Verksamhetsplan 2012-2015 Verksamhetsplanen baseras på Underlag för verksamhetsplan Framtidsverkstäder i Fyrbodal och Lilla Edet samt delar av Det goda livet för sjuka äldre i Västra Götaland Handlingsplan med särskilt fokus på de mest sjuka äldre. Antagen av Vårdsamverkan Fyrbodals Ledningsgrupp 2012-10-11.
Om samverkan Finns något ord som är så lätt att skriva, men så svårt att beskriva som samverkan. Detta nödvändiga som växer fram ur en ömsesidig förståelse av hur olika perspektiv fungerar ihop ur en persons många behov. Peter Brusén Leg. Psykolog och författare 2
Innehåll INLEDNING OCH BAKGRUND... 5 OMVÄRLD... 7 Ekonomiska förutsättningar vid förändrat verksamhetsansvar...9 FÖREBYGGANDE OCH HÄLSOFRÄMJANDE... 9 PROAKTIV HÄLSO- OCH SJUKVÅRD/VÅRD- OCH OMSORG OCH VÅRDPLANERING I SAMVERKAN... 10 AVANCERAD SJUKVÅRD I HEMMET ASIH... 13 DIREKTSPÅR TILL SJUKHUS.... 13 SAMORDNAD VÅRDPLANERING, UTSKRIVNING OCH UPPFÖLJNING... 14 GOD OCH SÄKER LÄKEMEDELSBEHANDLING FÖR ÄLDRE... 16 GOD VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE... 17 GOD VÅRD VID DEMENSSJUKDOM... 18 FÖRBÄTTRA STÖDET TILL ANHÖRIGA OCH NÄRSTÅENDE... 18 ÖKAD GERIATRISK KOMPETENS... 19 3
AVVIKELSEHANTERING (AVSER SÅVÄL ÄLDRE- SOM PSYKIATRIOMRÅDET)... 20 FÖRBÄTTRAD SAMVERKAN INOM PSYKIATRI/MISSBRUKSOMRÅDET... 21 UPPDATERING OCH IMPLEMENTERING AV LOKALA SAMVERKANSPLANER... 21 VÅRDSAMVERKANSARBETE INOM PSYKIATRI/MISSBRUK OCH BARN OCH UNGA.... 22 UTVECKLA ARBETE MED INDIVIDUELLA PLANER... 22 PSYKISK OHÄLSA BLAND ÄLDRE.... 23 FORTSATT GEMENSAM KOMPETENSUTVECKLING ÖVER HUVUDMANNAGRÄNSER.... 23 STÖDJA INFÖRANDET AV NATIONELLA RIKTLINJER FÖR MISSBRUK OCH BEROENDE SAMT NATIONELLA RIKTLINJER FÖR PSYKOSOCIALA INSATSER VID SCHIZOFRENI OCH SCHIZOFRENILIKNANDE TILLSTÅND.... 24 GEMENSAM BRUKARSAMVERKAN... 25 ARENA FÖR SAMVERKANSFRÅGOR INOM NATIONELL SATSNING PRIO PSYKISK OHÄLSA - 2012-2016.... 25 4
Inledning Vårdsamverkan Fyrbodal är en samverkansorganisering som funnits sedan år 2000. Arbetet fastställs i samverkansavtal. Ingående parter är de 14 kommunerna i Fyrbodal samt Lilla Edet, VG Primärvårds vårdgivare, NU sjukvården samt Hälso- och sjukvårdsnämndernas Kansli. Under 2011 bildades ett delregionalt politiskt samrådsorgan som verkar utifrån antaget inriktningsdokument och arbetsordning. Det gemensamma målet är att genom ökad samverkan förbättra och utveckla närsjukvården i området för att härigenom skapa ökad trygghet, tillgänglighet och kontinuitet för brukaren/patienten samt resurshushållning med bibehållen och förbättrad vårdkvalitet. Syftet är att: Skapa en gemensam arena för vårdsamverkan mellan berörda huvudmän i frågor som berör ingående parter. Verka för att resurser används på ett optimalt sätt Skapa förutsättningar för att brukare/patient skall uppleva insatserna som en helhet utan gränser Bakgrund Under första kvartalet 2011 inledde Vårdsamverkan Fyrbodals ledningsgrupp ett arbete med att ta fram ny verksamhetsplan för åren 2012-2014. Verksamhetsplanen är grund för samverkansavtal mellan samtliga parter under samma period. Den övergripande frågeställningen vid framtagandet var: Hur samarbetar/samverkar inom den nära vården i Fyrbodal 2012-2014 för att på bästa sätt tillgodose invånarnas behov av vård och omsorg inom ramen för våra gemensamma resurser och i syfte att utveckla den nära vården och omsorgen. Målgrupper för samverkan är i första hand: Äldre personer Äldre med sammansatta behov av vård och omsorg Personer med psykisk ohälsa/sjukdom och/eller missbruk/ beroende. Målet omfattar också samarbete/samverkan inom Specifika områden för vård och omsorg som ex. palliativ vård 5
