Avvikelserapport 1. När inträffade avvikelsen? (datum) (klockslag) Om avvikelsen pågått under längre tid (från) (till) 2. Var inträffade avvikelsen? (avd/boende/hemtjänstgrp.) 3. Vårdtagarens namn: Personnummer: Diagnos: Anhörig underrättad: Ja Nej Vårdtagaren underrättad: Ja Nej 4. Typ av avvikelse? Fall Hot/våld mellan vårdtagare Läkemedel MTP (Tekniska hjälpmedel) Utebliven/felaktig HSL-insats (fyll i sidan för fallavvikelse) (fyll i sidan för hot/våld mellan vårdtagare) (fyll i sidan för läkemedelsfel) (fyll i delen för MTP avvikelse) (fyll i delen för utebliven/felaktig HSL-insats) 5. Vad hände och varför hände det? (beskriv så detaljerat som möjligt) Sign: 6. Vad har du/ni gjort för att det inte ska hända igen? Sign: 7. Vad blev resultatet av ovanstående åtgärder? Sign: Datum: Ansvarig för rapporten: (underskrift) Skickas /lämnas till ansvarig sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast
Ifylles vid fall Var inträffade fallet? Badrum/toalett Hall Kök Sovrum Utomhus Annat Hade vårdtagaren höftbyxor på sig vid olyckstillfället? Ja Nej Vad gjorde vårdtagaren vid fallet? Flyttade sig till/från säng Flyttade sig till/från stol Gick i trappa Gick inomhus Gick utomhus Låg i säng/satt i stol Stod still Annat Vilken aktivitet sysslade vårdtagaren med? Bar på något Hygien Matlagning/disk Plockade upp något från golvet Plockade ut något från skåp På/avklädning Städning Toalettbesök Annat Föregicks fallet av några särskilda symtom? Feber Förkylning Förvirring Trötthet Upprörd/oro/ilska/ledsen Urinträngning Yrsel _ Särskilda yttre omständigheter? Avsaknad av fotriktiga skor Gånghjälpmedel saknas/glömts Halt Hinder t.ex. sladd/matta Mörker Vilka direkta åtgärder vidtogs? Besök påssjukhus/vårdcentral Kontroll av smärta/blåmärken etc. Läkarkontakt Konsekvenser pga. fallet? Blåmärken, svullnad, skrubbsår Fraktur Inga konsekvenser Rädsla, oro Sårskada som sutureras Sårskada som tejpas Uppföljning (efter cirka tre månader) Beroende/oberoende som tidigare Gånghjälpmedel Höftskyddsbyxor Rehabinsatser SOL-linsatser _
Ifylles vid läkemedelsavvikelse Typ av läkemedelsfel? Läkemedel bortglömt Läkemedell fel iordningställt Läkemedel givet i dubbel dos Läkemedel givet till fel vårdtagare Läkemedel givet vid fel tidpunkt Annat läkemedelsfel Vilken typ av läkemedel? Blodförtunnande läkemedel (.tex. Waran) Diabetes läkemedel (insulin) Diabetes läkemedel (tabletter) Psykofarmaka Receptfria läkemedel Urindrivande läkemedel Annat läkemedel (ange vad) Hur förvarades läkemedlet? ApoDos Dosett I originalförpackning/burk Annat (ange hur) Var förvarades läkemedlet? Hos ansvarig sjuksköterska I egna hemmet/rummet I gemensam grupplokal När upptäcktes felet? Först flera dagar senare När nästa dos skulle ges Omedelbart Vilken/vilka personalkategorier var inblandade? Personlig assistent Sjuksköterska Undersköterska Vårdbiträde Annan Vilka direkta åtgärder vidtogs när felet upptäcktes? Extra provtagning/undersökning Läkarkontakt Ny ordination Observation/övervakning Vad blev konsekvensen för vårdtagaren? Besök på sjukhus/vårdcentral Trötthet
Ifylles vid MTP-avvikelse Typ av MTP- avvikelse? MTP använt på felaktigt sätt MTP inte använt MTP trasigt Annat Fanns bruksanvisning för produkten? Ja Nej Typ av MTP (tekniskt hjälpmedel)? Dynor Förflyttningshjälpmedel tex. bälte Gånghjälpmedel Hygienhjälpmedel Lyft/sele Mätinstrument tex. Blskrmätare Rullstol Annat MTP Vilken/vilka personalkategorier var inblandad? Arbetsterapeut Personlig assistent Rehab assistent Sjukgymnast Sjuksköterska Undersköterska Vårdbiträde Annan Vilka direkta åtgärder vidtogs Arbetsterapeutkontakt Hjälpmedelstekniker kontakt Sjukgymnastkontakt Annat Vad blev konsekvensen för vårdtagaren? Trötthet Annat
Ifylles vid Hot/våld mellan vårdtagare Typ av hot/våld? Fysiskt våld Verbalt hot Var inträffade händelsen? I egna hemmet/rummet I gemensam lokal I transportmedel Utomhus Vad gjorde den drabbade vårdtagaren? Deltog i gruppaktivitet Intog måltid Sov/vilade Var på väg till/från Annan person som observerade händelsen? Anhörig Annan vårdtagare Personal Annan person Vilka direkta åtgärder vidtogs? Inga åtgärder Kontaktar sjuksköterskan Tillkallar mer personal Tillkallar polis/ambulans Tröstar/lugnar Vad blev konsekvensen av händelsen? Fysisk skada Annat
Ifylles vid utebliven/felaktig HSL- insats Typ av HSL- insats? Hud/sårbehandling Provtagning/kärl Rehab behandling Rehab träning Specifik omvårdnad Urinkateter/tarm När upptäcktes felet? Först flera dagar senare Samma dag Vid nästa insatstillfälle Orsak till utebliven/felaktig HSL-insats? Bortglömt Bristfällig kommunikation Felaktig ordination Följde ej ordinationen Vilken/vilka personalkategorier var inblandade? Arbetsterapeut Delegerad personal Sjukgymnast Sjuksköterska Vilka direkta åtgärder vidtogs? Arbetsterapeutkontakt Besök på vårdcentral/sjukhus Extra provtagning/undersökning Ingen åtgärd Läkarkontakt Ny ordination Observation/övervakning Sjukgymnastkontakt Vad blev konsekvensen för vårdtagaren? Förläng behandlingstid Försämrat status 2010-04-15