Konstgjorda blodkärl Conny Arnerlöv docent, kärlkirurg Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap Konstgjorda blodkärl, graft, används i olika delar av kroppen och av i huvudsak två skäl: För att ersätta ett kärl som har vidgat sig och riskerar att brista eller för att ersätta ett kärl som har förträngts eller blivit tilltäppt med dålig blodcirkulation som följd. Jag tänker inte gå igenom alla sjukdomar där vi använder graft, utan använda två typsjukdomar som exempel och berätta mera i detalj om dem, nämligen pulsåderbråck i buken och blodkärlsförträngning i benet orsakad av åderförkalkning. PULSÅDERBRÅCK Ett pulsåderbråck, aneurysm, är en vidgning av en pulsåder där diametern blivit mer än 50% större än den normala: Om t.ex. kroppspulsådern ska vara 20 mm och har blivit 30, då kallar vi det aneurysm särskilt om det är lokalt och inte gäller hela ådern. Aneurysm kan betraktas som en form av åderförkalkningssjukdomen. Det finns ärftliga faktorer inom vissa familjer är aneurysm väldigt vanligt men också okända orsaker. Jag vill nämna att kolleger till mig här i Umeå forskar om orsakerna till att pulsåderbråck utvecklas. De har då fokuserat på nedbrytningen av ämnet elastin, dvs. den elastiska bindväven i kärlet, den som gör att kärlet inte är ett stelt rör utan kan svikta vid varje pulsslag. Det finns en bakterie, Chlamydia pneumoniae, som mest orsakar luftvägsinfektioner men som också kan ha samband med elastinnedbrytningen i kärlet; man tror att den kan vara en del av förklaringen till pulsåderbråck. Det är än så länge bara en spekulation, men många studier pekar i den riktningen. Kanske blir det möjligt att i framtiden behandla begynnande pulsåderbråck med antibiotika. Vad finns det för risker med pulsåderbråck? Den största risken är naturligtvis att bråcket spricker, och eftersom blodtrycket belastar pulsådern uppstår då 28
genast en stor blödning som är omedelbart livshotande. Bristningen uppkommer vanligen i bröstkorgen eller i buken, men kan också finnas på andra ställen, t.ex. i ljumskarna. En annan, mindre vanlig risk är att proppar av levrat blod kan kastas iväg från innehållet i aneurysmet, åka med blodströmmen och täppa till blodkärl nedströms. Hela aneurysmet står inte utfyllt av flytande blod, utan det levrar sig i kanterna och bildar en seg massa som kan uppta större delen av volymen. Bukaortaaneurysm är det vanligaste pulsåderbråcket i buken och orsaken till att man vill åtgärda det är förstås risken för bristning, ruptur. Man vet att här gäller ett starkt samband med diametern: Om ådern är 50 mm eller mindre i diameter är risken för att just det här pulsåderbråcket ska spricka utomordentligt liten. Man kan inte säga exakt hur stor, men den är mindre än 1% per år; det är inte så att bråcken spricker omedelbart, utan risken sprids över en ganska lång tid. Vi åtgärdar aldrig så små aneurysm. Om bråcket har en diameter på 50 60 mm ökar bristningsrisken till 25% inom fem år. Blir diametern 60 70 millimeter är det 35% risk för en bristning inom fem år och blir den ännu större ökar risken dramatiskt. I bukens övre del avgår från kroppspulsådern, aortan, blodkärlsgrenar till magen, levern, mjälten, tarmen och njurarna. Sedan kommer en lång raksträcka utan viktiga kärlavgångar innan aortan grenar sig till vardera benet; just denna förgreningsfria del är den vanliga platsen för bukaortaaneurysm. ATT UPPTÄCKA ETT ANEURYSM Det är ganska vanligt att ett aneurysm sakta men säkert växer utan att ge några symtom alls för att en dag helt plötsligt spricka. Patienterna kan notera en knöl i buken, stor som en apelsin eller en grapefrukt och pulserande. De kan också erfara en