Avtal med privata vårdgivare inom sjukgymnastik/fysioterapi

Avtal med privata vårdgivare inom sjukgymnastik/fysioterapi LANDSTINGETS REVISORER

2015-06-25 14REV-60 2(10) Sammanfattning Under senare år har det, på olika håll i landet, framkommit uppmärksammade fall av felaktiga ersättningskrav från privata vårdgivare. Landstingets revisorer bedömde i revisionsplan för 2014 att risk för oegentligheter torde föreligga också inom avtalsförhållanden mellan Landstinget Västernorrland och privata vårdgivare. Senare uppmärksammades att Landstingsstyrelsen i sin internkontrollplan pekat ut området för särskild uppföljning. Landstingsstyrelsens egen granskning kom dock aldrig att genomföras. Revisorerna har mot denna bakgrund beslutat överföra granskningen till 2015. Revisionella bedömningar Vi har inte funnit att styrelsen infört någon rutin för intern kontroll av verksamhetsområdet - fysioterapi på nationell taxa. Vi finner det anmärkningsvärt att styrelsens egen internkontrollplan för 2014 inte är känd, än mindre genomförd. Den siffergranskning som genomförs kan bedömas vara tillräcklig för att upprätthålla hög tillförlitlighet men samtidigt konstateras att underlag endast existerar i form av faktureringar och underliggande patientkvitton. Vi bedömer att den interna kontrollen därtill bör utsätta underlagen för granskning ifråga om rimlighet och tillförlitlighet samt säkerställa att det finns underlag för att uttala sig om debiteringarna grundar sig på faktiska prestationer. Tillkommande granskningsmoment kan exempelvis vara: antal behandlingar för enskilda patienter mot best practise, att det finns en tillfredsställande journalföring, lokalernas utformning och tillgänglighet. Vi bedömer att de underlag som för närvarande samlas in inte är tillräckliga och att de är säkerställda endast i en begränsad mening. De nya samverkansavtalen grundas på ersättningsöverlåtelser. Avtalen sluts i en centraliserad process med behöriga undertecknare. Avtalsprocessen bedöms därmed vara godkänd. Vi menar dock att styrelsen bör överväga att redan i avtalet (bilaga) utveckla krav på verksamhetsrapportering och vilka uppföljningar som kan komma ifråga. Avslutningsvis rekommenderar vi Landstingsstyrelsen att snarast genomföra riskbedömning och fastlägga en rutin för systematisk intern kontroll av privata vårdgivare på nationell taxa. Rutinen bör ange ansvar och befogenheter, kontrollmoment samt frekvens för kontrollmomenten. Vi bedömer också att ett webbaserat system som möjliggör inrapportering av underlag från privata vårdgivare bör övervägas. Ett sådant verktyg kan ytterligare minska personberoende samt rationalisera hanteringen och därmed frigöra resurser för uppföljning och kontroll.

2015-06-25 14REV-60 3(10) Innehållsförteckning 1 Bakgrund 4 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning 4 3 Revisionskriterier 4 4 Metod 5 5 Regelverket 5 6 Landstingets ersättningar till fysioterapeuter 6 6.1 Tidigare granskning 6 6.2 Ekonomi och omfattning 6 6.2.1 Särskilda krav på verksamheten 6 6.3 Organisering kring ersättningar 7 6.3.1 Arbetsmoment 8 7 Revisionella bedömningar 9

