Utveckling av samordnad vårdplanering ett samarbetsprojekt mellan Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset 2008-2011

Utveckling av samordnad vårdplanering ett samarbetsprojekt mellan Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset 2008-2011 Mariann Hedström Uppsala 120130

INTRODUKTION... 4 PRESENTATION AV PROJEKTET UTVECKLING AV SAMORDNAD VÅRDPLANERING... 6 Huvudsyfte... 6 Avgränsning... 6 Finansiering... 6 Styrgrupp.... 6 Arbetsgrupp... 6 Tillvägagångssätt... 7 DELPROJEKT 1: RUTINSAMMANSTÄLLNING... 8 Syfte... 8 Metod... 8 Resultat... 8 Implikationer... 8 DELPROJEKT 2: FOKUSGRUPPER MED SJUKSKÖTERSKOR... 9 Syfte... 9 Metod... 9 Resultat... 9 Implikationer... 9 DELPROJEKT 3: HOSPITERINGAR... 10 Syfte... 10 Metod... 10 Resultat... 10 Implikationer och lärdomar... 11 DELPROJEKT 4: GRANSKNING AV OM DEN KOMMUNALA SJUKSKÖTERSKAN FÅR KONTAKT MED LÄKARE FÖR AKUTA BEDÖMNINGAR... 12 Bakgrund... 12 Syfte... 12 Metod... 12 Resultat... 12 Slutsats... 13 DELPROJEKT 5: LATHUNDEN... 14 DELPROJEKT 6: UTSKRIVNINGSCOACHER PÅ VÅRDAVDELNING... 16 Bakgrund... 16 Syfte... 16 Utfall... 16 Procedur... 16 Resultat... 17 Förslag till framtida angreppssätt... 17 DELPROJEKT 7: GEMENSAMMA FÖRELÄSNINGAR... 19 EXAMENSARBETEN... 20 EXAMENSARBETE 1: VÅRDPLANERINGSMÖTET PÅ SJUKHUSET... 20 Syfte... 20 2

Metod... 20 Resultat... 20 Implikationer... 20 EXAMENSARBETE 2: GRANSKNING AV AVVIKELSERAPPORTER FRÅN KOMMUNAL VÅRD TILL AKADEMISKA SJUKHUSET... 21 Syfte... 21 Metod... 21 Resultat... 21 Slutsats... 21 Implikationer... 21 NYA PROJEKT... 22 Projektet Lean vårdkedjan i Uppsala kommun... 22 Projektet Varför remitteras så många äldre från särskilda boenden till akutmottagningen?... 22 REFLEKTIONER FRÅN PROJEKTTIDEN... 22 Svårigheter... 22 Framgångsfaktorer... 22 NÄR PROJEKTET TAR SLUT... 23 REFERENSER... 24 3

INTRODUKTION Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård regleras av Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård (SOSFS 2005:27) samt av Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 2003:193). SOSFS 2005:27 anger bland annat att landsting och kommun i samråd skall utarbeta rutiner för vårdplanering i samband med in- och utskrivning av patienter mellan slutenvård och öppenvård/socialtjänst. SFS 2003:193 reglerar bland annat hur och när en vårdplan ska upprättas och vilka som ska medverka i vårdplanen. Lagen reglerar också hur betalningsansvar ska beräknas för en utskrivningsklar patient. I Uppsala län regleras riktlinjer och rutiner för vårdsamverkan i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten somatisk vård till öppenvård och socialtjänst av Överenskommelse om vårdkedjan i Uppsala län somatik. Denna har fastställts av Tjänstemannaberedningen kommun och landsting (TKL) i Uppsala län. Dessutom tillkommer kompletterande dokument som fastställts av Utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik, en grupp som består av representanter från Landstingets slutenvård och primärvård samt länets åtta kommuner (se figur 1). Lagar: SOSFS 2005:27, SFS:2003:193 Länsövergripande överenskommelse, utfärdad av TKL (Tjänstemannaberedningen kommun och landsting) Riktlinjer, samverkansrutiner Utfärdade av Utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik Figur 1. Hierarkisk ordning över de dokument som styr samverkan vid in- och utskrivning i sluten vård i Uppsala län 4

Uppsala län består av åtta kommuner och har sammanlagt ca 340 000 invånare. Av Uppsala kommuns ca 200 000 invånare är ca 15 % (30 000 personer) 65 år eller äldre. Ca 4 000 av dem har hemvårdsinsats från kommunen eller bor på särskilt boende. Vårdsamverkan i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten somatisk vård till öppenvård och socialtjänst samordnas i en process som kallas samordnad vårdplanering. I Uppsala län används det elektroniska kommunikationssystemet Prator för informationsöverföring mellan slutenvård och öppenvård vid in- och utskrivningar i slutenvården. Under 2011 sändes totalt 3 724 kallelser till vårdplanering inför utskrivning från slutenvården i Uppsala län. De flesta av dessa leder till ett vårdplaneringsmöte på avdelning inom slutenvården. Vårdplaneringsprocessen har ofta beskrivits som komplex, eftersom huvudmännen har olika förutsättningar, prioriteringar och uppdrag. Dessutom är ansvarfördelningen dem emellan ofta otydlig. Detta kan leda till problem, både för brukare och för övriga inblandade aktörer (Lindström, 2011). 5

