2013-04-02 Hemsjukvård 2015 delprojekt beslut om hur en individ blir hemsjukvårdspatient Gunnel Rohlin Ann Johansson HEMSJUKVÅRD 2015 1
HEMSJUKVÅRD 2015 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING BESLUT OM HEMSJUKVÅRD... 4 INLEDNING... 4 Giltiga författningar för området... 4 HEMSJUKVÅRD I LANDSTINGETS REGI IDAG... 5 FÖRSLAG INFÖR HEMSJUKVÅRD 2015... 7 Sammanhängande över tid... 8 Beslut om hemsjukvård... 8 LÄKARANSVAR... 10 SPECIALISTFUNKTIONER... 10 INFORMATIONSÖVERFÖRING... 11 VID OENIGHET... 11 AVVIKELSERAPPORTERING AVSEENDE INFORMATIONSÖVERFÖRING OCH SAMORDNAD VÅRDPLANERING... 11 ÖVERSYN AV ÖVERENSKOMMELSER... 11 REKOMMENDATION... 12 HEMSJUKVÅRD 2015 3
BESLUT OM HEMSJUKVÅRD Inledning I länet pågår ett gemensamt projekt mellan landsting och Kommunförbundet Stockholms län (KSL) gällande överföring av ansvar för hemsjukvård från Stockholms läns landsting (SLL) till kommunerna Hemsjukvård 2015. Intentionen med projektet är att en förändring ska genomföras under 2015. Övergripande målsättning är en god, trygg och säker vård för den enskilde samt att samhällets resurser används effektivt. Presidiegruppen godkände ett inriktningsärende om Hemsjukvård 2015 den 8 juni 2012. En särskild delutredning är tillsatt från januari 2013 med syfte att i ett delprojekt utreda hur en individ blir hemsjukvårdspatient. Det handlar om att säkerställa informationsöverföring och ansvarsfördelning vid behov av hemsjukvård. Delprojektets uppdrag är att beskriva nuläget avseende ansvarsfördelning vid behov av hemsjukvård inklusive rehabilitering samt ge förslag på hur en framtida process ska utformas vid beslut om hemsjukvårdsansvar. Delprojektet i Hemsjukvård 2015 har letts av Gunnel Rohlin och Ann Johansson som ansvarar för de förslag som lämnas i rapporten. Delprojektledarna har till sin hjälp haft en arbetsgrupp bestående av sakkunniga från landstingets primärvård, Hälso- och sjukvårdsförvaltning, kommuner i länet och Kommunförbundet Stockholms län. Följande områden utreds i särskild ordning; IT-frågor, informationsöverföring Enstaka hembesök Hjälpmedel Hälso- och sjukvård i bostad med särskild service (LSS) och daglig verksamhet. Giltiga författningar för området Grundläggande författningar för området är Hälso- och sjukvårdslagen, HSL (1982:763), Socialtjänstlag, SoL (2001:453), Patientsäkerhetslagen (2010:659), Patientdatalagen (2008:355), Offentlighets- och sekretesslag (2009:400) och Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS (1993:387) m.fl. Grundläggande bestämmelser om samverkan finns i lag (1990:1 404, 2003:193) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård och i föreskrifterna Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvård(sosfs 2005:27), Samordning av insatser för habilitering, rehabilitering (SOSFS 2007:10, SOSFS 2008:20), Bedömningen av om en hälsooch sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård (SOSFS 2009:6). Utifrån förändrad lagstiftning 2009 finns också bestämmelser i HSL 3 f(sfs 2009:979) HEMSJUKVÅRD 2015 4
och SoL 2 kap 7 (SFS 2009:981) om samordnad vårdplanering när den enskilde har behov av insatser från såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst. Nuvarande överenskommelser mellan Stockholms läns landsting och kommunerna i Stockholms län som rör samverkan och kan komma att påverka hemsjukvård: Överenskommelse angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården. Överenskommelse rörande samordning av insatser för rehabilitering och habilitering. Överenskommelsen syftar till att utgöra stöd för det gemensamma arbetet mellan kommuner och landsting på lokal nivå. Överenskommelse angående egenvård utifrån Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård Överenskommelse om