Epidural smärtlindring EDA

Lokal anvisning till Vårdhandboken Dokumentnamn: Version: Dokumenttyp: Epidural smärtlindring (EDA) 1 Vårdrutin Utfärdande förvaltning: Sökord: Giltig fr.o.m. Hälso- och sjukvård (HoS) EDA, epidural smärtlindring, 2013-03-20 smärtlindring, epidural Utfärdande enhet: Målgrupp: Giltig t.o.m. Anestesi, IVA MSE KSK Alla inom LtS 2014-03-20 Framtagen av: Beslutad av: Diarienummer: Petronella Bjurling Sjöberg, Yvonne Halldin Larsson, Jan Haapaniemi Anestesikliniken MSE, i samråd med Metodgruppen Anestesikliniken MSE Anestesikliniken NLN LSN-HSF13-123 Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns på webben Kompletterar vårdhandboken, avsnitt Smärtbehandling via epidural och intratekalkateter: http://www.vardhandboken.se/texter/smartbehandling-via-epidural-och-intratekalkateter/oversikt/ Epidural smärtlindring EDA Version: Beslutsdatum: Framtagen av: Diarienummer: 1 2013-03-20 Anestesikliniken MSE, LSN-HSF13-123 Anestesikliniken NLN

Lokal anvisning Epidural smärtlindring (EDA) Fördelar med EDA... 3 Komplikationsrisk vid epiduralkateter och EDA... 4 Inläggning av epidural kateter... 4 Lämplig insticksnivå för epiduralkateter... 5 Märkning av epiduralkateter... 5 Fixering av epiduralkateter... 5 Dokumentation av epiduralkateter... 5 Hygienaspekter och omläggningsrutiner... 5 Insticksställe... 6 Spruta och infusionsslang... 6 Filter... 6 Läkemedel och ordination... 6 Märkning och anslutning av sprutpump/spruta/infusionsslang... 6 Intermittent administrering av läkemedel i epiduralkateter... 7 Övervakning/ omvårdnadsåtgärder... 7 Uppvakningsavdelning... 8 Vårdavdelning... 8 Motorik enligt Bromage... 8 Sederingsgrad... 8 Komplikationer... 8 Andningsfrekvens 8 min eller djupt sederad, ej väckbar... 8 Blodtrycksfall - systoliskt blodtryck 90 mmhg... 9 Bradykardi puls 50/min och blodtrycket 90 mmhg... 9 Tilltagande muskulär svaghet - Bromage > 1... 9 Tilltagande känselnedsättning eller stickningar i armar/ansikte... 9 Klåda... 9 Illamående och kräkning... 9 Genombrottssmärta VAS>3... 10 Filter lossat... 10 Läckage/tecken på infektion/förbandet lossat... 10 Borttagande av epiduralkateter... 10 Tillvägagångssätt vid borttagande av kateter... 10 Referenser... 10 Övervakning vid postoperativ epidural smärtbehandling (EDA)... 12 2(12)

Epidural smärtbehandling Med epidural analgesi (EDA) avses en metod där läkemedel i smärtlindrande syfte ges via en kateter i nära anslutning till ryggens nervrötter. EDA används för anestesi och postoperativ smärtlindring, för akuta och kroniska tillstånd. Behandlingsperioden är vanligen begränsad och sällan längre än en vecka. Behandlingseffekten är beroende av vilken nivå i ryggen som kateterspetsen är belägen, så kallad segmentell blockad (1). EDA är en avancerad behandlingsmetod som ställer höga krav på rutinmässig övervakning och dokumentation för att bibehålla en betryggande patientsäkerhet. Den personal som övervakar patienten måste ha god kunskap om metoden för att kunna upptäcka allvarliga biverkningar/komplikationer på ett tidigt stadium (2). Bild: Segmentell blockad Fördelar med EDA Bra smärtlindring Bättre lungfunktion Mindre risk för kardiovaskulära komplikationer Bättre tarmfunktion Mindre illamående och kräkningar Mindre risk för tromboemboliska komplikationer Mindre dåsighet (3). 3(12)

