Asyl- och flyktingsjukvården

Revisionsrapport Asyl- och flyktingsjukvården Norrbottens läns landsting Juni 2009 Andreas Jönsson, revisionskonsult Hans Rinander, certifierad kommunal revisor

2009-06-25 Andreas Jönsson, projektledare Carina Olausson, uppdragsledare

Innehållsförteckning 1 Sammanfattning och revisionell bedömning...1 2 Inledning...3 2.1 Bakgrund...3 2.2 Syfte och revisionsfrågor...3 2.3 Metod, material och avgränsningar...3 3 Styrande dokument...5 3.1 Lagar...5 3.2 Allmänna råd Hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar...6 4 Asyl- och flyktingsjukvården i Norrbotten...8 4.1 Landstingets åtagande och interna riktlinjer...8 4.1.1 Rutinbeskrivningar och stödjande dokument inom landstinget...9 4.2 Organisation...10 4.3 Asyl- och flyktingsjukvården i praktiken...11 4.3.1 De flyktingmedicinska enheterna...11 4.3.2 Folktandvården...14 4.3.3 Uppföljning och intern kontroll...15

1 Sammanfattning och revisionell bedömning På uppdrag av revisorerna inom Norrbottens läns landsting har Komrev inom Öhrlings PricewaterhouseCoopers granskat asyl- och flyktingsjukvården. Granskningen syftar till att bedöma om landstingets asyl- och flyktingssjukvård lever upp till gällande riktlinjer och överenskommelser samt om den interna kontrollen är tillräcklig. Ett antal frågeställningar har varit styrande för granskningen. Sammanfattning och bedömning redovisas nedan under respektive frågeställning. Bedrivs asyl- och flyktingsjukvården i enlighet med lag, överenskommelser och landstingsinterna riktlinjer? Vår bedömning är att asyl- och flyktingsjukvården i Norrbotten till stor del lever upp till gällande lagstiftning och riktlinjer. Granskningen visar att verksamheten arbetar utifrån intentionerna med Socialstyrelsens allmänna råd avseende hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar. Landstinget erbjuder asylsökande barn och flyktingar samma hälso- och sjukvård samt tandvård som övriga barn inom landstinget. Vuxna asylsökande och flyktingar erbjuds omedelbar vård och vård som inte kan anstå. Granskningen visar dock att det på vissa enheter finns svårigheter att leva upp till patientens behov av kontinuitet vad gäller läkare endast två av de fem flyktingmedicinska enheterna har avsatt en del av läkarresurserna för att särskilt arbeta med asyl- och flyktingssjukvård. I sammanhanget är det viktigt att lyfta fram att det i stor utsträckning är sköterskorna som träffar patientgruppen. I dessa möten finns en god kontinuitet då verksamheten på respektive enhet i praktiken sköts av ett begränsat antal sköterskor med flera års erfarenhet av asyl- och flyktingssjukvård. Vidare visar granskningen att det finns vissa problem att leva upp till patienternas rätt till individuellt anpassad information genom att tolkservicen nästan uteslutande sker via telefon. Kommunikation mellan människor sker i stor utsträckning genom kroppsspråk vilket i dessa fall går tolk, patient och sköterska/läkare förbi. Den största anledningen till att närvarotolkar inte nyttjas är att tillgången till dem är väldigt begränsad i Norrbotten. Vi noterar att asylsökande och flyktingar erbjuds familjeplanering och preventivmedelsrådgivning i enlighet med gällande riktlinjer. Granskningen visar dock att detta erbjudande sker på olika sätt och utan en enhetlig struktur. Från de intervjuade framkommer att det finns en känsla av att abortsiffran inom denna patientgrupp är hög. Vi anser därför att frågan om aborter bland asylsökande och flyktingar samt behovet av ett gemensamt grepp kring familjeplanering och preventivmedelsrådgivning bör analyseras. 1