allmän pulsationskänsla i buken, många säger att det känns som om jag fått ett nytt hjärta i magen. Om de ligger på mage på natten känner de hur aneurysmet bultar med varje hjärtslag. Sedan kan de få smärtor direkt över knölen, alternativt från ryggen, flanken eller buken. Det är vanligt att smärtor från kroppspulsåderbråck misstolkas som njursten; patienter som haft båda sjukdomarna säger att det kändes precis likadant. Sedan kan det, som jag nämnde, också lossna avlagringar från insidan av bråcket och ge en propp i ett ben med en akut cirkulationsstörning som följd. Diagnosen kan man ibland lätt ställa bara genom att känna på magen. För att bekräfta det man känner är det lättaste sättet en ultraljudsundersökning, med 29
vilken man med stor exakthet kan mäta kroppspulsåderns diameter. Om man tänker åtgärda pulsåderbråcket måste man i detalj ta reda på hur det ser ut, och då krävs mer sofistikerade röntgenundersökningar, t.ex. skiktröntgen, datortomografi, där bilden skivar upp kroppen i 5 millimeter tjocka skivor och visar utbredningen i detalj. Man kan också se hur bukkärlen avgår i relation till kroppspulsåderbråcket. Samma information kan man få med magnetröntgen och ytterligare detaljkunskaper inför ett kirurgiskt ingrepp kan man skaffa sig genom kärlröntgen, angiografi. Det är en stor operation att åtgärda ett kroppspulsåderbråck. Därför måste man väga risken med bråcket gentemot operationsrisken, och det är ibland en grannlaga uppgift att avgöra detta. När man opererar på vanligt sätt öppnar man buken och för tarmarna åt sidan för att frilägga det sjuka partiet av kroppspulsådern plus en bit frisk vävnad ovanför och nedanför. För att kunna sy in den konstgjorda ådern måste man naturligtvis stänga aortan. Man kan ju inte operera och låta det blöda under tiden: Dels blöder det för mycket, dels ser man inte vad man gör. Stängningen av kroppspulsådern innebär en ganska stor belastning för hjärtat; den kräver att narkosläkarna sänker blodtrycket och skyddar hjärtat under tiden. Det blir också en stor påfrestning när man har sytt in den konstgjorda ådern och ska släppa på flödet igen. Då skickas en massa blod iväg till underkroppen, vilket betyder att patienten tappar blodtrycket om man inte i samarbete med narkosläkaren har fyllt på blod och balanserat trycket. Kirurgen säger t.ex. att om 10 minuter ska vi släppa på och då börjar narkosläkaren att ge extra vätska och blod. Med pulsådern avstängd har det också bildats en del giftiga ämnen i benen, som inte haft full blodförsörjning. Detta sköljs också ut i kroppen och ger påverkan på hjärta, lungor och njurar när man kopplar på flödet igen. Allmänt kan man säga att en dödlighet på mindre än 5% är ett bra resultat vid den här typen av operation. Vi har 1 2 % i Umeå, och det är resultat som vi är nöjda med. Ändå är det större risk att dö av en kroppspulsåderbråcksoperation än av en vanlig kranskärlsoperation på hjärtat, där motsvarande risktal är 1% eller mindre. Vid operationen måste man givetvis frilägga kroppspulsåderbråcket, som är knölen på figur 1. Sedan stänger man med en klämma ovanför och en på lämpligt ställe nedanför för att därefter skära upp efter den streckade linjen. Finns det små kärl som blöder inne i pulsåderbråcket måste man stänga dem för annars kommer de att ligga och blöda hela tiden efteråt. Sedan syr man fast sin konst- 30
Figur 1. Principskiss av ett kroppspulsålderbråck, aneurysm, och hur det opereras. Figur 2. Den konstgjorda ådern, måste sys fast noggrant för att det ska hålla tätt. gjorda åder som är stickad av mjuk och fin dacron, se figur 2. Vi kan inte limma som ortopederna utan måste sy stygn efter stygn tills det blir tätt. När man har sytt färdigt upptill kan man flytta ner klämman för att se om det blöder någonstans; i så fall får man komplettera. På det sättet kan man under operationens 31
