Utformning av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess

1 (33) Socialdepartementet 103 33 Stockholm Utformning av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess Wimi 2005 FK90005_002_G

2 (33) Innehåll 1. Sammanfattning... 3 2. Inledning 2.1 Myndigheternas syn på det gemensamma uppdraget... 5 2.2 Myndigheternas indelning av uppdraget... 5 3. Försäkringsmedicinska riktlinjer 3.1 Uppdraget... 6 3.2 Utgångspunkter... 6 3.3 Riktlinjernas utformning... 8 4. Beslutsstöd för prövning av arbetsförmåga samt beslutsunderlag för bedömning av rätten till ersättning m.m. 4.1 Uppdraget... 15 4.2 Utgångspunkter... 15 4.3 Ett nytt arbetssätt; nya förutsättningar och krav... 17 4.4 Författningsändringar... 22 4.5 Kompetens... 22 4.6 Ekonomiska konsekvenser... 23 5. Nyttjandet av medicinsk sakkunskap i administrativa sammanhang 5.1 Uppdraget... 23 5.2 Bakgrund... 23 5.3 Ett förtydligat uppdrag som försäkringsläkare... 24 6. Den nya sjukskrivningsprocessen en helhetssyn 6.1 Rätt från början... 25 6.2 Ny kompetens och nya attityder... 26 6.3 Tidigare reaktion på sjukskrivningar som passerar förväntad återgång i arbete... 27 6.4 Kvinnors ohälsa... 28 7. Implementering och utveckling 7.1 De försäkringsmedicinska riktlinjerna... 29 7.2 Beslutsstöd för prövning av arbetsförmåga och beslutsunderlag för bedömning av rätten till ersättning... 30 7.3 Det förtydligade uppdraget som försäkringsläkare... 31 7.4 Utvärdering... 31 7.5 Utbildning... 31 8. Förslag... 32 9. Bilagor... 33

3 (33) 1. Sammanfattning Socialstyrelsen och Försäkringskassan redovisar i denna slutrapport det utrednings- och utvecklingsarbete som myndigheterna gemensamt genomfört inom ramen för regeringsuppdraget att utforma en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. Rapporten har ambitionen att översiktligt beskriva arbetets olika delar. Därutöver är avsikten att sätta in dem i ett överskådligt sammanhang, som beskriver hur en ny och mer ändamålsenlig sjukskrivningsprocess är tänkt att fungera. De olika delmomenten beskrivs och diskuteras utförligare i bilagda underlagsrapporter. Den nya sjukskrivningsprocessen och dess olika delmoment utgår ifrån några grundläggande och gemensamma principer. En av de viktigare handlar om behovet av att flytta fram engagemang och fokus tidigt i processen. Det handlar i mycket stor utsträckning om att etablera strukturer och metoder för att systematiskt göra rätt från början. Det ger förutsättningar för en effektivare försäkringsadministration, men bidrar även till att i grunden förändra förhållningssätt och attityder hos berörda aktörer. För att detta ska kunna åstadkommas måste de system och administrativa moment som introduceras präglas av enkelhet och användbarhet. De försäkringsmedicinska riktlinjer som arbetats fram utgör en viktig grund. De innehåller övergripande principer för all sjukskrivning. Därutöver detaljerade rekommendationer för sjukskrivning för vanligt förekommande diagnoser/symptombilder. För dessa anges bl.a. en kortfattad karaktäristik av tillstånden, deras behandling, samt vanliga konsekvenser för funktionstillstånd, förväntat tillfrisknandeförlopp och rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga. I strukturen för de försäkringsmedicinska riktlinjerna kommenteras kända skillnader mellan män och kvinnor. Tendenser till skillnader vad gäller bedömning och behandling bör motverkas av de nationella riktlinjerna som sådana, eftersom syftet med dem är att skapa enhetlighet i sjukskrivningsprocessen. Kvinnor bör som grupp gynnas av att riktlinjerna framhåller vikten av ett tidigt engagemang och tydligt tar avstånd från utdragna och ineffektiva rehabiliteringsprocesser. Med koppling till de försäkringsmedicinska riktlinjerna har det arbetats fram utvecklade beslutsstöd för prövning av arbetsförmåga, och beslutsunderlag för bedömning av rätten till ersättning. Information om vilka arbetsuppgifter en försäkrad har bör inhämtas tidigt i processen. Förhoppningsvis ska åtminstone

4 (33) i en förlängning den enskildes arbetsgivare bistå Försäkringskassan med dessa uppgifter. Individen bör tidigt och på ett aktivt sätt involveras i processen. Därför föreslås att ett självskattningsinstrument införs, i vilket individen själv skattar egen upplevd arbetsförmåga. En s.k. plan för återgång i arbete föreslås ersätta tidigare rehabiliteringsutredning, rehabiliteringsplan och ansökan om rehabiliteringsersättning. Om den i de försäkringsmedicinska riktlinjerna rekommenderade sjukskrivningstiden för aktuell diagnos har överskridits föreslås att en obligatorisk bedömning av funktionstillstånd och arbetsförmåga genomförs senast efter 12 veckors sjukskrivning. Bedömningen bör helst kombineras med ett arbetsplatsbesök. Läkaren som anlitas för bedömningen ska ha adekvat försäkringsmedicinsk utbildning. Ett stort antal läkare behöver denna utbildning på 3-5 dagar, innan den obligatoriska bedömningen kan införas. Förslagen i ovanstående två stycken kräver vissa författningsändringar. Försäkringskassan avser att återkomma med förslag till regeringen gällande dessa. Ett förtydligat uppdrag som försäkringsläkare kommer att skapas utifrån de nya förutsättningar som bl.a. de försäkringsmedicinska riktlinjerna ger. Ökat fokus kommer då att läggas på kunskapsbildande och förebyggande arbete tidigt i processen. Detta kommer att kräva försäkringsmedicinsk utbildning på akademisk nivå. System för styrning, ledning och uppföljning av verksamheten kommer att tas fram inom Försäkringskassan, liksom strukturerade former för kunskaps- och erfarenhetsutbyte. Informationsinsatser till allmänheten och berörda aktörer krävs för att klargöra rollen som försäkringsläkare. Socialstyrelsen och Försäkringskassan bedömer att en första version av försäkringsmedicinska riktlinjer kan föreligga vid halvårsskiftet 2007. Att tidigare än så lansera provisoriska riktlinjer ser myndigheterna inte vare sig som en framkomlig, eller framgångsrik väg. Socialstyrelsen måste också, i samråd med Försäkringskassan, få fortsatt ansvar av regeringen för arbetet med att färdigställa, introducera, utveckla och förvalta det nationella beslutsstödet. Utbildningsinsatser måste initieras och genomföras både inom läkarutbildningen, i hälso- och sjukvården samt inom Försäkringskassan. En utvärdering av den nya sjukskrivningsprocessen och de förändringar den för med sig är nödvändig. Utökade resurser för dessa ändamål är en förutsättning för ett framgångsrikt genomförande. Övriga redovisade förändringar kan i huvudsak genomföras inom ramen för myndigheternas ordinarie verksamhet och förändringsarbete. Dessa ska tidsmässigt anpassas till lanseringen av de försäkringsmedicinska riktlinjerna.