Vilken uppföljning och intern kontroll finns för att asyl- och flyktingsjukvården bedrivs i enlighet med gällande beslut, överenskommelser och riktlinjer? Vi bedömer att den interna kontrollen endast till viss del kan anses vara tillräcklig. Den interna kontrollen anser vi vara tillräcklig vad gäller det ekonomiska perspektivet. Det sker också en uppföljning av andelen asylsökande och flyktingar som genomgår hälsoundersökning samt hur många som fått vård fördelat på landstingets olika verksamheter. Motsvarande uppföljning görs inom Folktandvården. Kvalitetsuppföljning sker integrerat med respektive vårdcentrals uppföljning. Uppföljning och intern kontroll som särskilt avser asylsökande och flyktingar saknas vad gäller kvaliteten på hälso- och sjukvård samt tandvård. Ingen uppföljning sker särskilt för asyl- och flyktingsjukvården utifrån Socialstyrelsens föreskrift Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Intervjuerna visar en enighet kring att det är svårt att på ett bra sätt följa upp denna patientgrupp. Anledningar som nämns är att det är en rörlig grupp, kulturella skillnader samt att de ofta har svåra upplevelser bakom sig. Detta gör enligt de intervjuade att det blir svårt att få ett användbart svar av att särskilt följa gruppen asylsökande och flyktingar. Den kvalitetsuppföljning som förekommer idag, samt den interna kontrollen över att lagar och regler följs, sker därmed på ett informellt sätt inom verksamheterna. Vi bedömning är att detta inte räcker för att landstingsstyrelsens kontroll över asyl- och flyktingsjukvården ska kunna anses vara tillräcklig. Vi anser att landstingsstyrelsen bör utarbeta en struktur för att följa kvaliteten och lagenligheten särskilt för denna patientgrupp. Vilken återrapportering får landstingsstyrelsen? Den återkoppling som sker till landstingsstyrelsen är den som kommer via de årliga verksamhetsrapporterna, vilka oftast inte innehåller något särskilt kring asyl- och flyktingsjukvården eller tandvård för asylsökande. Vår bedömning är att återrapporteringen av hälso- och sjukvården samt tandvård för asylsökande och flyktingar inte är tillräcklig för att styrelsen ska ha möjlighet till en god kontroll. Med en utvecklad struktur för uppföljning av denna del av landstingets verksamhet skulle också återrapporteringen till landstingsstyrelsen kunna utvecklas. 2

2 Inledning 2.1 Bakgrund Enligt 3 i HSL ska varje landsting erbjuda en god hälso- och sjukvård åt dem som är bosatta inom landstinget, vilket även inkluderar utländska medborgare och asylsökanden. Lag (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m fl tydliggör ytterligare landstingens ansvar. Väsentlighet: Hälften av de asylsökande i Sverige finns i Stockolm, Västra Götaland regionen och Region Skåne och det har från 2006 skett en ökning av antalet asylsökande med ca 10 procent. I Norrbotten var det under 2007 i snitt 1 822 st asylsökande, vilket innebär att Norrbottens Läns Landsting hade fjärde största antalet asylsökande bland landstingen. Under första halvåret 2008 inflyttade 360 personer från utlandet till Norrbotten. I Norrbotten tas asylsökande i första hand emot på fem flyktingmedicinska enheter. Mottagningarna finns i Kiruna, Gällivare, Älvsbyn, Boden/Harads och Råneå. Risk: Signaler finns att NLL inte lever upp till aktuella överenskommelser/regelverk. Hur NLL: s uppföljning av asyl- och flyktingsjukvården fungerar är oklar. 2.2 Syfte och revisionsfrågor Syftet med granskningen är att bedöma om landstingets asyl- och flyktingssjukvård lever upp till gällande riktlinjer och överenskommelser samt om den interna kontrollen är tillräcklig. Granskningen ska svara på följande revisionsfrågor: Bedrivs asyl- och flyktingsjukvården i enlighet med lag, överenskommelser och landstingsinterna riktlinjer? Vilken uppföljning och intern kontroll finns för att asyl- och flyktingsjukvården bedrivs i enlighet med gällande beslut, överenskommelser och riktlinjer? Vilken återrapportering får landstingsstyrelsen? 2.3 Metod, material och avgränsningar Granskningen har genomförts genom en övergripande kartläggning av asyl- och flyktingsjukvårdens organisation, dokumentgranskning och intervjuer. Utgångspunkter för granskningen har varit hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), tandvårdslagen (1985:125), lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m fl, 3

