Enheten för tandvård Datum 2012-10-22 Vårdprogram för barn- och ungdomstandvård i Region Skåne (innehållet uppdaterat 2012-10-03 och kompletterat med innehåll från det tidigare dokumentet Vårdstandard inom barn- och ungdomstandvården )
Inledning och bakgrund Sedan 1999 är det fritt vårdsökande för barn och ungdomar i hela Skåne. Region Skåne har det samlade ansvaret för att varje barn/ungdom har en kontinuerlig tandvårdskontakt under hela uppväxttiden. Ersättning utgår enligt kapitationsmodellen. Syftet är att stimulera såväl vårdgivare som barn/ungdom till att stärka och förbättra tandhälsomedvetandet för att bibehålla tandhälsoläget för dem som har god tandhälsa och förbättra för dem som fortfarande är under risk. Övergripande mål för barn- och ungdomstandvården Barn- och ungdomstandvården ska ha en tydlig tandhälsovårdsprofil som stimulerar till egenvård. Tandvården ska ges på ett sådant sätt att patienten känner stor trygghet i behandlingssituationen. Varje individ ska ha en god oral hälsa under såväl uppväxten som när han/hon lämnar den fria barn- och ungdomstandvården. Allmänna krav Ansvar Landstinget har genom tandvårdslagen det övergripande ansvaret för tandvården för barn- och ungdomar i Skåne. Alla vårdgivare ansvarar för att vården bedrivs enligt gällande lagar, författningar och anvisningar samt uppfyller Lanstingets mål för tandvården. Författningsreglerade krav Barn- och ungdomstandvård ska utföras enligt bestämmelserna i Tandvårdslagen, Patientjournallagen och övriga lagtexter avseende patientskada, sekretess, strålskydd med flera samt Socialstyrelsens föreskrifter, allmänna råd och meddelandeblad. Dessutom ska vård och omhändertagande av barn och ungdomar leva upp till kraven i FN:s barnkonvention. Tandvårdslagen Landstinget har enligt Tandvårdslagen SFS 1985:125 huvudmannaansvaret, vad gäller myndighetsutövning, för tandvård inklusive specialisttandvård till barn och ungdomar till och med det år de fyller 19 år. Med tandvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador i munhålan. Tandvården ska: Vara av god kvalitet och lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder Tillgodose patientens behov av trygghet i vården och behandlingen Vara lätt tillgänglig Bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet Främja goda kontakter mellan patienten och tandvårdspersonalen Vården och behandlingen ska så långt som det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska upplysas om sitt tandhälsotillstånd och informeras om de behandlingsmetoder som står till buds. För att säkra kraven på tillgänglighet och trygghet gäller även följande: Patienter med akuta besvär och akuta traumaskador ska erbjudas tid så snart situationen kräver och det är praktiskt möjligt.
Vid omfattande tandolycksfall, som inträffar när kliniken är stängd, ska jourcentral/motsvarande ha möjlighet att hänvisa till jourhavande tandläkare. Delegering Delegering av arbetsuppgifter ska ske i enlighet med Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd SOSFS 2002:12. Varje delegeringsbeslut ska bekräftas skriftligt. Patientjournallagen Patientjournallagen SFS 1985:562 ger grundläggande bestämmelser om patientjournaler inom hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation av patientbehandling inom tandvården, SOSFS 1996:18, ska utgöra grunden för journaldokumentation inom tandvården. Kvalitetssystem All verksamhet ska präglas av kvalitetstänkande utifrån patientens behov. Kvalitetssystemet ska gälla/finnas på varje enhet och baseras på Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd; Socialstyrelsen föreskrifter om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården, SOSFS 2005:12. Kvalitetsarbetet ska dokumenteras i en verksamhetsplan. Patientsäkerhetslagen ska efterlevas i verksamheten. Vårdens inriktning och innehåll Tandvård ska ges på ett sätt så att det inte skapar rädsla eller obehag inför eller