hjärta eller lungor. Strålbehandling Akuta biverkningar är inte vanliga. Ibland kan smärtor uppstå, oftast av övergående karaktär. Trängningar från tarm och urinblåsa är andra biverkningar som också är övergående. All strålbehandling gör att sårläkningen försämras speciellt i såret efter ändtarmsöppningen. Sena biverkningar av strålbehandlingen är påverkan på slutmuskelfunktionen vilket ger än sämre kontinens. En annan sen biverkan är benskörhet som kan ge frakturer. De kan yttra sig som smärtor i bäckenet. Smärtor i bäckenet kan även bero på återfall av cancern. Smärtor skall därför alltid utredas. Cytostatika Allvarliga biverkningar är inte så vanliga vid de cytostatika som används vid colorektal cancer. Påverkan på slemhinnor i mun och tarm, illamående och trötthet är de vanligaste biverkningarna. Sexuell funktion Påverkan på sexuella funktionen kan förekomma vid behandling av ändtarmscancer, dels beroende på kirurgin, dels beroende på strålningen. Om möjligt är kirurgin nervsparande, dvs. om cancern inte växer in i nerverna i bäckenet sparas dessa. Strålningen planeras noga och individuellt för varje patient för att ge liten påverkan som möjligt. Prognos Jämfört med omvärlden kan vi i Sverige glädja oss åt att svensk colorektal cancerkirurgi ligger i topp när det gäller resultat och därmed överlevnad. En förklaring till detta är den centralisering som skett av den colorektala cancerkirurgin både mellan sjukhusen och inom sjukhusen till specialutbildade kirurger. Detta gäller speciellt kirurgin vid ändtarmscancer. Strålning före operation av ändtarmscancer har dessutom spelat stor roll. Prognosen är beroende på i vilket stadium cancern var vid diagnosen. Allmänt var, under perioden 2005-2009, 5-årsöverlevnaden i Sverige vid tjocktarmscancer 60,9 % (63,5 %) för män och 65,4 % (60,5 %) för kvinnor. Motsvarande siffror vid ändtarmscancer var 60,6 % (62,2 %) för män och 64,1 % (63,7 %) för kvinnor.
6 Siffrorna inom parantes är våra resultat i Sörmland. Orsaken till att den bättre överlevnaden för män är oklar. Även vid spridning till levern kan patienter där botande kirurgi av levermetastaserna är möjlig få en 5-årsöverlevnad på 30-40 %. Motsvarande gäller vid begränsade metastaser i lungorna. Nästan lika goda är resultaten vid samtidig lever- och lungmetastasering. Kommer metastaserna tillbaka i levern kan vid förnyade operationer en 5- årsöverlevnad på 20-25 % uppnås. Uppföljning Eftersom det finns goda möjligheter att behandla återfall är det viktigt med en noggrann uppföljning. Vi följer patienterna med blodprover och med datortomografi av lever och lungor var 6:e månad i 2 år och därefter en gång om året i 3 år, dvs. i totalt 5 år. Vid ändtarmscancer görs dessutom rektoskopi med dessa intervall. På Mälarsjukhuset görs kontrollerna av specialutbildad sjuksköterska. För att upptäcka nya cancrar i tarmen görs dessutom coloskopi vart 5:e år tills patienten fyller 75 år. Screening Screening, dvs. undersökning av friska personer för att tidigt upptäcka colorektal cancer som ännu inte hunnit ge några symtom finns redan i många europeiska länder. I Sverige pågår begränsade forskningsstudier för att screena för colorektal cancer. Vi räknar med att det i framtiden kommer att införas en allmän screening för colorektal cancer i Sverige. Sammanfattning Colorektal cancer är en vanlig cancerform där det finns goda möjligheter att bli botad om cancern upptäcks i rimligt god tid. Sök därför sjukvård om du har symtom som kan bero på colorektal cancer. Med dr, överläkare Sektionschef colorektalkirurgi Kliniken för kirurgi och urologi Mälarsjukhuset, Eskilstuna