REK-lista Rekommenderade läkemedel i Östergötland 2009 Utgiven i januari 2009 av Läkemedelskommittén i Östergötland Tel: 013-22 73 84 E-post: lakemedel@lio.se www.lio.se
REK-listan 2009 innehåller Läkemedelskommitténs rekommenderade läkemedel för de vanligaste sjukdomarna/patienterna. Urvalskriterier är: medicinsk dokumentation, beprövad erfarenhet och kostnadseffektivitet. Läkemedelskommittén har gjort ett begränsat urval baserat på underlag från expertgrupperna. Expertgruppernas bakgrundsdokumentation, motiveringar och råd om användning av övriga läkemedel finns på. I journalsystemet Cosmic finns mallar baserade på rekommendationerna i denna lista. Genom att konsekvent arbeta med dessa underlättas en väldokumenterad kostnadseffektiv läkemedelsförskrivning. Läkemedelskommittén i Östergötland 2008-12-03 ANDNINGSORGANEN Astma Grunden för astmabehandling är inhalationsbehandling. Typ av inhalationshjälpmedel ska prövas ut av läkare och/eller astmasköterska. För fullständig genomgång av behandlingsalternativ och rekommendationer för hur läkemedel vid underhållsbehandling skall in- och utsättas hänvisas till behandlingsrekommendationer och landstingets vårdprogram. inhalationssteroid budesonid Pulmicort Turbuhaler beta-2-agonist salbutamol Ventoline Evohaler * terbutalin Bricanyl Turbuhaler * Fungerar även i Spacer system. Kroniskt obstruktiv luftvägssjukdom, KOL Flera stora nyligen presenterade kliniska läkemedelsprövningar har ökat kunskapen om läkemedelsbehandling av KOL. Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer av KOL väntas utkomma i början av 2009 där man värderar dessa resultat. Expertgruppens behandlingsrekommendationer kommer därefter att ändras enligt de nya riktlinjerna från Läkemedelsverket. Rökavvänjning De flesta sjukdomarna i andningsvägarna påverkas negativt av tobaksrökning. Det gäller också vid andra sjukdomar, framför allt hjärt- och kärlsjukdomar. Det finns väldokumenterade effekter av alltifrån enkla råd till mer specifik rådgivning av särskilt utbildad personal. Chansen att patienten 2
blir rökfri ökar om rådgivningen kombineras med nikotinersättningsmedel. Administrationsformen (tuggummi, plåster eller nässpray) spelar ingen större roll utan här får patientens egna önskemål avgöra. Nikotinersättningsmedel ingår för närvarande inte i läkemedelsförmånen. Bupropion (Zyban) samt vareniklin (Champix) ingår i förmånen förutsatt att behandlingen inkluderar aktivt rökavvänjningsstöd. Båda preparaten är andrahandsmedel som kan bli aktuella när man redan provat nikotinersättning. Valet mellan dessa bör baseras på bedömd risk för biverkningar. 1:a hand nikotin 2:a hand bupropion Zyban 2:a hand vareniklin Champix Allergisk rinit Vid lindrig och kortvarig allergisk rinit rekommenderas i första hand antihistamin. För övrigt är nasala steroider förstahandsval till vuxna. antihistamin loratadin Loratadin nasal steroid budesonid Rhinocort Aqua Båda läkemedlen kan köpas receptfritt vid förväntade korta behandlingstider. Vid persisterande allergisk rinit, näspolypos och behov av långvarig medicinering rekommenderas Nasonex. ENDOKRINOLOGI Hypertoni Förstahandsmedel ACE-hämmare, tiaziddiuretika, kalciumantagonister samt i andra hand betablockerare. Senare studier har visat att dessa medel har likartad blodtryckssänkande effekt, likartad frekvens biverkningar, likartad kardiovaskulär skyddseffekt och ungefär samma kostnad, ca 200 kronor/år. De flesta patienter behöver två eller flera läkemedel för att nå behandlingsmålet; < 140/90 eller < 130/80. I övrigt var god se bakgrundsdokumentation hypertoni. ACE-hämmare enalapril Enalapril diuretika bendroflumetiazid Salures diuretika hydroklortiazid + Amiloferm mite amilorid kalciumantagonist amlodipin Amlodipin betablockerare atenolol Atenolol Lipidrubbningar Statiner är förstahandsmedel för i princip alla lipidrubbningar. Av statiner med dokumenterad effekt på kardiovaskulär sjukdom är simvastatin den mest kostnadseffektiva om den används enligt 3