samt Socialstyrelsens allmänna råd om hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar (1995:4). De dokument som har granskats är främst de styrande och stödjande rutinbeskrivningar och riktlinjer som presenteras på landstingets intranät. Dessa dokument avser rutiner och riktlinjer avseende landstingets åtagande, stödjande dokument för den kontroll och vård som ska erbjudas samt uppföljningsrapportering avseende kostnader för asyl- och flyktingsjukvården och andelen ersatta hälsoundersökningar samt kostnader för asylsökandes tandvård. Utöver dessa dokument har även Landstingsplan 2009-2011, Landstingsstyrelsens regler och riktlinjer 2009 samt divisionsplanerna för primärvården och folktandvården 2009 granskats. Granskningen har avgränsats till de fem flyktingmedicinska enheterna i Kiruna, Gällivare, Råneå, Boden och Älvsbyn. Därutöver har Folktandvården samt akutmottagningen vid Sunderby sjukhus ingått i granskningen. Intervjuer har genomförts med samordningsansvarig inom primärvården för asyl- och flyktingsjukvården samt med verksamhetscheferna för vårdcentralerna där de flyktingmedicinska enheterna är placerade. Vid intervjuerna med verksamhetscheferna har även en sköterska vid respektive enhet deltagit. Vid ett av dessa intervjutillfällen deltog även en läkare som i en del av sin tjänst har som uppdrag att sköta mottagning av asylsökande och flyktningar. 4

3 Styrande dokument 3.1 Lagar Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) gäller bland annat krav på att svensk hälsooch sjukvård ska tillgodose patientens behov av trygghet i vård och behandling, vara lättillgänglig samt bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Vidare ska hälso- och sjukvården bedrivas så att goda kontakter mellan patient och personal främjas samt att patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården tillgodoses. Därutöver ska patienten få individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd samt om metoder för undersökning vård och behandling. Tandvårdslagen (1985:125) slår fast att svensk tandvård ska lägga särskild vikt vid förebyggande åtgärder. Därutöver gäller bland annat samma krav på tandvården som på hälsooch sjukvården vad gäller att tillgodose trygghet, tillgänglighet, respekt för självbestämmande och integritet samt kontakt mellan patient och personal. Akuta fall behandlas med förtur och patienten ska upplysas om sitt tandhälsotillstånd och behandlingsmetoder. Enligt tandvårdslagen gäller att folktandvården ska svara för en regelbunden och fullständig tandvård för barn och ungdomar till och med det år de fyller 19, specialisttandvård för vuxna samt övrig tandvård för vuxna i den omfattning som landstinget bedömer lämpligt. I lag regleras särskilt asyl- och flyktingsjukvården genom lagen (2008:344) om hälso- och sjukvård åt asylsökande m fl. Enligt denna lag gäller utfärdade föreskrifter med stöd av hälso- och sjukvårdslagen samt tandvårdslagen även för vård som ges enligt denna lag (om inte annat föreskrivs). Lagen har ersatt tidigare överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och landsting. Enligt lagen ska landstinget till den som inte fyllt 18 erbjuda vård i samma omfattning som den som är bosatt inom landstinget. Till den som har fyllt 18 år ska landstinget erbjuda vård som inte kan anstå, mödrahälsovård samt vård vid abort och preventivmedelsrådgivning. Vidare ska landstinget, om det inte är uppenbart obehövligt, erbjuda utlänningar en hälsoundersökning. Erbjudandet ska lämnas så snart de har etablerat boende eller så snart det lämpligen kan ske. I övrigt berörs verksamheten av lagar relevanta för svensk sjukvård i sin helhet, såsom patientdatalagen (2008:355), smittskyddslagen (2004:168) och sekretesslagen (1980:100). 5