De fem närsjukvårdsgrupperna samt beredningsgruppen för psykiatri/missbruk har under hösten 2011 arbetat med Framtidsverkstäder för att utifrån typfall gällande individer beskriva systembrister i samverkan och ge förslag på lösningar till ovanstående frågeställning. Totalt har ett 100 tal personer från samtliga ingående parter under en till två dagar deltagit i Framtidsverkstäderna som följts upp lokalt samt med en avslutande gemensam konferens i februari 2012. Närsjukvårdsgruppernas - samt beredningsgruppens ordförande har stämt av processen löpande. Det framtagna materialet har sedan sammanställts och formulerats om till 11 systembristområden som deltagarna fått möjlighet att värdera och sedan slutligen prioritera. Arbetet beskrivs närmare i Underlag till verksamhetsplan Vårdsamverkan Fyrbodal 2012-2014. Följande bristområden har identifierats av närsjukvårdsgrupperna (utan inbördes prioritering) Struktur, logistik och kommunikation Vårdplaneringen Undvikbara inskrivningar i slutenvård Kompetensbrister inom hela det geriatriska området Omhändertagande på rätt vårdnivå Läkemedelsområdet Hälsofrämjande och proaktivt arbete Särskilda diagnosgrupper i behov av samverkan: Fallskador, Hjärtsvikt, Stroke, KOL. Demens, Vård i livet slut samt samsjuklighet psykiatri/missbruk. Stöd till anhöriga behöver utvecklas Parternas uppfyllande av sitt uppdrag Avvikelsehanteringen mellan vårdgivare på systemnivå Därtill har beredningsgruppen för psykiatri/missbruk arbetat med förslag till verksamhetsplan utifrån sitt uppdrag. De har identifierat följande framgångsfaktorer: 6
Alltid brukarperspektiv. Det lokala arbetet som sker närmast brukaren är allra viktigast. Därför är grunden i samverkansarbetet lokala samverkansplaner baserade på såväl nationella direktiv som regionala överenskommelser. FoU bör kopplas till ledningssystem för samtliga vårdgivare gällande målgruppen. VästBus arbetet bör vävas in i psykiatrisamverkansarbetet. Identifiera och fokusera på specifika samverkans- och utvecklingsområden. Omvärld Äldre nationellt Flera olika studier, liksom patient och brukarundersökningar, visar att sjuka äldres behov av sammanhållen vård och omsorg inte uppmärksammas tillräckligt. (Se vidare i Underlag till verksamhetsplan Vårdsamverkan Fyrbodal 2012-2014) Deras behov att hantera en skör livssituation, ofta med flera olika sjukdomstillstånd, är svårt i dagens fragmenterade vård- och omsorgssystem. Problemen handlar om att det är svårt att orientera sig och hitta rätt samt hantera alla de olika kontakterna med vården och omsorgen. Många faller mellan stolarna och ett stort ansvar får tas av anhöriga och närstående. Inte sällan hamnar äldre på sjukhus för sjukdomstillstånd som en väl fungerande primärvård i samarbete med äldrevården skulle kunnat förebygga. Detta innebär utvecklings-, resurs- och kvalitetsutmaningar för såväl vården som omsorgen. Sedan 2010 har staten tecknat överenskommelser med Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gällande äldre. I december 2011 slöts en överenskommelse om Sammanhållen vård och omsorg för de mest sjuka äldre där ett antal viktiga målområden lyftes fram. Ökat inflytande i vården och omsorgen Preventivt arbetssätt God läkemedelsbehandling för äldre God vård i livets slutskede God vård vid demenssjukdom Utifrån den enskildes perspektiv är målet: Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg. 7