5 (33) 2. Inledning 2.1 Myndigheternas syn på det gemensamma uppdraget Uppdraget är lämnat som ett gemensamt uppdrag till Socialstyrelsen och Försäkringskassan. Gemensamma insatser från båda myndigheternas sida är nödvändiga för att kunna utveckla sjukskrivningsprocessen på det sätt och i den riktning som regeringen åsyftar. Myndigheterna anser även, att det är angeläget att landstingen ger sjukskrivningsfrågorna ökad prioritet inom hälso- och sjukvården. Den överenskommelse som finns mellan regeringen och landstingen om den s.k. sjukvårdsmiljarden har stark beröring med detta uppdrag. Sammantaget ger detta goda möjligheter att utifrån en helhetssyn utveckla den nya sjukskrivningsprocessen, där hälso- och sjukvården även genom en effektiv vård och behandling bidrar till korta sjukskrivningstider och till att individens arbetsförmåga tas tillvara. De ekonomiska drivkrafterna i överenskommelsen bör också kunna bidra till att underlätta genomförandet av de förslag som lämnas i detta uppdrag, bland annat för genomförande och utbildning i anslutning till SLU (det särskilda läkarintyget). Den problematik som behandlas i uppdraget är komplex och kan i vissa avseenden uppfattas som kontroversiell. Såväl primära målgrupper (läkare och handläggare) som expertis och andra berörda organisationer och myndigheter har därför fått kontinuerlig information under hela utredningsprocessen, och aktivt deltagit i arbetet. Bl.a. har Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet deltagit i olika referensgrupper. Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum har därutöver engagerat sig mycket aktivt som en referensgrupp i samtliga frågor 1. 2.2 Myndigheternas indelning av uppdraget Socialstyrelsen och Försäkringskassan har i syfte att skapa överblickbarhet och få till stånd en effektiv organisation för arbetet delat in regeringsuppdraget i tre delområden: 1) försäkringsmedicinska riktlinjer 2) beslutsstöd för bedömning av arbetsförmåga, samt beslutsunderlag för bedömning av rätten till ersättning, samt 1 Nationellt Försäkringsmedicinskt Forum är ett nätverk som består av företrädare för Försäkringskassan, Socialstyrelsen, SBU, Sveriges Kommuner och Landsting, Sveriges Läkarförbund och Svenska Läkaresällskapet.

3) nyttjandet av medicinsk sakkunskap i administrativa sammanhang. 6 (33) Socialstyrelsen har haft huvudansvaret för arbetet med de försäkringsmedicinska riktlinjerna, och har ansvarat för och beslutat om innehållet i bilaga 1. På motsvarande sätt har Försäkringskassan haft huvudansvaret för övriga delområden och bilaga 2. Beröringspunkterna är dock många och för att uppnå en helhetssyn har myndigheterna haft ett mycket nära samarbete. En gemensam styrgrupp har lett arbetet, och projektarbetet har genomförts i gemensamma arbetsformer. Generellt gäller att samtliga projekt kopplade till regeringsuppdraget har beaktat och redovisat hur könsperspektivet kan integreras i praktisk hantering inom hälso- och sjukvården samt i tillämpningen av socialförsäkringen. Dessutom har andra länders erfarenheter i sjukskrivningsfrågor tagits tillvara. En utgångspunkt för alla projekt har också varit att uppmärksamheten i första hand riktats mot den arbetsförmåga, inte arbetsoförmåga, som den enskilde har, samt hur arbetsförmågan ska tas tillvara under hela sjukskrivningen. 3. Försäkringsmedicinska riktlinjer 3.1 Uppdraget Ta fram ett nationellt beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer som ska utgöra ett stöd vid sjukskrivning för både intygsskrivande (behandlande) läkare och försäkringsadministrationen. Beslutsstödet syftar till att i handläggnings- och beslutsprocessen öka kvaliteten, enhetligheten och rättssäkerheten utan att frångå det grundläggande kriteriet att det i varje försäkringsärende ska göras en individuell bedömning. 3.2 Utgångspunkter 3.2.1 Ett nytt förhållningssätt Under senare delen av 1990-talet ökade sjukfrånvaron i Sverige dramatiskt. Flera bakomliggande trender som t.ex. ökande psykisk ohälsa, ett stigande antal långtidssjuka, kvinnors och äldres högre ohälsotal, har noterats i hela västvärlden, men får i Sverige utifrån särpräglade nationella förutsättningar vad gäller sjukförsäkringsregler, arbetskraftsdemografi och sjukskrivningspraxis - extremt uttalade konsekvenser. Bl.a. har belastningen och kraven på läkarkåren ökat. En lång rad av studier har beskrivit de svårigheter läkare upplever i samband med bedömning av arbetsförmåga. Den pressade arbetssituation som gäller för behandlande läkare och för Försäkringskassans tjänstemän är en faktor i den praxis som växt fram. De attityder och förhållningssätt som utvecklats, en

annan. Detta leder fram till konklusionen att ett beslutsstöd för att ha någon verklig betydelse i grunden måste reformera det förhållningssätt som genomsyrar svensk sjukskrivningspraxis. Detta kräver ett instrument med en hög grad av användbarhet och en hög grad av legitimitet. 7 (33) 3.2.2 Omfattning och detaljnivå För att beslutsstödet skall få hög användbarhet, äga legitimitet och bidra till att i grunden ändra inblandade aktörers kompetenser och attityder gällande sjukskrivning, måste det omfatta en betydande del av sjukskrivningspanoramat. Det gäller att tydligare än tidigare i alla överväganden rörande sjukskrivning fästa fokus på bedömningarnas kvalitet; att i en daglig praxis etablera uppfattningen att precision i sjukskrivningsbedömningar är ett viktigt kvalitetsmått. En av de stora potentiella vinsterna med ett nationellt beslutsstöd är vidare att den dagliga hanteringen av mycket stora sjukskrivningsvolymer kan effektiviseras och att både läkarkåren och Försäkringskassan därigenom kan vinna energi att använda där de gör mest nytta. Rekommendationer måste därmed tas fram för ett större antal diagnoser inte bara för det fåtal där problemen är störst. En sådan design ligger också i linje med den som används i de internationella riktlinjer som redovisas i Socialstyrelsens underlagsrapport. En relativt hög detaljeringsnivå är vidare en förutsättning både för beslutsstödets legitimitet och för dess användbarhet. Att i riktlinjerna belysa olika aspekter som exempelvis förväntat funktionstillstånd, förväntad läkningstid, rekommenderade sjukskrivningstider, vanliga komplikationer etc. minskar risken för att beslutsstödet ska uppfattas som schablonmässigt och förenklat. En flersidig belysning ger också Försäkringskassans tjänstemän bättre förutsättningar att förstå och förhålla sig till läkares bedömning även vid sjukskrivningar som avviker från det statistiskt normala, t.ex. vid ovanliga komplikationer. En sådan flersidig belysning ger också större möjligheter för behandlande läkare att föra en konstruktiv dialog med patienten, t.ex. när det gäller att dämpa överdriven oro för att arbete ska förvärra ett sjukdomstillstånd. 3.2.3 Läkares initiala bedömning av arbetsförmåga I underlagsrapporten redovisas erfarenheter som starkt talar för att det initiala engagemanget i en sjukskrivning är mycket viktigt. Risken att gå in en passiv sjukroll ökar mycket snabbt med tiden som går. Riktlinjernas fokus har därför bestämts ligga på initial bedömning av arbetsförmåga. Detta har också bedömts vara ett bra sätt att avgränsa riktlinjernas omfång. För bedömningar som gäller rätten till sjukpenning tidigt i processen är hälso- och sjukvårdens ansvar att via konsultation och undersökning etablera och dokumentera en välgrundad uppfattning om individens förutsättningar på aktivitetsnivå i enlighet med terminologin i International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). Beslutsstödet innehåller vägledning för hur funktionstillståndet - ur exempelvis fysisk, psykisk, social eller kognitiv synvinkel - normalt påverkas av

