Procedursmärta hos barn

Procedursmärta hos barn Hur behandla? Vem behandlar med vad? Brunsson SBSF Göteborg 2010 04 16

Procedursmärta är kortvarig men intensiv

Definitions Procedursmärta ger: Kort men intensiv smärta Orsakas av sjukvårdspersonal Till exempel: ledinjektion, lumbalpunktion, såromläggning, nålsättning, abscessincision, extration av ortopediskt fixationsmaterial etc.

Hur påverkar smärtan barnet? Beteenderubbningar Söker mer uppmärksamhet Gråter mer än vanligt sömnsvårigheter Dåliga erfarenheter leder till framtida problem

Dagsläge Ökat antal medicinska procedurer Brist på anestesiresurser Historiska katastrofer i samband med kloralhydratmedicinering till spädbarn Djup sedering farligare än anestesi

Frågetecken Vilken utbildning fordras för administering av sedering? Vilken monitorering är nödvändig? Vilka personalresurser och vilken utrustning ska finnas till hands? Vilka personalresurser och vilken utrustning ska finnas i närheten? Vilka patientgrupper kan sederas säkert? Vilka mediciner är säkra att använda?

Potent Lätt att administrera Kort tid till effekt Kort duration Ger både analgesi och sedering Linjär dosrespons kurva stort terapeutiskt fönster - Små interindividuella variationer Ger ingen påverkan på andningen eller cirkulationen Inga andra stora eller små biverkningar Nöjda patienter Den ideala medicinen

Typer av mediciner Sedativa Analgetika Mediciner med båda effekterna Lokalanestetika / EMLA Oralt socker Kombinationer

Sedativa Mat Kloralhydrat Benzodiazepiner Propofol Barbiturater

Analgetika Paracetamol NSAID:s Opioider

Combined sedative and analgesic effect α-2 agonister Lustgas Ketamin (lågdos)

Kombinera alltid sedering med icke opioida analgetika och lokalanestetika

Kombinera med ickefarmakologisk behandling Adekvat information Förvisit Föräldrar är viktiga, coaching är bättre än medlidande Distraktion Belöning

Försök alltid att ge medicinen i lugnt skede

Typer av sedering Mild sedering = anxiolysis Moderat sedering = conscious sedation Djup sedering Narkos

Level of sedation Minimal / anxiolys. Moderat/ consc. Deep G.A. Respons på stimuli Normal Adekvat på verbal el. taktil Adekvat på upprepad smärta Ej väckbar Luftväg Ingen intervention Opåverkad Kanske intervention Oftast intervention Spontan andning Påverkad Opåverkad adekvat Oftast inadekvat Kardiova sk. funkt. Oftast bibehållen Opåverkad Oftast bibehållen Kan vara påverkad

OBS! Barnen svarar olika på samma medicinering Det är inga klara gränser mellan olika sederingsgrader Detta betyder att den som ger sedering måste kunna stötta barnets andning och cirkulation vid behov oavsett sederingsdjup Strikta guidelines rörande organisation, monitorering, dokumentation och utrustning måste utformas.

Svenska guidelines Finns bara för vuxna och propofol sedering Förslaget rör propofolsedering utanför anestesiklinikunder högst 45 minuter och bara på patienter över 15 år. En person ska avdelas särskilt för att övervaka patienten. Personen ska vara sjuksköterska, helst specialiserad i anestesi, i andrahand ha två veckors utbildning i propofolsedering. Samma utbildning ska ansvarig läkare som inte är anestesiolog ha. Narkosläkare ska kunna tillkallas. Patienten ska ha fastat,inte ha hjärtsjukdom, observeras efteråt och följas upp inom en vecka. Vårdenheten ska vara ansluten till ett kvalitetsregister och registrera avvikelser.

Internationella guidelines Indikationer och kontraindikationer Fasta Personal antal och kvalifikationer Bedömning av patient före sedering Beskrivning av effekten av varje medicin som används Behov av monitorering Potentiella biverkningar Regler för uppvak och hemgång Utrustningslista och back up system Miner and Burton annals of emergency medicine 2007 50(2) 182 187 (propofol) Gozal and Gozal current opinions in anaesthesiology 2008 21:494 498 (pediatric in general)

Anxiolysis lätt sedering 1. Komplementära metoder 2. Midazolam eller α2-agonist eller lustgas kan kombineras med Paracetamol and NSAID Risk för djup sedering om de kombineras med opioider

Barn och anxiolys Sedering är bättre än fasthållning! Anxiolys Sedering Amnesi minskad stress Bensodiazepiner minskar toxiciteten av lokalanestetika