PRESENTATION AV PROJEKTET UTVECKLING AV SAMORDNAD VÅRDPLANERING Under den fleråriga nationella satsningen Kompetensstegen (2005-2008) fanns möjlighet för kommunerna att söka ekonomiskt stöd för långsiktiga kvalitets- och kompetensutvecklingsarbeten på äldreområdet. Initiativet till det projekt som presenteras i denna rapport kom från Carina Kumlin, chef för biståndsenheten i Uppsala kommun. I samarbete med Kerstin Franck, chefsjuksköterska på Akademiska sjukhuset i Uppsala och Birgitta Mogård från Primärvården, utarbetades ett förslag om ett gemensamt projekt mellan Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset. Målsättningen var ett förbättrat samarbete mellan Uppsala kommun och Akademiska sjukhuset i samband med samordnad vårdplanering för personer 65 år och äldre. Huvudsyfte Projektets syfte var att öka säkerheten i vårdkedjan för äldre personer genom bättre samverkan mellan vårdgivare i samband med den samordnade vårdplaneringen. Avgränsning Uppdraget avgränsades mot Utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik, och innefattade inte heller rehabiliteringspersonalens uppdrag. Finansiering Kompetensstegsmedel 2008-2009 Statliga stimulansmedel 2010-2011 Styrgrupp Projektets styrgrupp har varierat i sammansättning under projekttiden. Inom parentes anges årtalen som varje individ medverkat i styrgruppen. Carina Kumlin, chef för biståndsenheten, Uppsala kommun (2008-2011) Birgitta Mogård, chef för Hemvårdsenheten, Primärvården, Landstinget i Uppsala län (2008-2011) Kerstin Franck, chefsjuksköterska (2008), vårdutvecklare Akademiska sjukhuset (2009-2010) Ulf Hanson, chefläkare, Akademiska sjukhuset (2010) Filippa Nyberg, chefläkare, Akademiska sjukhuset (2011) Arbetsgrupp Mariann Hedström, projektledare. Lektor vid Institutionen för Folkhälso- och Vårdvetenskap, Uppsala universitet (2008-2011) Stina Seger, sjuksköterska med ansvar för vårdsamverkansfrågor, Akademiska sjukhuset (2008), samordningssjuksköterska, Uppsala kommun (2009- augusti 2011) Kerstin Suber, sjuksköterska med ansvar för vårdsamverkansfrågor, Akademiska sjukhuset (2009-2011) Lena Sjöberg, samordningssjuksköterska, Uppsala kommun (från september 2011) Mariann Hedström har under 2008-10 arbetat 25 % i projektet och 10 % under 2011. Stina Seger, Kerstin Suber och Lena Sjöberg har arbetat mellan 10 och 20 % under den tid de varit anställda i projektet. 6

Tillvägagångssätt Under projekttiden har arbetsgruppen utformat idéer, utfört aktuellt arbete samt skrivit delrapporter. Styrgruppen har fungerat som ett rådgörande och beslutande organ. Arbetsgruppen och styrgruppen har träffats en gång i månaden för informationsutbyte, återkoppling och planering av kommande arbete. Ursprungligen skapades projektet för att genomföra en utbildning om det samordnade vårdplaneringsmötet på sjukhuset för samtlig berörd kommunal och sjukhusanknuten personal. Detta sammanföll dock med att det kommunala vårdplaneringsteamet, stationerat på Akademiska sjukhuset, startade sin verksamhet, varför man inte längre såg något omedelbart behov av en gemensam utbildning. Därför fanns stora möjligheter för arbetsgruppen att utforma andra delprojekt, vilka presenteras nedan. Inledningsvis genomfördes ett flertal studiebesök hos exempelvis det kommunala vårdplaneringsteamet, kommunens biståndshandläggare, sjuksköterskor i kommunal hemsjukvård samt hos vårdkoordinatorer på Akademiska sjukhuset. Syftet var att få en överblick av de olika verksamheterna och efterhöra dessa yrkesgruppers erfarenheter av hur den samordnade vårdplaneringen fungerade. Här framkom bland annat en frustration över vissa rutiner som gäller i samband med samordnad vårdplanering, och ibland en frustration över brist på sådana rutiner. Det första delprojekt vi genomförde var därför en rutinsammanställning för att identifiera lokala rutiner hos Uppsala kommun samt inom Akademiska sjukhuset och Primärvården. Dessa rutiner granskades med avseende på överensstämmelse sinsemellan och med de befintliga riktlinjer som gäller inom Uppsala län (se delprojekt 1). För att få en uppfattning om vilka erfarenheter av vårdkedjan sjuksköterskor i kommunal vård och i slutenvård har genomfördes ett antal fokusgruppsintervjuer (se delprojekt 2). Resultaten av intervjuerna ledde till ett flertal delprojekt. Ett hospiteringsprogram har införts, där sjuksköterskor från kommunal vård och från slutenvård ges möjlighet att under en dag hospitera hos varandra (se delprojekt 3). Med anledning av att ett flertal kommunala sjuksköterskor uppgav svårigheter med att kontakta läkare vid akuta bedömningar genomfördes en kvantitativ studie med syfte att undersöka om sjuksköterskor i kommunal vård får kontakt med läkare inför beslut om en vårdtagare ska skickas in till sjukhus (se delprojekt 4). För att sprida information om gällande rutiner och om varandras förutsättningar har en lathund utformats och spridits i länet (se delprojekt 5). Ett ytterligare resultat av intervjuerna är arbetet med utskrivningscoacher på medicinsk vårdavdelning (se delprojekt 6). Andra aktiviteter som genomförts är föreläsningar med olika teman aktuella inom äldrevården dit personal både från den kommunala sektorn samt från slutenvården har inbjudits (se delprojekt 7). Två examensarbeten vid sjuksköterskeprogrammet (Albjär & Bergh 2008; Johansson & Fogelberg, 2008) har skrivits inom projektet med handledning av projektledaren. Samtliga delprojekt och examensarbeten presenteras mer utförligt nedan. Dessutom presenteras hur vi implementerat de viktigaste projektidéerna i ordinarie verksamhet. Avslutningsvis reflekterar vi kring de erfarenheter vi fått under projektets gång samt presenterar hur projektet fortgår i ordinarie verksamhet. 7