i tandvårdssituationen. Risk för oral sjukdom ska identifieras och förebyggande åtgärder ska sättas in. Förekomst av tandvärk och odontogena infektioner ska elimineras. Sjukdomsbehandling ska sättas in så att progression av redan etablerad oral sjukdom förhindras God oral funktion och estetik ska eftersträvas för varje patient. Effekten av alla insatta åtgärder och behandlingar ska följas upp och utvärderas. Tillgänglighet Tillgängligheten av tandvård ska vara sådan att eventuella ojämlikheter i munhälsa motverkas. Vårdinsatsen ska anpassas till patientens sjukdomsbild. Akuta tillstånd som till exempel tandvärk och olycksfallsskadade tänder ska omhändertas genom behandling och/eller rådgivning så snart situationen kräver och det är praktiskt möjligt. Psykologiskt omhändertagande Individens integritet och relativa autonomi ska beaktas för att säkerställa trygghet och respekt för patienten. Hänsyn ska tas till individens mognad och utveckling. Det är också viktigt att en god relation och kontakt skapas med förälder/vårdnadshavare. Barn och ungdomar/vårdnadshavare som av språkskäl inte kan kommunicera med vårdteamet ska vid tandvårdsbesök ha tillgång till tolk om behov föreligger. Även barn och ungdomar med kommunikativt funktionshinder ska vid behov ha tillgång till tolk. Det är barnens behov i den aktuella situationen som ska beaktas. Barn och ungdomar ska vid behov erhålla en individuellt utformad inskolning/tillvänjning.
Vid behandling ska smärtfrihet eftersträvas. Lokalanestesi ska då det är indicerat användas vid ingrepp i smärtkänsligt dentin, käkben och orala mjukvävnader. Sedering ska kunna erbjudas vid behov. Ett gott psykologiskt omhändertagande som minimerar upplevelsen av obehag och/eller smärta ska säkerställas. Specifika krav på vården Definitioner: Munhälsobedömning: undersökning vid ett års ålder (11-13 månander) för att indentifiera barn med ökad risk för tandohälsa. Revisionsundersökning: undersökning utförd av tandläkare omfattande fullständig diagnostik av hela munhålan, terapiplanering och riskgruppering. Ska utföras under det året patienten är 6, 9, 12, och 19 år. Avseende 3-årsundersökning, gäller att om en undersökning utförs av en tandhygienist ska den kliniskt verifieras av tandläkaren. Tandhygienistundersökning: undersökning utförd inom tandhygienistens kompetensområde inkluderande diagnostik avseende karies och parodontit. Tandhälsokontroll: Kontroll av tandhälsan som kan genomföras av tandsköterska. Ingen diagnostik eller terapiplanering ingår. Revisionsintervall: tiden mellan två undersökningar utförda av tandläkare/tandhygienist. Diagnostik och terapiplan Varje barn ska ha en patientansvarig tandläkare som ska tillgodose barnets behov av fullständig tandvård. Vid tre års ålder ska barnet undersökas av tandläkare, ev i samarbete med tandhygienist. Riskbedömning och terapiplanering utförs i de fall tandhygienisten genomfört undersökningen, i konsensus mellan tandhygienist och tandläkare. Undersökning och samtal med patient och/eller vårdnadshavare om medicinsk och social anamnes, tidigare tandsjukdomsutveckling, kostvanor, munhygien och fluortillförsel utgör grunden för riskbedömning, terapiplanering och beslut om undersökningsintervall. Revisionsundersökning* ska förutom diagnostik av karies även omfatta diagnostik av oral patologi, gingivala/parodontala förhållanden, mineraliseringsstörningar, bettutveckling/bettfunktion. Vid upptagning av anamnes ska allmänsjukdomar och funktionsstörningar som påverkar oral hälsa och funktion beaktas. Möjligheten att komplettera undersökningen med röntgenbilder ska utnyttjas. Bilderna ska tas på individuella indikationer. Tillgängliga bite-wing bilder ska redan från förskoleåldern också granskas med avseende på marginal bennedbrytning och förekomst av subgingival tandsten. Regelbunden fickdjupsmätning av första molaren och incisiverna ska göras senast från 16 års ålder.