gång kontrollera att det blir tätt och håller. Sedan kopplar man in den konstgjorda ådern på samma vis nedtill, se figur 3; i det här fallet precis innan aortan grenar sig och då blir det ju bara en söm uppe och en nere. Den typ som visas på figur 4 kallas byxa och används i de fall pulsåderbråcket sträcker sig längre ner och omfattar förgreningen. Figur 3. Den konstgjorda aortan sys fast i båda ändar och den naturliga kärlväggen läggs utanpå. Figur 4. Denna s.k. byxa används när pulsåderbråcket sträcker sig ner över förgreningen till benen. 32
OM BRÅCKET BRISTER Det är förstås bra när man i tid kan få tag i de patienter som har riskabla bråck. Men det mest fruktade läget är naturligtvis när bråcket redan hunnit brista. Det finns tre huvudsymtom på ett brustet bukaortaaneurysm. Det första är en akut, svår smärta i magen, flanken eller ryggen. Den kan tolkas som ett njurstensanfall eller ett svårt ryggskott. Det andra är ett blodtrycksfall, orsakat av en betydande blödning så att patienten svimmar. Om den drabbade inte blöder ihjäl direkt, utan hinner komma till vård, känner man vid undersökningen som det tredje huvudsymtomet en knöl som inte borde finnas i buken. Det är blödningen omkring pulsåderbråcket. Man kan ibland också känna knölen pulsera. Finns de här tre tecknen är det bara en sak att göra: Ta patienten direkt till operation. Att i det läget ge sig tid att röntga och gå igenom situationen mer noggrant kan innebära att bråcket plötsligt spricker upp ytterligare så att patienten dör. I den här situationen har vi en helt annan dödlighet än vid en planerad operation. Den ligger på 30 40 % och beror förstås på att patienten redan är sjuk när han eller hon kommer till sjukhuset med blodtrycksfall och påverkan på hjärta, lungor och njurar. Om den drabbade inte överlever ingreppet är dödsorsaken oftast sviktande funktion i viktiga organsystem. Kirurgen kan oftast göra sitt ingrepp och byta ut ådern, men kroppen orkar inte med belastningen av både bristningen med omfattande blödning och den stora operationen. Figur 5 är en ultraljudsbild av ett kroppspulsåderbråck. Man ser egentligen bara en stor, rundad bildning som är själva bråcket. Inuti skymtar avlagringen med levrat blod. Den är lite mörkare. Det som är mörkast i mitten är själva öppningen där blodet strömmar igenom. Det som avgör risken för att just det här Figur 5. Ett kroppspulsåderbråck som det ser ut vid en ultraljudsundersökning. 33
bråcket ska brista är yttermåttet, dvs. avståndet från utsida till utsida och det kan man mäta mycket exakt vid sin ultraljudsapparat. Skiktröntgen ger en bild som figur 6. Det vita är blodet som strömmar i ådrorna och den säckliknande bildningen är själva kroppspulsåderbråcket utfyllt av levrat blod. En kärlröntgen visar något liknande, figur 7. Upptill är kroppspulsådern normal, men under grenarna till njurarna har det hänt någonting: Där blir kroppspulsådern mycket vidare, där har vi ett stort bråck. Figur 8 visar några av de grafttyper som vi använder idag. Materialet är dels mjuk och böjlig plast (Gore-Tex ), dels stickad Dacron, ett konstgjort nylonmaterial. Att man använder stickat i stället för vävt tyg beror på att det vävda Figur 6. Ett kroppspulsåderbråck avbildat med skiktröntgen (datortomografi). Figur 7. Kärlröntgen av ett stort aneurysm. Figur 8. Några typer av konstgjorda pulsådror; diameter och sort väljs utifrån patientens behov. 34