8 (33) iakttagna symtom. Kopplingen till individens arbete, eller dennes förutsättningar att stå till arbetsmarknadens förfogande, görs på så sätt att riktlinjerna ger vägledning om vilka belastningar eller krav som en individ med angivet funktionstillstånd normalt inte klarar av. I regeringsuppdraget slås fast att det i ett försäkringsärende skall göras en individuell bedömning och att den enskildes behov av en väl fungerande och rättssäker sjukskrivningsprocess skall tillgodoses. Detta betyder att individuella sjukskrivningsfrågor inte kan hanteras schablonmässigt utan måste präglas av följsamhet utifrån individens unika förutsättningar. Beslutstödet är bl.a. tänkt att fungera som en grundläggande informationskälla i dialogen mellan läkare och patient. Tanken är inte att stödet skall minska den dialogens betydelse tanken är att stödet skall vara en objektiv och gemensam referenspunkt. Avvikelser kan göras men måste motiveras och dokumenteras. Den högre grad av förutsägbarhet, som de försäkringsmedicinska riktlinjerna förväntas tillföra processen, bör vidare öka individens rättsäkerhet. 3.3 Riktlinjernas utformning 3.3.1 Riktlinjer på två nivåer I den modell för riktlinjer som arbetats fram uttrycks rekommendationerna i två olika nivåer: 1) Övergripande principer som gäller all sjukskrivning. En överskådlig syntes av de regler och principer som riktlinjerna baseras på och skall tillämpas utifrån. 2) Detaljerade rekommendationer för sjukskrivning för vanligt förekommande diagnoser/symptombilder. För dessa diagnoser/symptombilder anges bl.a. en kortfattad karaktäristik av tillstånden, deras behandling, samt vanliga konsekvenser för funktionstillstånd, förväntat tillfrisknandeförlopp och rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga. 3.3.2 Övergripande principer i beslutsstödet I underlagsrapporten beskrivs den författningsmässiga otydlighet med vilken hälso- och sjukvårdens, inklusive läkarkårens, ansvar för sjukskrivningsprocessen regleras. Undersökningar vittnar om oklarheter gällande hur sjukförsäkringen är tänkt att fungera och om hur sjukskrivning som åtgärd bör och kan användas. Utöver detaljerade rekommendationer för olika tillstånd har utredningen därför bedömt det finnas ett stort behov av tydliga och breda klargöranden på principiell nivå. Dessa klargöranden kan ses som ett sätt att tolka och sammanfatta de ställningstaganden som finns i olika författningar

9 (33) och kunskapsöversikter. Det handlar bl.a. om att öka tydligheten när det gäller sjukförsäkringens roll i det svenska trygghetssystemet; att klargöra grundläggande förutsättningar som exempelvis att en rekommenderad sjukskrivning inte äger någon juridisk bärighet med ovillkorlig rätt till sjukpenning, utan endast utgör ett underlag för bedömning av arbetsförmåga inför Försäkringskassans beslut om rätt till ersättning. I de övergripande principerna betonas bl.a. att det är arbetsförmågan som ska bedömas, att bedömningarna är ett redskap vid vård och behandling samt att läkarens professionella ansvar inbegriper ansvar för att inte bidra till den glidning och vidgning av sjukdomsbegreppet som skett och som sker. I de övergripande principerna redogörs också för hur de detaljerade rekommendationerna ska användas. 3.3.3 Detaljerade rekommendationer för specifika diagnoser De detaljerade rekommendationerna har systematiserats under tretton huvudgrupper av diagnoser. Dessa utgår ifrån kapitelindelningen i International Statistical Classifikation on Diseases (ICD 10) med den enda skillnaden att vissa kapitel slagits samman för att hålla volymen nere. Tabell 1. Huvudgrupper i beslutsstödet 1. Infektioner ICD kap I 2. Tumörer ICD kap II 3. Endokrina sjukdomar ICD kap IV 4. Psykiska sjukdomar och syndrom ICD kap V 5. Sjukdomar i nervsystem och sinnesorgan ICD kap VI, VII,VIII 6. Hjärt- kärlsjukdomar ICD kap IX 7. Andningsorganens sjukdomar ICD kap X 8. Gastrointestinala och urologiska sjukdomar ICD kap XI, kap XIV 9. Hudsjukdomar ICD kap XII 10. Rörelseapparatens sjukdomar ICD kap XIII 11. Graviditet och graviditetskomplikationer ICD kap XVI 12. Symptom ICD kap XVIII 13. Skador och olycksfall ICD kap XIX Detaljerade rekommendationer för de diagnoser som valts inom huvudgrupperna har formulerats utifrån följande struktur: Utifrån undersökning och anamnes bedömd huvuddiagnos eller symptombild: Diagnos/symptombild, En kort beskrivning av diagnos/symptombild med angivande av prognos prognos, vård och samt vård och behandling. Syftet är att sätta in ev. sjukskrivning i ett behandling sammanhang.