DELPROJEKT 1: RUTINSAMMANSTÄLLNING Länsövergripande riktlinjer och rutiner för vårdsamverkan i samband med in- och utskrivning av patienter från sluten somatisk vård till öppenvård och socialtjänst i regleras i huvudsak av Överenskommelse om vårdkedjan i Uppsala län somatik som fastställts av Tjänstemannaberedningen kommun och landsting (TKL) i Uppsala län. Dessutom tillkommer kompletterande dokument som fastställts av Utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik. Hos olika vårdgivare utgår man dessutom från ett antal lokala rutiner och riktlinjer som gäller inom respektive förvaltning. En förutsättning för att vårdkedjan ska fungera är att lokala rutiner och riktlinjer överensstämmer sinsemellan samt med de övergripande riktlinjer och rutiner som gäller inom Uppsala län. Syfte Syftet var att identifiera lokala och rutiner som finns hos Uppsala kommun samt inom Akademiska sjukhuset och Primärvården, Landstinget i Uppsala län, samt att granska dem med avseende på överensstämmelse sinsemellan och med de befintliga övergripande riktlinjer som gäller inom Uppsala län. Metod För att identifiera lokalt utarbetade rutiner inom Uppsala kommuns samtliga utförare (både inom äldreomsorgen i Uppsala kommuns egen regi samt privata entreprenörer), Akademiska Sjukhuset och Primärvården kontaktades sammanlagt 56 personer i ledande position från de olika verksamheterna. Samtliga kontaktades via e-post. Resultat Sammanlagt 13 lokala och nio länsövergripande rutiner identifierades. Granskning av dokumenten visade att de lokala rutinerna inte alltid överensstämde sinsemellan och/eller gentemot de länsövergripande riktlinjerna och rutinerna. Skillnader kunde exempelvis handla om hur inskrivningsmeddelande ska skrivas, när kallelse till vårdplanering ska ske samt när en kallelse får makuleras (Seger & Hedström, 2008a). Implikationer Motstridiga rutiner är både en patientsäkerhetsrisk och en källa till frustration för personal. Rapporten förmedlades till de personer som var ansvariga för inaktuella rutiner samt till Utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik, som använde den som underlag för revidering och utformning av enhetliga rutiner. 8

DELPROJEKT 2: FOKUSGRUPPER MED SJUKSKÖTERSKOR Syfte Syftet var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av samverkan mellan somatisk akutsjukvård/geriatrisk vård och kommunal vård vid in- och utskrivning av äldre till och från slutenvården. Metod Fyra fokusgruppsintervjuer genomfördes under försommaren 2008. Två grupper med sju deltagare i varje grupp bestod av sjuksköterskor verksamma på sjukhuset. En grupp bestod av fyra sjuksköterskor verksamma i hemvården och en grupp av sex sjuksköterskor från särskilda boenden. Intervjuerna bandinspelades, transkriberades och analyserades med innehållsanalys. Resultat Resultaten visade att sjuksköterskor från sjukhusvård och kommunal vård hade liknande uppfattningar om några av de viktigaste aspekterna av vårdkedjan, inremittering och utskrivningsprocessen. Sjuksköterskor i samtliga grupper ansåg exempelvis att antalet onödiga remitteringar till sjukhuset skulle minska om det var lättare för kommunanställda sjuksköterskor att få kontakt med husläkare och om sjukskötersketätheten ökade i kommunal vård under jourtid. Sjuksköterskor i kommunal vård ansåg att det ofta var mycket svårt att fatta beslut om en vårdtagare ska skickas till sjukhus vid försämringar i hälsotillståndet. Sjuksköterskor från särskilda boenden ansåg att genomförda medicinska vårdplaneringar eller en palliativ vårdfilosofi på boendet kan underlätta beslut om att låta den äldre stanna kvar på boendet. Beslutet försvårades av att det ofta var svårt att få kontakt med husläkaren för konsultation samt av att det inte finns någon stationär sjuksköterska dygnet runt. Risken att bli anmäld av anhöriga bidrog till beslut om att skicka in de äldre till sjukhus. Sjuksköterskorna var också överens om att utskrivningsprocessen från sjukhuset skulle bli bättre om hastiga utskrivningsbeslut undveks och utskrivningarna planerades tidigare. Att vänta in Apodos identifierades som en viktig faktor till att äldre skrivs ut sent på dagen till kommunal vård. Det framkom att sjuksköterskorna var kritiska till vissa aspekter av den vård som bedrivs hos den vårdgivare man inte själv är verksam hos, men också att de önskade mer kunskap om varandras förutsättningar (Hedström & Seger, 2009a). Implikationer Rapporten resulterade i ett antal delprojekt (3, 4, 5 och 6). Därutöver bidrog resultatet till att ett nytt avtal slöts med sjukhusapoteket som innebar möjlighet till Apodosförsändelser två gånger/dag för att möjliggöra utskrivningar till kommunal vård tidigare under dagen. Dessutom beaktades resultatet vid efterkommande revidering av riktlinjer och samverkansrutiner. Med anledning av resultaten av denna studie finansierar dessutom Uppsala kommun ett doktorandprojekt där huvudsyftet är att identifiera faktorer som har betydelse för om den äldre kan stanna kvar på särskilt boende vid försämringar i sitt hälsotillstånd. 9