Anamnes, diagnostik, terapiplan och undersökningsintervall baserat på riskbedömning, ska dokumenteras i journalen. Riskgruppering Behandling och individuell rådgivning ska grundas på bedömning av risk att utveckla sjukdom. Riskbedömning är en sammanvägning av ett flertal faktorer och bestäms oftast inte av en enskild faktor. Vid varje undersökning ska patienterna grupperas med avseende på risk för att utveckla, återfå eller få förvärrad karies och/eller parodontal sjukdom. Riskgrupperingen kan ändras vid tandhygienistundersökning eller mellanliggande tandhälsokontroller hos tandsköterska. Det senare görs i samråd med tandläkare. Tandhygienist kan självständigt genomföra riskbedömning baserat på riskfaktorer/indikatorer för sjukdomarna karies och parodontit. Om revisionsintervallet påverkas skall tandläkare konsulteras. Riskbedömning av nya patienter görs alltid i konsensus med tandläkare. Revisionsintervall Tiden mellan revisionsintervall ska anpassas så att patienten inte löper risk för en ogynnsam utveckling av sin orala hälsa. Revisionsintervallen ska vara individanpassade och bestämmas med utgångspunkt från en riskbedömning. Eftersom de individuella vårdbehoven varierar, är det rimligt att detta också återspeglas i revisionsintervallen. Revisionsundersökning ska ske hos tandläkare det året patienten fyller 6, 9, 12 och 19 år. Vid tre års ålder sker besöket hos tandläkare/tandhygienist enligt de regler som beskrivs på föregående sida. Förutom att bedöma förekomst av och risk för karies och parodontit ska tandläkaren följa bettutvecklingen samt upptäcka andra orala avvikelser/skador. Bettutvecklings- och traumakontroller ska utföras på individuell indikation, frikopplat från individens revisionsintervall. Intervallet mellan besöken på kliniken, vilken vårdgivare/medarbetare som ska behandla patienten och innehållet i vården, avgörs av sjukdomsrisk och vårdbehov. Följande minikrav gäller: Intervallet för undersökning av patienter med hög risk ska vara högst ett år. För patienter med låg risk och som inte bedöms behöva ortodontisk bettövervakning kan undersökningsintervallet förlängas till högst 24 månader. Notera tidigare krav på 3, 6, 9, 12 och 19 år. Sammanfattningsvis ska följande kriterier bedömas vid riskvärdering och riskgruppering: kariesrisk parodontitrisk. bettutveckling inkl bettfysiologiska problem allmän risk (hälsa, sociala förhållanden mm) teknisk risk (kvaliteten på utförd tandvård, risk för kir kompl mm) Aplasier
Alla aplasifall ska visas för urvalsansvarig ortodontist så tidigt som möjligt. Vid behov skall patienten remitteras till Centrum för specialisttandvård så tidigt som möjligt för upprättande av en långsiktig, samordnad behandlingsplanering. Alla aplasifall ska dock inte nödvändigtvis behandlas. Bettfysiologi TMD smärta en gång per vecka eller oftare (smärta från käkar, tinning eller käkleder) förekommer hos ca 4% av barn och ungdomar. De flesta av dessa individer har en TMD diagnos. Vanligast är muskelrelaterad (myofasciell) smärta. Ett bra sätt att screena TMD smärta och ett bettfysiologiskt behandlingsbehov (Nilsson och List, 2007) är att ställa frågorna: 1. Gör det ont i tinning, ansikte, käke eller käkled en gång per vecka eller oftare? 