särskild behandlingsstrategi, se bakgrundsdokumentation lipidrubbningar. Senare studier har visat på en bättre behandlingseffekt, ju mer patientens kolesterol sänks. Biverkningsfrekvensen påverkas marginellt av en högre dos simvastatin, och priset är väsentligen detsamma för olika simvastatindoser (ca 200 kr/år), varför 40 mg rekommenderas som start och underhållsdos till alla. Målvärde är ett Kolesterol < 4.5, LDL-Kolesterol < 2.5 (< 4 respektive < 2 mmol/l vid mycket hög kardiovaskulär risk). För de som inte når detta, rekommenderas en speciell strategi se bakgrundsdokumentation. statin simvastatin Simvastatin Diabetes Flera nya läkemedelsgrupper har introducerats inom gruppen antidiabetika. Gemensamt för dessa är att de saknar dokumentation på; långtids säkerhetsdata, kliniska effekter eller att de i detta avseende inte är bättre än de äldre preparaten, men de är dyrare. Metformin är förstahandsval vid typ-2-diabetes och BMI>25, dvs flertalet av patienterna. Glipizid är rekommenderat SU-preparat och förstahandsmedel till normalviktiga, eller om metformin är kontraindicerat. Vid terapisvikt på metformin, är kombinationen ett naturligt förstahandsval, pga dokumentationen (säkerhet samt endpointdata) och pris. Ett alternativ är insulinbehandling, som det för de flesta blir aktuellt med, förr eller senare. Glitazoner kan, om kardiovaskulär sjukdom saknas, liksom inkretinbehandling bli aktuellt i speciella fall, när medlen ovan inte fungerar eller ger upphov till biverkningar. I övrigt var god se bakgrundsdokumentation diabetes. Perorala antidiabetika biguanidderivat metformin Metformin sulfonureid glipizid Glipizid glitazon pioglitazon + metformin Competact sitagliptin sitagliptin + metformin Janumet Glitazon bör ej användas till patienter med påvisad kardiovaskulär sjukdom så som angina pectoris, hjärtsvikt, genomgången stroke eller hjärtinfarkt. Insulin humant, snabbverkande Actrapid analogt, direktverkande NovoRapid Humalog humant, medellångverkande Insulatard Humulin NPH analogt, blandinsulin NovoMix Humalog Mix Osteoporos bisfosfonat alendronat Alendronat Överväg behandlingsuppehåll efter 3-5 års behandling. Den individuella handläggningen därefter bör anpassas efter 4
sjukdomsgrad och behandlingsresultat. I övrigt se bakgrunsdokumentation Osteoporos. kalcium kalcium+vitamin D3 Kalcipos-D forte Behandling med kalcium och vitamin D bör endast ges till patienter som behandlas med bisfosfonat, till äldre patienter på äldreboende samt till patienter med påvisad eller starkt misstänkt vitamin D-brist. Järn- och vitaminpreparat folsyra järn vitamin B-12 Kortison för systemiskt bruk betametason prednisolon Folacin Duroferon Behepan Betapred Prednisolon Thyreoideasjukdomar thyreoideahormon levotyroxin Levaxin thyreostatikum tiamazol Thacapzol GYNEKOLOGI Lokalbehandling av vaginal atrofi östriol estradiol Ovesterin Vagifem Lokalbehandling med östrogen kan motverka urinträngningar samt verka profylaktiskt mot UVI. Tablettbehandling rekommenderas enbart till kvinnor som ej klarar lokal applikation och endast i undantagsfall mer än 1 mg/dygn. Genitala infektioner Klamydia tetracyklin doxycyklin Doxyferm makrolid erytromycin Ery-Max Till gravida rekommenderas amoxicillin. Vaginal svampinfektion imidazolderivat klotrimazol Canesten Lokalbehandling. Finns receptfritt. Återkommande infektioner kräver diagnostik (mikroskopi, odling). Triazolderivat flukonazol Fluconazol Peroralt alternativ vid verifierad infektion. 5