Äldre Västra Götalands län För att kunna ta del av prestationsersättning kopplat till ovanstående finns tre övergripande krav: Det skall i länet finnas en gemensam struktur för ledning och styrning i samverkan samt ett gemensamt förankrat beslut om en handlingsplan för förbättringar i vård och omsorg om sjuka äldre med särskilt fokus på en sammanhållen vård- och omsorg om de mest sjuka äldre. I planen skall beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förhållanden, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt beskrivning av uppföljning redovisas. Huvudmännen skall också fatta beslut att införa ledningssystem för kvalitet som motsvarar kraven i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Ledningssystem för kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Under april månad 2012 har beslut om gemensam struktur för ledning och styrning på länsnivå fattats. Det pågår även ett länsgemensamt arbete med utarbetande av handlingsplan för länet. I denna process har en representant för kommunerna, primärvård och sjukhus medverkat. Beslut om denna fattas hos respektive huvudmän under 2012 (region och de 49 kommunerna). För det länsgemensamma arbetet har struktur för en sammanhållen vård och omsorg beslutats. Kopplat till överenskommelsen mellan staten och SKL ges, förutom prestationsersättningar till verksamheterna, stödresurser i form av medel till styrning och ledning, utvecklingsledare samt analysarbete. I tillägg sker en satsning på Ledningskraftsteam. Äldre - Fyrbodal Då såväl de nationella målområdena och intentionerna som underlagsmaterial till handlingsplan för länet väl sammanfaller med Vårdsamverkan Fyrbodals identifierade systembrister faller det sig naturligt att väva in den nationella satsningen i pågående utvecklingsarbete. Den nationella satsningen planeras fortgå till 2014. Föreliggande verksamhetsplan är därför baserad på såväl delregionalt arbete i Fyrbodal, nationella intentioner som handlingsplan för länet. Missbruk och beroende nationellt Regeringen beslutade under år 2008 om en översyn av den samlade svenska missbruks- och beroendevården. Ett slutbetänkande från Missbruksutredningen överlämnades från utredaren våren 2011, Bättre insatser vid missbruk och beroende Individen, kunskapen och ansvaret, SoU 2011:35. Vårdsamverkan Fyrbodals politiska samrådsorgan önskar att vårdsamverkansarenan har en beredskap för att hantera innehållet i den proposition som väntas utifrån utredningen. 8
Ekonomiska förutsättningar vid förändrat verksamhetsansvar Huvudmännens uppdrag och ansvar för hälso- och sjukvård framgår av Hälso- och sjukvårdslagen m.fl. lagar samt Hälso- och sjukvårdsavtal 2012 för regionen och de 49 kommunerna i länet. Vissa av verksamhetsplanens förslag kan innebära förändrat verksamhetsansvar med ekonomiska konsekvenser för huvudmännen. Sådana förändringar bör regleras i avtal. Utgångspunkten avseende ekonomiska effekter i sådana avtal ska vara, att varje huvudman även framdeles tar sitt kostnadsansvar enligt HSL m.fl. lagar och Hälso- och sjukvårdsavtal, så att förändrat verksamhetsansvar ej innebär övervältring av kostnader på annan huvudman. Detta är betydelsefullt för att underlätta lokala och delregionala lösningar i syfte att pröva nya arbetsformer. Målområden Förebyggande och hälsofrämjande Intentionen är att uppgifter om samhällets olika vård- och omsorgsverksamheter finns samlad, samordnad och är lättillgänglig. Som äldre utgör detta en trygghet och säkerhet innan, om och när behov uppstår. Vård och omsorgspersonal är kunnig och vet var informationen finns att hämta. Hög tillgänglighet, bra bemötande, empatisk och kompetent personal ansvarar för att vägleda och medverka till att individen kommer till rätt instans. På vård/hälsocentraler i regionen finns en funktion som i ett strukturerat program erbjuder personer 65 år och äldre att över tid följa sin hälsa. Mål Att patienten/brukaren upplever en god tillgänglighet, ett bra bemötande och får hjälp att komma till rätt vårdgivare. Att utveckla ett mer systematiskt arbetssätt för att främja äldres hälsa och förebygga ohälsa. Aktivitet Ansvarig Tillsammans med Uppmärksamma äldre inom Folkhälsoarbetet Inom ramen för folkhälsoavtal Vårdcentral och intresseorganisationer respektive kommun Uppsökande och samordnad information Kommun Vårdcentral 9