2. Gör det ont när du gapar eller tuggar en gång per vecka eller oftare? Dessa enkla frågor bör ställas i samband med varje revisionsundersökning. För individer som svarar ja på en eller båda av frågorna bör man överväga någon typ av bettfysiologisk behandling eller ge en relevant sjukdomsinformation och följa upp symptomen. En bettfysiologisk behandling kan antingen utföras i allmäntandvården eller, i svårare fall, remitteras till specialisttandläkare i pedodonti eller bettfysiologi alternativt till avdelningen för klinisk bettfysiologi vid Tandvårdshögskolan i Malmö. Region Skåne har avtal med avdelningen för klinisk bettfysiologi på Tandvårdshögskolan i Malmö. Bettutveckling/Ortodonti Bettutvecklingskontroller bör utföras i samband med varje revisionsundersökning hos tandläkare för att i god tid kunna bedöma bettutvecklingsstörningar, hejda felaktig bettutveckling bettutveckling och identifiera ett eventuellt behandlingsbehov. Särskild noggrannhet bör iakttas i samband med överkäkshörntändernas eruption. Allmäntandläkaren utför det primära urvalet av barn och ungdomar som bör bedömas av en ortodontispecialist. Bettavvikelser som motsvarar Skåneindex behovsgrupp 1 (mycket stort behov) och 2 (stort behov) bör visas för en urvalsansvarig ortodontist för bedömning om eventuell vård skall ske av allmäntandläkare eller av specialist. Endodontisk behandling Nekrotiska primära tänder ska i princip extraheras och odontogena infektioner elimineras. Under beaktande av bettutveckling kan extraktion av destruerade, permanenta molarer ge ett bra resultat. Samråd bör i dessa fall göras med urvalsansvarig ortodontist. Pulpaskador Nekrotiska primära tänder ska i princip extraheras och odontogena infektioner elimineras. Undantag kan utgöra olycksfallskadade primära tänder med nekrotisk pulpa utan patologiska
periapikala förändringar. Endodontisk behandling på primära tänder ska göras endast på strategiskt viktiga tänder. Ingår inte: Rotbehandling eller amputation av primära tänder då permanent anlag finns. Erosioner Det är viktigt att tidigt uppmärksamma och diagnostisera erosiva skador, informera och ge råd till patienterna och sätta in erosionsförebyggande åtgärder. Kompositskydd kan utföras på utsatta ytor. Vid grava erosionsskador föreslås remiss till offentligt verksam specialist för samordnad behandlingsplanering. Gingivit och parodontit Omfattande gingivit och parodontit ska behandlas och följas upp. Gingivit som kvarstår trots behandling och god munhygien ska utredas vidare med avseende på systemsjukdomar. Fickdjup >5 mm vid någon tand ska resultera i att ett fullständigt fickstatus tas. Vid parodontala skador på barn bör behandlingen ske i samarbete med specialist. Övrig behandling Patologiska tillstånd och utvecklingsstörningar i tänder, käkar och oral mjukvävnad ska diagnostiseras, utredas och behandlas. Hälsofrämjande och förebyggande tandvård Hälsofrämjande och förebyggande tandvård ska präglas av råd till egenvård under hela uppväxttiden. Den ska baseras på riskbedömning och sjukdomsbild. Tandhälsobudskapet med munhygieninstruktion, kostrådgivning och fluortillförsel ska ges till förälder/vårdnadshavare så att goda vanor kan etableras tidigt. Det är viktigt att varje klinik utformar rutiner och vårdprogram för basprofylax och för omhändertagande av riskgrupper bland barn och ungdomar. Privattandvården kan antingen använda sig av egna vårdprogram eller tillämpa Folktandvården Skånes vårdprogram. Inom Folktandvården tillämpas Folktandvården Skånes vårdprogram. Basprofylax Tandhälsoinformationen har som syfte att förmedla grundläggande kunskaper om tandsjukdomarnas orsaker för att förstå och bli motiverad att genom egenvård förebygga tandsjukdomar. Munhygieninstruktionen syftar till att lära patienten att avlägsna bakteriebeläggningar från tandytorna. Förekomst av bakteriebeläggningar visas och tandborstningsmetod demonstreras och tränas. Förälder/vårdnadshavare rekommenderas att borsta barnets tänder upp till 9-10 års ålder.