Bakteriell vaginos, lokal behandling linkosamid klindamycin Dalacin nitroimidazol metronidazol Zidoval Herpes genitalis nukleosid aciklovir Aciclovir Antikonceptionella medel LiÖ subventionerar läkemedel för födelsekontroll till kvinnor som är högst 19 år. Detta innebär att kostnaden inte ska överstiga 100 kronor per år oavsett typ av läkemedel. Receptet ska märkas Subventionerat av Landstinget i Östergötland. Kombinerade p-piller, monofas, lågdos är förstahandsval vid nyinsättning. Vid receptförnyelse ej nödvändigt att byta preparat. Preparat med levonorgestrel innebär troligen något lägre trombosrisk varför dessa bör användas i första hand. För nyare preparat såsom Yasmin, Cilest, Evra och Nuvaring är trombosriskerna ännu inte fullt kända. Cerazette är ett östrogenfritt, medelhögt doserat alternativ med hög antikonceptionell säkerhet och bättre glömskemarginal jämfört med traditionella minipiller. Mini-Pe är förstahandsval till ammande kvinnor. Nya data har visat på negativa effekter på bentätheten vid bruk av Depo-Provera som därför endast efter noggrannt övervägande skall användas till unga kvinnor som inte nått maximal benmassa. Även hos i detta fallet äldre kvinnor bör riskfaktorer för osteoporos beaktas vid förskrivning av Depo-Provera. Kombinerade p-piller levonorgestrel + östrogen Neovletta norethisteron + östrogen Orthonett Novum Gestagen norethisteron Mini-Pe desogestrel Cerazette Långverkande gestagener Implanon är ett bra alternativ för yngre kvinnor. Insättning av spiral resp. implantat kan göras av barnmorska på MVC. etonogestrel Implanon levonorgestrel Mirena medroxiprogesteron Depo-Provera Postcoital antikonception Inom 72 timmar efter oskyddat samlag. Kan köpas utan recept. Spiralinsättning inom 72 timmar är ett hormonfritt alternativ. levonorgestrel Postinor Menstruationsreglering Uppskjutande av menstruation noretisteron Primolut-Nor Dosering 5 mg x 2 med start senast 3 dagar före väntad mens. 6
Rikliga men regelbundna menstruationer tranexamsyra levonorgestrel Cyklo-F, receptfritt Cyklokapron Mirena Klimakteriella besvär Börja med låg dos (1 mg estradiol) och behandla 3-4 år. Vid otillräcklig effekt kan dosökning vara aktuell. Gör därefter uppehåll i 1-2 månader. Om besvären inte återkommer rekommenderas kvinnorna avstå från behandling, men om besvären återkommer kan behandlingen fortsätta 1-2 år innan ett nytt utsättningsförsök görs. Transdermal behandling (plåster) vid relativ kontraindikation för tablett. Enbart östrogenbehandling till hysterektomerade kvinnor innebär troligen mindre riskökning för bröstcancer än kombinerad behandling. Anovulatorisk blödningsrubbning medroxyprogesteron Provera Cyklisk behandling 16:e - 25:e blödningsdagen 10 mg/dag. Anovulatorisk blödningsrubbning + vegetativa besvär hos kvinnor i perimenopaus/menopaus Sekventiell behandling estradiol + noretisteron (lågdos) Novofem estradiol + noretisteron Femasekvens estradiol + medroxyprogesteron Divina Plus Kontinuerlig gestagen-östrogenbehandling (tidigast 1-2 år efter menopaus) estradiol (1 mg) + noretisteron (0,5 mg) Activelle estradiol (2 mg) + noretisteron (1 mg) Femanor estradiol + medroxyprogesteron Indivina Övrigt, klimakteriella besvär postmenopausalt tibolon Livial Livial är ett andrahandsalternativ vid blödningsrubbningar och nedsatt libido eller bröstspänningar vid estradiolbehandling. Hysterektomerad kvinna ej behov av gestagentillägg estradiol Femanest HJÄRTA-KÄRL Hypertoni och Lipidrubbningar se avsnitt Endokrinologi. Angina pectoris Betablockerare är förstahandsval. Om patienten ej kan ta betablockerare skall kalciumantagonist eller långverkande nitrat övervägas. betablockerare metoprolol Metoprolol Sandoz 7