andningshjälp i hemmet Socialstyrelsens definition av hemsjukvård är: Hälso- och sjukvård när den ges i patients bostad eller motsvarande och som är sammanhängande över tiden. Kommentar och användningsområde: Åtgärder/insatser ska ha föregåtts av vård- och omsorgsplanering. Hemsjukvård ges i såväl ordinärt som särskilt boende samt i daglig verksamhet och dagverksamhet. HEMSJUKVÅRD I LANDSTINGETS REGI IDAG Ansvaret för hemsjukvården ingår i husläkaruppdraget vardagar dagtid och av speciellt upphandlade utförare under kväll, natt och helg. Enligt förfrågningsunderlaget för Vårdval husläkarverksamhet med basal hemsjukvård definieras basal hemsjukvård som: hälso- och sjukvård som ges i patientens hem (exklusive särskilda boenden för äldre) och som inte kräver specialiserad palliativ vård i öppen och sluten vårdform eller avancerad öppenvård i hemmet som annan vårdgivare (ASIH) ansvarar för eller täcks av annan huvudmans ansvar. Patienten skall på grund av medicinska skäl eller funktionshinder ha behov av hälso- och sjukvårdsinsatser som skall vara varaktiga och beräknas kvarstå under minst 14 dagar. Patienten skall ha behov av minst två insatser i hemmet per kalendermånad för att definieras och registreras som hemsjukvårdspatient. Behov av hemsjukvård kan identifieras av t ex distriktssköterska, husläkare och/eller personal inom hemtjänst. Även patienten själv och patientens anhöriga/närstående kan initiera behov. Beslut om hemsjukvård tas av distriktssköterska och husläkare i samråd med den enskilde. HEMSJUKVÅRD 2015 5
Vidare sägs i förfrågningsunderlaget för husläkaruppdrag inklusive basal hemsjukvård att: Vårdgivaren ansvarar för att bedriva basal hemsjukvårdsverksamhet av sådan omfattning att patienter i behov av sådan hemsjukvård tillförsäkras det. Aktualiseras behov av hemsjukvård ska Vårdgivaren bedöma behovet snarast. För basal hemsjukvård ska Vårdgivaren säkerställa att: Distriktssköterska eller läkare i verksamheten ansvarar för att bedöma patientens totala behov av hemsjukvård oavsett tid på dygnet och att den vårdgivare som ansvarar för insatser på andra tider informeras. Vid utskrivning från slutenvården ansvarar utskrivande vårdenhet för en sådan bedömning och Vårdgivaren ska justera vårdplanen enligt gällande riktlinjer, se Uppdragsguiden Det för samtliga hemsjukvårdspatienter framgår vem som är ansvarig distriktssköterska och läkare Förbrukningsmaterial alltid finns i tillräcklig mängd hemma hos patienten Distriktssköterska har en koordinatorsfunktion genom att ansvara för att, i samverkan med andra yrkeskategorier, samordna insatser för att tillgodose patientens totala vårdbehov Distriktssköterska ansvarar för att en planering och kontinuerlig bedömning av vården genomförs som dokumenteras för varje patient när behov av hemsjukvård blir aktuellt. Planeringen ska genomföras i samråd med andra berörda vård- och omsorgsgivare och beskriva vårdens planering, genomförande, uppföljning och resultat. Patient och närstående ska erbjudas att delta i planeringen av vården samt informeras. När en individ är inskriven i slutenvård geriatrik, psykiatri och akutsjukvård gäller att en samordnad vårdplanering ska ske för patienter där behov finns av nya eller fortsatta insatser av såväl socialtjänst som hälso- och sjukvård efter vårdperioden. Patient och närståendes behov av att diskutera medicinska frågor i samband med utskrivning från slutenvård ska beaktas innan vårdplaneringsmötet. Patienten ska ha samtyckt till samordnad vårdplanering Patienten ska ha behov av kommunala insatser Den behandlande läkaren i slutenvård ansvarar för att en vårdplan upprättas. HEMSJUKVÅRD 2015 6