Figur 9. Två typer av s.k. aortastentgraft, en konstgjord pulsåder som förs in i blodkärlet för att sättas på plats inifrån. Figur 10. Principskiss av hur det hoptryckta aortastentgraftet förs in i kroppspulsådern via ett snitt i ljumsken. fransar sig. Stickat är alltså starkare. De här graften kan finjusteras och klippas till så att de passar. Det finns olika diametrar så att man kan välja en till just den patient man opererar. Det har kommit en ny metod, som vi har använt i 14 fall här i Umeå och som totalt varit i bruk i ett 10-tal år världen över; först i Ryssland och Argentina. Tekniken har spritt sig över världen och numera har man gjort flera tusen ingrepp. Det finns inget bra svenskt namn, man kallar det endovaskulär aortastentgraft, endovaskulär betyder inuti ådern, graft är tyget och stent den metallfjäder som fäster det hela. Med den metoden slipper man öppna buken, ta tarmarna åt sidan och bråka med dem, stänga av kroppspulsådern under en lång tid för att sy in sin konstgjorda åder man kan uträtta det här genom små snitt i ljumsken. De här ingreppen måste göras i en röntgenutrustad operationssal, och i samarbete med röntgenläkare, eftersom det är mycket viktigt att placera den konstgjorda ådern exakt. Ett par aortastentgrafter visas på figur 9; de har inbyggda metallfjädrar som trycker fast tyget mot insidan av kroppspulsådern och tätar på det sättet. I princip öppnar man pulsådern med ett snitt i ljumsken och går in med ett stentgraft hoptryckt i ett kulspetspennetjockt rör, som man styr upp förbi kroppspulsåderbråcket och lägger i aneurysmets nacke, se figur 10. Det här är det kritiska momentet: Man får inte lägga graftet för högt, för då stänger 35
man i det här fallet pulsådrorna till njurarna, och man vill inte lägga det för långt ner, för då blir tätningen dålig. På figur 11 har kirurgen dragit tillbaka hylsan och då spänner den konstgjorda ådern upp sig och fäster på insidan. På figur 12 är röret helt utdraget; aortastentgraften har fäst upptill och högra benet nertill. Sedan har man gått in genom andra ljumsken, i det som vi kallar korta benet, och dockat på ett skarvben för att få tätt. Till slut kan man få det resultat som visas på figur 13: Från ljumsken har vi lyckats placera den konstgjorda ådern. Genom att metallfjädrarna stentarna trycker tyget mot den kroppsegna ådern får vi inget läckage av blod ut i själva pulsåderbråcket. Det är inte utsatt för något tryck och riskerar alltså inte att brista. Varför gör vi då inte så här på alla patienter? Ja, det finns naturligtvis både föroch nackdelar med den nya metoden. Fördelarna är att det blir en skonsammare operation: Man behöver inte öppna buken, dödligheten minskar, vårdtiden kortas både på intensivvården och kirurgavdelningen. En patient som opereras Figur 11. När kirurgen drar bort hylsan nere t.v. utvidgas aortastentgraftet och fäster mot kärlväggen. Placeringen är självklart mycket viktig. Figur 12. Förgreningen täcks genom att ett andra ben förs in via den andra ljumsken och kopplas till aortastentgraftet. 36
Figur 13. Det färdiga resultatet: En konstgjord del av pulsådern inkl. förgreningen har monterats via små snitt i ljumskarna. på en torsdag kan gå hem på måndagen medan han eller hon efter en vanlig operation ligger inne i minst 10 dagar. Nackdelarna är att det krävs en mer noggrann utredning före operationen. Vi har ingen justeringsmån, utan måste veta diametrar och längd och ha allt iordningställt för just den här patientens pulsåderbråck. Den som har mätt fel kan hamna i stora bekymmer. Dessutom kräver den här metoden livslång uppföljning. Man kan inte lita på att tätningen håller för alltid. I ca 10% av fallen uppstår så småningom läckage