10 (33) Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion samt tid för normal läkning En konsensusuppfattning om vad som är vanliga och förväntade konsekvenser för funktionstillståndet utifrån antagen diagnos/ symptombild. Olika konsekvenser kan anges för olika svårighetsgrader eller karaktärer hos symptombild eller diagnos. Eventuella funktions- eller aktivitetsbegränsningar relateras till arbetsbelastningar som det kan bli aktuellt att undvika. En konsensusuppfattning om vad som kan antas vara en normal tid för när individen kan beräknas ha återgått till ett normaliserat funktionstillstånd samt förväntad läkningstid för sjukdomen/symptomen. Matrisrutan kommer alltså här att innehålla två tidsuppgifter som inte behöver sammanfalla. I många fall kan funktionstillståndet anses vara återställt trots att sjukdomen inte till hundra procent är utläkt. Med normaliserat funktionstillstånd avses ett tillstånd som i stort överensstämmer med det som rådde innan sjukdomen/symptomen uppstod. Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga En konsensusuppfattning om ifall det är lämpligt att sjukskriva och i så fall hur länge. Rekommendationerna skall kopplas till belastningar som kan finnas i arbetet. Den rekommendation som anges avser rekommenderad längd på sjukskrivning utfärdad av läkare i nytt sjukfall. Dvs. ev. sjukanmälan som individen gjort själv innan läkarbesök bortses ifrån. Däremot sjukskrivning gjord av annan läkare i samma sjukfall ingår i angiven tid. Här anges också i vilken utsträckning det kan anses vara lämpligt att den ev. sjukskrivne i någon utsträckning skall fortsätta arbeta under sjukskrivningstiden, t ex i form av arbete på halvtid. Övriga aktiviteter som bedöms påskynda tillfrisknande anges. Behov av tidiga insatser. Särskilda överväganden och åtgärder Överväganden som kan vara viktiga att göra i samband med bedömningar om sjukskrivning för hjälpsökande med aktuell diagnos/symptombild. Ambitionen är att söka peka på vilka signaler som läkaren måste vara observant på och vilka insatser som i så fall bör göras för att undvika onödigt långa sjukskrivningar. Åtgärder vid sjukfall som inte avslutats inom ramen för rekommendation Åtgärder som skall vidtas om sjukskrivningen inte avslutas inom rekommenderad tid. Bl.a. måste avvikelser från angivna rekommendationer tydligt motiveras i intyg och journaler.

11 (33) Vid förnyad/fortsatt kontakt Åtgärder som bör vidtas när en individ återvänder i samma sjukfall. 3.3.4 Ett exempel De detaljerade rekommendationerna organiseras allteftersom de produceras under respektive huvudgrupp i ett separat dokument som när det är komplett utgör det nationella beslutsstödet i form av försäkringsmedicinska riktlinjer. I denna rapport återges ett exempel tänkt att illustrera vilken typ av information rekommendationerna kommer att innehålla, samt ge en bild av hur de rekommendationer som finns framtagna ofta är relaterade till existerande sjukskrivningspraxis så som den kan avläsas i Försäkringskassans register. Exemplet handlar om ryggskott och är valt utifrån att det är en mycket vanlig sjukskrivningsorsak. Det måste påpekas att exemplet ännu inte är slutbehandlat och att det ännu inte förankrats i berörda specialitetsföreningar. Rekommendationen kan komma att modifieras något. Utifrån undersökning och anamnes bedömd huvuddiagnos eller symptombild: Lumbago (ryggskott) M54.5 Diagnos/symtombild, prognos, vård och behandling Förväntad konsekvens för funktionstillstånd Bedömd tid för återvunnen funktion samt tid för normal läkning Rekommendationer gällande bedömning av arbetsförmåga Ont i ländryggen är ett vanligt problem som drabbar de flesta någon gång. Klassiska symtom är smärta, värk och stelhet i ländryggen. Som regel finns ingen påvisbar bakomliggande skada eller sjukdom. Ryggbesvär som pågått mer än tre månader brukar betecknas som kroniska. Behandlingen vid lumbago är i första hand motion och fortsatt fysisk aktivitet. Vid behov kombinerat med smärtstillande medicinering. Till följd av stelhet och smärta kan förmåga till lyft, böjningar och kroppsvridningar begränsas. Mycket svåra ryggsmärtor kan påverka koncentrationsförmågan och innebära betydande inskränkning av vissa rörelser, framförallt böjningar eller vridningar. Akuta ryggsmärtor avtar som regel inom 7-14 dagar. Läkningstiden kan påverkas negativt av vila och inaktivitet. Vid fysiskt lätta till medeltunga arbeten (få lyft, böjningar, vridningar) kan arbetsförmågan vara nedsatt i 1 14 dagar. Vid fysiskt tunga arbeten (lyft, böjningar, vridningar) kan arbetsförmågan vara nedsatt 7-28 dagar. Det finns inga medicinska belägg för att tungt arbete vid ryggsmärtor förlänger läkning eller innebär risker för komplikationer.

12 (33) Behov av tidiga insatser. Särskilda överväganden och åtgärder Åtgärder vid sjukfall som inte avslutats inom ramen för rekommendation Vid förnyad/fortsatt kontakt Patienter med tunga arbeten kan ibland klara lättare arbeten trots ryggsmärtorna. Vid kontorsarbeten kan det ibland underlätta möjligheterna att fortsätta arbeta om man får möjlighet att stå och arbeta (höjbart skrivbord etc.). Informationen om att det inte är farligt att arbeta trots smärta är mycket viktigt. Fortsatt arbete och belastning påskyndar som regel läkningen. Organskador (diskbråck, spinalstenos, tumör-, metastas- eller frakturorsak) måste i vissa fall, via fördjupad undersökning och analys, uteslutas. Vid helt nya fynd: Behandling och sjukskrivning i enlighet med ny diagnos. Vid avsaknad av nya fynd: I normalfallet ingen sjukskrivning. Vid konstaterade fortsatta besvär som inte är obetydliga kan arbete på halveller deltid en begränsad tid vara vägledande. Motiv för avsteg från avsteg från grundrekommendationen måste uttryckas i intyg och journal. Då kroniska ryggbesvär ofta är förknippade med psykosociala faktorer och arbetsrelaterad problematik är det viktigt med genomgång av patientens arbetsplatsförhållanden och psykosociala situation. Akuta ryggsmärtor kan recidivera utan att detta betyder att annan sjukdom tillstött. Om det inte finns uppenbara skäl till att diagnostiken behöver omprövas, handläggs varje insjuknande på samma sätt som beskrivits ovan. De data som kan tas fram ur Försäkringskassan register över sjukskrivningar längre än 14 dagar avslutade under 2005 är behäftade med ett antal felkällor. Ett fel är att en kod enligt ICD som angetts i vissa fall (okänt hur många) inte ändras trots att anledningen till sjukskrivningen ändrats. Angiven diagnoskod är inte den egentliga grunden för den aktuella arbetsförmågebedömningen. Ett viktigt inslag i riktlinjerna är därför att tydligt peka på vikten av att i medicinska underlag ange den diagnoskod som varit avgörande vid bedömningen av arbetsförmåga. I registret återfinns 3 854 sjukskrivningsärenden med ICD-kod M54.5. Dessa uppvisar en genomsnittlig sjukskrivningstid på 519 dagar och med en median på 434 dagar. För den mer ospecifika, tvåställiga koden M54, ryggont, med mer än 32 000 sjukskrivningar, är motsvarande tal 99 dagar och 36 dagar. Även om hänsyn tas till att sjukskrivningar kortare än 15 dagar oftast saknas i materialet (endast för arbetslösa som utgör ca 10 % ingår sådana kortare fall) och att angiven diagnoskod i vissa fall är missvisande, kan man konstatera att: att de generella sjukskrivningstiderna ligger betydligt över exemplets rekommendation, att spridningen är hög (dvs. att det finns många långa sjukskrivningar), att efterlevnad av rekommendationerna skulle innebära en förändrad sjukskrivningspraxis.