nitrat glycerylnitrat Glytrin Nitromex Suscard isosorbidmononitrat Imdur Sekundär profylax efter hjärtinfarkt betablockerare metoprolol Metoprolol Sandoz Hjärtsvikt Patienter med hjärtsvikt/nedsatt systolisk vänsterkammarfunktion skall behandlas med ACE-hämmare och betareceptorblockerare. Patienter som inte tolererar behandling med en ACE-hämmare pga biverkningar skall behandlas med en angiotensinreceptorblockerare. Behandling med angiotensinreceptorblockerare är således inte ett förstahandsval. Patienter med nedsatt systolisk hjärtfunktion och symptom motsvarande NYHA-funktionsklass III-IV, skall dessutom behandlas med tillägg av aldosteronreceptorblockad (spironolakton) till sin basbehandling med ACE-hämmare och betareceptorblockerare. Alternativet till tilläggsbehandling med aldosteronreceptorblockad är angiotensinreceptorblockerare. ACE-hämmare enalapril Enalapril betablockerare bisoprolol Bisoprolol loop-diuretikum furosemid Furix, Furix Retard aldosteronantagonist spironolakton Spironolakton angiotensin II - receptorantagonist kandesartan Atacand Behov av trombocythämning salicylsyraderivat acetylsalicylsyra Trombyl Antikoagulation antikoagulantia warfarin Waran HUD Eksem Milda glukokortikoider Grupp I hydrokortison Hydrokortison Mildison Medelstarka och starka glukokortikoider Grupp II & III Under begränsad tid vid akut eksem. hydrokortisonbutyrat Locoid klobetason Emovat betametason Betnovat Betnoderm mometason Elocon 8
Övriga Vid vätskande eksem. På mindre barn samt i ansikte och genitalt rekommenderas Alsollösning. alum.acetotartrat Alsolsprit ACO 1 Alsollösning ACO 1 Bakteriella infektioner klorhexidin Klorhexidin lösning 1 mg/ml väteperoxid Microcid kräm retapamulin Altargo salva 1 % Akne Vid all lokalbehandling gäller att optimal effekt nås först efter flera månaders behandling. salicylsyra + sprit Aknelösning 1 bensoylperoxid Stioxyl 1 gel 5 %, 10 % adapalen Differin gel 1 mg/g klindamycin Dalacin kutan emulsion, kutan lösning Bör kombineras med bensoylperoxid klindamycin + Duac 1 gel bensoylperoxid azelainsyra Skinoren kräm 20 % Vid svår akne krävs peroral behandling med t ex tetracykliner eller erytromycin, alternativt specialistpreparatet Roaccutan (licens). Psoriasis keratolytiskt salicylsyra Salicylsyra 2-5 % glukokortikoid betametason Betnovat Betnoderm mometason Elocon D-vitaminderivat kalcipotriol Daivonex D-vitaminderivat + kalcipotriol+ glukokortikoid betametason Daivobet Urticaria antihistamin loratadin Loratadin klemastin Tavegyl 2 Mykos Svamp bör bekräftas med direktmikroskopi eller odling. Vid behandling av nagelsvamp med terbinafin peroralt SKALL diagnosen alltid bekräftas. Lokalbehandling med amorolfin (Loceryl) kan övervägas vid angrepp av ett fåtal naglar. ekonazol Pevaryl mikonazol+hydrokortison Daktacort 3 kräm terbinafin Terbinafin metylrosanilin Metylrosanilin 4 0,1 % 1 Ingår ej i läkemedelsförmånen. 2 Sederande. För användning från 1 års ålder. 3 Innehåller kortikosteroider och bör användas endast initialt vid starkare inflammatorisk reaktion. 4 Vid intertriginös candidainfektion. 9
INFEKTION När det finns indikation för antibiotikabehandling bör man välja preparat med god klinisk effekt, men med minsta möjliga risk för resistensutveckling och ekologiska störningar. Betalaktamantibiotika, dvs. penicilliner, cefalosporiner och karbapenemer, bör doseras minst tre gånger dagligen för bästa effekt. Se särskilda behandlingsanvisningar och antibiotika-lathund för vuxna på Läkemedelskommitténs hemsida. En rationell antibiotikaanvändning innebär att antibiotika inte skall ges för säkerhets skull vid t ex ÖLI eller akut bronkit som oftast är virusorsakade. Enligt nya riktlinjer från Läkemedelsverket bör diagnos på nedre okomplicerad UVI hos kvinnor ställas utifrån symtom, utan provtagning. Undantaget är gravida, vid recidiv, behandlingssvikt samt efter vistelse på sjukhus eller utomlands. Man skall undvika överdiagnostik av urinvägsinfektion hos äldre som ofta har icke