DELPROJEKT 3: HOSPITERINGAR Syfte Att ge sjuksköterskor inom Akademiska sjukhuset och Uppsala kommun möjlighet att hospitera hos varandra för att få en ökad förståelse för varandras förutsättningar Metod Fem sjuksköterskor från vårdavdelningar inom Akut- och rehabiliteringsdivisionen och fem sjuksköterskor från hemvårdsområden inom Uppsala kommun (Vård & Bildning), erbjöds att hospitera en dag hos annan vårdgivare. Deltagarnas erfarenheter utvärderades med telefonintervjuer tre-fem veckor efter genomförd hospitering. Resultat Resultaten visade att samtliga deltagare utom en ansåg att de fått ökad förståelse för varandras förutsättningar. Denne ansåg att hon redan haft stor förståelse för förutsättningar inom hemvården. Majoriteten ansåg att hospiteringsbesöken varit värdefulla och att de själva har nytta av de erfarenheter de fått. Bland sjuksköterskor på sjukhuset ansåg fyra av fem att också verksamheten de arbetar inom har nytta av dessa erfarenheter, medan endast en av hemvårdens sjuksköterskor ansåg detta. Samtliga sjuksköterskor som deltagit i hospiteringsprojektet ansåg att hospiteringsidén var bra. Samtliga skulle också rekommendera en kollega att hospitera (Seger & Hedström, 2009). 10

Implikationer och lärdomar Med anledning av de positiva utvärderingarna har hospiteringsprojektet permanentats i verksamheten. Det finns nu möjlighet också för rehabiliteringspersonal och undersköterskor att hospitera. Två gånger per år informeras samtliga avdelningschefer vid avdelningar där äldre vårdas inom Akademiska sjukhuset och samtliga verksamhetschefer inom kommunal äldreomsorg (hemvård och särskilda boenden) om möjligheten för personal att hospitera hos annan vårdgivare. Intresserade anmäler sig till den kommunala samordningssjuksköterskan alternativt Akademiska sjukhusets sjuksköterska med ansvar för vårdsamverkansfrågor och anger i samband med det tre alternativ för önskad plats. Dessa samordnar därefter platser och förmedlar kontaktuppgifter så att de inblandade själva kan göra upp om tider. De utvärderingar som genomförts har visat att personalen generellt sett är mycket positiva till hospiteringarna. Antalet personer som antar erbjudandet varierar. Vissa avdelningar/enheter, exempelvis inom strokevården, har systematiskt planerat in hospiteringar för större delen av personalen med syfte att hela personalgruppen ska få en större förståelse för vårdkedjan. Intrycket är att avdelningschefen/verksamhetschefens inställning har stor betydelse för om personalen tar tillvara möjligheten eller inte. 11

DELPROJEKT 4: GRANSKNING AV OM DEN KOMMUNALA SJUKSKÖTERSKAN FÅR KONTAKT MED LÄKARE FÖR AKUTA BEDÖMNINGAR Bakgrund Sjuksköterskor som deltog i fokusgrupperna (delprojekt 2) hade erfarenhet av att det var svårt att få kontakt med läkare vid försämringar i hälsotillståndet hos de äldre. För särskilda boenden och för patienter inskrivna i hemvårdsenheten i Uppsala gäller att sjuksköterskan ska kontakta ansvarig läkare vid akuta bedömningar Läkaren ska göra en medicinsk bedömning per telefon, alternativt akut hembesök. Vid livshotande tillstånd får dock sjuksköterska eller annan vårdpersonal skicka patienten till akutmottagning utan föregående läkarkontakt. Ansvarig läkare ska i dessa fall informeras av sjuksköterska i efterhand. För patienter i ordinärt boende som inte tillhör hemvårdsenheten finns inget generellt krav på läkarkontakt. När en sjuksköterska i kommunal vård skickar in en vårdtagare till Akademiska sjukhuset ska en akutremiss fyllas i och skickas med vårdtagaren. Remissen ska besvaras av läkare på sjukhuset om patienten inte skrivs in på sjukhuset. Syfte Syftet var att undersöka om 1) sjuksköterskor i kommunal vård har möjlighet att konsultera läkare när beslut ska fattas om en vårdtagare ska skickas till Akademiska sjukhuset 2) sjuksköterskor i kommunal vård erhåller svar på akutremissen från Akademiska sjukhuset i de fall vårdtagarna inte blir inskrivna i sluten vård. 3) det föreligger något samband mellan läkarkonsultation inför besöket på akutmottagningen och inskrivning på sjukhuset. Metod Under tiden 1 31 maj 2009 ombads sjuksköterskor i kommunal vård att, i de fall de skickade in en vårdtagare till Akademiska sjukhuset med akutremiss, besvara en enkät. Sammantaget inkom 60 enkäter från 27 hemvårdsområden, särskilda boenden samt korttidsplatser. Resultat Resultatet visade att när sjuksköterskor i kommunal vård försökte kontakta läkare för konsultation om en patient skulle skickas in till akutmottagning, lyckades detta i en stor majoritet av fallen, 29 av 32. Läkare bedömde patienten per telefon i 24 fall och på plats i fem fall. De vanligast angivna skälen till att inte försöka ta kontakt med läkare var att sjuksköterskan själv hade fattat beslut om att skicka in patienten, eller att situationen var så akut att läkare inte hann kontaktas. Det förefaller som om läkarkontakt är svårast att etablera för sjuksköterskor från kvälls- och natthemsjukvården när det gäller patienter i hemvården. Endast en av sex försökte kontakta läkare, vilket inte lyckades. Majoriteten av de 60 patienter som skickades in till akutmottagningen blev inskrivna på sjukhuset. För de 13 patienter som inte blev inskrivna besvarades akutremissen i nio fall. 12

Svaren skickades med patienten eller faxades samma dag. Det fanns inget samband mellan läkarkonsultation och inskrivningsfrekvens, dvs. patienterna skrevs in på sjukhuset i lika hög grad oavsett om läkare hade konsulterats före besöket på akutmottagningen eller inte (Hedström & Seger, 2009b). Slutsats Den övervägande majoriteten av sjuksköterskor från särskilda boenden och hemvårdens dagsjuksköterskor fick kontakt med läkare när de försökte. Enbart en av sex sjuksköterskor från kvälls- och natthemsjukvården uppgav att de försökt kontakta läkare. Flera angav att när det gäller personer i ordinärt boende som inte är inskrivna i hemvårdsenheten har de inte någon läkare att kontakta. Det förefaller som om det största behovet av översyn av läkartillgängligheten finns i denna grupp. 13