13 (33) 3.3.5 Arbetet med de försäkringsmedicinska riktlinjerna Det finns bara i mycket liten utsträckning vetenskapliga studier att bygga försäkringsmedicinska rekommendationer på bl.a. i de delar som avser bedömning av arbetsförmåga. Den legitimitet som krävs förutsätter därmed att rekommendationerna, utifrån beprövad erfarenhet och i konsensusförfarande, formulerats av företrädare för den medicinska professionen. Ett sådant förfaringssätt är tidsödande men kan samtidigt ses som ett betydelsefullt led i arbetet med att göra beslutsstödet känt och accepterat. Arbetet med att ta fram riktlinjerna har bedrivits inom en mindre projektgrupp bestående av två medarbetare vid Socialstyrelsen, två representanter för Försäkringskassan, samt en läkare kopplad till projektet som expert. Styrelserna för specialitetsföreningar inom Sveriges Läkarförbund samt för Svenska Läkaresällskapets vetenskapliga sektioner har successivt under projekttiden utsett och engagerat representanter för berörda medicinska specialiteter att delta i arbetet med att ta fram detaljerade rekommendationer för angelägna diagnoser. När den här rapporten lämnas är ett drygt fyrtiotal medicinska experter, representerande mer än tjugo medicinska specialiteter, engagerade i arbetet. 3.3.6 Mellan 60 och 90 diagnoser i det färdiga instrumentet En något osäker skattning av hur många diagnoser som detaljerade rekommendationer bör tas fram för, hamnar på ett antal mellan 60 och 90. Osäkerheten beror bl.a. på oklarhet om i vilken utsträckning vissa rekommendationer kan omfatta flera närliggande diagnoser. Ett komplett beslutsstöd kan förväntas täcka ca 75 procent av alla sjukskrivningstillfällen. Vid det tillfälle som denna rapport lämnas till regeringen beräknas det finnas relativt välutvecklade rekommendationer för 20 30 diagnoser. De är i något olika mognads- och förankringsgrad och motsvarande uppskattningsvis 25 procent av all sjukskrivning. Den siffran kommer kontinuerligt att stiga. I takt med att exemplen växer i antal bör kvaliteten på de rekommendationer som är under arbete snabbare och lättare nå acceptabel kvalitet. 3.3.7 Socialstyrelsens fortsatta arbete med beslutsstödet I regeringens budgetproposition (2006/07:1) uttrycker regeringen att det är angeläget att arbetet med att ta fram ett beslutsstöd påskyndas. Man efterfrågar bl.a. framtagandet av en preliminär version. Socialstyrelsen och Försäkringskassan delar regeringens uppfattning att det är angeläget att snabbt få fram ett bra material till stöd för en bättre sjukskrivningsprocess, men vill betona vikten av att det material som introduceras dels når upp till den kvalitet som förutsättningarna tillåter, dels täcker en så pass stor del av sjukskrivningarna att det upplevs som meningsfullt för läkare och Försäkringskassans tjänstemän att ta det i bruk. I dagsläget görs bedömningen att en första version av riktlinjerna föreligger vid halvårsskiftet 2007. Socialstyrelsen planerar då för att etablera en ny dokumenttyp betecknad Försäkringsmedicinska riktlinjer.

14 (33) Den vetenskapliga grunden gällande sjukskrivning är begränsad. Detta betyder att de försäkringsmedicinska riktlinjerna bygger på beprövad erfarenhet och konsensusuppfattningar. Behovet av att kvalitetssäkra och kontinuerligt moderera rekommendationerna är därmed betydande, man bör bl.a. kontinuerligt följa upp om rekommenderade tidsramar ligger på rätt nivå samt om de är för smala eller för vida. En organisatorisk struktur för att bygga ut, underhålla och förädla beslutsstödet bör snarast etableras. 3.3.8 Riktlinjernas status Det grundläggande syftet med riktlinjerna är att de skall vara ett stöd för behandlande läkare och Försäkringskassans tjänstemän vid bedömning av exempelvis rimliga sjukskrivningstider för olika åkommor i relation till de krav individers arbeten ställer. De är bl.a. tänkta att fungera som ett stöd för läkaren i dialogen med patienterna. Riktlinjerna är inte skapade för kontroll, utan för att bidra till bättre precision genom att konsensusuppfattningar av vad som i normalfallet kan förväntas, görs explicita. Frågor rörande riktlinjernas formella status har ställts under utredningsarbetet. I vilken utsträckning är det t.ex. möjligt och/eller lämpligt att göra riktlinjerna tvingande? Myndigheternas uppfattning är att den frågan bör diskuteras först efter det att riktlinjerna på ett bra sätt introducerats, utvärderats och reviderats. Det är först när riktlinjerna nått utprovad och acceptabel kvalitet, när deras plats och funktion i sjukskrivningspraxis nått en viss mognadsnivå, samt när deras användbarhet och effekter utvärderats, som det är möjligt att ta ställning till frågan. 3.3.9 Publiceringsform Det är tänkt att de försäkringsmedicinska riktlinjerna skall färdigställas och distribueras i tryckt form och dessutom göras tillgängliga elektroniskt. Socialstyrelsen planerar för att framställa en patientversion av riktlinjerna. En sådan version kan, utöver publicering på Socialstyrelsens hemsida, göras tillgänglig via länkar från andra sidor som når allmänheten med hälsoinformation. 3.3.10 Ekonomiska konsekvenser Socialstyrelsens fortsatta ansvar för att utveckla, introducera och kvalitetssäkra de försäkringsmedicinska riktlinjerna innebär ett åtagande av betydande omfattning. De praktiska och finansiella förutsättningarna för uppgiften bör diskuteras i särskild ordning.