Lätt till moderat sedering Midazolam α2-agonister Kloralhydrat Ketamin

Effekter av Midazolam Log konc Hypnos Amnesi Sedation Anti-ep Anxiolys

Midazolam fördelar + Sedering och anxiolys + Ger inte PONV + Kort tid till effekt +/- Kort tid till normal igen + Många administreringsvägar +/- Amnesi + minskar toxiciteten av lokalanestetika + Antidot finns + Massiv klinisk erfarenhet

Midazolam nackdelar - Amnesi - ingen analgesi - Hicka - flush - Agitation - Hämmar andningen ihop med opioider - Besk smak - Många interaktioner

Olika administrationssätt IV tid till effekt 1 min Risk för apne Risk för agitation (< 1%), injicera långsamt! Oralt Nasalt Rectalt tid till effekt 30 min Besk smak administrera ihop med saft eller paracetamol tid till effekt 5 10 min Besk smak, svider upprepa små volymer. OBS! snyt näsan först tid till effekt 15 min Absorption varierar Äldre barn tycker inte om det.

Klinisk effekt midazolam, oberoende av administrationsväg: Sedering god hos 80% av barnen, inte effektiv hos 7% enligt barnen själva (Barnfysiologen, DSBUS)

Kloralhydrat farmakokinetik Dos: 50 mg/kg (+25 mg/kg vid behov, max 1g) Absorberas snabbt Tid till slöhet 15 min sömn 40 min Tid till vakenhet 2h T1/2 10h, neonataler 28 37h Metaboliseras till trichloro-ethanol (-acetate) Protein bindning 70-80% (-acetate 94%) Korsar lätt membran Utsöndras i urin och galla

Kloralhydrat farmakodynamik Sedering ålder < 3 år Relaxerar larynx, depression av andning och VMC, kan ge arytmier i högre doser, 3% obstr. andn.vägar Kan ge excitation vid samtidig smärta Biverkningar: kräkning 4 15%, huvudvärk, ataxi, förlängd sedering 30%, diarre, mardrömmar, vertigo, hyperbilirubinemi Kontraindikationer: Porphyri,obstruktiva besvär, Varanbeh. hyperbilirubinemi Upp emot 30% rör sig i sömnen färre i spädbarnsgruppen

Mediciner som ger moderat till djup sedering Propofol Barbiturater

Propofol Bara för intravenöst bruk Tid till effekt 30s T½ = 30 60 min Inga aktiva metaboliter Duration beror på total dos oftast några få minuter Dos1 mg/kg stat. följd av infusion 4 mg/kg/h

Barbiturater Pentobarbital Metohexital rektalt 25mg/kg oral, rektalt /iv /im 0.5 0.75 1.5 3 /1-6 / 2 6 mg/kg Thiopental rektalt 15-25mg/kg Risk för djup sedering Lite färre biverkningar än kloralhydrat ändå hypoxi i 1% av fallen

Mediciner med kombinerad sederande och analgetisk effekt Klonidin Dexmedetomidin 30% glucose Ketamin Lustgas

Klonidin farmakokinetik Clearence 190 ml/kg/h Vd 2.1 l/kg T1/2 12h (6-24h, uttalad njursvikt 41h) Biotillgänglighet 95% oral, 60% TD. Tid till max. effekt ½ - 2h oralt, 72h TD Inga aktiva metaboliter Utsöndras i urinen Protein bindning 20 40%

Klonidin farmakodynamik α-2 - receptoragonist Vasodilatator i låga doser (ej så uttalat hos små barn) Mild sedering i intervallet 2 5 µg/kg enteralt Smärtlindring 5 µg/kg -> MAC 40% Ingen andningshämmande effekt (undantaget neonataler och epidural adm.) Ingen retrograd amnesi

Klonidin vuxenstudier Effekter av iv. klonidin: Progressiv sedering i låga doser, analgesi vid lite högre doser. Tid till max. effekt 30 min. Minskar konsumtionen av postop. analgetika Övergående blodtrycksförhöjning Ingen andningsdepression More stable blood pressure during anesthesia Ökad sedering postop. Hall et al British Journal of anaesthesia 2001 Tesuya et al Odontology 2002 Watnabe et al Acta anaest. Scand 2006

Klonidin barnstudier Sedering vid 2µg/kg oralt, Analgesi vid 5µg/kg oralt Ingen andningsdepression under anesthesi Lägre blodtryck Mindre smärta postop. Kan ge andn.depr. i EDA< 3 mån. Inomata et al Anesth analg.2002 Nishina et al Paediatr.anaesth.2004 Bergendahl et alacta anaesth scand 1997

Klonidin fördelar + Klonidin ger lika bra sedering som benzodiazepiner + Är även smärtstillande +/- Ger mer långvarig sedering postop. + Minskar PONV+shivering + ingen andningsdeprimerande effekt + Ingen smak +/- Minskar blodtrycket + Flera administreringssätt + Mer nöjda föräldrar + Negligerbara interaktioner + Klinisk erfarenhet i alla åldrar