Samordnad vårdplan kan upprättas även om patienten inte är utskrivningsklar. Upprättad vårdplan ger en samlad bild av patientens funktionsstatus och behov av fortsatt vård och omsorg efter utskrivning samt vem som är ansvarig för respektive insats. Patientansvarig husläkare ska justera upprättad vårdplan när patienten skrivs ut från slutenvård. Samordnad vårdplanering kan initieras vid hemgång från slutenvården, vid övriga tillfällen kan vårdplanering initieras från båda huvudmännens verksamheter, av den enskilde och av den som ser behov av förändring i planen. Den anger ansvarsfördelningen mellan huvudmännen och beskriver vilka insatser som skall ges till patienten vid utskrivning och planeringen ska ske i samråd med patienten. FÖRSLAG INFÖR HEMSJUKVÅRD 2015 Följande process föreslås för beslut, ansvarsövertagande och informationsöverföring i Hemsjukvård 2015. Den övergripande målformuleringen för Hemsjukvård 2015 är en god, trygg och säker vård samt effektiv användning av samhällets resurser. Utöver detta anser arbetsgruppen att följande utgångspunkter är viktiga: Den enskildes självbestämmande och delaktighet. Hemsjukvård är ett gemensamt ansvar mellan huvudmännen och samverkan ska bygga på respekt och professionalitet. Vårdplaneringen med den enskilde ska präglas av smidighet där huvudmannaskapsgränserna inte ska utgöra något hinder. Onödiga byten av vårdgivare för den enskilde ska undvikas. Ansvarsfördelningen ska vara tydlig. En sammanhållen vård- och omsorg för den enskilde. I det gemensamt framtagna inriktningsärendet Förslag till inriktning och omfattning av Hemsjukvård 2015 anges följande: Med hemsjukvård avses hälso- och sjukvårdsinsatser när den ges i den enskildes bostad eller motsvarande. Hemsjukvård i Stockholms län är ett gemensamt ansvar för landstinget och kommunerna och kännetecknas av att individen erhåller en god, trygg och patientsäker vård samt att vården tillhandahålls och utförs så att de gemensamma resurserna används effektivt. Hemsjukvård är all den hälso- och sjukvård som ges i individens bostad eller motsvarande till personer 18 år och äldre och som är sammanhängande över tiden. Behov av hemsjukvård ska bedömas och överenskommas i gemensam vårdplanering. Hemsjukvård kan erhållas alla dagar, dygnet runt och består av planerade och oplanerade besök hos registrerade hemsjukvårdspatienter. HEMSJUKVÅRD 2015 7
Hemsjukvård är avsedd för de personer som på grund av sjukdom, hälsotillstånd, social situation eller funktionsnedsättning inte kan ta sig till öppenvårdsmottagning, för att erhålla hälso- och sjukvårdsinsats eller om individen av synnerliga skäl bäst tillgodogör sig hälso- och sjukvården i hemmet. Landstinget är huvudman för läkarinsatser och kommunen för övriga insatser som utförs av distriktssköterska, sjuksköterska eller av annan vårdpersonal med delegering. Landstinget har ansvar för den typ av insatser som räknas till specialiserad nivå och som därmed inte omfattas av den föreslagna förändringen. I delutredning angående rehabilitering föreslås att rehabilitering för registrerade hemsjukvårdspatienter vad gäller insatser från sjukgymnaster och arbetsterapeuter ska ingå i förändringen av hemsjukvården. Sammanhängande över tid Till grund för förslaget ligger att det inte är antalet insatser hos en patient som ska vara styrande för att vara en hemsjukvådspatient utan det varaktiga behovet. Utifrån detta föreslås följande definition av begreppet sammanhängande över tid. Individen ska bedömas ha ett varaktigt behov av hälso- och sjukvård i hemmet som beräknas överstiga 14 dagar. Bedöms individen ha detta behov tar hemsjukvården över ansvaret omgående efter att vårdplanen är justerad. Kring ovanstående förslag till definition råder en viss oenighet med anledning av att frågan om vem som ska ansvara för enstaka hembesök inte