4. Beslutsstöd för prövning av arbetsförmåga samt beslutsunderlag för bedömning av rätten till ersättning m.m. 4.1 Uppdraget Vidareutveckla tillgängliga metoder för att bedöma den försäkrades arbets- och funktionsförmåga samt närmare belysa hur dessa metoder ska kunna ges en praktisk tillämpning, särskilt när det gäller kvinnors ohälsa. Utreda om och i så fall hur möjligheten att komplettera och fördjupa beslutsunderlag för bedömning av rätten till ersättning ska kunna vidareutvecklas både när det gäller Försäkringskassan och individen. 15 (33) Pröva möjligheterna att mer aktivt involvera den enskilde i sjukskrivningsprocessen. Till exempel bör man skapa en process där arbetstagaren, om det inte av medicinskt eller andra skäl är olämpligt, så långt det är möjligt skall hålla kontakt med arbetsplatsen. 4.2 Utgångspunkter 4.2.1 Begreppet arbetsförmåga Arbetsförmågebegreppet har en fysisk, psykisk och social dimension. Arbetsförmåga är individens kapacitet i förhållande till arbetets krav. Vid bedömning av om arbetsförmåga föreligger kan det i många fall vara svårt att dra gränsen mellan vad som är arbetsoförmåga och avsaknad av motivation för aktuellt arbete. Enligt lagstiftningen ska arbetsförmågan bedömas i förhållande till den s.k. steg för stegmodellen och med bortseende från arbetsmarknadsmässiga, ekonomiska, sociala och liknande förhållanden. Vid prövning av arbetsförmågan är läkarens uppgift att uttala sig om individens medicinska status, och i vilken omfattning och på vilket sätt denna påverkar funktionen och möjligheten att utföra aktiviteter. Läkaren ska bedöma om individen på grund av sjukdom behöver avstå från förvärvsarbete. Initialt, när individen går till sin läkare för att beskriva sina problem och sin oförmåga till arbete, ska läkaren ur ett strikt medicinskt perspektiv formulera på vilket sätt sjukdomen sätter ned förmågan att arbeta. För att göra den bedömningen måste läkaren ha information om individens arbetsuppgifter och vilka krav och belastningar som finns i arbetet. Under sjuklöneperioden är det arbetsgivaren som beslutar om rätt till sjuklön. Efter två veckor beslutar Försäkringskassan om sjukförsäkringens villkor är uppfyllda, så att sjukpenning kan betalas ut.

16 (33) 4.2.2 Nuvarande beslutsunderlag Begäran om sjukpenning Försäkran och Särskild försäkran Försäkran ska enligt lagen innehålla uppgifter om sjukdom, arbetsuppgifter och den försäkrades egen bedömning av arbetsförmågan. Det är svårt att få tillräcklig information från den försäkrade, trots att det finns sex olika varianter av försäkran. Försäkringskassan har även möjlighet att begära att den försäkrade vid behov lämnar fördjupad information i en särskild försäkran. Frågorna om såväl hinder som möjligheter (resurser) som då ställs är bättre lämpade att användas i en dialog med den försäkrade. Idag används särskild försäkran i mycket liten omfattning. Läkarintyg Intyget MEDICINSKT UNDERLAG för bedömning av rätt till sjukpenning och eventuellt behov av rehabilitering ska endast innehålla sådana förhållanden som läkaren kan ta ansvar för med utgångspunkt i sin medicinska kompetens. Uppgifterna om behovet av att den försäkrade ska avhålla sig från arbete ska väga tungt. Läkarutlåtande hälsotillstånd Blanketten Läkarutlåtande hälsotillstånd (LUH) används i syfte att få in en samlad bild av en försäkrads sjukdomsförlopp, genomförd behandling och sjukdomens varaktighet inför prövning av sjuk- och aktivitetsersättning. Blanketten är i behov av revidering. Särskilt läkarutlåtande (SLU) Det särskilda läkarutlåtandet belyser sjukdomens konsekvenser i form av förmågebegränsning och begränsning av aktivitet på individnivå, och sätter dessa i förhållande till olika arbetsuppgifter. Genom att lista de olika förmågeoch aktivitetsbegränsningarna, och gradera hur uttalad varje begränsning är var för sig, uppnås en ökad precision i sjukskrivningen. Underlaget används i förhållandevis liten omfattning. 4.2.3 Nuvarande beslutsstöd Två av Försäkringskassans vanligaste aktiviteter för att driva ärendet framåt och kunna fatta beslut är SASSAM och avstämningsmöte. SASSAM, Strukturerad Arbetsmetodik för Sjukfallshantering och SAMordnad rehabilitering, är ett utredningsverktyg som säkerställer en helhetssyn och skapar delaktighet. Verklig delaktighet förutsätter ett personligt möte med den försäkrade. Mötet är till för att begära in uppgifter och få den försäkrades egen beskrivning av sin situation, få en bättre bild av vilken inställning och motivation den försäkrade har till fortsatt arbete, samt att om möjligt komma överens om åtgärder. Syftet är

också att informera den försäkrade om försäkringens villkor och hennes eller hans rättigheter och skyldigheter. 17 (33) 3 kap 8 a AFL ger Försäkringskassan möjlighet att kalla till ett avstämningsmöte. Mötet genomförs genom att den försäkrade tillsammans med Försäkringskassans representant träffar en eller flera aktörer för att göra en bedömning av den försäkrades medicinska tillstånd, arbetsförmåga samt behov av och möjligheter till rehabilitering. 4.2.4 Arbetsgivarens ansvar Enligt 1977:1160 AML ska arbetsförhållandena anpassas till människors olika förutsättningar i fysiskt och psykiskt avseende. Arbetsgivaren ska också se till att det i verksamheten finns en på lämpligt sätt organiserad arbetsanpassningsoch rehabiliteringsverksamhet för fullgörande av de uppgifter som enligt AML och enligt 22 kap. AFL vilar på honom. Arbetsgivaren har förstahandsansvaret för att uppmärksamma och utreda sina anställdas behov av rehabilitering och är idag skyldig att, vid vissa givna tillfällen, göra en rehabiliteringsutredning. Denna ska kunna användas som utgångspunkt för planering av rehabiliteringsåtgärder av såväl arbetsgivaren som Försäkringskassan. De bästa förutsättningarna för att rehabiliteringen ska bli framgångsrik finns i allmänhet på den egna arbetsplatsen. Om en arbetsgivare inte sänder in en rehabiliteringsutredning till Försäkringskassan trots påminnelse ska Försäkringskassan informera arbetsmiljöinspektionen, som kan överväga lämpliga åtgärder med stöd av arbetsmiljölagen (1977:1160), AML. 4.3 Ett nytt arbetssätt; nya förutsättningar och krav Utgångspunkt för förslagen till ny sjukskrivningsprocess är, att läkaren i sin personliga kontakt med patienten är den som bäst kan uttala sig om arbetsförmågan. Som stöd behöver läkaren de försäkringsmedicinska riktlinjerna och vid behov bistånd av andra yrkesgrupper inom hälso- och sjukvården. Läkaren ska bedöma arbetsförmågan och notera i det medicinska beslutsunderlaget till Försäkringskassan på vilket sätt, för vilken tid och i vilken grad den försäkrade bör avhålla sig från arbete, d.v.s. om arbetsoförmåga föreligger. Försäkringskassan fattar beslut på de underlag som finns i ärendet, som även inkluderar den försäkrades egen beskrivning av hur sjukdomen påverkar förmågan att arbeta.