Klonidin nackdelar - Lång tid till effekt - Lång tid till återhämtning - Kontraindikationer hypotension /hypovolemi (yngre mindre känsliga) arytmier - Kan orsaka bradykardi tillägg av atropin rekommenderas - Inga stora studier

Klonidin biverkningar Mindre salivproduktion Obstipation Torra ögon Ortostatism Reducerar hyperglykemiskt svar på stress

Klonidin kontraindikationer Bradyarytmier Hypotension Retledningshinder

Klonidin vs midazolam till barn Klonidin jämfört med Midazolam ger: Mindre smärta Bättre postop. uppvaknande Mindre agitation postop.< 5 år Mindre shivering More pleased parents Båda medicinerna resulterar i samma frekvens av PONV och sömnstörningar postop. Bergendahl et al Acta anaesth scand 2004 Constant et al British Journal of anaesthesia

Dexmedetomidin - Precedex (som klonidin fast kortverkande) α 2 receptor agonist Halveringstid 2-3 h jfr. klonidin 12-24 h Tid till effekt oralt: 20-45 min Mer selectiv α 2 agonist α 2 /α 1 1600/1 Cf. clonidin 200/1 Sedering imiterar normal sömn Ger ingen andningsdepression Sympatikolytisk effekt puls och BT minskar Godkänt av FDA för sedering av vuxna på IVA < 24 h, flera studier på barn > 1 mån.

Kliniska studier på barn Begränsad erfarenhet Review:Tobias 2007 Bäst för noninvasiva procedurer Phan et al 2008 MRI och CT iv. dose 1-3 µg/kg + 1-2 µg/kg/h säker och pålitlig > 1mån. retrospektiv 1000 p. mason 2008 Intranasalt 0.5 1µg/kg ger mer sedering än oralt midazolam 0.5 mg/kg yuen 2008 Effektiv för EEGsedering av autistiska barn oral dos 3-4 µg/kg Ray2008 Bibehållen spontanandning iv. 1-3µg/kg + ketamine 0.7 mg/kg 6 pat. invasiva procedureer. Barton 2008 Bilderingsprocedurer till patienter med beteendestörningar induktionsdos iv. 1 3 µg/kg för sömn. Lägre dos vid högre ålder och i kombination med midazolam. Andning stabil. 315 patients Lubish 2009

Dexmedetomidin i framtiden Kan komma att ersätta midazolam både för sedering på IVA och för procedurer Liknande duration och tillslagstid som midazolam Många administrationsvägar Sedering liknar mer naturlig sömn och potentierarinte opioidernas andn.deprimerande effekt Färre biverkningar och interaktioner(?) Längre procedurer kräver infusion

Ideala medicinen sedering Sedering K D Anxiolysis M Analgesi K D Kort tid till effekt M D Linjärt dos respons förhållande = Små interindividuella variationer - K Kort tid till återhämtning M D Få biverkningar- K D Få interaktioner K D Många administrationssätt = Nöjda patienter K (Midazolam better than opioids, equal to propofol, clonidine best according to parents)

30% glykos Indikationer: procedursmärta till barn < 3 mån Administration: 30 % glucose ges lämpligen på finger eller barns napp i barnets mun, eller om inte möjligt under tunga. Skall ges 2 min i fölrväg, dosen kan upprepas efter 5 min. Dosering: Barn < 2.5 kg max 0.5 ml per dos. Barn > 2.5 kg max 1 ml each dose. Maximal dos är 2 ml / kg / h for alla barn < 1 mån.

Ketamin S-ketamin Ketamin kan användas i alla åldrar Ketamin är en NMDA receptorblockerare inhiberar opioidtolerans? Ger inte andningsdepression eller blodtrycksfall Alternativ tillsammans med midazolam/dexmedetomidin? för sedering av smärtsamma procedurer S-Ketamin är potentare och har färre biverkningar. Ketamin smakar beskt

Ketamin forts. Vanliga biverkningar är mardrömmar och hypersalivering Skall kombineras med atropin och midazolam Dose tid till effekt duration iv. 0.2-1 mg/kg 0.5 2min 20 60min im. 1 3mg/kg 5 15min 30 90min. Oral 2 5mg/kg 20 45min. 60 120 min

Ketamin kliniska studier på barn En koncentrationsnivå på 1mg/l = 1mg/kg iv. dose ger moderat sedering i 4 10min herd et al Pediatr. Anaesth. 2008 18(1):36-42 Att addera ketamin till propofol inte mer effektivt slavik and Zed pharmacotherapy 2007 27(11): 1588-98 database search Ketamine midazolam alternativ för onkologi och frakturreposition Kennedy RM 2004 et al Borker A et al 2006 Ketamin dosering ökar med minskad ålder liten bolus med top up eller infusion påskyndar återhämtning dallymore et al pediatr emergency care 2008 24(8):529-33 Ketamin/midaz mer effektivt och säkrare än fentanyl/propofol och fentanyl/midaz. (deep sedation) (systematic review) Migita et al Arch pediatr adolesc Med 2006 160(1):46-51 Hjärtkateterisering högre orala doser ketamin/midazolam 6-10 / 0.6 1 mg/kg 23 ger oftast djup sedering 2 pat. tappade andn.vägar. Auden et al anest & analg 2000