behandlingskrävande asymtomatisk bakteriuri (ABU). ABU definieras som förekomsten av samma sorts bakterier i två upprepade urinprov, utan att patienten har några symtom, men i klinisk vardag använder man begreppet utan att man tagit kontrollprov. Prevalensen av ABU ökar med stigande ålder, och 25 50 procent av alla kvinnor i särskilt boende har bakteriuri, vilket innebär en risk för överbehandling med antibiotika. Patienter med kvarkateter (KAD) har i princip alltid ABU. Normalt ska inte patienter med ABU behandlas, förutom behandling hos gravida kvinnor och hos män inför transuretral prostataresektion. En ökad risk för spridning av resistenta bakterier föreligger på daghem, sjukhem och sjukhus. Information om resistensläget i Östergötland finns på LISA. Bakteriella infektioner, allmänt penicilliner penicillin V Tikacillin amoxicillin Amimox isoxazolyl-pc flukloxacillin Heracillin cefalosporin cefadroxil Cefadroxil makrolid erytromycin Ery-Max tetracyklin doxycyklin Doxyferm Okomplicerad urinvägsinfektion hos kvinnor Resistensen mot trimetoprim har ökat, varför det nu endast finns två förstahandsalternativ för behandling, mecillinam och nitrofurantoin. Trimetoprim kan övervägas vid intolerans mot dessa medel eller efter resistensbestämning. Kinoloner har ingen plats i behandlingen av sporadisk eller recidiverande cystit. Cefalosporiner kan övervägas till gravida kvinnor, men bör annars liksom kinolonerna reserveras för allvarligare infektioner. nitrofurantoin Furadantin pivmecillinam Selexid 10
Anaeroba infektioner Nitroimidazol metronidazol Metronidazol Alpharma Även förstahandspreparat för behandling av diarré orsakad av Clostridium difficile. Svampinfektioner För medel vid dermatomykoser, se avsnittet om hudsjukdomar. flukonazol Fluconazol nystatin Mycostatin Virusinfektioner nukleosid aciklovir Aciklovir MAGE-TARM Dyspepsi Oftast övergående, livsstilsråd och exspektans rekommenderas. Protonpumpshämmare (PPI) är inte godkända på denna indikation. Provbehandling med PPI avrådes, bland annat p g a utsättningsproblematik med hypersekretion av saltsyra som rekylfenomen. Vid misstanke om organisk orsak rekommenderas utredning med gastroskopi eller 24-timmars ph-mätning. Ulkussjukdom Protonpumpshämmare omeprazol Omeprazol Gastroesofageal reflux sjukdom (GERD) Tillfälliga, lindriga besvär Livsstilsråd och exspektans. Egenvård med antacida. Vid måttliga besvär H2-blockerare ranitidin Ranitidin Vid svårare, kontinuerliga besvär eller terapisvikt med ranitidin protonpumpshämmare omeprazol Omeprazol Svårare former av GERD behöver kontinuerlig behandling med adekvat dos protonpumpshämmare. Vid tveksamhet om diagnos bör utredning övervägas, 24-timmars ph-mätning ger bäst vägledning vid reflux gastroskopi vid misstänkt striktur eller malignitet. Illamående, kräkningar motilitetsstim. metoklopramid Primperan Rörelsesjuka, graviditetsillamående piperazinderivat meklozin Postafen Tillfällig förstoppning kontaktlaxativ Laxoberal mikrolavemang Microlax 11
Kronisk förstoppning laktulos sterkuliagummi Diarré loperamid Hemorrojder lidokain+kortison Laktulos Inolaxol Loperamid Xyloproct ALZHEIMERS SJUKDOM Behandlingen bör inledas med donepezil eller galantamin i samband med att diagnosen ställs. Memantin (Ebixa) kan bli aktuell som tillägg vid måttlig till svår Alzheimers sjudom eller då acetylkolinesterashämmare inte tolereras eller är kontraindicerade. Patient och anhöriga ska informeras om att behandlingen kommer att utvärderas och bestå bara så länge den visar sig ha effekt. Uppföljning ska ske med skattning av globala och kognitiva funktioner. Mer detaljerad information finns på LiÖ:s hemsida för vårdprogram om demens för primärvården. Mild till medelsvår Alzheimers sjukdom donepezil Aricept galantamin Reminyl Måttlig