18 (33) 4.3.1 Medicinska underlag I det medicinska underlaget föreslås följande ändringar: ny rubrik för att fokusera på arbetsförmåga särskild motivering när den rekommenderade sjukskrivningstiden har överskridits ersätter frågor som tidigare ställdes vid hel sjukskrivning frågorna i underlaget förtydligas och utgår från terminologin i ICF International Classification of Functioning, Disability and Health Det medicinska underlaget begärs även fortsättningsvis in från och med den sjunde dagen efter sjukanmälningsdagen. Ändringarna i underlaget föreslås inom ramen för nuvarande layout, för att det nya underlaget snabbt ska kunna tas i bruk inom hälso- och sjukvårdens journalsystem. För att läkaren på ett ändamålsenligt sätt ska kunna upprätta ett medicinskt underlag för bedömning av arbetsförmåga behövs kunskap i försäkringsmedicin. Ambitionen är att samtliga läkare som utfärdar medicinska underlag får möjlighet att genomgå en grundläggande försäkringsmedicinsk utbildning till utgången av år 2008. Grundläggande försäkringsmedicinsk utbildning beskrivs närmare i avsnittet 4.5 Kompetens. Underlagets rubrik ändras till Medicinskt underlag för bedömning av arbetsförmåga vid sjukdom, vilket gör att underlaget även kan användas av arbetsgivaren under sjuklöneperioden. Om den i de försäkringsmedicinska riktlinjerna rekommenderade sjukskrivningstiden överskrids föreslås att den behandlande läkaren ska komplettera det medicinska underlaget med en motivering. Motiveringen ska således beskriva varför det finns behov av längre sjukskrivningstid än den rekommenderade. 4.3.2 Begäran om sjukpenning försäkran och särskild försäkran/ självskattning Begäran om sjukpenning föreslås bli ersatt med: en försäkran med förtryckta uppgifter såsom personuppgifter, arbetsgivare, arbetsuppgifter, om kontakt önskas med Försäkringskassan och om den försäkrade har tillgång till företagshälsovård. information om sjukförsäkringen och en beskrivning av rättigheter och skyldigheter ett underlag till den försäkrade för en självskattning av den upplevda arbetsförmågan

19 (33) Försäkran kompletteras av den försäkrade med uppgifter om eventuellt arbetade dagar under sjukperioden. De förtryckta uppgifterna godkänns eller korrigeras av den försäkrade. Den särskilda försäkran/självskattningen föreslås innehålla ett frågebatteri som bygger på det norska Norfunk och som bör utgöra grund för dialog med samtliga parter, arbetsgivare/arbetsförmedling, läkare och Försäkringskassans handläggare. Syftet är att öka den enskildes delaktighet och att tidigt i sjukfallet kunna göra ett första vägval. Den särskilda försäkran/självskattningen begärs in om sjukfallet fortfarande är pågående då försäkran skickas till Försäkringskassan. För att en försäkran, information och särskild försäkran/självskattning ska skickas till den försäkrade krävs att arbetsgivaren gjort en anmälan till Försäkringskassan om nedsatt arbetsförmåga på grund av sjukdom. Arbetsgivartjänsten kan med fördel användas enligt tidigare rutin. Skillnaden i den nya process som föreslås är att arbetsgivaren vid anmälan anger vilka arbetsuppgifter arbetstagaren har, om kontakt önskas med Försäkringskassan för att diskutera alternativa lösningar och om arbetstagaren har tillgång till företagshälsovård. Dessa uppgifter initialt från arbetsgivaren ger Försäkringskassan ett bättre underlag för bedömning och beslut om rätten till sjukpenning, och möjliggör en snabbare handläggning. Förslaget att arbetsgivaren får ett ökat ansvar att lämna uppgifter initialt i ett sjukfall ska ses som en del av en helhet. Förslaget, ur ett arbetsgivarperspektiv, innebär att ett fåtal uppgifter ska lämnas initialt, samtidigt som den mer arbetskrävande skyldigheten att upprätta en rehabiliteringsutredning upphör. Således ger rapporten ett förslag till författningsmässig reglering av regeringens uttalande i budgetpropositionen om att arbetsgivarnas ansvar för rehabiliteringsutredningar ska upphöra. En utförligare beskrivning ges nedan i avsnittet 4.3.3 Plan för återgång i arbete. 4.3.3 Plan för återgång i arbete Plan för återgång i arbete föreslås ersätta: rehabiliteringsutredningen rehabiliteringsplanen ansökan om rehabiliteringsersättning Plan för återgång i arbete föreslås vara baserad på: SASSAM-utredningen avstämningsmötet där den försäkrade, arbetsgivaren och Försäkringskassan är skyldig att delta.

Plan för återgång i arbete föreslås vara avstämningsmötets protokoll undertecknat av den försäkrade, Försäkringskassan och arbetsgivaren eller arbetsförmedlingen, om den försäkrade är arbetslös. 20 (33) När det medicinska underlaget och försäkran kommit in till Försäkringskassan görs en första sjukpenningrättsbedömning och ett första vägval. Om ärendet då blir aktuellt för aktiva insatser och samordning föreslås att en plan för återgång i arbete upprättas av Försäkringskassan mellan vecka 4 och 8. Planen ska motsvara nuvarande rehabiliteringsutredning, samt även ersätta rehabiliteringsplanen och ansökan om rehabiliteringsersättning. Regeringens viljeinriktning är att en rehabiliteringsutredning ska genomföras inom fyra veckor. Eftersom ett stort antal personer med sjukpenning erfarenhetsmässigt återgår i arbete mellan vecka 4 och 8 föreslås i stället att planen för återgång i arbete kan upprättas under denna period. Detta för att uppnå en så effektiv resursanvändning som möjligt. Planen för återgång i arbete föreslås innehålla två delar; en problematisering där hinder och möjligheter beskrivs, samt en åtgärdsplan med tydligt ansvar för varje åtgärd. Vid upprättandet av planen för återgång i arbete bör en utvecklad SASSAMkarta med fördel användas för en problematisering. Avstämningsmötets protokoll föreslås utgöra åtgärdsplan för återgång i arbete, upprättad av samtliga parter tillsammans med den försäkrade. Eftersom arbetsgivarens ansvar för rehabiliteringsutredningar upphör föreslås att lagstiftningen ändras, så att arbetsgivaren och den försäkrade kallas och har skyldighet att delta på avstämningsmötet. Då arbetsgivaren enligt arbetsmiljölagen har förstahandsansvaret för att uppmärksamma och utreda de anställdas behov av åtgärder för återgång i arbete föreslås att planen undertecknas även av arbetsgivaren. Planen ska sedan användas som utgångspunkt i det fortsatta arbetet. 4.3.4 Särskilt läkarutlåtande (SLU) Det särskilda läkarutlåtandet föreslås: vara en obligatorisk bedömning av den försäkrades arbetsförmåga om rekommenderad sjukskrivningstid har överskridits vara påbörjad senast efter 12 veckors sjukskrivning i större utsträckning nyttja vårdteamets samlade kunskap och kompetens