DELPROJEKT 5: LATHUNDEN Under projekttiden framkom det att rutiner inte alltid fungerar när en patient skrivs in eller ut från sjukhus. Det kan exempelvis handla om att patienten inte får med sig kläder, läkemedel, hjälpmedel eller att man missar att planera en säker hemkomst för patienten. Därför beslöts det att en lathund skulle utarbetas som gäller för kommunens sjuksköterskor vid inskrivning av patienter till Akademiska sjukhuset samt för slutenvårdens sjuksköterskor vid utskrivning av patienter till kommunal vårdgivare. Lathunden ska användas som en lättillgänglig och lättöverskådlig checklista när sjuksköterskan organiserar inskickning eller utskrivning. Förslag på lathund utformades och gick därefter på remiss till sjuksköterskor både i kommunal vård och i slutenvård samt till Uppsala kommuns MASar. Ett flertal förändringsförslag inkom, varpå två områden där rutiner saknades identifierades. Den ena gällde vilka läkemedel som ska skickas med den äldre vid inskrivning till slutenvård från kommunal vård samt utskrivning från slutenvård till kommunal vård. Läkemedelskommittén i Landstinget Uppsala län kontaktades därför varpå en sådan länsövergripande rutin utformades. Den andra gällde rutin för transport vid utskrivning från slutenvården. En sådan rutin utformades och fastställdes av Chefläkargruppen för sjukhusen i Uppsala län, Akademiska sjukhuset och lasarettet i Enköping. Därefter gick lathundsförslagen ut på remiss igen, denna gång både till kliniskt verksamma sjuksköterskor, till chefer i olika positioner samt till Utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik. När den godkänts i alla dessa led distribuerades ett antal provexemplar till två vårdavdelningar, två särskilda boenden, två korttidsboenden samt två hemvårdsområden för att testas i verksamheten. Lathunden befanns vara både tydlig och användarvänlig. Utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik, ombads att formellt ansvara för lathunden eftersom det överensstämmer med den gruppens kontinuerliga länsövergripande uppdrag. Information om lathunden samt samtliga rutiner som informationen i dessa bygger på publicerades i Prator som är det elektroniska kommunikationssystemet för informationsöverföring mellan sluten- och öppenvård vid in- och utskrivningar i slutenvården. Lathunden är utformad så att en sida presenterar rutiner som gäller för inskrivning till slutenvård från kommunal vård och den andra sidan presenterar rutiner som gäller vid utskrivning till kommunal vård. De trycktes i ett stort antal exemplar i laminerade A5 (för skrivbord) och A6 (fickformat) och delades ut via Utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik, till de sjuksköterskor i slutenvård och i kommunal vård som arbetar med vårdkedjan för äldre i Uppsala län. Lathunden presenteras i figur 1. 14

Figur 1. Lathundens två sidor 15

DELPROJEKT 6: UTSKRIVNINGSCOACHER PÅ VÅRDAVDELNING Bakgrund Resultaten av de fokusgruppsintervjuer som tidigare genomförts (se delprojekt 2) visade att sjuksköterskorna ansåg att utskrivningsprocessen skulle blir bättre om plötsliga utskrivningsbeslut undveks och utskrivningarna planerades tidigare. Därför planerades att utveckla ett arbetssätt där två erfarna sjuksköterskor har uppdrag som utskrivningscoacher, med kunskap om gällande överenskommelser, riktlinjer och rutiner för vårdkedjan. Dessa skulle ha särskilt ansvar för äldre patienters utskrivningsplanering och tillsammans med den medicinskt ansvarige läkaren, läkarsekreteraren och det kommunala vårdplaneringsteamet arbeta för att implementera ett arbetssätt där utskrivningsplaneringen påbörjas i samband med inskrivning av den äldre patienten. Planen var att utveckla och pröva en arbetsmodell på en medicinsk vårdavdelning på Akademiska för att senare, om den fungerade, införa den på andra aktuella avdelningar. Därför kontaktades divisionschefen, verksamhetschefen för akutsjukvården, den medicinskt ansvarige läkaren, avdelningschefen, sjuksköterskor på avdelningen och vårdplaneringsteamet på sjukhuset för att efterhöra om de var intresserade av att utveckla ett sådant samarbete. Gensvaret var mycket positivt och samtliga tillfrågade tackade ja till förfrågan om deltagande i projektet. Syfte Att motverka förlängda vårdtider och öka patientsäkerheten genom att säkerställa att gällande rutiner för utskrivningsprocessen följs och att arbeta för att utskrivningsplanering startar i god tid. Utfall A. Vårdtiden (tid innan kallelse till vårdplanering skickas samt tid från kallelse till utskrivning) på sjukhus för patienter, 65 år och äldre som skrivs ut till kommunal vård- och omsorg. Mäts via Cosmic/Prator-utdrag för tidsperioderna 1) de tre närmast föregående månaderna innan projektstart, samt 2) de tre närmast följande månaderna efter att projektet implementerats och bedömts fungera. B. Sjuksköterskors och läkares uppfattningar om flödet och patientsäkerheten i vårdkedjeprocessen. Studeras med före-eftermätning med enkät, samt intervjuer med sjuksköterskor och läkare efter implementering. Intervjuerna skulle också syfta till att identifiera eventuella positiva effekter av, och förbättringsområden i, projektet samt ytterligare möjliga utfallsmått som skulle kunna studeras om arbetssättet infördes på övriga aktuella avdelningar. Procedur En enkät delades ut till avdelningens sjuksköterskor och läkare. Svar inkom från 14 sjuksköterskor och fyra läkare. Resultatet visade att majoriteten av de svarande ansåg att kommunikationsverktyget Prator och vårdplaneringsmöten på avdelningen fungerar bra, men att patienter ofta kan ligga kvar på avdelningen efter att beslut om kommunal vård 16