3.2 Allmänna råd Hälso- och sjukvård för asylsökande och flyktingar De allmänna råden från Socialstyrelsen (1995:4) 1 innehåller råd och rekommendationer avseende hälsoundersökningar och hälsoupplysning, hälso- och sjukvård samt familjeplanering för asylsökande och flyktingar. Vidare berörs även bl a områdena tolkservice och journalhantering i dessa allmänna råd. Hälsosamtalet tjänar som en första introducerande kontakt med hälso- och sjukvård, hälsoupplysning m m. Samtalet bör enligt de allmänna råden vara inriktad på att inhämta information om patienten som berör ursprungslandets samhällskaraktär, sociala förhållanden, frågor kring traumatiska händelser samt kulturella och medicinska frågor. Hälsoundersökningen har enligt de allmänna råden till syfte att uppmärksamma personer som är i behov av omedelbar vård eller vård som inte kan anstå och uppmärksamma behov av smittskyddsåtgärder Avseende provtagningar bör ansvarig läkare följa smittskyddsläkarens rekommendationer beträffande vilka asylsökande och flyktingar som av smittskyddsskäl ska erbjudas provtagning. De asylsökande och flyktingar som kommer från områden eller sociala förhållanden som innebär att risken för smittsamma sjukdomar är liten bör inte regelmässigt erbjudas provtagningar. Kroppsundersökningar bör enligt de allmänna råden endast ske om det är motiverat utifrån hälsosamtalet, eventuell provtagning eller misstanke om allvarlig sjukdom. Barn och gravida kvinnor bör ägnas särskild uppmärksamhet. I sammanhanget tydliggörs att auktoriserad tolk, helst av samma kön som patienten, alltid bör anlitas om språksvårigheter föreligger. Vad gäller hälso- och sjukvård är det enligt de allmänna råden den vårdansvarige läkaren som bedömer huruvida det handlar om omedelbar/akut vård eller vård som inte kan anstå i det enskilda fallet. De allmänna råden anger dock vissa riktlinjer för bedömningen. I fråga om vuxna är en avgörande utgångspunkt för bedömning om en fördröjning av insats kan leda till allvarliga följder för patienten eller samhället (vad avser smittskyddsåtgärder). När det gäller barn har de som tidigare nämnts rätt till samma vård som barn och ungdomar i övrigt. Enligt de allmänna råden bör dock landstinget undvika att inleda vård som 1 Allmänna råd innehåller rekommendationer om hur en författning kan eller bör tillämpas och utesluter inte andra sätt att uppnå de mål som avses i författningen. 6

kräver lång behandlingstid när ett avbrytande kan få negativa konsekvenser för ett barn som inte får stanna i Sverige. Bland asylsökande och flyktingar kan det även finnas ett stort behov av psykiatriska insatser. Huvudregeln enligt råden är att specialistinsatser endast bör sättas in först då det krisstöd som ges inom primärvården inte är tillräckligt. Därutöver innehåller de allmänna råden även rekommendationer kring hälso- och sjukvård avseende särskilda insatser för barn och ungdom samt personer med behov av varaktig vård. I fråga om tandvård nämns att asylsökande, särskilt barn, ofta har ett uppdämt behov av insatser. Enligt de allmänna råden bör infektiösa tillstånd, svår smärta och traumatiska tandskador räknas till omedelbar vård eller vård som inte kan anstå. Som nämnts tidigare har asylsökande barn och flyktingbarn samma rätt till tandvård som övriga barn inom landstinget. Vuxna har rätt till omedelbar vård eller vård som inte kan anstå. Asylsökande och flyktingar bör också så snart som möjligt efter ankomsten erbjudas information om familjeplanering. Enligt råden bör detta omfatta preventivmedelsrådgivning, möjligheter till gynekologisk hälsokontroll samt information om svensk abortlagstiftning. Särskilt nämns vikten av att informera om de negativa effekterna av kvinnlig könsstympning vid samtal med asylsökande och flyktingar som kommer från länder där könsstympning praktiseras. Vidare är det viktigt att informera om att detta är förbjudet i Sverige. Vid behov av tolk är det viktigt att auktoriserad tolk anlitas. Angående tolkservice finns en klar koppling till att vården enligt hälso- och sjukvårdslagen så långt som möjlig ska ges i samråd med patienten, och enligt förvaltningslagen är det myndighetens ansvar att tillgodose behovet av tolk. Vidare ska vården bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, vilket bland annat betyder att hänsyn ska tas till patientens kön, religiösa inställning och kulturella bakgrund. För att tillgodose dessa kriterier är tolkfunktionen av betydelse. När det gäller journalhanteringen berör de allmänna råden främst patientjournallagen (nuvarande patientdatalagen) och sekretesslagen inom asyl- och flyktingsjukvården. Bland annat nämns att om asylsökande och flyktingar byter förläggning är det lämpligt att förse dem själva med sammanfattning av resultat från undersökningar och eventuella behandlingar, för att sedan kunna vidarebefordra sammanfattningen till nästa vårdgivare. 7