Utvecklande av koncept av hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamhet till personer över 65 år på vårdcentral. Utveckling av 1177 till callcenterfunktion Länsnivå - Västra Götaland Länsnivå - Västra Götaland : Aktiviteter inom ramen för folkhälsoavtal Geografiska kommunområden med uppsökande och samordnad information. Antal vård-/hälsocentraler som inrättat funktion för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande verksamheter till personer 65 år och äldre. Tillgänglighet till information och vägledning för att nå ökad hälsa. bör utvecklas. Proaktiv hälso- och sjukvård/vård- och omsorg och vårdplanering i samverkan På vårdcentraler och inom kommunens socialtjänst identifieras personer med risk för ohälsa. Mun- och tandhälsa, psykisk ohälsa och läkemedelsanvändning ingår. De olika vårdgivarna samarbetar för att en uppdaterad proaktiv och personcentrerad vård- och omsorgsplan finns för personer med kronisk sjukdom eller sammansatt vårdbehov. Denna kan snabbt aktiveras om hälsan sviktar vilket ger trygghet för den enskilde och är även vägledande för vård och omsorgspersonal. Fast namngiven vårdkontakt inom respektive primärvård och kommun ansvarar för samordningen av de identifierade personerna. Vid behov kan hembesök ske av distriktssköterska, läkare, rehabiliteringspersonal eller hemsjukvårdsteam. Vid kontakt med akutmottagning på sjukhuset sker riskidentifiering med efterföljande vårdplanering i hemmet och Aktiv HälsoStyrning (AHS) kompletterar och samordnas med insatsen på den listade vårdcentralen. Utsedd läkare har det samordnade medicinska ansvaret inkl. ansvar att koordinera läkemedelsansvar. Att personer 65 år och äldre med risk för ohälsa, alternativt har insatser från flera vård- och omsorgsgivare, är identifierade och har en proaktiv vård- och/eller omsorgs plan som kontinuerligt uppdateras i samband med kontakter med olika vårdgivare. Planen medverkar till rätt vård på rätt nivå. Om brytpunktsamtal genomförts skall detta dokumenteras i planen. Åtkomst av dokumentation 10
över vårdgivargränser är möjlig. Undvikbara besök inom akut- och slutenvården minskas eller upphör. Vårdcentraler har det övergripande medicinska samordningsansvaret för personer med kronisk sjukdom eller sammansatt vårdbehov som i huvudsak ligger inom primärvårdsnivån. Aktivitet Ansvarig Tillsammans med Arbeta fram rutiner för identifikation av Vårdcentral och kommun personer med kronisk sjukdom och sammansatt vårdbehov på vårdcentral och inom kommun. Upprättande av fast vårdkontakt för identifierade personer. Vårdcentral, Kommun och Länssjukvård Skapa struktur, innehåll och rutin för Primärvård Kommun och länssjukvård samordnad vårdplan mellan primärvård och kommun. I de fall specialistsjukvård är aktuell skall denna medverka. Öka den äldres och anhörigas medverkan Aktuell vård och omsorgsgivare och delaktighet i vården Arbeta med kvalitetsregister Senior Alert Kommun Länssjukvård och Vårdcentral Tydligt läkaransvar, dygnet runt, inkl. Primärvård Kommun/länssjukvård hembesök i hemsjukvård och vid särskilda boenden. Utveckla Samverkande sjukvård och Länssjukvård 1177, kommun och primärvård kontaktvägar mellan 1177-ambulans-MÄVAvårdcentral och kommun Nyttja det, via avtal, utökade uppdraget för 1177/ MÄVA/Jourcentral kommunsjuksköterskan i större omfattning. Kända kontaktvägar för konsultation mellan Länssjukvård Primärvård primärvårdens och specialistvårdens läkare. Införande av Aktiv hälsostyrning på sjukhus. Projekt Aktiv hälsostyrning Länssjukvård/Vårdcentral 11
