Smärtseminarium Christopher Lundborg AN/Op/IVA Central fortledning Cortex Thalamus Limbiska strukturer Hypothalamus PAG Hjärnstam Formatio reticularis NRM Nedåtgående bansystem Cortex Hypothalamus Hjärnstam PAG NRM Neurotransmittorer: Serotonin Noradrenalin Endorfiner 1
Smärttyper Nociceptiv smärta -Muskuloskelettal -Visceral Neuropatisk smärta -Perifer -Central Psykogen smärta Idiopatisk smärta Hjärnbarksnivå Hjärnstamsnivå Ryggmärgsnivå Smärthämmande faktorer: Lugn, förtröstan, glädje, hypnos, suggestion, positiv förväntan Akupunktur, lågfrekvent TENS, muskelarbete, opioider, antidepressiva Högfrekvent TENS, massage, vibration, värme, kyla opioider Perifer nivå Prostaglandinsynteshämmare (NSAID), lokalbedövning, hämmare av fria syreradikaler (Paracetamol), opioider, guld Bredspektrum analgesi Ickeopioider Opioider Adjuvans 2
55-årig man med prostatacancer Skelettmetastaser i mellersta halsryggen. Panodil 1g x 4 samt Dolcontin 30 mg x 2 Smärtfri i vila Svår smärta i sittande/stående eller vid rörelse Biverkningar vid ökad morfindos C-fiber NGF SP Makrofag Venol Lymfocyt Vävnadsskada PG Br Plasma Mastcell Hi Vävnadsskada Fosfolipider i cellmembran Fria radikaler Fosfolipas A 2 Lipooxygenas Arakidonsyra Cyklooxygenas, I & II Leukotriener Prostaglandiner 3
Analgetika Behandling vid skelettmetastaser Strålbehandling Hormonbehandling Bifosfonater Glukortikoider och annan ad juvans PVP o/e kirurgi o/e andra stabiliserande åtg Behandling Remitterads för palliativ strålbehandling I väntan på strålning 50 mg Diclofenac x 3 samt mjuk halskrage. 32-årig kvinna med postoperativ smärta Kvinna med mångårig problematik från urinvägar. Panodil i premedicineringen Svår smärta postoperativt Morfin iv postoperativt Svåra kolikartade smärtor 4
Smärttyper Nociceptiv smärta -Muskuloskelettal -Visceral Neuropatisk smärta -Perifer -Central Psykogen smärta Idiopatisk smärta Visceral nociceptiv smärta Smärta från inre organ Diffus lokalisation Refererad smärta Ökad autonom och muskulär aktivitet Patofysiologiska mekanismer vid visceral smärta Inflammation Traktion Distension Spasm Ischemi 5
Patofysiologiska mekanismer vid visceral smärta Inflammation Traktion Distension Spasm Ischemi Behandling Spasmolytikum: Atropin (Dilauid-Atropin ) Papaverin (Spasmofen ) Butylskopolamin (Buscopan ) Glöm inte NSAID! Smärta efter thoracotomi 60-årig man som op fö r benign lungtumör för 1 år sedan Kvarstående smärtor kring operationsärr Nedsatt känsel i området Svåra smärtattacker Ingen lindring av Panodil eller Voltaren 6
Neuropatisk smärta - Diagnostiska kriterier Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning Neuropatologiska fynd Helst även rimlig orsak Projicerad smärta Neuropatisk smärta - Diagnostiska kriterier Neuroanatomiskt korrelerbar smärtutbredning Neuropatologiska fynd Helst även rimlig orsak 7
Behandling av neuropatisk smärta Förstahandsval: Tricykliska antidepressiva (TCA) Gabapentin/Pregabalin Tramadol Opioid Ev kombinationer av ovanstående Behandling TCA i lådos till natten Tramadol 50 mg x 4 TENS TCA sätts senare ut pga biverkningar Behandling med gabapentin 55-årig kvinna med cervixcancer Recidiverande cancer Svåra bäckensmärtor Initialt välinställd på Dolcontin 50 mg x 2 Efter ett tag snabb dosökning till 600 mg x 2! 8
Andra ordningens neuron Excitatoriska aminosyror AMPA=Amino Methyl Propion Acid NMDA=N-Methyl-D- Aspartat N M D A A M P A Wind-up Central sensitisering A-beta NS WDR WDR A-delta C-fiber NS = Nociceptivt Specifika WDR = Wide Dynamic Range 9
Upprepad och/eller långvarig perifer nociceptiv retning Central sensitisering A. Funktionell (neurohumoral) överretbarhet B. Struktuell (neuroanatomisk) överretbarhet Aktivering (depolarisering) av NMDA-receptorer Ökad smärtintensitet (allodyni, hyperalgesi) Abnorm latens Expansion av bakhornsneuron Dendrittillväxt Synapsutveckling Smärtspridning Överförd smärta Behandling Optimerad smärtbehandling, även mot neuropatisk smärta NMDA-antagonister: Ketalar Metadon Tramadol TCA 55-årig man med akut ryggsmärta Arbetat med dräneringsarbete i trädgården Akut diffus smärta i thoracalryggen Pirrningar i benen Neurologisk undersökning ua Akut CT bröst- och ländrygg 10
Refererad smärta Behandling CT visar akut dissekerande aortaaneurysm Avlider innan han hinner till operation 11
55-årig man med analcancer Cutana metastaser Smetig illaluktande sårbildning i underlivet Svår smärta Otillräcklig effekt av morfin Behandling Opioid Terapi mot neuropatisk smärta Ev NSAID Glöm inte antibiotika! Får senare intratekal kateter med LA/morfin 12