4 Asyl- och flyktingsjukvården i Norrbotten 4.1 Landstingets åtagande och interna riktlinjer Landstingets interna dokument avseende landstingets åtagande anger att asylsökanden och flyktingar som fyllt 18 år (vuxna) ska erbjudas hälsoundersökning, akut sjukvård och tandvård samt sjukvård och tandvård som inte kan anstå. Asylsökanden definieras av landstinget som utländsk medborgare som reser till Sverige och ansöker om uppehållstillstånd för bosättning vid ankomsten. Flykting, vilket landstinget i sina dokument benämner massflykting, är en utländsk medborgare med tillfälligt uppehållstillstånd, uttagen av Migrationsverket och tillfälligt placerad i länet 2. I fråga om vård som inte kan anstå gäller att i de fall föräldrabehandling är nödvändigt för barnets vård inom barn- och ungdomspsykiatrin så bör även detta erbjudas. Vidare innebär landstingets åtagande mödrahälsovård, förlossningsvård, preventivmedelsrådgivning samt vård vid abort. Landstingets åtagande gäller också vård och åtgärder enligt smittskyddslagen samt att erbjuda transporter, hjälpmedel och tolk. För asylsökande och flyktingar som inte fyllt 18 år innebär åtagandet att, utöver hälsoundersökningar, erbjuda hälso- och sjukvård samt tandvård på samma villkor som för övriga barn och ungdomar inom landstinget. Detta gäller även gömda barn, s k papperslösa barn. Vad gäller gömda vuxna gäller att de ska betala den faktiska kostnaden för vården enligt regional prislista. Staten betalar landstinget kvartalsvis en schablonersättning per person för hälsoundersökningar och vård kopplat till detta. I schablonersättningen ingår ersättning för gömda barn. När vårdkostnaderna överstiger 100 000 kr ansöker landstinget om särskild ersättning. Utöver asylsökanden och flyktingar erbjuder landstinget även vård åt kvotflyktingar och s k anknytningar, dvs utländska medborgare som söker uppehållstillstånd pga sin anknytning som nära anhörig till utländsk medborgare som fått uppehållstillstånd i Sverige. Kvotflykting är en utländsk medborgare som Migrationsverket i samarbete med FN har beslutat att överföra till Sverige. Kvotflyktingar har uppehållstillstånd för bosättning och folkbokföring sker vid ankomsten till Sverige. Landstingets åtagande när det gäller kvotflyktingar och anknytningar är att erbjuda hälsoundersökning snarast efter ankomst till kommunen. I övrigt har de samma rätt till hälso- och sjukvård som övriga bosatta inom landstinget. 2 I rapporten kommer fortsättningsvis begreppet flykting att användas även för massflykting. 8