: Antal riskidentifierade personer, enligt ovan, med fast vårdkontakt per vårdcentral Antal upprättade vårdplaner Antal hembesök från primärvården för läkare, distriktssköterska (alt. Specialistsjuksköterska inom äldrevård) och/eller rehabiliteringspersonal. Antalet utbildningsinsatser inom områden för Senior Alert gällande undernäring, fall, trycksår och munhälsa. Antal registrerade brytpunktsamtal Antalet fallolyckor personer 65 år och äldre. Undvikbar slutenvård enligt nationella kriterier Uppföljningsparametrar Samverkande sjukvård Uppföljningsparametrar Utökat uppdrag för kommunsjuksköterska Antal identifierade personer inom Aktiv HälsoStyrning med uppföljande kontakt. Antal personer med kronisk sjukdom och sammansatt vårdbehov i förhållande till antalet listade i åldersgruppen 65 år och äldre - utvecklas Utvecklingsområden: Utökade möjligheter för biståndshandläggning och flexibla insatser efter kontorstid. Arbeta för att mobil distriktssköterska i äldrevård blir obligatoriskt i primärvårdens Krav och kvalitetsbok. Utökad delegering och tillgång till enklare medicinsk diagnostik inom kommunal hemsjukvård, ex viss provtagning och enklare medicinteknisk utrustning. Utveckla samarbete mellan primärvårdens distriktssköterskor och kommunsjuksköterskor 12
Avancerad sjukvård i hemmet ASIH Den specialiserade sjukhusvården arbetar i den nära vården i vårdtagarens hem, även särskilt boende, i samarbete med primärvård och kommunal vård och omsorg. Kompetens och resurser finns inom den nära vården. Undvikbar slutenvård och återinläggningar minskar. ASIH beskrivs, utvecklas och etableras i samverkan mellan specialistsjukvård, primärvård och kommunal hemsjukvård för specifika målgrupper. Länssjukvård Vårdcentral och kommun Undvikbar slutenvård och återinläggningar minskar. Direktspår till sjukhus. Om sjukhusets specialiserade insatser behövs så skall direktinläggning på avdelning vara möjlig, dygnet runt. Förutsättning är att primärvårdsläkare gjort bedömning eller att ambulanspersonal tagit kontakt för medicinsk prövning samt att avstämning skett med mottagande enhet och att vårdplanen är uppdaterad inskrivningsklar. Den äldres särskilda sårbarhet bör beaktas i triagering. Kriterier och rutiner för direktspår är överenskomna och formaliserade. Direktspår möjlig på regionens samtliga länssjukvårdsenheter. Gemensamma kriterier och rutiner för Länssjukvård/Vårdcentral direktspår är överenskomna och formaliserade. Checklista vid in- och utskrivning sjukhus. Samtliga 13
Bibehålla och vid behov utveckla rutiner Länssjukvård Vårdcentral för direktkontakt läkare - läkare MÄVA. Stödja utveckling/införande för de Kommun Länssjukvård och vårdcentral kommuner som önskar tillämpa arbetssättet Trygg hemgång. Förenklad rutin vid misstänkt fraktur. Länssjukvård Kommun och primärvård Antal direktinläggningar i förhållande till inläggningar på sjukhus. Undvikbar slutenvård enligt nationella kriterier. Återinskrivningar inom 30 dagar enligt nationella kriterier Samordnad vårdplanering, utskrivning och uppföljning En trygg sjukhusvistelse kännetecknas av att den föregåtts av kontakt mellan den nära vården och sjukhuset. Den enskildes vårdplan är aktuell och tillgänglig. Vid inskrivning sker en strukturerad bedömning av risker. Läkemedelsavstämning genomförs, läkemedelsberättelse och läkemedelslista aktualiseras. Den individuella vårdplanen uppdateras. Inför utskrivning kallas berörda parter till SVPL, alt skickas remiss till primärvård gällande uppföljning och kontakt med fast vårdkontakt/fast läkare. När behov finns ska dialog ske mellan sjukhusläkare och läkare i primärvårdsläkare för att underlätta planering av fortsatt vård. Dialog och planering av hemgång görs alltid med den enskilde och om så önskas med anhöriga. Patient får alltid skriftlig information om vad som gjorts, vad som skall ske, vem som kan kontaktas mm. Fast vårdkontakt, för de mest sjuka äldre, kontaktar inom 48 timmar efter hemkomst och hembesök görs vid behov. Uppgifter om vård- och omsorgstagaren kan nås av alla berörda vårdgivare dygnet runt genom IT-lösningar. Sammanhållen vård- och omsorgsinformation. Trygg och säker vårdvistelse, in- och utskrivning samt uppföljning efter hemkomst. 14