Komplikationsrisk vid epiduralkateter och EDA Durapunktion (postspinal huvudvärk) Epiduralblödning Infektion Nervskada Andningsdepression Sedation Klåda Urinretention Hypotension, bradycardi Muskelsvaghet Intratekal injektion (totalspinal) Allergi Systemtoxicitet (3). Inläggning av epidural kateter En epiduralkateter läggs in av narkosläkare under sterila förhållanden. OBS Vid anläggande av epiduralkateter beakta ev. antikoagulantiabehandling som patienten står på, vad gäller dos och senaste doseringstillfälle. Epiduralkatetern förs via en nål in i epiduralrummet, dvs. den perifera delen av ryggmärgskanalen, mellan den hårda hjärnhinnans två blad. Därefter kan katetern antingen tejpas fast på ryggen eller vid långtidsbehandling tunneleras. Tunnelering görs för att minska risken för infektion och innebär att katetern förs under huden och mynnar på t ex bukväggen (3). Bild: Inläggning av epiduralkateter Bild: Epiduralkateter 4(12)

Lämplig insticksnivå för epiduralkateter Thorakotomi Th 6-7 (3-8) Hög laparotomi Th 7-8 (7-10) Stor laparotomi Th 10-11 (8-12) Låg laparotomi Th 10-L 1 Nefrektomi Th 8-10 Höft-, knäop. L 1-2 (2). Märkning av epiduralkateter Det finns en stor risk för förväxling när patienten har flera in- och utfarter. Genom att noga märka infarterna minskar risken betydligt. Den person som applicerat epiduralkatetern ansvarar för att märkning sker. Epiduralkatetern märks med vit etikett med svart text epidural vid kopplingsstället mot filtret. Inläggningsnivå och signatur noteras. (1,4). Bild: Märkning av epiduralkateter Fixering av epiduralkateter Instickstället täcks med semipermiabelt transperant förband som märks med datum och epiduralkatetern fixeras med töjbar häfta på patientens bröstkorg, så långt från andra infarter som möjligt (1). Dokumentation av epiduralkateter Dokumentation av epiduralkatetern samt att märkning av densamma är utförd sker i patientens datajournal. Avvikelse registreras i Synergi (1,4). Hygienaspekter och omläggningsrutiner Epiduralkateter innebär en risk för allvarliga infektioner. Hygienrutinerna vid hantering är därför mycket viktiga. Arbeta alltid aseptiskt. Använd ren skyddsrock eller plastförkläde, desinfektera händerna och använd rena handskar. Arbeta med sådan teknik att det rena hela tiden bibehålls rent. Tvätta kopplingar med Klorhexidinsprit 5mg/ml eller Etanol 70 % och låt lufttorka innan de tas isär. Spriten är neurotoxisk så det är viktigt att det är torrt! (1). 5(12)

Insticksställe Förbandet över insticksstället ska vara torrt och rent. Insticksstället ska inte ömma. Vid tecken på läckage eller infektion kontaktas narkosläkare eller smärtsköterska. Filtret kan polstras för att undvika trycksår. Epiduralkatetrar för korttidsbruk, såsom vid postoperativ EDA, bör inte läggas om rutinmässigt. Skulle förbandet över instickstället lossna bör ställningstagande tas till att avlägsna epiduralkatetern (1,2,3). Inspektion av insticksstället ska ske, genom det transparenta (genomskinliga) förbandet, dagligen samt vid byte av avdelning. Vid längre tids EDA rekommenderas byte av förband en gång/vecka. Tillvägagångssätt enligt anvisningar i Vårdhandboken. Spruta och infusionsslang Spruta med läkemedel byts när den börjar ta slut eller när hållbarhetstiden för läkemedelsblandningen gått ut. Infusionsslang till sprutpumpen byts dagligen. Filter Bakterie/partikelfiltret bytes var tredje dygn. Tillvägagångssätt enligt Vårdhandboken. Om epiduralkatetern accidentellt lossat från filtret stängs pumpen av och kateteränden läggs i sterila kompresser. Kontakta narkosläkare angående vidare åtgärder (1). Läkemedel och ordination Paracetamol och/eller NSAID utgör basen i all akut smärtbehandling om inte särskilda skäl föreligger. Vid epidural smärtlindring används lokalbedövningsmedel, opioider och α agonister. Även α/ß-agonister används. Läkemedlen kan antingen kombineras eller användas vart och ett för sig. Den analgetiska effekten av epidural opioid ökar påtagligt den analgetiska effekten av lokalbedövningsmedlet. Dosen lokalbedövningsmedel kan därigenom minskas, vilket ger fördelar i form av mindre motorblockad och ökad möjlighet till mobilisering. Vårdrutin för vilka läkemedel som används rutinmässigt ska finnas på varje sjukhus (1,2). Anestesiläkare ansvarar för EDA-ordination och annan postoperativ smärtlindring till dess patienten lämnar UVA/IVA, därefter övertas ansvaret av operatören. Operatören ska direkt postoperativt se över och vb korrigera ordinationer för smärtlindring (5). Samtliga stående ordinationer för opioider ska utsättas och inga övriga opioider ska ordineras under pågående behandling med epidural infusion som innehåller Sufentanil eller Fentanyl. Läkemedlen ges med hjälp av sprutpump, endast i undantagsfall ges injektioner utan sprutpump. Pumpinställningar kontrolleras varje arbetspass och dygnsförbrukningen läses av och dokumenteras varje dygn (1,2). Märkning och anslutning av sprutpump/spruta/infusionsslang Risken för felkoppling är hög vid stress, därför kopplas infusionen under ett lugnt skede och först när läkemedelstillförseln ska påbörjas. Beakta hygienaspekterna enligt ovan (1). 6(12)