2015-06-25 14REV-60 4(10) 1 Bakgrund Under senare år har det, på olika håll i landet, framkommit uppmärksammade fall av felaktiga ersättningskrav från privata vårdgivare. Ett par exempel kan anföras. Region Skåne: En privat konsultfirma har nu på uppdrag av regionen granskat fakturor från 38 slumpvis utvalda vårdgivare. Dessa räkningar har jämförts med närmare 2.000 journaler från de aktuella vårdgivarna. Det visade sig att i 142 fall saknas helt journalanteckningar om att patienten varit på besök. (Rapportering i Sveriges television, 2011-01-28) Värmlands läns landsting: Domen överklagades till hovrätten som menar att straffvärdet på den samlade brottsligheten uppgår till fyra års fängelse och bestämmer nu fängelsestraffets längd i enlighet med detta. Hovrätten konstaterar bland annat att kvinnan med marginal skulle ha varit den mest anlitade sjukgymnasten i Sverige om hennes uppgifter skulle vara korrekta. finner hovrätten det styrkt att kvinnan istället felaktigt har begärt ersättning för 15 000 behandlingstillfällen, till ett belopp på cirka fyra miljoner kronor. (Dagens Juridik, 2013-12-23) Landstingets revisorer bedömde i revisionsplan för 2014 att risk för oegentligheter torde föreligga också inom avtalsförhållanden mellan Landstinget Västernorrland och privata vårdgivare. Senare uppmärksammades att Landstingsstyrelsen i sin internkontrollplan pekat ut området för särskild uppföljning. Landstingsstyrelsens egen granskning kom dock aldrig att genomföras. Revisorerna har mot denna bakgrund beslutat överföra granskningen till 2015. 2 Syfte, revisionsfråga och avgränsning Syftet med granskningen är att bedöma om den interna kontrollen av avtal och ersättningar till privata vårdgivare är tillräcklig. Revisionsfrågor: - Är den interna kontrollen systematisk, av rimlig omfattning och genomförs den med tillräcklig frekvens? - Är underlagen för den interna kontrollen av tillräcklig/säkerställd kvalitet? - Är avtalsprocessen säkerställd? Granskningen avgränsas till landstingets avtal med privat verksamma sjukgymnaster/fysioterapeuter 1, det vill säga att läkare ej omfattas och ej heller verksamhet inom Vårdval Västernorrland. Substansgranskning i form av insamling av nya underlag eller bedömningar av journalanteckningar eller dylikt, genomförs inte. Granskningen avser ej att undersöka eventuella oegentligheter utan endast om Landstingsstyrelsen säkerställt en ändamålsenlig intern kontroll. 1 Legitimation ges från 2014-01-01 med titeln fysioterapeut. Tidigare legitimerade sjukgymnaster kan ansöka om att få sin yrkestitel ändrad. I granskningen används fysioterapeut genomgående.

2015-06-25 14REV-60 5(10) 3 Revisionskriterier Med revisionskriterier avses de bedömningsgrunder som bildar underlag för revisionens analyser och bedömningar. Revisionskriterierna hämtas bland annat från lagar och förarbeten samt eventuella interna regelverk. Revisionskriterierna kan också ha sin grund i jämförbar praxis. För denna granskning utgörs revisionskriterier främst av Lag (1993:1652) om ersättning för fysioterapi, Förordning (1994:1120) om ersättning för fysioterapi samt landstingets regelverk. 4 Metod Granskningen genomförs med stöd av dokumentstudier samt intervjuer i landstingets kansli, Enheten för folkhälsa och vårdval. I huvudsak bedöms förutsättningar för kontroll samt metoder och systematik i den interna kontrollen. Processen för upprättande av avtal granskas med avseende på regler för delegation. 5 Regelverket Landstingen har sedan 1994 haft det direkta kostnadsansvaret för ersättningen till privata sjukgymnaster/fysioterapeuter. Från och med detta år infördes också ett nytt ersättningssystem, den nationella taxan, fastställd i ovannämnda förordning (1994:1120). Taxan förhandlas och fastställs sedan några år i en överenskommelse mellan Fysioterapeuternas förbund och Sveriges kommuner och landsting. I och med att lagen (1993:1652) trädde ikraft infördes i princip fri etableringsrätt för fysioterapeuter att driva verksamhet med offentlig finansiering. En förutsättning var att verksamheten bedrevs på heltid och att fysioterapeuten inte hade en anställning i landstingens hälso- och sjukvård. Enligt huvudregeln krävdes endast att etableringen meddelades till landstinget, senast sex månader innan ingångsättning. År 1995 infördes så begränsningar för anslutning till den nationella taxan och den fria etableringsrätten upphörde 2. För en etablering och anslutning till taxan krävdes istället ett samverkansavtal med landstinget. Redan etablerade omfattades inte av kravet på samverkansavtal. Det huvudsakliga motivet till lagändringen var att ge landstingen reella möjligheter att fullfölja planeringsansvaret 3. Fysioterapeuternas arvoden beräknas efter arvodeskategori. Ersättningen är indelad i två kategorier. Kategori A avser fysioterapeuter utan assisterande personal. Kategori B omfattar fysioterapeuter med assisterande personal, flera behandlingsrum och kvalificerad utrustning. Systemet innehåller också tre arvodestyper: enkelt arvode, normalarvode och särskilt arvode. Det finns två tak som reglerar hur mycket en fysioterapeut som mest kan få i ersättning under ett verksamhetsår. I det första steget reduceras arvodet och efter det andra utgår endast patientavgiften. 2 Lag om ändring i lagen (1993:1652) om ersättning för sjukgymnastik, SFS 1994:1962 3 Landstinget ska planera sin hälso- och sjukvård med utgångspunkt i befolkningen behov av sådan vård. Planeringen ska avse även den hälso- och sjukvård som erbjuds av privata och andra vårdgivare. (Hälso- och sjukvårdslagen, 1982:763)