Ökad följsamhet till rutiner för: Länssjukvård Kommun och vårdcentral Utskrivning av patienter med samordande insatser som inte är föremål för SVPL Epikris och läkemedelsberättelse och läkemedelslista Skriftlig patientinformation vid utskrivning Uppföljning efter sjukhusvistelse Utveckla och införa alternativa former för Samtliga vårdplanering ex. Videoplanering. Stödja utveckling/införande för de kommuner som önskar tillämpa arbetssättet Trygg hemgång. Kommun Vårdcentral och länssjukvård Utvecklingsområden Utveckla och integrera SVPL - KLARA till befintliga IT system. Epikriser och remisser tillgängliga via KLARA. Sammanhållen journal. Antal information till fast vårdkontakt innan hemgång i förhållande till antal utskrivna. Antal kontakter 48 timmar efter hemgång i förhållande till definierade som mest sjuka äldre. Antal skriftlig information till patienten i förhållande till antalet sjukhusvistelser. Minskat antal återinläggningar inom 30 dagar. 15
God och säker läkemedelsbehandling för äldre Insatser för att undvika olämplig läkemedelsanvändning genom införande av Handlingsplan för äldre och läkemedel inom Västra Götalandsregionen samt Riktlinjer för ApoDos användning. Strukturerade läkemedelsavstämningar genomförs till samtliga personer över 75 år minst en gång årligen. I anslutning till inskrivning i hemsjukvård eller inflyttning på särskilt boende görs alltid läkemedelsavstämning/genomgång. Använda läkemedel till äldre på ett optimalt sätt. Olämpliga läkemedel, läkemedelskombinationer och läkemedel mot psykos skall minska. Tillämpa Handlingsplan för äldre och läkemedel i VGR samt riktlinjer för ApoDos tillämpas i det praktiska arbetet. Vårdcentral och länssjukvård Läkemedelsgenomgång sker i anslutning till inskrivning i hemsjukvård eller inflyttning i särskilt boende. Vårdcentral och länssjukvård - behandlingsansvarig Kommun för vårdtagare inskrivna i hemsjukvård Kommun Läkemedelsberättelse upprättas vid Länssjukvård Vårdcentral (och kommun) hemgång från sjukhus. Förbättringsarbete utifrån BPSD register 1 Kommun Vårdcentral Kompetensutveckling för samtliga personalkategorier. Samtliga Utvecklingsområde Gemensam läkemedelsöversikt mellan vårdgivare, implementeras via NOD. Minskning av olämpliga läkemedel enligt de nationella målen. 1 BPSD är en förkortning av Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens. Här avses kvalitetsregister. 16
Följsamhet till gällande föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2012:9) God vård i livets slutskede God vård och omsorg den sista tiden i livet är viktigt. Brytpunktssamtalet är ett sätt att markera när målet för vården ändrar inriktning. Vården inriktas på att skapa trygghet, lugn, symtomlindring av smärta, ångest och oro. Tillämpa Nationella riktlinjer samt nationellt och regionalt vårdprogram för vård i livet slutskede. Brytpunktssamtal, närståendestöd, symtomlindring. Ingen skall dö i ensamhet. Införande av nationella riktlinjer samt Samtliga nationellt och regionalt vårdprogram för vård i livets slutskede. Anslutning till Kvalitetsregister Palliativ Länssjukvård och kommun Vårdcentral registret. Ett fokusområde i utveckling av vård och omsorg inom området bör vara brytpunktsamtal. Fortsätta och utveckla palliativa Länssjukvård Vårdcentral och kommun vårdkedjan/vårdprocessen utifrån NU sjukvården som processägare för de patienter som är inskrivna i länssjukvårdens palliativa enhet Skapa möjligheter för kommunens och primärvårdens personal att auskultera vid NU sjukvårdens palliativa enhet. Länssjukvård Vårdcentral och kommun Antal registreringar i Palliativa registret i förhållande till antalet dödsfall i hemkommun. Genomförda och registrerade brytpunktsamtal. 17