Märk sprutan med vit etikett epidural samt läkemedlets namn, koncentration, spädning, datum, klockslag, patientidentitet och signatur. Märk infusionsslangen på samma sätt som sprutan. Märkningen ska vara nära ihopkopplingsstället mot epiduralkatetern för att minska förväxlingsrisken. Kontrollera sprutans innehåll mot ordinationen i patientens journal innan läkemedelsinfusionen ansluts till epiduralkatetern. Om kopplingen täcks över, se till att märkningen är väl synlig. Bilder: Märkning av spruta och förlängningsslang Intermittent administrering av läkemedel i epiduralkateter Det är av hygienskäl viktigt att alla injektioner sker aseptiskt och via filtret, beakta hygienaspekterna enligt ovan (1). Spruta med läkemedel avsett för epidural injektion ska förvaras avskilt från övriga läkemedel samt vara märkt med vit etikett epidural samt läkemedlets namn, koncentration, spädning, datum, klockslag, patientidentitet och signatur. Innan injektion kontrolleras sprutans innehåll mot ordinationen i patientens journal. Ev. pågående infusion stoppas, kopplas ifrån och kopplingen skyddas med en steril propp. Sprutan kopplas till filtret och läkemedlet sprutas in. Därefter kopplas den kontinuerliga infusionen åter på och pumpen startas. Övervakning/ omvårdnadsåtgärder Vid EDA krävs övervakning för att tidigt upptäcka eventuella komplikationer, se avsnittet om komplikationer nedan. Vid Sufentanil eller Fentanyl i EDA sker övervakning på uppvakningsavdelning i minst 6 timmar. Patienten flyttar till vårdavdelning när cirkulation och andning samt övriga funktioner kopplade direkt till det kirurgiska ingreppet är stabila, patienten är fullt vaken, skattar smärta med VAS <4 och motorik enligt Bromage högst 1. (2) Patienten ska ha en väl fungerande intravenös infart (PVK/CVK) och urinkateter (KAD) under pågående behandling med EDA samt i 6 timmar efter avslutad behandling. 7(12)

Samtliga stående ordinationer för opioider ska utsättas och inga övriga opioider ska ordineras under pågående behandling med epidural infusion som innehåller Sufentanil eller Fentanyl. Uppvakningsavdelning Övervakning sker utifrån det kirurgiska ingreppet och patientens tillstånd. Initialt sker täta kontroller och när patientens tillstånd är stabil kan kontrollerna glesas ut. Puls, blodtryck, andningsfrekvens, saturation, sederingsgrad, smärtskattning med VAS och motorik enligt Bromageskala kontrolleras minst 1 gång/timme. Vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel görs tätare kontroller minst var 30:e minut i 2 timmar. Vid tillägg av bolusdoser sker kontroll av blodtrycket var 5:e minut i 15 minuter, sedan var 15:e minut i 1 timme och var 30:e minut i ytterligare 1 timme. Inspektion av instickstället innan patienten överförs till vårdavdelning. Vårdavdelning Övervakning sker enligt Övervakning vid postoperativ epidural smärtbehandling (bilaga 1) var 4:e timme under förutsättning att förloppet varit stabilt. Vid tillägg av sederande eller andningsdeprimerande läkemedel, enligt läkarordination, görs tätare kontroller minst var 30:e minut i 2 timmar. Vid tillägg av bolusdoser, enligt läkarordination, sker kontroll av blodtrycket var 5:e minut i 15 minuter, sedan var 15:e minut i 1 timme och var 30:e minut i ytterligare 1 timme. Instickstället inspekteras dagligen, genom förbandet (se ovan). EDA rekommenderas i högst 72 timmar på vårdavdelning. Om fortsatt smärtlindring med EDA anses nödvändig kontaktas narkosläkare för bedömning. Efter avslutad epiduralinfusion övervakas patienten ytterligare i 4 timmar eller tills samtliga parametrar normaliserats. Motorik enligt Bromage 0 Full rörlighet i höft, knä och fot 1 Kan röra knä- och fotled men ej lyfta benet 2 Kan röra fotleden 3 Kan inte röra knä- och fotled Sederingsgrad 0 Helt vaken 1 Dåsig, lätt sederad 2 Sederad men väckbar 3 Djupt sederad, ej väckbar S Sover en naturlig sömn Komplikationer (2,3) Andningsfrekvens 8 min eller djupt sederad, ej väckbar Stäng av epiduralinfusionen Larma narkosläkare Lämna inte patienten ensam Försök väcka patienten Uppmana patienten att ta djupa andetag om patienten är väckbar Koppla syrgas 5 l/minut enligt ordination/generella direktiv 8(12)