och börjar det läcka vid fästpunkterna utsätts pulsåderbråcket för blodtrycket igen och då återkommer risken för bristning. Bara med regelbundna röntgenundersökningar kan man hitta komplikationerna i tid och täta på nytt, endera på samma sätt via ljumsken eller genom att operera öppet, för den möjligheten finns kvar. Stentgraftmetoden är idag mycket dyr. Tro det eller inte, men ett enda sådant graft kostar 60 000 kr medan en konventionell graft kostar 5 000 kr. Det är alltså skillnad, men i princip spelar den inte så stor roll eftersom man tar igen den på den kortare vårdtiden. Det kostar ändå ca 26 000 kr per dygn att ha en patient på intensivvårdsavdelningen. 37
BLODKÄRLSFÖRTRÄNGNING I BENET Jag tänkte också berätta om hur vi kan ersätta ett tilltäppt kärl till extremiteterna. Det vanligaste stället för rubbad blodcirkulation är benet och orsaken i allmänhet åderförkalkning. Man kan vara symtomfri trots ett tilltäppt kärl eftersom det - om blockeringen sker långsamt hinner bildas små kärl som leder tillräckligt med blod förbi. Men man kan också få s.k. fönstertittarsjuka, claudicatio intermittens (intermittent hälta). Den typiska bilden är att den drabbade efter en viss gångsträcka får kramp, stumhetskänsla och smärtor oftast i vaden som till slut blir så svåra att han eller hon måste stanna upp. Då känns det lite pinsamt att visa att man har ont i benet, så de flesta står och ser sig omkring, tittar i skyltfönster eller liknande i några minuter medan besvären går över och så fortsätter de gå 200 300 meter igen tills det är dags för att studera nästa fönster. De flesta fall med fönstertittarsjuka har ett milt förlopp, men enstaka gånger kan besvären sakta övergå i en allvarlig cirkulationsrubbning med risk för kallbrand. Om en förträngning i ådrorna orsakar besvären, kan man oftast avhjälpa det hela med s.k. ballongsprängning. En sådan görs som en kärlröntgen av röntgenläkare och ger i allmänhet goda resultat. Om man gör det i de stora kärlen och lägger in en stent, en metallhylsa, för att hålla flödet öppet brukar det fungera mycket bra. Ju längre perifert i blodkärlen man kommer och ju mindre ådrorna blir, desto sämre blir öppethållandet på sikt. Om ett kärl är helt tilltäppt krävs oftast en operation för att ge bättre blodcirkulation nedanför det stängda partiet. I det läget gör man en bypass, förbikoppling, från ovanför det tilltäppta stället till nedanför. Då måste man ha ett bra blodflöde uppifrån och ett bra frånflöde för att få en genomströmning som gör att det nya kärlet hålls öppet. Ovanför ljumskarna kan man använda textilgraft. Nedom ljumsken finns däremot ett kroppseget kärl som fungerar bra, och det är en ven från patienten själv. Vi använder samma ven som hjärtkirurgerna brukar ta för att göra kranskärl, dvs. den åder som går på insidan av benet och som man ibland har tagit bort ifall man opererats för åderbråck. Om thoraxkirurgerna har tagit den till hjärtat kan man ta ådern från andra benet istället. Det finns ingenting som kan mäta sig med den kroppsegna venen ifråga om resultat, men precis som inom ortopedin är det en nödlösning. Det är ingenting som man ska ta till i oträngt mål, utan bara när cirkulationsrubbningen är allvarlig eller orsakar ett stort handikapp. I gynnsamma fall ger en förbikoppling från 38