Utförda åtgärder i linje med regionalt vårdprogram. God vård vid demenssjukdom Insatser för att förbättra kvalitén i demensvården genom att utreda, diagnostisera, behandla och vårda utifrån den enskildes behov. Huvudmannaövergripande Nationella riktlinjer för demensvård införs. Anslutning till nationella kvalitetsregister. Mål En likvärdig behandling med tidig diagnostisering samt samordnad och personcentrerad omvårdnad för personer med demenssjukdom samt medverkan av och stöd till anhörigvårdare. Fortsätta införandet av Nationella riktlinjer Samtliga Anslutning till kvalitetsregister SveDem Vårdcentral, länssjukvård och kommun Anslutning till kvalitetsregister BPSD Kommun Vårdcentral och länssjukvård Utveckla det gemensamma arbetet i Kommun och Vårdcentral Länssjukvård demensvården mellan vårdgivarna. Stöd och utbildning till anhöriga. Kommun Vårdcentral Antal utförda demensutredningar registrerade i SweDem i relation till antal personer som nyinsjuknat i demenssjukdom. Antal utförda nyregistreringar i BPSD kvalitetsregister. Antal gemensamt genomförda utbildningar Förbättra stödet till anhöriga och närstående Studien Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre visar att anhöriga står för en stor del av de multisjuka äldres omsorg men de ges inte tillräckligt stöd för att hjälpa sina närstående. 18
Mål Anhöriga ska ses som en samarbetspartner i vården och omsorgen om brukaren/patienten. Integrera anhörigperspektivet i socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens samtliga verksamheter. Anställda i socialtjänst och hälso- och Kommun Primärvård och länssjukvård sjukvård utbildas i anhörigstöd Förhållningssätt och bemötande av anhöriga ska utvecklas Information om kommunens anhörigverksamhet skall finnas i regionens verksamheter. : Utvecklas Samtliga Kommun Primärvård och länssjukvård Stödprocesser Ökad geriatrisk kompetens Den geriatriska kompetensen behöver utvecklas inom samtliga professioner och yrkesgrupper. Allt mer av avancerad vård och omsorg sker i öppna vårdformer vilket kräver ny kompetens. Arbetskraftsbrist förutspås inom äldrevård. Äldrevårdens status behöver höjas - ett sätt att är att kräva utbildning och fortbildning. Mål Öka den geriatriska kompetensen för olika yrkesgrupper även kring normalt åldrande. Öka kunskapen om läkemedel och äldre. 19
Fortsätta och utveckla MÄVAs Länssjukvård Vårdcentral och kommun auskultationsprogram. Bättre samordning mellan vårdcentral och Vårdcentral och kommun hemsjukvård gällande utbildning. Bjuda in vårdgrannar vid utbildning. Samtliga Förbättrad samverkan mellan verksamhet och utbildningsgivare som gymnasiet /högskola och universitet Verka för att kompetenshöjning sker på universitets- och högskolenivå för berörda yrkeskategorier. Antal aktiviteter Avvikelsehantering (Avser såväl äldre- som psykiatriområdet) Idag saknas gemensamt Webbaserat avvikelsesystem för samtliga vårdgivare. Sammanställning av avvikelser sker inte på systemnivå som möjliggör lärande och systematiskt förbättringsområde. Minskat antal avvikelser som förorsakar skada för vårdtagaren. Analys åtgärder återkoppling lärande Sammanställning och återrapportering av Samtliga avvikelser på systemnivå. Genomgång av avidentifierad avvikelse stående punkt på närsjukvårdsgruppernas möten. Samtliga 20