är beslutad. Beslut om hemsjukvård Hemsjukvård 2015 är ett gemensamt ansvar för landstinget och kommunerna. Insatser som utförs av distriktssköterska, sjuksköterska, sjukgymnast och arbetsterapeut ansvarar kommunen för. Läkarinsatserna kommer även fortsättningsvis vara ett landstingsansvar. Beslutsprocessen för hemsjukvård måste bygga på tydlighet, säkerhet och patientens delaktighet. Beslutsprocessen som är ett beslut enligt hälso- och sjukvårdslagen måste fungera i hela länet och kunna koppla på den organisation som landstinget och respektive kommun kommer att ha för hemsjukvården. När ansvarsgränser ska tydliggöras mellan huvudmännen ska god och säker vård vara vägledande. Vid behov av hemsjukvård ska vårdplanering ske. Den kan aktualiseras av både kommunens som landstingets utförare. Varje hemsjukvårdspatient ska ha en vårdplan där även behovet av rehabilitering och hjälpmedel bedömts och individen ska vara registrerad som mottagare av hemsjukvård hos båda huvudmännen. HEMSJUKVÅRD 2015 8
Varje hemsjukvårdspatient ska ha namngiven distriktssköterska namngiven arbetsterapeut namngiven sjukgymnast namngiven läkare Det är ofta när en individ är inskriven i slutenvården som ett fortsatt behov av hälso- och sjukvård upptäcks, ett behov av hälso- och sjukvård i hemmet. Nedanstående förslag för beslut, planering och informationsöverföring bygger på den process som finns och som är överenskommen mellan landsting och kommun. Följande process föreslås för en individ/patient som är inskriven i slutenvård och har behov av hemsjukvård Information/kallelse till samordnad vårdplanering från slutenvården sker till distriktssköterska utsedd av kommun och till den husläkarmottagning där patienten är listad samordnad vårdplanering sker i slutenvård där man går igenom behov, insatser, ansvarfördelning mm som mynnar ut i en samordnad vårdplan. Vårdplanen ska justeras av distriktssköterska i kommun och ansvarig läkare individen registreras som hemsjukvårdspatient både hos kommun och hos landsting kommun utser, alternativt att individen väljer utförare av beslutad hemsjukvård beroende av den organisation som kommunen har informationsöverföring mellan avlämnande och mottagande legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal sker distriktssköterskan/sjukgymnasten/arbetsterapeuten hos hemsjukvårdsutföraren planerar vården tillsammans med patient och ansvarig läkare för hemsjukvård. Hemsjukvården föreslås kunna ta över ansvaret omgående efter justerad vårdplan. Lag och författning om betalningsansvar gäller för insatser enligt Socialtjänstlagen vid in- och utskrivning från slutenvård. När inte samordnad vårdplanering krävs genomförs en vårdplanering för enbart hemsjukvårdsinsatser med individen. Den processen ska följa ovanstående process och resultera i en vårdplan. Om behov av hemsjukvård uppmärksammas för en individ som är hemma i sitt ordinära boende sker det ofta av individen själv, anhörig, personal i hemtjänst, personal i öppen specialistsjukvård eller på husläkarmottagning. HEMSJUKVÅRD 2015 9
Följande process föreslås för en individ som bor hemma och har behov av hemsjukvård kontakt tas med husläkarmottagning som identifierar ett behov av hemsjukvård husläkarmottagning tar efter samtycke från individ kontakt med utsedd distriktssköterska i kommunen och initierar vårdplanering vårdplanering sker där behov och insatser identifieras, ansvar fastställs. Vårdplanen justeras av distriktssköterska i kommun och ansvarig läkare individen registreras som hemsjukvårdspatient både hos kommun och hos landsting kommun utser, alternativt att individen väljer utförare av beslutad hemsjukvård beroende av den organisation som kommunen har informationsöverföring mellan avlämnande och