vara grunden till den försäkrades, handläggarens och försäkringsläkarens vidare planering och ställningstagande till åtgärder 21 (33) I den nya sjukskrivningsprocessen föreslås, att senast efter 12 veckor (90 dagar) ska ett särskilt läkarutlåtande (SLU) utfärdas i alla aktiva ärenden som är i behov av samordningsinsatser och om den rekommenderade sjukskrivningstiden överskridits. I det särskilda läkarutlåtandet ska den försäkrades funktionstillstånd och arbetsförmåga beskrivas ingående, samtidigt som eventuella restriktioner tydligt ska anges. Andra yrkesgrupper - arbetsterapeuter, ergonomer, psykologer och sjukgymnaster föreslås i större utsträckning bistå läkaren med bedömning av funktionstillstånd och arbetsförmåga. Ett arbetsplatsbesök med praktisk genomgång av arbetsuppgifter bör även ingå som ett underlag i bedömningen av funktionstillstånd och arbetsförmåga. Det blir således teamets samlade bild som ska delges Försäkringskassan. Läkare med fördjupade kunskaper i försäkringsmedicin eller som har tillgång till motsvarande kompetens för att utfärda ett särskilt läkarutlåtande är ansvarig och undertecknar utlåtandet. När utlåtandet kommit in till Försäkringskassan är det handläggarens ansvar att utifrån det särskilda läkarutlåtandet, tillsammans med den försäkrade och försäkringsläkaren, planera den fortsatta handläggningen och/eller återgången i arbete. En förutsättning för införande av ett obligatoriskt SLU vid 12 veckor är att minst 3 000 läkare har erforderlig utbildning. Detta kräver en stor utbildningssatsning, eftersom endast ca 600 läkare har motsvarande påbyggnadsutbildning vid 2006 års utgång. Ambitionen är att denna utbildningssatsning ska kunna genomföras inom de närmaste åren. Utbildningssatsningen och behovet av att utfärda fler SLU innebär behov av ökade resursinsatser även från hälso- och sjukvårdens sida. 4.3.5 Den enskildes delaktighet Genom att läkaren på ett mer adekvat sätt startar dialogen redan vid första läkarbesöket involveras den enskilde i ett aktivt tänkande redan från början. Nästa steg i processen i syfte att öka delaktighet blir att den försäkrade, i samband med att försäkran sänds ut, även får ett självskattningsformulär. I det efterfrågas vilka förmågor som finns kvar. Särskild försäkran/självskattningen ska alltid skickas till Försäkringskassan, för att sedan tillsammans med det medicinska underlaget och uppgifter från arbetsgivaren utgöra underlag för dialogen på avstämningsmötet.

22 (33) I och med att planen för återgång i arbete ska upprättas vecka 4-8 och avstämningsmötets protokoll ska utgöra åtgärdsplan, så ska avstämningsmötet bl.a. syfta till att planera hur arbetstagaren ska hålla kontakt med arbetsplatsen. Detta är praktiskt möjligt i och med att planen ska ersätta både rehabiliteringsutredning och rehabiliteringsplan. 4.4 Författningsändringar För att de föreslagna förändringarna i sjukskrivningsprocessen ska kunna tillämpas krävs vissa förändringar i regelverket. Det krävs bl.a. ändring i sjuklönelagen (SjLL) med anledning av föreslagna förändringar beträffande de uppgifter arbetsgivaren ska lämna i sin anmälan. Vidare krävs ändringar i 22 kap. lagen om allmän försäkring (AFL) för att möjliggöra den s.k. planen för återgång i arbete. Försäkringskassan avser att återkomma till regeringen med detaljerade förslag till dessa och de eventuella övriga författningsändringar som krävs. 4.5 Kompetens 4.5.1 Läkarna Utbildning av läkarna bör särskilt beaktas med tanke på deras centrala roll i sjukskrivningsprocessen. Grundutbildningen bör i en framtid innehålla grundläggande utbildning i försäkringsmedicin. En inriktning bör även vara att skapa ett utbildningstillfälle under AT-utbildningen. Utbildningen bör innehålla två delar. En repetition av den grundläggande delen som ger kunskap om sjukförsäkringen, aktuella intyg och aktuell sjukskrivningsprocess. En mer klinisk del som innehåller grunderna i förmågebedömning (enligt ICF) och sjukskrivningens plats i vård och behandling (försäkringsmedicinska riktlinjer). Under ST-utbildningen bör inriktningen vara en påbyggnadsutbildning av den kliniska delen. Den grundläggande utbildningen i försäkringsmedicin bör även erbjudas till samtliga specialistutbildade läkare som i sin yrkesutövning har behov av att använda frånvaro från arbete som en del i sin behandling. Utbildningen bör baseras på dialog som utgår från verkliga fall och där de försäkringsmedicinska riktlinjerna utgör grunden. Den bör vara genomförd till utgången av 2008. Wimi 2005 FK90010_003_G Redan idag finns en utbildning särskilt framtagen för de läkare som ska utfärda ett särskilt läkarutlåtande (SLU). Försäkringskassan beställer vid behov SLU från dessa särskilt utbildade läkare. Denna fördjupade utbildning i

23 (33) försäkringsmedicin innehåller dels en teoretisk och grundläggande del, dels en praktisk/klinisk del. Detta innebär utbildning av ca 2 400 läkare under de närmaste åren. 4.5.2 Övriga yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården Yrkeskategorier inom vård och rehabilitering som bedömer och behandlar patienter inför och/eller under sjukskrivning bör erbjudas utbildning som ger kunskap om sjukförsäkringen och den aktuella sjukskrivningsprocessen, samt en klinisk del gällande förmågebedömning (enl ICF). De yrkeskategorier som berörs är främst arbetsterapeuter, kuratorer, psykologer och sjukgymnaster. 4.6 Ekonomiska konsekvenser Försäkringskassan redovisar de ekonomiska konsekvenser som förslagen medför i myndighetens budgetunderlag. 5. Nyttjandet av medicinsk sakkunskap i administrativa sammanhang 5.1 Uppdraget Precisera hur den medicinska sakkunskapen i ökad utsträckning ska kunna användas även i administrativa sammanhang och samtidigt se över hur rättsäkerheten för de försäkrade ska säkerställas. Det innebär bland annat att man ser över försäkringsläkarnas roll i syfte att öka kvaliteten i sjukskrivningsprocessen. 5.2 Bakgrund 5.2.1 Genomförande En omfattande kartläggning har gjorts av nuläget genom enkäter, intervjuer och studier av befintliga underlag. Som intressenter har uppmärksammats förutom Försäkringskassans egna handläggare, försäkringsläkare, experter och ledningsfunktioner allmänhet och behandlande läkare. På en övergripande nivå har försäkringsläkarsystem inom den privata försäkringsbranschen och i ett antal europeiska länder studerats. 5.2.2 Nuläge I försäkringsläkaruppdraget ingår att stödja handläggare genom att granska medicinska underlag lämnade av behandlande läkare, men också att utbilda