4.1.1 Rutinbeskrivningar och stödjande dokument inom landstinget Generellt för landstingets primärvård gäller enligt divisionsplanen Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Föreskriften anger att vårdgivaren ska inrätta ett kvalitetsledningssystem där det systematiska kvalitetsarbetet ska vara anpassat till verksamhetens inriktning och utgå från mätbara mål som dokumenteras och följs upp kontinuerligt. Rutiner ska finnas för bemötande av patienter, metoder för diagnostik, vård och behandling, kompetens, samverkan och samarbete, riskhantering, avvikelsehantering, försörjning av tjänster, produkter och teknik samt spårbarhet. Vidare framgår det av föreskrifterna att verksamhetschefen ansvarar för att mål för verksamheten formuleras, följs upp och analyseras. Vad avser asyl- och flyktingsjukvården finns stödjande dokument, rutinbeskrivningar och riktlinjer främst på landstingets intranät. Dessa avser landstingets åtagande avseende asylsökande och flyktingar (barn och vuxna), landstingets åtagande avseende gömda barn och vuxna, stöd för bedömning av akut vård och vård som inte kan anstå samt psykiatriska insatser för asylsökande (utifrån de allmänna råden 1995:4), rutinbeskrivning avseende identifiering (sökning på LMA-nummer 3 eller födelsedatum), stöd för hopslagning av journaler stöd och riktlinjer för hälsosamtal och hälsoundersökning, rekommenderade provtagningar och åtgärder av smittskyddsskäl samt rutiner och riktlinjer avseende tandvård för asylsökande. Därutöver finns stöd och riktlinjer för beställning av tolk. Landstinget har avtal med två leverantörer av språktolkar; Semantix och Språkservice Sverige. Avtalet med Semantix omfattar telefontolkning dygnet runt. Landstingets avtal med Språkservice gäller dels telefontolkning dygnet runt, dels närvarotolkning vardagar mellan kl 8-17. Den flyktingmedicinska enheten i Gällivare har dessutom arbetat fram egna lokala rutinbeskrivningar kring inskrivning, utskrivning, smittskydd samt omhändertagande av gravida i syfte att minska sårbarheten i organisationen. 3 Migrationsverkets LMA-kort ges till asylsökande och andra utlänningar som har rätt att få ersättning enligt lagen om mottagande av asylsökande (LMA). LMA-kortet visar att personen är inskriven på någon av Migrationsverkets mottagningsenheter. 9

4.2 Organisation Centralt inom landstingets primärvård finns en samordnare för asyl- och flyktingsjukvården. Samordningsrollen innebär ca 50 procent av en tjänst och består i att fungera som kontaktperson för de flyktingmedicinska enheterna samt för övriga frågor inom området. Vidare innebär rollen att administrera bidrag för hälsoundersökningar samt följa upp verksamheten i fråga om kostnader och antalet hälsoundersökta. Inom landstinget finns fem flyktingmedicinska enheter (FME) vilka sorterar under primärvårdens vårdcentraler i Kiruna, Gällivare, Boden/Harads, Råneå och Älvsbyn. På samtliga orter utom i Kiruna, där FME har egen lokal för mottagning, tas patienterna emot i vårdcentralens lokaler. I Boden/Harads, Råneå och Älvsbyn finns en särskild organisation för mottagande av denna grupp patienter, medan den flyktingmedicinska verksamheten i Råneå är helt integrerat i vårdcentralens övriga verksamhet. Den flyktingmedicinska verksamheten i Kiruna, Gällivare, Boden/Harads och Älvsbyn bedrivs i huvudsak av distriktssköterskor, s k asylsköterskor, med lång erfarenhet inom vården och sedan en tid tillbaka även erfarenhet inom flyktingmedicin. I Kiruna och Boden/Harads finns dessutom läkare som ägnar en särskilt avsatt tid till flyktingmedicinsk mottagning, vilket innebär att patienterna får träffa samma läkare vid återkommande besök. På vårdcentralerna i Älvsbyn och Gällivare saknas denna möjlighet vilket innebär att patienterna får träffa den läkare som är på plats för tillfället. I Råneå är läkarsituationen densamma som i Älvsbyn och Gällivare eftersom verksamheten är integrerad i övrig verksamhet. Att verksamheten är integrerad innebär även att patienterna i Råneå inte på samma sätt som på övriga orter med säkerhet får träffa sköterskor som jobbar särskilt med asyl- och flyktingsjukvård. Enligt intervju är det dock vanligast att enhetschefen, som har erfarenhet inom området, är den som i praktiken tar hand om dessa patienter. Utöver primärvårdens flyktingmedicinska enheter är Folktandvården och smittskyddsläkaren inom Division Diagnostik viktiga komponenter inom asyl- och flyktingsjukvården. Dessutom berörs akutsjukvården genom de patienter som söker akut vård. Folktandvården och akutmottagningarna tar emot asylsökande barn och vuxna inom den ordinarie organisation och verksamhet. Smittskyddsläkarens roll är bl a att utfärda rekommendationer beträffande vilka asylsökande och flyktingar som av smittskyddsskäl ska erbjudas provtagning. 10