Ge Inj. Naloxon 0,1 mg iv. enligt ordination/generella direktiv, upprepas tills patienten andas tillfredsställande och är vaken. Om patienten är helt okontaktbar, ventilera på mask med 100 % syrgas och utlös hjärtlarm. Blodtrycksfall - systoliskt blodtryck 90 mmhg Stäng av epiduralinfusionen Sänk huvudändan Lämna inte patienten ensam! Ge syrgas 5 l/minut enligt ordination/generella direktiv. Ge 200-500 ml Ringer-Acetat iv. snabbt enligt ordination/generella direktiv. Kontakta narkosläkare. Ge Efedrin 5-10 mg iv. enligt ordination/generella direktiv, upprepas vid behov (1 ml Efedrin 50 mg/ml blandas med 9 ml NaCl). Täta kontroller av puls och blodtryck. Bradykardi puls 50/min och blodtrycket 90 mmhg Stäng av epiduralinfusionen. Kontakta narkosläkare. Lämna inte patienten ensam! Ge inj Atropin 0,5 mg iv. enligt ordination/generella direktiv. Om blodtrycket trots detta är lägre än 90 mmhg, vidta åtgärder enligt Åtgärder vid blodtrycksfall ovan. Täta kontroller av puls och blodtryck. Tilltagande muskulär svaghet - Bromage > 1 (med oförändrad infusionshastighet) Stäng av epiduralinfusionen. Kontakta narkosläkare. Tilltagande känselnedsättning eller stickningar i armar/ansikte (med oförändrad infusionshastighet) Stäng av epiduralinfusionen. Kontakta narkosläkare. Klåda Inj Naloxon 0,01-0,04 mg iv. enligt ordination/generella direktiv. Obs! Låg dos samt kortvarig effekt - kan upprepas vid behov. Inj Klemastin (Tavegyl) 1-2 mg iv. enligt ordination/generella direktiv. Illamående och kräkning Inj. Droperidol (Dridol) 1,25 mg iv. enligt ordination/generella direktiv. Inj. Ondansetron 2-4 mg iv. enligt ordination/generella direktiv. Inj. Metoklopramid (Primperan) 10-20 mg iv. enligt ordination/generella direktiv, om inte kontraindikation finns med hänsyn till det kirurgiska ingreppet. 9(12)

Genombrottssmärta VAS>3 Uteslut tekniska problem. Kontrollera om sprutpumpen fungerar, att kopplingar mellan pump-filter-eda-katetern sitter ihop samt att det finns läkemedel i sprutan. Om EDA-katetern har lossnat från filtret kontaktas narkosläkare Om allt tekniskt fungerar ökas dosen enligt ordination. Ev. ordinerad bolusdos ges och frekvent övervakning enligt ovan. Vid otillräcklig effekt trots rekommenderad dos kontaktas narkosläkare. Vid svårbehandlad smärta som inte beror på tekniskt fel ska kirurgisk komplikation uteslutas. Filter lossat Om epiduralkatetern lossat från filtret stängs pumpen av och kateteränden läggs i sterila kompresser. Kontakta narkosläkare angående vidare åtgärder (1). Läckage/tecken på infektion/förbandet lossat Kontakta narkosläkare eller smärtsköterska för ställningstagande till omläggning eller att avlägsna epiduralkatetern. Borttagande av epiduralkateter Ordination på annan smärtlindring ska finnas och ha påbörjats samt utvärderats innan EDA avvecklas. Efter avslutad epiduralinfusion övervakas patienten ytterligare i 4 timmar eller tills samtliga parametrar normaliserats. Epiduralkatetern tas bort och eventuellt prov för odling tas enligt ordination. Observera när patienten fått senaste Fragmindos/ annan antikoagulantia och anpassa tiden för borttagandet av epiduralkatetern enligt vårdrutin 372, Antikoagulantia och anestesiprocedurer (MSE/KSK) respektive vårdrutin 1, Fragmin och spinal/epidural anestesi (NLN). Observera även att man måste avvakta viss tid med nästa dos Fragmindos/ annan antikoagulantia efter borttagandet av epiduralkatetern (enligt vårdrutiner ovan). Om patienten står på annan antikoagulantia sker individuellt ställningstagande av ansvarig läkare (2,3). Tillvägagångssätt vid borttagande av kateter Tillämpa basala hygienrutiner Ta bort förbandet, desinficera huden med Klorhexidinsprit 5mg/ml. Invänta inverkningstiden dvs. tills alkoholen avdunstat och huden är torr Dra ut katetern långsamt. Underlättar om patienten kröker ryggen, samma läge som vid inläggandet Se efter att katetern är hel, dvs. att spetsen med sidohål har följt med Sätt på torrt förband Referenser 10(12)