ljumsken till strax nedanför knät ett öppethållande på 75% efter fem år. Det är det bästa man kan få; med konstgjorda material ligger resultatet betydligt under 50 %. Man ska tänka sig för innan man väljer den här operationen vid små symtom. Det kan ju hända att man bättre behöver ådern senare i förloppet. Sedan är det så att rökning försämrar öppethållandet betydligt. En patient som är opererad på det här viset, och ändå fortsätter att röka, har då redan bestämt att det ska inte hålla länge. Genom att sluta röka ger man den nya ådern en helt annan chans. Figur 14 visar schematiskt hur det kan se ut vid ett by-passingrepp. I princip kan man säga att det vanligaste stället för en förträngning i pulsådern är nedtill på låret. Då gör man en förbikoppling från ljumsken till nedanför det förträngda partiet; ofta strax under knät. Figur 15 visar begynnande kallbrand med svår smärta. Stortån är illa ankommen, liksom lilltån, och det är typiskt att den sämsta cirkulationen finns längst ut, dvs. på tåspetsarna och hälen. Gör man ingenting åt Figur 14. En by-passoperation (eng. by pass = förbiledning) används för att leda blodet vid sidan av ett igensatt blodkärl och därmed säkerställa blodcirkulationen i benet. Figur 15. Detta kan hända när blodcirkulationen hindras av igentäppta kärl: Begynnande kallbrand. 39
det här leder det till att man måste amputera benet, bl.a. ur smärtsynpunkt. Vid bypassoperationer krävs en noggrann sömnad. Man får inte göra något misstag alls, för då fungerar det inte. Därför arbetar vi med förstoringsglasögon för att se exakt vad vi gör. SVERKER OLOFSSON: De här svarta och blå tårna som du visade på bild... fixar ni dem? CONNY ARNERLÖV: Ja, åtminstone två av tre patienter med kallbrand och amputationshot kan räddas med kärlkirurgi. Vi kan inte återställa den svarta tån, men väl rädda foten och allt som är friskt. SVERKER OLOFSSON: Sedan är det en sak som vi nog alla funderar på, jag tror inte att du svarade på det. Ortopederna lovade nyss att höften ska räcka i ca 19 år. Hur länge håller den här strumpan? CONNY ARNERLÖV: Den håller i evinnerlig tid, skulle jag vilja påstå. Kärlgraft har ju använts sedan 1950-talet. Har man gjort den klassiska operationen och klarat den, kan man nog säga att man är frisk. SVERKER OLOFSSON: Det finns ingen risk för det som man kan läsa så mycket om: Avstötning, att det inte funkar mot kroppen? CONNY ARNERLÖV: Nej, inte avstötning, men som med allt konstgjort finns det alltid en liten risk för infektion. SVERKER OLOFSSON: Vad innebär det? Hur får jag anpassa mitt liv då? CONNY ARNERLÖV: Det innebär att om man gör någonting som kan ge bakteriespridning i kroppen, t.ex. behandlar tänderna, eller vid cystoskopier och enklare operationer ska patienten ha antibiotika. Då blir risken liten. Skulle området med kärlprotesen bli infekterat måste den tas bort och då säger det sig självt att vi är i ett bekymmersamt läge. SVERKER OLOFSSON: Då måste man göra operationen en gång till? CONNY ARNERLÖV: Nej, det går inte att lägga in något konstgjort igen, utan man får lita till nödlösningar, stänga kroppspulsådern och göra förbikopplingar på annat vis. Det är något utomordentligt komplicerat som vi inte alls vill råka ut för. SVERKER OLOFSSON: Jag tänkte bara, det här att man följer vägen uppåt med krokar, den gav mig associationer till harrfiske, men det var en annan sak... CONNY ARNERLÖV: Hur länge det håller med den nya metoden vet man ju inte riktigt, det är det som är bekymret med den. Strumpan håller ju i sig, men bekymret är hur länge infästningen kan bestå. 40
SVERKER OLOFSSON: Men jag tänkte på den kontra den gamla strumpan: Vilken metod man ska använda, är det alltid läkarnas beslut? CONNY ARNERLÖV: Det ska vara ett samråd med patienten, tycker jag. Man måste ju berätta att den nya möjligheten finns och om de fördelar och nackdelar den har. Det har vi naturligtvis en diskussion om, men det måste ju finnas förutsättningar att använda den nya tekniken annars kan man ju inte ta upp den alls. 41