till svår Alzheimers sjukdom memantin PSYKIATRI Ebixa Psykotiska symtom vid organisk hjärnsjukdom Antipsykotiska läkemedel bör endast användas vid psykotiska tillstånd. Insättning är därför sällan en primärvårdsangelägenhet vid schizofrena syndrom och bipolär sjukdom. Agitation, aggressivt beteende och psykotiska symtom är vanliga vid demens och konfusion hos äldre i förening med somatisk bakgrund. Behandling av bakomliggande organiska faktorer är det primära. Användbarheten av konventionella antipsykosmedel är i dessa fall begränsad pga måttlig effekt och ökad känslighet för bieffekter. Extra försiktighet hos äldre med hjärt-kärlsjukdom. Vid psykotiska symtom och aggressivitet kan risperidon i dos upp till 1,5 mg/dag prövas. Endast mycket restriktiv användning pga. en ökad risk för allvarliga biverkningar bl.a. stroke och ökad dödlighet. I första hand en kort behandlingstid med utvärdering av effekt/bieffekter inom två veckor. Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet. neuroleptikum risperidon Risperdal 12
Depression och primära ångestsyndrom Förstahandsmedel är ett SSRI-preparat. Viktigt är att tidigare erfarenheter av farmakologisk behandling tas tillvara vid terapivalet. Effektmässigt är SSRI-preparaten likvärdiga. Vid utebliven effekt överväg i första hand bristande compliance och bestäm serumkoncentration. Dosoptimera vid behov. Sertralin har gynnsammast biverkningsprofil bland SSRI-preparaten vid behandling av ångest- och depressionstillstånd. Paroxetin synes däremot mera problematiskt ur biverkningssynpunkt. Interaktionsproblemen för paroxetin och fluoxetin bör uppmärksammas. Rekommendationerna baseras på indikation, evidens och tolerans. Depression Vid lindrig och måttlig unipolär depression är ett SSRI-preparat förstahandsmedel. Vid bipolär depression gäller andra behandlingsöverväganden. Vid klinisk profil med hög ångestnivå och kraftig sömnstörning kan mirtazapin vara att föredra, dock stor risk för oönskad viktuppgång. Vid terapisvikt efter dosoptimering är mirtazapin, venlafaxin eller escitalopram värda att pröva. SSRI citalopram Citalopram fluoxetin Fluoxetin sertralin Sertralin NaSSA mirtazapin Mirtazapin SNRI venlafaxin Venlafaxin Ångestsyndrom Vid lindriga och nydebuterade primära ångestsyndrom bör icke-farmakologisk behandling övervägas med en inriktning mot pedagogiskt förklarande insatser. Akuta ångesttillstånd Hos patienter med låg ångesttolerans, särskild vid panikångestsyndrom, kan finnas skäl att under max 4 veckor ge adjuvant behandling med bensodiazepin. Vid missbruksproblem överväg hydroxizin. Diazepam undvikes hos äldre pga ackumuleringsrisk. Bensodiazepiner ger anxiolys, sedation, antikonvulsiv effekt och muskelrelaxans. Alprazolam är framför allt specifikt anxiolytiskt med anslagstid inom 30 minuter, dock större risk för beroendeutveckling. Diazepam har anslagstid inom 30 minuter, är anxiolytisk, sederande, antikonvulsivt och muskelrelaxerande. Oxazepam är mindre utpräglat i dessa egenskaper, har anslag inom en till två timmar, enkel metabolism och lägre beroendeutvecklingspotential. bensodiazepin diazepam Stesolid oxazepam Oxascand histaminrec.antag. hydroxizin Atarax 13
Generaliserat ångestsyndrom (GAD) Vid terapisvikt efter dosoptimering kan venlafaxin övervägas. SNRI venlafaxin Venlafaxin Paniksyndrom med eller utan agorafobi Vid terapisvikt efter dosoptimering kan venlafaxin övervägas. SSRI sertralin Sertralin Obsessiva-kompulsiva syndrom (OCD) SSRI fluoxetin Fluoxetin sertralin Sertralin Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) SSRI fluoxetin Fluoxetin sertralin Sertralin Social fobi eller socialt ångestsyndrom (SAD) Vid terapisvikt efter dosoptimering kan venlafaxin eller escitalopram övervägas. SSRI sertralin Sertralin Sömnsvårigheter Vid