fattats. Majoriteten av sjuksköterskorna ansåg att patientsäkerheten i vårdkedjan endast ibland eller sällan är god medan samtliga läkare ansåg att den oftast är god. Svarsfrekvensen var dock så låg att enkäten svårligen skulle kunna användas som utfallsmått i en föreeftermätning. Därefter sammankallades till ett möte där två intresserade sjuksköterskor, avdelningschefen, den medicinskt ansvarige läkaren, avdelningssekreteraren samt hela projektets arbetsgrupp deltog. Vid mötet drog man upp preliminära riktlinjer för hur projektet skulle kunna se ut. I utskrivningscoachernas uppdrag föreslogs följande ingå: Fördjupade kunskaper i vårdplaneringsprocessen Känna till och informera om lag- och rutinändringar Introduktion av nya medarbetare Stöd till medarbetare vid komplicerade vårdplaneringar Identifiera patienter med komplexa utskrivningsbehov och att tidigt kontakta vårdplaneringsteamet angående dessa patienter Kontakt med Akademiska sjukhusets sjuksköterska med ansvar för vårdsamverkansfrågor Kontakt med vårdplaneringsteamets sjuksköterska Ingå i nätverk med andra coacher samt kommun och primärvård, om arbetssättet implementerades på övriga avdelningar. Akademiska sjukhusets sjuksköterska med ansvar för vårdsamverkansfrågor erbjöd sig att fungera som stödperson till coacherna. Sjuksköterskorna åtog sig uppdraget att vara utskrivningscoacher men betonade samtidigt att de skulle behöva avsätta arbetstid för att kunna utveckla uppdraget optimalt. Någon månad senare startade projektet med en halv utbildningsdag om vårdkedjans rutiner. Samtliga som närvarade vid första mötet deltog också i detta möte, samt en av sjuksköterskorna från det kommunala vårdplaneringsteamet. De två sjuksköterskorna och en sjuksköterska från det kommunala vårdplaneringsteamet arbetade sedan vidare tillsammans och identifierade gemensamt problemområden och utarbetade lösningsförslag. Vid efterkommande gemensamma möten mellan samtliga inblandade framkom att det var svårt att implementera nya arbetssätt, att fungerande informationskanaler på avdelningen saknades och att det var mycket svårt att hitta tid att avsätta till uppdraget. När detta skrivs har de två avdelningssjuksköterskorna gått vidare till andra arbetsuppgifter och två andra har visat intresse att åta sig uppdraget, och samarbetet med vårdplaneringsteamet och sjuksköterskan med det övergripande ansvaret för vårdsamordning kommer att fortsätta. Resultat Med anledning av att implementeringen av arbetssättet med utskrivningscoacher inte lyckats har syftet med delprojektet, att motverka förlängda vårdtider och öka patientsäkerheten i utskrivningsprocessen, inte heller uppnåtts. Förslag till framtida angreppssätt Det är viktigt att reflektera över vad vi kunde gjort annorlunda. Vi tror att vi började rätt, vi tillfrågade om intresse och förankrade idén hos samtliga inblandade; divisionschefen, 17

verksamhetschefen för akutsjukvården, den medicinskt ansvarige läkaren, avdelningschefen, sjuksköterskor på avdelningen och vårdplaneringsteamet. Vid de första mötena uttryckte samtliga deltagande uppfattningen att detta var ett angeläget projekt. Vi betonade att vi inte kom med en färdig projektidé utan att vi tillsammans skulle utforma arbetet utifrån avdelningens behov och förutsättningar. Det är troligt att vi gjorde ett misstag när vi beslöt att gå vidare med projektet trots att de intresserade sjuksköterskorna inte fick någon respons från sin chef när de vid första mötet deklarerade att de skulle behöva avsätta arbetstid för att kunna utföra sitt uppdrag på bästa sätt. Dessutom arbetade båda sjuksköterskorna i skift. En regelbunden arbetstid måndag till fredag skulle troligen ha underlättat. Det är vår uppfattning att den optimala lösningen skulle vara att en erfaren sjuksköterska erbjuds att helt avsätta sin arbetstid för detta uppdrag. Både patienter och verksamhet har mycket att vinna på att förbättra utskrivningsprocessen. Arbetet med utskrivningscoacherna har dock hjälpt till att identifiera ett problem, dvs att man från sjukhusets sida behöver inse utskrivningsprocessens komplexitet och att ett fungerande arbetssätt inte kan utvecklas utan resurser. 18

DELPROJEKT 7: GEMENSAMMA FÖRELÄSNINGAR Sedan hösten 2009 har man i projektet anordnat ett antal föreläsningar/termin inom områden som är aktuella för vårdpersonal (sjuksköterskor, rehabiliteringspersonal och undersköterskor) och biståndshandläggare inom äldrevården oavsett om man arbetar i kommunal vård eller slutenvård. Deltagare från samtliga länets kommuner har bjudits in. Föreläsningarna som hållits på Akademiska sjukhuset har haft både ett medicinskt perspektiv och ett omvårdnadsperspektiv. De har varit kostnadsfria och har lockat ett stort antal deltagare. Flera gånger har salarna blivit fulla och föreläsningarna fått upprepas nästkommande termin. Exempel på ämnen som behandlats är smärta, demens, stroke samt vårdrelaterade infektioner. Utvärderingarna och det stora antalet deltagare (ca 75-100) vid varje föreläsning har indikerat att detta varit mycket uppskattat av deltagarna. 19