2015-06-25 14REV-60 6(10) 6 Landstingets ersättningar till fysioterapeuter 6.1 Tidigare granskning Landstingets revisorer genomförde en uppföljande granskning av ersättningarna till privata vårdgivare år 2006. I missivskrivelse påpekades särskilt brister i dokumentation av programvara och nyckelpersonsproblematik. I Landstingsstyrelsens svar på granskningen anfördes att programvaran skulle komma att ersättas inom ramen för SYSteam Cross. I avvaktan på detta skulle en programansvarig utses samt att en ytterligare administratör skulle säkerställa driften. Man menade också att tillsynen av verksamheten var en fråga för Socialstyrelsen. Här kan tilläggas att landstingens uppföljningsansvar har förtydligats i senare lagstiftning. Av granskningen framgick också att det inte fanns någon samordnad hantering i landstinget, utan dåvarande sjukvårdsförvaltningar administrerade sina respektive avtalsparter. 6.2 Ekonomi och omfattning I den vårdvalsmodell som skapats för primärvården i landstinget omfattas fysioterapiinsatser av hälsocentralernas och de privata vårdcentralernas utbud. Det innebär att också debiteringarna från fysioterapeuter på nationell taxa fördelas till hälso- respektive vårdcentralerna. Antalet fysioterapeuter med ersättning enligt den nationella taxan var år 2014 nitton stycken. På landstingets hemsida presenteras sjutton vårdgivare. En av dessa har upphört med sin verksamhet och en ny har tillkommit (fr o m 15-06-01) genom samverkansavtal för ersättningsetablering. Antalet har gått ned sedan slutet av nittiotalet - 36 stycken år 1998 - och den totala ersättningen låg då, enligt uppgift, på 20-25 miljoner kronor. Tabell 1 Fysioterapeuter år 2014 (ersättningar i tusental kr) Kategori Antal Behandlingar Telefon Ersättning A 8 10657 57 4752 B 11 27639 91 9362 Summa 19 38296 148 14114 Nämnas kan att de tre läkare (gynekologi och ögon) som har avtal enligt nationella taxan debiterade landstinget 6,8 miljoner kronor under 2014. Sammanlagt har landstinget kostnader enligt dessa avtal om 21 miljoner kronor. Totalt hanteras, enligt uppgift, mellan 4500-5000 fakturaunderlag/behandlingar från privata vårdgivare per månad. 6.2.1 Särskilda krav på verksamheten I lagstiftningen anges att fysioterapeuter för att få samverkansavtal med landsting bör bedriva verksamheten på heltid:

2015-06-25 14REV-60 7(10) 8 Fysioterapiersättning lämnas endast till en fysioterapeut som senast ett år efter det att verksamheten påbörjades bedriver privat fysioterapiverksamhet på heltid En fysioterapeut anses som heltidsverksam om han eller hon arbetar minst 35 timmar per vecka i genomsnitt eller har arbetat minst denna tid någon tolvmånadersperiod under de senaste två åren. I tabell nedan redovisas antal besök och ersättning per månad, januari-april 2015 för fysioterapeuter kategori B, vars verksamhet sker med assisterande personal, större lokaler och/eller med mer avancerad utrustning. Tabell 2 Fysioterapeuter (B*) - ersättning i kronor och antal behandlingar Fysio- Januari Februari Mars April terapeut Ersättn Behandl Ersättn Behandl Ersättn Behandl Ersättn Behandl F 1 98654 230 100000 234 112216 266 73461 157 F 2 80851 257 151195 490 160775 520 117238 366 F 3 68462 130 6603 49 30866 209 F 4 98952 314 88691 287 125344 408 98152 314 F 5 88710 205 86115 210 96499 228 94871 238 F 6 109189 248 97079 258 160869 387 138547 268 F 8 92186 327 89438 311 88369 298 111256 377 F 9 20511 77 31988 116 30016 112 20182 74 * Fysioterapeuter i kategori B, dvs med assisterande personal, utrustning mm I två fall (gul markering) förefaller antalet behandlingar kunna överstiga heltidsverksamhet medan F3 under två månader och F9 under hela perioden torde bedriva verksamheten endast på deltid (blå markering). Mätmetoden utgår från den genomsnittliga behandlingstid som brukar anges för normalarvode, 25 minuter. Några av fysioterapeuterna har också patienter med särskilda besvär, dvs med mer kvalificerad behandling och längre tidsåtgång. Avsteg från kravet på heltid definieras också i lagstiftningen, exempelvis förestående pensionering, sjukdom, semester, studier mm. Kommentar Vi har inte funnit att några kontroller genomförs av verksamheternas omfattning. Tabell 2 och genomförda beräkningar ska ses som exempel på kontrollmoment som den förda statistiken ger underlag för. 6.3 Organisering kring ersättningar I landstinget administreras avtal och ersättningar till privata vårdgivare, såväl fysioterapeuter som läkare, inom Enheten för folkhäsa och vårdval i landstingskansliet. En vårdutvecklare som anställdes hade en del erfarenheter kring vårdgivare på nationell taxa och har tagit sig an området. Vårdutvecklaren uppger att en process har inletts för att få en bättre ordning. En av uppgifterna kan bli besök hos vårdgivarna. En administratör, organisatoriskt hemmahörande i Serviceförvaltningen, har på samma sätt som konstaterades vid tidigare granskning och fram till 2012, genomfört all mottagningsattestering och registrering av fakturaunderlag. Sedan ett par