Eftersom det finns ett samband mellan kariessjukdomen och individens kostvanor bör kostinformationen betona intagsfrekvensens betydelse, speciellt om fördointagen innehåller sockerhaltiga produkter, samt läsk och om intagen sker mellan måltiderna. Vid information om fluor ska fluorens kariesförebyggande effekter förklaras. Patienten ska motiveras att borsta med flourtandkräm 2 gånger per dag. Tilläggsprofylax De barn och ungdomar som uppvisar sjukdomsaktivitet och/eller risk att få karies- och parodontala skador ska erbjudas tilläggsbehandling. Tilläggsbehandlingen ska grundas på en orsaksutredning och ska anpassas individuellt efter bland annat riskfaktorerna och deras betydelse, barnets ålder, kariesaktivitet och gingivitförekomst. Exempel på tilläggsbehandling: Kostutredning och kostrådgivning Noggrann munhygieninstruktion och betoning av vikten att använda fluortandkräm Rekommendation om ytterligare fluortillskott Behandling med klorhexidin Tilläggsbehandling ska följas upp och utvärderas. Fissurbehandling Fissurförsegling av i första hand permanenta molarer ska efter riskgruppering och individuell bedömning av fissurerna. Karies Allmänna riktlinjer. All karies ska behandlas orsaksinriktat och på individuella indikationer. Initial kariesskada ska behandlas för remineralisering. Manifest kariesskada (=klinisk kavitet eller tydlig utbredning i dentinet enligt röntgen) ska behandlas så att nya skador och progression av befintliga skador om möjligt förhindras. Vid val av restaureringsmaterial ska såväl kariesaktivitet som framtida kariesrisk beaktas. Vid restaureringar av primära tänder ska åtgärden väljas med hänsyn taget till bettsituation, prognos och kvarvarande funktionstid. Restaureringar oavsett i primära eller permanenta bettet ska utföras så att frekvensen omgörningar minimeras. Vid omfattande behandlingsbehov i permanenta bettet och behov av endodontisk behandling ska extraktionsalternativet övervägas. Ingår inte: Om patienten begär restaurativ behandling med material/tekniker som är mer kostsamma än vad behandlande tandläkare bedömer indicerat skall merkostnaden belasta patienten. Exempel: Tandläkaren anser kompositterapi är indicerat. Patienten önskar behandling med porslin/guld. Om tandläkaren vill åta sig att utföra behandlingen enligt patientens önskemål betalar patienten mellanskillnaden gentemot behandling med komposit. Kirurgisk behandling
Ingår inte: Preventivt avlägsnande av symptomfria 8:or där risken för framtida besvär bedöms som låg. Kosmetisk tandvård Endast åtgärder som av specialisttandläkare bedöms vara indicerade för att undvika gravt socialt handikapp ingår i den fria barn- och ungdomstandvården. Ingår inte: Som exempel kan nämnas: Generell blekning av tänder utan mineraliseringsstörning eller missfärgning. Utbyte av fyllningar utan defekter. Mineraliseringsstörningar Vid gravt hypomineraliserade permanenta tänder, framför allt första molarer eller tänder med omfattande substansförlust på grund av karies, bör så tidigt som möjligt en individuell terapiplanering göras. Vid behov kan patienten visas för specialist i pedonti. Vid omfattande mineraliseringsskada på premolar och molar kan extraktion övervägas. Tandutvecklingsstörningar av generell karaktär som t ex amelogenesis imperfecta bör visas för specialist så snart diagnosmisstanke föreligger för fastställande av diagnos och terapiplanering. Parodontal sjukdom Omfattande gingivit och parodontit ska behandlas och följas upp. Gingivit som kvarstår trots behandling och god munhygien ska utredas vidare med avseende på systemsjukdomar. Fickdjup >5 mm vid någon tand ska följas upp med ett fullständigt fickstatus. Vid parodontal skada (benförlust) på barn och ungdomar ska behandlingen ske i samarbete med specialist. Restaurativ/protetisk behandling Protetik inom ungdomstandvården skall planeras och utföras på odontologiska indikationer i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet och med beaktande av den unga patientens behov och mognad. Avsikten med rehabiliteringen bör vara att ge/återge patienten en god oral funktion och gott utseende med en för samhället god kostnadseffektivitet. Det är i vissa fall inte biologiskt möjligt eller lämpligt att färdigställa en rehabilitering under barn- och ungdomstandvården. Omfattande trauman, multipla agenesier eller andra utvecklingsdefekter kräver en långsiktig, multidisciplinär behandlingsplan. Denna skall vid dessa fall upprättas genom samverkan mellan offentligt verksamma specialister så tidigt som möjligt och skall då även ligga till grund för Enheten för tandvårds godkännande av förhandsbedömning i de fall den avslutande behandlingen sträcker sig över det år då patienten lämnar den organiserade barn- och ungdomstandvården.