mottagande legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal sker distriktssköterskan/sjukgymnast/arbetsterapeut hos hemsjukvårdsutföraren planerar vården tillsammans med ansvarig läkare i hemsjukvård Hemsjukvården föreslås kunna ta över hälso- och sjukvårdansvaret omgående efter att vårdplan är justerad. LÄKARANSVAR Från den 1 januari 2007 regleras läkaransvar i kommunal vård- och omsorg enligt 26 d i Hälso- och sjukvårdslagen (HSL). Landstinget ska sluta avtal med kommunerna i länet om omfattningen av och formerna för samverkan med läkare. För att en god och säker hemsjukvård ska kunna fullgöras av bägge huvudmännen måste landstinget tillhandhålla tillräckligt med läkarinsatser och kommunen tillräckligt med distriktssköterske-, arbetsterapeut- och sjukgymnastresurser. Lokala rutiner upprättas för att säkerställa samverkan mellan berörda parter i samband med Hemsjukvård 2015. SPECIALISTFUNKTIONER SLL ansvarar för insatser av specialistfunktioner t.ex. psykiatriskt team, neuroteam, dietister, logoped mfl till patienter med hemsjukvård utifrån samma prioriteringsprinciper som för övriga invånare. HEMSJUKVÅRD 2015 10
INFORMATIONSÖVERFÖRING Utveckling av informationsöverföring och dokumentation är avgörande för att säkerställa patientsäkerheten. Inför Hemsjukvård 2015 krävs IT-stöd för vårdplanering och informationsöverföring. En förutsättning för god och säker vård är att relevant information kan utbytas dels mellan huvudmännen och dels mellan inblandade vårdgivare. En översyn av det system för informationsöverföring som finns idag krävs. Det behöver anpassas till de nya ansvarsgränserna för hemsjukvård. IT-frågorna, informationsöverföring utreds i särskild ordning. VID OENIGHET Oenighet om tolkning av ansvar gagnar inte den enskilde personen eller de inblandade parterna. Samarbetet över huvudmannaskapsgränserna ska ha ett patientfokus. Vid oenighet om individärenden ska en gemensam vårdplanering genomföras med inriktning att enighet ska uppnås och att ansvarsfördelning kan överenskommas. En länsövergripande samverkansgrupp med tjänstemän, utsedda av SLL och KSL som representerar landsting och kommuner, föreslås inrättas. Den bör bestå av personer med beslutsmandat och kompetens inom hälso- och sjukvård och juridik. Gruppen ska vägleda i principiella frågor gällande ansvarsfördelning samt lösa problem om tolkning och tillämpning av avtalet. AVVIKELSERAPPORTERING AVSEENDE INFORMATIONSÖVERFÖRING OCH SAMORDNAD VÅRDPLANERING Samverkan mellan huvudmännen är en förutsättning för att Hemsjukvård 2015 ska lyckas. Respektive huvudman ska ha system för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) som fångar upp risker och avvikelser som rör det gemensamma ansvaret för en säker informationsöverföring och vårdplanering. Huvudmännen bör utveckla system som medger gemensam uppföljning av avvikelser. ÖVERSYN AV ÖVERENSKOMMELSER Presidiegruppen har uppdragit till HSF och KSLs kansli att ta fram ett förslag till länsövergripande överenskommelse om vård och omsorg om äldre mellan landsting och kommunerna i Stockholms län. Här ingår till exempel överenskommelsen som kan beröra hemsjukvården angående samverkan vid in- och utskrivning i slutenvården, egenvård och samordning av insatser för rehabilitering och habilitering. Förslag till överenskommelse beräknas vara klar vid årsskiftet 2013/2014. HEMSJUKVÅRD 2015 11
REKOMMENDATION Delprojektet rekommenderar: Att Hemsjukvård 2015 tar fram tillämpningsanvisningar avseende exempelvis registrering till/från hemsjukvård, förändring av vårdbehov, övergångar mellan olika vårdformer i hemmet som mellan hemsjukvård och specialiserad sjukvård i hemmet Att överenskommelser tas fram för samverkan på lokal nivå HEMSJUKVÅRD 2015 12