2015-06-25 14REV-60 8(10) år finns ytterligare en person som, enligt uppgift, arbetar med dessa moment på cirka 50%. Programvaran för registrering uppges vara densamma nu som den som användes vid den förra granskningen. Intervjupersonerna vid Enheten för folkhälsa och vårdval uppger sig inte ha någon kännedom om den uppföljning av den interna kontrollen som styrelsen förutskickat i sin internkontrollplan för 2014. Byten på tjänster anförs som trolig orsak. 6.3.1 Arbetsmoment Vårdgivarna skickar in sina ersättningsanspråk/fakturor varje månad för scanning i IOF 4. Administratören registrerar underlag, stämmer av mot samlingsräkning, mottagningsattesterar och skickar vidare för betalningsattest i IOF. Eventuella differenser som uppstår vid summering av underlagen i registreringsprogrammet korrigeras vid nästa månads utanordning. Avtalsparten informeras underhand. Administratören bevakar avtalstak med stöd av den använda programvaran. Ersättningen sätts då ned och berörd fysioterapeut får meddelande om detta. Betalningsattest för landstingets hälsocentraler utförs av en controller vid specialiststöd ekonomi och enhetschefen för folkhälsa och vårdval attesterar för de privata vårdcentralerna. De behandlingskoder som registreras kontrolleras avseende rätt belopp enligt taxan. Inga kontroller genomförs av att behandling faktiskt har utförts eller av antalet behandlingar. Kommentar Inledningsvis kan konstateras att en av de svagheter som noterades vid föregående granskning har undanröjts, nämligen den splittrade organisationen med sjukvårdsförvaltningar med var sina avtal. Detta tycks dock inte ha haft någon egentlig inverkan på den interna kontrollen. Kontroller som säkerställer reliabiliteten i hanteringen av ersättningar får bedömas som relativt god. Patientkvitton registreras med automatisk kontroll mot folkbokföring och genom stickprovskontroller mot listningar hos hälso- och vårdcentraler. Patienten har att inför behandling själv uppge vid vilken hälso- eller vårdcentral hon/han är listad. Vid osäkerhet hjälper administratören till med kontroll. Fakturering av utomlänspatienter förs över till Patientkontoret för hantering. Regler för attest och utanordning följs. Kontroll sker av summor mot registrerade ersättningskoder samt att reducering av ersättningen genomförs när avgiftstak överskrids. Avtalshanteringen har stramats upp och avtal i samband med ersättningsöverlåtelser hanteras av Upphandlingsenheten. Avtalen undertecknas av Vårdvalsutskottets ordförande med kontrasignering av ekonomidirektör. Vi har dock inte kunnat verifiera att äldre avtal diarieförts, särskilt sådana som följde med vid övergången från Försäkringskassan till landstinget år 1994. 4 Landstingets system för elektronisk handel och fakturahantering.