Ingår inte: Om patienten begär restaurativa/protetiska behandlingar med material/tekniker som är mer kostsamma än vad behandlande tandläkare bedömer indicerat skall merkostnaden belasta patienten. Exempel: Tandläkaren anser kompositterapi är indicerat. Patienten önskar behandling med porslin/guld. Om tandläkaren vill åta sig att utföra behandlingen enligt patientens önskemål betalar patienten mellanskillnaden gentemot behandling med komposit. Implantatbehandling för ersättning av molarer ingår ej i den fria barn- och ungdomstandvården om inte behandlingen bedöms nödvändig av specialisttandläkare. Traumaskadade tänder Traumatiska tandskador ska tas om hand så snabbt som möjligt. Akuta åtgärder bör främst inriktas på att eliminera smärta och skapa en gynnsam situation för läkning och rehabilitering. Vid traumaskada i det primära bettet ska målet med behandlingen vara att permanenta tandanlag ej skadas. Protetiska åtgärder bör utföras när det ur biologisk synpunkt är mest gynnsamt med tanke på risk för skador och långsiktig prognos. Patienter med grava traumaskador skall remitteras till Specialisttandvårdscentra så tidigt som möjligt för upprättande av en långsiktig multidisciplinär behandlingsplanering. Övrigt Tandvård för barn och ungdomar med särskilda behov Barn och ungdomar med fysiska eller psykiska funktionshinder ska beaktas särskilt i tandvårdssituationen och erbjudas tandvård anpassad till individens behov och förutsättningar. Bland dessa barn är det många som har en tandvårdsproblematik som följer dem genom hela livet. Det är därför angelläget att vården är strukturerad och långsiktigt planerad. Detta ökar trygghetskänslan för patient och vårdnadshavare. Tandvården för dessa grupper förutsätter ofta samverkan mellan olika odontologiska och medicinska specialiteter som barnmedicinsk klinik, barnhabilitering, barnhälsovård, barn- och ungdomspsykiatrisk verksamhet, sociala myndigheter, skolor och förskolor. Ett effektivt omhändertagande uppnås då diagnostik och terapiplanering görs i tidig ålder och i samverkan mellan allmäntandläkare och specialisttandläkare. Medicinsk diagnos, behandling och eventuell medicinering ska dokumenteras i journal och data ska uppdateras regelbundet genom hälsodeklaration. I de fall allmäntandvårdens erfarenhet, resurser och kompetens inte räcker till ska patienten erbjudas vård hos specialist i pedodonti. Samverkan med specialisttandvården För att tillgodose patienternas behov och för att kunna ge fullständig behandling ska allmäntandvård och specialisttandvård ha ett nära och väl fungerande samarbete. Samarbetet ska organiseras så att det ger god service till patient och anhöriga.
Specialisttandvården ska vara en för patienten kostnadsfri, kvalificerad och tillgänglig resurs. Specialisttandläkaren ska betraktas som en naturlig tillgång för tandvårdsteamet. En samsyn vad det gäller värderingar, prioriteringar och vårdinnehåll mellan allmäntandvård, specialisttandvård och tandvårdsadministration är nödvändig för en kostnadseffektiv barnoch ungdomstandvård med god kvalitet. Tandskydd avsett att användas vid sportutövning ingår ej i den av regionen finansierade barnoch ungdomstandvården.