1. Vårdhandboken. http://www.vardhandboken.se/. 2. Pathirana, C. & Posse, P. EDA utbildning. Nyköpings lasarett 2009, Landstinget Sörmland. http://insidan.dll.se/documents/anestesikliniken%2c%20nln/edautbildning.doc hämtad 2009-05-18 3. Samlade riktlinjer 2005 (med uppdateringar). Svensk förening för Anestesi och Intensivvård. http://www.sfai.se/taggar/riktlinjer/riktlinjer-2005-s1-10 hämtad 2009-05-18 4. Lokal anvisning till Handbok för hälso- och sjukvård, avsnitt: Märkning av in och utfartsvägar; Reg. Nr: LA nr 17, utgåva 3. http://www.landstinget.sormland.se/halsa_vard/for-vardgivare/om-lokala-anvisningar/ hämtad 2009-05-18 5. LÄRKAN Läkemedelshantering i operationskedjan. Diarienummer: HN-HOS08-367. http://insidan.dll.se/sv/styrande-dokument/halsosjukvardsstaben/larkan--- Lakemedelshantering-under-operationskedjan/ samt Lokal anvisning för MSE/KSK respektive NLN slutenvård. 11(12)

Epiduralkateterns nivå cm vid huden Övervakning vid postoperativ epidural smärtbehandling (EDA) Datum Klockslag Infusion ml/h + (Bolusdos**) Andningsfrekvens ( 8) Sederingsgrad (3) Motorik-Bromage vä/hö (>1) Sensibilitet (6:e tim*) vä/hö Patientens upplevelse Illamående Klåda Blodtryck (< 90mmHg) Puls (<50) SpO 2 VAS i vila (>3) VAS i rörelse/ hosta Insticksställe (dagligen) Sign. Kontroller sker var 4:e timme på vårdavdelningen om inte annat anges. Vid komplikationer (värde angivet inom parentes), se lokal anvisning. För denna patient gäller systoliskt blodtryck > mmhg, datum läkarsign. *Sensibilitet (sensorisk blockadnivå) kontrolleras vid otillräcklig effekt (VAS>3) eller tilltagande motorblockad. **Vid tillägg av bolusdos, enligt läkarordination, sker kontroll av blodtrycket var 5:e min i 15 min + var 15:e min i 1 tim + var 30:e min i 1 tim. Står patienten på antikoagulantia behandling? Se vårdrutin 372, Antikoagulantia och anestesiprocedurer (MSE/KSK) respektive vårdrutin 1, Fragmin och spinal/epidural anestesi (NLN) innan manipulering/ borttagande av epiduralkateter. Sederingsgrad Motorik - Bromageskala Sensibilitet, dermatom Patientens upplevelse Illamående Klåda 0 = Helt vaken 0 = Full rörlighet i höft, knä, fot Th 4 i nivå med bröstvårtorna 0 = Inte alls bra 0 = Inget illamående 0 = Ingen 1 = Dåsig, lätt sederad 1 = Kan röra knä- & fotled, ej lyfta ben Th 6 just under bröstbenet 1 = Missnöjd 1 = Lätt illamående 1 = Lätt 2 = Sederad men väckbar 2 = Kan röra fotled Th 10 navelnivå 2 = Nöjd 2 = Illamående, lite kräkning 2 = Stark 3 = Djupt sederad, ej väckbar 3 = Kan inte röra knä- & fotled Th 12 just ovanför symfysen 3 = Mycket nöjd 3 = Illamående, kräks mycket S = Sover en naturlig sömn