Utvecklingsområde: Vårdgivargemensamt webbaserat avvikelsesystem. Utvecklas Förbättrad samverkan inom psykiatri/missbruksområdet Utifrån den länsövergripande överenskommelsen (2011) gällande psykiatri samt Fyrbodals mall för lokala samverkansplaner önskar beredningsgruppen prioritera följande områden: Uppdatering och Implementering av lokala samverkansplaner De lokala psykiatrigrupperna skall ha uppdaterade planer för sitt arbete. Steg I. Stöd för de lokala Lokala psykiatrisamverkansgrupperna Beredningsgrupp/ledningsgrupp psykiatrisamverkansgrupperna att ta fram uppdaterade lokala planer och implementera dessa. Innehållet bör utgå från Fyrbodalsmallen. Efterfråga behov i arbetet från de lokala grupperna. Steg II. Beredningsgruppen skall arbeta vidare med de förslag/behov av stöd som kommer från de lokala grupperna. Beredningsgrupp Ledningsgrupp Återkoppling till berednings- och ledningsgrupp. Första avstämning december 2012 21
Tillskapa samverkan mellan vårdsamverkansarbete inom psykiatri/missbruk, idag avseende vuxna, och det samverkansarbete som sker inom ramen för barn och unga. Identifiera behovsområden och förbättra samverkan inom dessa Dialog med Samverkansgruppering barn och unga kring behovsområden för samverkan. Beredningsgrupp Ledningsgrupp Utvecklas Utveckla arbete med individuella planer Individuella planer upprättas där brukaren och samtliga vård- och omsorgsgivare är delaktiga. Planerna finns tillgängliga för all öppenvård, region och kommun i realtid. Delta i arbete med kravspecifikation inför Beredningsgrupp via Vårdsamverkans Ledningsgrupp ny upphandling kring SVPL 2012. kansli Bistå projekt Länssamordning förstärkt kompetens i uppdrag Individuell plan. Styrgrupp Länssamordning förstärkt kompetens Beredningsgrupp 22
Enligt projektplaner. Psykisk ohälsa bland äldre. Utvecklingsområde med behov av såväl ny kompetens som nya arbetssätt. Ökad kunskap och förbättrad vård och omsorg till personerna i behovsgruppen. Som en första omvärldsorientering reser nio personer från Fyrbodalområdet till nationell konferens kring psykisk ohälsa hos äldre maj månad 2012. Dessa återkopplar från konferensen till beredningsgruppen för ev. vidare utvecklingsarbete. Beredningsgrupp Ledningsgrupp Genomföra uppdragsutbildning, Högskolan Väst. Psykisk ohälsa bland äldre. Beredningsgrupp Ledningsgrupp Utvecklas Vidareförvalta projekt Kunskap gör skillnad i samverkan med länsprojektet Baspersonalens Kompetens. Finna former för fortsatt gemensam kompetensutveckling över huvudmannagränser. Långsiktig kompetensutveckling inom relevanta gemensamma områden 23
Verka för fortsatt gemensam Beredningsgrupp Ledningsgrupp basutbildning inom psykiatri Genomföra utbildningsdag kring Socialstyrelsens inventeringsverktyg våren 2013. Omvärldsbevakning av aktuella utbildningsfrågor. Beredningsgrupp Beredningsgrupp Ledningsgrupp Ledningsgrupp Genomförda aktiviteter Stödja införandet av Nationella riktlinjer för missbruk och beroende samt Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni och schizofreniliknande tillstånd. Utvecklas och kopplas till nationella mål Utbildningsinsatser samt stöd till lokala Beredningsgrupp Lokala psykiatrisamverkansgrupper psykiatrisamverkansgrupper. Utvecklas och kopplas till nationella mål 24
Gemensam brukarsamverkan Finna former för och utveckla brukarsamverkan inom Vårdsamverkan Fyrbodals arbete. Ta tillvara erfarenheter från Kunskap gör skillnad Stödja lokala psykiatrisamverkansgrupper Beredningsgrupp Lokala psykiatrisamverkansgrupper kring brukarmedverkan Fortsatt kontakt med brukarföreningar och ambassadörer Utvecklas Beredningsgrupp Lokala psykiatrisamverkansgrupper Arena för samverkansfrågor inom Nationell satsning PRIO psykisk ohälsa plan för riktade insatser inom psykisk ohälsa 2012-2016. Enligt nationell satsning Enligt nationell överenskommelse mellan Beredningsgrupp Ledningsgrupp staten och SKL Enligt nationella kriterier. 25