EXAMENSARBETEN Två examensarbeten vid sjuksköterskeprogrammet (Johansson & Fogelberg, 2008; Albjär & Bergh 2008) har skrivits inom projektet med handledning av projektledaren. Dessa presenteras nedan. EXAMENSARBETE 1: VÅRDPLANERINGSMÖTET PÅ SJUKHUSET Avsikten med vårdplaneringen är att samordna resurser mellan sluten och öppenvården inför patientens utskrivning från sjukhuset. På Akademiska sjukhuset finns ett vårdplaneringsteam bestående av kommunalt anställd personal som handhar vårdplaneringar för äldre personer boende i Uppsala kommun. Tidigare svenska studier har visat på bristande hänsyn till patienten i samband med vårdplaneringsmötet. För att undersöka situationen på Akademiska sjukhuset föreslogs detta uppsatsämne som en delstudie i projektet. Syfte Att undersöka patientens delaktighet i det samordnade vårdplaneringsmötet. Metod Sex strukturerade observationer genomfördes på en geriatrisk samt en medicinsk avdelning. Observationerna utfördes under det samordnade vårdplaneringsmötet, där patienterna var över 65 år. Med hjälp av ett observationsschema studerades fem olika huvudrubriker; närvaro, stöd, bemötande, information och aktivt deltagande med fokus på patienten. En analys genomfördes där tabeller organiserades utifrån dessa huvudrubriker. Varje tabell kompletterades med löpande text. Resultat Resultatet visade att patienterna blev bemötta på ett trevligt och respektfullt sätt av det samordnade vårdplaneringsteamet, patienternas aktiva deltagande var högt, de erhöll stöd vid behov av övriga deltagare samt fick information på ett tydligt, pedagogiskt sätt. Implikationer Med anledning av resultatet såg man inte något skäl att gå vidare med något delarbete om bemötandesituationen vid vårdplaneringsmötet på sjukhuset. 20

EXAMENSARBETE 2: GRANSKNING AV AVVIKELSERAPPORTER FRÅN KOMMUNAL VÅRD TILL AKADEMISKA SJUKHUSET Syfte Syftet var att belysa inom vilka områden som problem kunde identifieras vid granskning av avvikelserapporter som inkommit till somatisk slutenvård från kommunal vård. Vidare var syftet att redogöra för hur man från slutenvården, enligt svaren, agerat till följd av de inkomna avvikelserapporterna. Metod Studien var en deskriptiv retrospektiv kartläggningsstudie. Avvikelserapporter som valdes för granskning var rapporter angående somatisk vård som skrivits från den kommunala vården i Uppsala län och avsåg Akademiska sjukhuset under år 2007. Insamlad data analyserades med innehållsanalys. Resultat Resultatet visade fem huvudområden med olika problemområden som undergrupper. De händelser som oftast leder till avvikelserapportering har att göra med brister i informationsöverföring, försummelse av patienters omvårdnad/behandling och problematik kring vårdplaneringsmötet. Det verksamhetsområde vid Akademiska sjukhuset som i störst utsträckning berörts av avvikelser var akutsjukvården. Följderna enligt svaren till avvikelserapporterna blev i de flesta fall att berörd avdelningschef fick information om det inträffade (Albjär & Bergh, 2008). Slutsats För att minska risken att problem uppstår inom dessa områden bör gällande rutiner och riktlinjer ses över och göras lättillgängliga. För att avvikelserapporteringen ska uppnå sitt syfte om att i framtiden förhindra upprepning av det inträffade bör en uppföljning av vad som skett, alltid ske, så att kvalitetsförbättring säkras. Implikationer Detta uppsatsarbete ledde till en granskningsmall för sortering av avvikelserapporter från kommunal vård till slutenvård i Uppsala län. Denna har antagits av Utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik och används för redovisning av avvikelser till Tjänstemannaberedningen kommun och landsting (TKL). 21

NYA PROJEKT Utifrån erfarenheter från projektet Samordnad vårdplanering har ytterligare två projekt startats. Dessa beskrivs kortfattat nedan. Projektet Lean vårdkedjan i Uppsala kommun Inom kontoret för hälsa- vård och omsorg (HVK) har projektet Lean vårdkedjan i Uppsala kommun startats. Syftet med projektet är att tillse att utskrivning från slutenvården sker under trygga former, att effektivt utnyttja platser inom korttidsvård och boenden samt att sträva efter att processen enbart ska bestå av aktiviteter som är värdeskapande för kunden (Söderlund, 2011). Projektet Varför remitteras så många äldre från särskilda boenden till akutmottagningen? Projektet är ett doktorandprojekt vid Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap och finansieras av Uppsala kommun. Huvudsyftet är att studera samband mellan remittering till akutmottagningen av personer från äldreboenden i Uppsala kommun och olika faktorer rörande bemanning och arbetssätt på dessa äldreboenden. REFLEKTIONER FRÅN PROJEKTTIDEN Svårigheter Den samordnade vårdplaneringen är en komplex verklighet, med flera huvudmän som sinsemellan har olika kulturer och traditioner. Verksamheterna kännetecknas av hög arbetsbelastning, stor personalomsättning och komplicerade handhavanden av multisjuka människor. Att genomföra förändringsarbeten tar tid, kräver tålamod och är inte alltid omedelbart fruktbart. Projektet Samordnad vårdplanerings tydligaste motgång kom efter bara något halvår. I samband med en omorganisation på Akademiska sjukhuset beslöts att sjukhuset inte längre skulle ha någon chefsjuksköterska. Detta fick olyckliga konsekvenser för projektet. Dels representerades inte längre projektet i sjukhusets ledning vilket medförde att möjligheter att förankra idéer och framföra budskap försvårades betydligt. Dels omintetgjordes de etablerade möten mellan sjukhusets avdelningschefer som chefsjuksköterskan tidigare hållit i. Det medförde att vi fick oerhört svårt att föra ut information till sjukhusets sjuksköterskor angående exempelvis hospiteringarna, lathunden och nya rutiner. Efter två år anslöt sig en av sjukhusets chefsläkare till styrgruppen vilket underlättade arbetet betydligt. Framgångsfaktorer Projektets största tillgång har hela tiden varit sammansättningen av människor och den prestigelösa atmosfär som kännetecknat projektmötena. Det är vår övertygelse att det faktum att projektet ursprungligen skapades som ett gemensamt projekt där representanter från Uppsala kommun, Akademiska sjukhuset och Primärvården tillsammans drog upp riktlinjer utgjorde förutsättningen för ett fruktbart samarbete och ett lärande förhållningssätt. På fler sätt än man kan visa med de enskilda delprojekten har denna 22