sömnsvårigheter skall samtidig somatisk eller psykisk sjukdom åtgärdas. Information och rådgivning om sömnhygien bör erbjudas parallellt med farmakologisk behandling. Behandlingen av sömnstörningen är kortvarig 4 veckor, vid längre tids behandling uppmuntras drug-holidays. Preparat bör väljas efter sömnstörningens art. Vid insomningsbesvär medel med kortare duration, vid upprepade uppvaknanden medel med längre duration. För zaleplon max 2 veckors behandling. Observera att antihistaminpreparat t.ex. Propavan har lång duration och därtill kan ge myrkrypningar. Insomningsbesvär t ½ c:a 1 tim zaleplon Sonata Främst insomningsbesvär t ½ 1-3 tim zolpidem Zolpidem Insomningsbesvär+uppvaknanden t ½ 4-6 tim, 7 tim. hos äldre zopiklon Zopiclone Alkoholberoende Evidens finns för disulfiram (spärrmedicin) om det ges övervakat på mottagning under kontroll av nykterhet. Akamprosat (antisugmedicin) och naltrexon (antilustmedicin) givna var för sig eller i kombination reducerar alkoholkonsumtionen mätt i antalet nyktra dagar eller enligt AUDIT. Behandlingen bör pågå 6-12 månader. 14
Behandlingen skall kombineras med medicinsk rådgivning, psykosocial intervention och uppmuntran att delta i självhjälpsgrupper såsom AA eller Länkarna. disulfiram Antabus akamprosat Campral naltrexon Revia SMÄRTA/NEUROLOGI Nociceptiv smärta paracetamol Panodil NSAID Lägsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid rekommenderas. Risken för NSAID-utlöst ulcus är dosberoende. Vid ökad ulcusrisk (tidigare ulcus, kortinsonbehandling, hög ålder mm) rekommenderas tillägg av omeprazol. Coxiber rekommenderas inte. Ibuprofen och naproxen kan minska den antitrombotiska effekten av ASA. Långtidsbehandling med diklofenak och ibuprofen i hög dos bör undvikas, speciellt till patienter med riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. 1:a hand naproxen Naproxen 2:a hand ibuprofen Ipren diklofenak Diklofenak 3:e hand nabumeton Relifex Svaga opioider Tillvänjningsrisk och missbrukspotential föreligger både hos kodein och tramadol. kodein+paracetamol Panocod Undvik långtidsbehandling. tramadol Tradolan retard För att minska biverkningar bör tramadol trappas upp och användas i depotberedning samt sättas ut långsamt. Var observant på ökad biverkningsrisk hos äldre (>75 år)! Starka opioider morfin Morfin morfin, långverkande Dolcontin Neuropatisk smärta Perifier neuropatisk smärta 1:a hand amitriptylin Tryptizol 2:a hand gabapentin Gabapentin Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol, Tegretol retard 15
Migrän - anfallskupering NSAID En bättre effekt uppnås oftast om NSAID-preparat kombineras med metoklopramid (Primperan) som tablett eller stolpiller. NSAID naproxen Naproxen Triptan Triptan rekommenderas vid migrän där icke-farmakologisk behandling och analgetika/nsaid ej gett tillfredställande effekt. triptan sumatriptan Sumatriptan Migrän - profylax betablockerare metoprolol Metoprolol Sandoz Stroke - sekundärprevention acetylsalicylsyra acetylsalicylsyra+ dipyridamol Trombyl Trombyl+ Persantin Depot UROLOGI Urinträngningar tolterodin Detrusitol, Detrusitol SR Effekten av behandlingen bör utvärderas efter 2-3 månader. Var observant på antikolinerga biverkningar vid behandling av äldre! Obstruktiva vattenkastningsbesvär (benign prostatahyperplasi, BPH) Patienter med små prostatakörtlar och symptom eller patienter med atypiska besvär bör bedömas av specialist. Glöm inte behandlingsalternativet exspektans då många män söker på grund av en canceroro och efter undersökning och lugnande besked mycket väl kan acceptera sina symptom utan behandling. alfablockerare alfuzosin Alfuzosin Behandla i fyra veckor, sedan utvärdering. 5-alfareduktashämm. finasterid Finasterid Behandla i sex månader, sedan utvärdering, avbryt vid utebliven effekt. 16