2015-06-25 14REV-60 9(10) Vi har inte funnit att styrelsen infört några systematiska moment för intern kontroll. Vi finner det anmärkningsvärt att styrelsens egen internkontrollplan för 2014 inte är känd. I praktiken är det administratören som personifierar den samlade interna kontrollen, vilket innebär rätt siffror på rätt plats. Förutsatt att alla fysioterapeuter, alltid debiterar korrekt så räcker sådana kontroller långt. I tabell 2 exemplifierades kontrollmoment av rimlighetstyp för vilka det finns underlag redan i nuvarande statistikinsamling. Ytterligare kontroller torde kunna utvecklas på denna bas. Vi har inte kunnat finna någon process för uppföljning och kontroll av den verksamhet som bedrivs inom ramen för den nationella taxan. Det standardavtal som används har en klausul som binder avtalsparten till att underlätta uppföljning och kontroll av verksamheten från landstingets sida. Regeringen angav följande i lagrådsremiss från oktober 2008 när möjlighet till ersättningsetablering för privatpraktiserande vårdgivare infördes: Privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster ska vidare vara skyldiga att på begäran av landstinget lämna upplysningar samt visa upp journal och övrigt material som rör undersökning, vård eller behandling av en patient. Läkaren respektive sjukgymnasten ska i samband med den årliga rapporteringen lämna uppgifter även om vilken personal som arbetar vid mottagningen. Uppgifter i samband med den årliga rapporteringen ska fortsättningsvis enbart lämnas till respektive landsting. Av ändringar i själva lagen (1993:1652, 5 e ) och som trädde i kraft 2009-04-01, framgår bland annat följande: Efter det att verksamheten överlåtits till den sökande som avses i första stycket, ska landstinget teckna samverkansavtal med denne. Samverkansavtalet ska innehålla motsvarande villkor som gällt för den överlåtande sjukgymnastens rätt till ersättning. Landstinget får dock ändra villkoren om den överlåtande sjukgymnasten godkänt de nya villkoren och dessa angivits i ansökningsinbjudan eller annat för sökande tillgängligt underlag. Det finns sålunda stöd i lag, i lagens förarbeten och stöd av avtalsklausul för att skapa rutiner för intern kontroll av en verksamhet som kostar landstinget drygt fjorton miljoner kronor per år (21 miljoner om läkare på nationell taxa medräknas). Avslutningsvis kan nämnas att många landsting, exempelvis de flesta i mellanoch sydsverige, använder en webbaserad programvara för sina kontakter med fysioterapeuter på nationell taxa. Underlagen för ersättning registreras direkt in i systemet, med automatiska reliabilitetskontroller. Vi menar att ett sådant system bör övervägas för att rationalisera hanteringen och frigöra resurser för ytterligare uppföljning och kontroll. 7 Revisionella bedömningar Är den interna kontrollen systematisk, av rimlig omfattning och genomförs den med tillräcklig frekvens? Vi har inte funnit att styrelsen infört någon rutin för intern kontroll av verksamhetsområdet - fysioterapi på nationell taxa. Vi finner det anmärkningsvärt att styrelsens egen internkontrollplan för 2014 inte är känd, än mindre genomförd.

2015-06-25 14REV-60 10(10) Den siffergranskning som genomförs får visserligen bedömas vara tillräcklig för att upprätthålla en hög tillförlitlighet. En ändamålsenlig intern kontroll torde därutöver innebära att underlagen säkerställs, det vill säga att verksamheterna bedrivs på det sätt som debiteringsunderlagen anger. Ytterligare kontrollmoment kan exempelvis vara: antal behandlingar för enskilda patienter mot best practise, tillfredsställande journalföring, lokalernas utformning och tillgänglighet. Är underlagen för den interna kontrollen av tillräcklig/säkerställd kvalitet? Vi kan konstatera att underlag endast existerar i form av faktureringar och underliggande patientkvitton. En tillräcklig och säkerställd kvalitet förutsätter att alla fysioterapeuter vid varje tillfälle debiterar korrekt. Vi bedömer att de underlag som för närvarande samlas in inte är tillräckliga och att de är säkerställda endast i en begränsad mening. Är avtalsprocessen säkerställd? De nya samverkansavtalen grundas på ersättningsöverlåtelser. De avtal som slutits följer en standardmall och innefattar en klausul om skyldighet att underlätta uppföljning och kontroll från landstingets sida. Avtalen sluts i en centraliserad process med behöriga undertecknare. Avtalsprocessen bedöms därmed vara godkänd. Vi menar dock att styrelsen redan i avtalet (bilaga) bör överväga att utveckla krav på verksamhetsrapportering och vilka uppföljningar som kan komma ifråga. Avslutningsvis vill vi rekommendera Landstingsstyrelsen att snarast genomföra riskbedömningar och fastlägga rutiner för systematisk intern kontroll av privata vårdgivare på nationell taxa. Rutinen bör ange ansvar och befogenheter, kontrollmoment samt frekvens för kontrollmomenten. Vi menar också att ett webbaserat system som möjliggör inrapportering av underlag från privata vårdgivare bör övervägas. Ett sådant verktyg kan ytterligare minska personberoende samt rationalisera hanteringen och därmed frigöra resurser för uppföljning och kontroll. Härnösand 2015-06-25 Certifierad kommunal revisor