samverkan bidragit till större förståelse mellan parterna. Det är ett förhållningssätt som vi uppfattar har spridits till övriga sammanhang där deltagarna varit aktiva. Arbetsgruppens sammansättning kan också betraktas som en framgångsfaktor. Projektledaren hade sin huvudsakliga anställning vid Uppsala universitet och bidrog mestadels med ett objektivt utifrånperspektiv, medan de övriga två deltagarna i arbetsgruppen hade hög klinisk kompetens, var mycket insatta i verksamheten, hade ett brett kontaktnät och kunde ständigt bidra med ett inifrånperspektiv på de olika frågor som uppstod. Under projekttiden har projektet presenterats i olika sammanhang, exempelvis utvecklingsgruppen, vårdkedjan somatik, kontoret för hälsa- vård och omsorg (HVK), Uppsala kommun samt i olika ledningsgrupper på Akademiska sjukhuset. Vi har upplevt ett starkt stöd och engagemang från dessa grupper. En sista framgångsfaktor vi vill lyfta fram är att de riktlinjer och rutiner som projektet Samordnad vårdplanering identifierat behov av har fastställts av etablerade grupper med kontinuerliga uppdrag som exempelvis Utvecklingsgruppen vårdkedjan somatik, Läkemedelskommittén eller chefläkargruppen. På så sätt är de legitima och kvarstår även efter projekttidens slut. NÄR PROJEKTET TAR SLUT Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) publicerar årligen rapporten Öppna jämförelser vård och omsorg om äldre. I studien Framgångsfaktorer inom äldreomsorgen (SKL, 2010) identifieras faktorer som utmärker de kommuner som lyckas bättre än andra i sin äldreomsorg. En av de faktorer som identifierats är ett strukturerat samarbete med landstinget, som bland annat innebär tydlig ansvarsfördelning, samverkan på både strategisk och operationell nivå samt att man driver gemensamma projekt som syftar till att överbrygga gapet mellan sjukvården och äldreomsorgen. Projektet Samordnad vårdplanering är ett exempel på ett sådant samarbete. Samverkan mellan kommun och landsting har under hela projekttiden framstått som mycket värdefullt. Vi har därför kontinuerligt planerat för hur projektets idéer ska kunna implementeras i ordinarie verksamhet. En strategi har varit funktion inte person. Människor är mycket rörliga, och risken är uppenbar att etablerade samarbetsformer fallerar när individer byter arbetsplats. Vi har därför arbetat för att arbetsbeskrivningarna för den kommunala samordningssjuksköterskan och Akademiska sjukhusets sjuksköterska med ansvar för vårdsamverkansfrågor innefattar samverkan med varandra. Det ankommer på ledningen för respektive förvaltning att tillse att dessa funktioner kan fortsätta anordna hospiteringar, gemensamma föreläsningar och att vara sammankallande för det nätverk som bildats av tidigare arbets- och styrgruppen för projektet Samordnad vårdplanering, inkluderande företrädare för både kommun och landsting. 23

REFERENSER Albjär, M. & Bergh, S. (2008). Granskning av avvikelserapporter från kommunal vård till somatisk slutenvård i Uppsala län. Problemområden och följder till avvikelserapportering. Examensarbete i vårdvetenskap, 15 hp. Sjuksköterskeprogrammet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. Hedström, M. & Seger, S. (2009a). Vårdkedjan mellan sjukhusvård och kommunal vård för äldre sjuksköterskors erfarenheter av samverkan mellan vårdgivarna. http://www.uppsala.se/upload/dokumentarkiv/externt/dokument/senior/2009/sjukskoters kors_erfarenheter.pdf Hedström, M. & Seger, S. (2009b). Får den kommunala sjuksköterskan kontakt med läkaren för akuta bedömningar? http://www.uppsala.se/upload/dokumentarkiv/externt/dokument/om_kommunen/komps tegenaldreomsorg/delrappsskkontaktlakarebedomn091027.pdf Johansson, M. & Fogelberg, J. (2008). Patientens delaktighet i den samordnade vårdplaneringen- en observationsstudie. Examensarbete i vårdvetenskap, 15 hp. Sjuksköterskeprogrammet, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala universitet. SFS 2003:193, Lag om ändring i lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, Svensk författningssamling, http://62.95.69.3/sfsdoc/03/030193.pdf Seger, S. & Hedström, M. (2008). Granskning av lokala rutiner/riktlinjer inom området samordnad vårdplanering. http://www.uppsala.se/upload/dokumentarkiv/externt/dokument/senior/2009/lokala_ruti ner.pdf Seger, S. & Hedström, M. (2009). När sjuksköterskor från sjukhuset och kommunal hemvård hospiterar hos varandra. http://www.uppsala.se/upload/dokumentarkiv/externt/dokument/senior/2009/hospitering srapport.pdf SKL (2010). Framgångsfaktorer inom äldreomsorgen an analys utifrån kommunernas resultat 2009. http://www.kommunforbundet.ax/files/framgangsfaktorer_inom_aldreomsorgen.pdf SOSFS 2005:27, Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Socialstyrelsens författningssamling, http://www.sos.se/sosfs/2005_27/2005_27.htm Söderlund, J. (2011). Lean vårdkedjan i Uppsala kommun. Uppföljningsrapport till Socialstyrelsen. 24