Lustgas verkningsmekanism NMDA antagonist Aktiverar nedåtgående inhibitoriska banor

Lustgas biverkningar allvarliga: 0.3% reverseras av avbrytande av inhalationen Desaturation, apne Bradykardi Översedering lång återhämtning verbal kontakt försvinner Ålder < 1y störst risk Common: Eufori Nausea 3.7% vertigo Parestesier

Lustgas: Kontraindicationeer (relativa) ickekommunikabla barn? Children < 4 år? Posttraumatic stress syndrome Rörelsesjuka B 12 brist Progressiv neuropati Lungsjukdomar: Infektioner Astma, pertussis, sinuit, otit Kardiovaskulära sjukdomar: Mediciner som blockerar det sympatiska nervsystemet

Lustgas koncentration ENOMO = 50% oxygen / 50% lustgas < 50% ingen risk för djup sedering Mindre risk för illamående Färdigblandad ENOMO säkrast

Ideala medicinen för procedursmärta: Lustgas? Hög potens +/- Ger både analgesi och sedering + Lätt att administrera +/- Kort tid till effekt + Kort duration + Ingen andn.depression + Inga allvarliga biverkningar + Få och milda biverkningar +/-

Fördelar lustgas. Anestesiavdelningen + Shorter operating lists Behandlande avd. + Lägre kostnader Patient + kortare tid på sjukhuset - Increased demand of teaching + inget behov av transport - investeringar utrustning utb. + Ingen iv. infart No fasting

Vem kan administrera Lustgas? Lustgas är en medicin Ordineras av en läkare Administreras av utbildad personal Utbildningsprogram är nödvändigt Dokumentation av: Ordination Test av apparatur Administrationsteknik Medgivande

Jämförande studier lustgas Nålsättning Toraxdrän dragning Suturering dental procedures adult BMA Adult TEE Frakturreduktion Lumbalpunktion och Benmärgsaspiration vs EMLA vs Morfin vs Midazolam Vs ketamin/midazolam vs General anesthesia

Indikationer för ENOMO Nålsättning Suturering Endoscopy Ihop med EMLA I kombination med lokalanesthetika (BUN) I kombination med midazolam?

Indikationer för ENOMO (forts.) Ledinjektion Extraktion av ortopedisk fixation Lumbalpunktion Benmärgspuktion GAN GAN Kombinerad med topikalanestetika Kombinerad with lokal anaesthetika/rapydan

Möjliga indikationer för ENOMO Reponering av frakturer brännskador Incision av abscess Nasogastrisk sond Blåskateterisering I kombination med oxycodone & hematom blockad Kombinerad med topical anestetika Vaccinations Various biopsies Etc.

Topical anesthesia EMLA blandning av lidocaine och prilocaine EMLA åtminstone 1h till effekt Elamax 4% lidocaine 30 45 min till effekt Amitope tetrakain 30 45 min till effekt längre duration. Rapydan (lidokain/tetrakain) 30 min till effekt, vasodilatation. Djupare penetration vid längre tid Andra administrationssätt: värme, tryckluft, laser iontofores etc. effekt inom min.

Lokalanestetika forts. BUN: bupivacaine 5 mg/ml 20 ml noradrenaline 1 mg/ml optional sodiumbicarbonate 0.8 ml 0.7 ml 1 3 ml på bomullskompress läggs i såret i10 min. tills omgivande hud bleknar. Såret kan rengöras och bedövas från insidan. Blanda alltid1ml sodiumbicarbonate. med 10 ml lidokain före infiltrering.

Slutsatser Säkra mediciner för ickenarkospersonal: Lokalanestetika Icke-opioida analgetika ENOMO Midazolam Klonidin eller dexmedetomidin Opioider enteralt som monoterapi

Tveksamt säkra mediciner för ickenarkospersonal: Ketamin med midazolam i låga doser Chloralhydrat som monoterapi Barbiturater som monoterapi

Öppna frågor Vilka behöver fasta? Kan / ska ickenarkospersonal utbildas i att tillhandahålla djup sedering till barn? Ska det vara någon åldersgräns / funktionsgräns för barn som erhåller moderat sedering av icke-narkospersonal?

Framtiden (för behandling av barns procedursmärta) Ickefarmakologisk behandling Olika kombinationer av farmaka Kombination av farmakologisk och ickefarmakologisk behandling Klara riktlinjer för icke-anestesipersonal