4.3 Asyl- och flyktingsjukvården i praktiken 4.3.1 De flyktingmedicinska enheterna Det är primärvårdens fem flyktingmedicinska enheter som främst svarar för den asyl- och flyktingssjukvård som bedrivs inom landstinget. Enligt landstingets riktlinjer för hälsosamtal och hälsoundersökning är målet att erbjuda dem hälsosamtal inom 3 veckor från det att enheten fått kännedom om deras ankomst till det geografiska området. Enligt de intervjuade klarar enheterna av att uppfylla detta mål i stor utsträckning om än det finns perioder då väntetiden blir längre. Anledningarna till detta är hänförliga till semestertider eller när det kommer en stor grupp asylsökande till orten. Någon formell uppföljning av hur man ligger till i förhållande till målet görs inte enligt de intervjuade. För att enheterna ska ha en möjlighet att kalla asylsökande och flyktingar till hälsosamtal och hälsoundersökningar krävs först och främst att de har kännedom om vilka som uppehåller sig inom respektive geografiskt ansvarsområde. Den centrala samordnaren inom landstinget får månatligen namnlistor från Migrationsverket, vilka sedan vidarebefordras till de flyktingmedicinska enheterna. Dessa listor har en eftersläpning på en månad och enligt de intervjuade finns vissa problem med deras aktualitet och överensstämmelse med vilka som faktiskt har anlänt till länet. Att arbeta utifrån dessa listor får till följd att vissa uteblir från samtal och undersökningar med anledning av att de flyttat. En svårighet som nämns i sammanhanget är att gruppen asylsökande och flyktingar i hög grad är rörliga. Vissa av enheterna har därför gjort upp med Migrationsverkets lokala kontor om att veckovis få listor på faktiskt inflyttade, och inom dessa enheter ligger dessa listor till grund för kallelsen. Överlag anser de intervjuade vid enheterna att de har god kontroll över vilka som befinner sig inom området och att de når de flesta med kallelsen. Konsten är, enligt vissa av de intervjuade, att få dem att komma till samtalet och undersökningen. Andra framhåller hur många av de asylsökande och flyktingarna som faktiskt kommer trots att erbjudandet om hälsosamtal och undersökning är frivilligt. De intervjuade anser att gruppen av asylsökande och flyktingar får den sjukvård de är berättigade till. Barnen har tillgång till all vård och vuxna får akut sjukvård och vård som inte kan anstå. Uppfattningen är också att smittskyddsläkarens råd om provtagningar följs, att patienterna sällan tackar nej till provtagning och att differentierade provtagningar sker utifrån var patienten kommer ifrån. I övrigt finner de intervjuade att landstingets intranät innehåller bra och tillräckligt med stöd för verksamheten. De anser att befintliga rutiner och riktlinjer följs och att de arbetar utifrån intentionerna i Socialstyrelsens allmänna råd. En svårighet som nämns är tolkningen av begreppet vård som inte kan anstå. Av intervjuerna framgår dock att enheterna i första hand ser till människan och hellre behandlar framför att neka vård om tveksamhet uppstår. I sammanhanget nämns också att psykiatrin 11

i många fall nekar till att påbörja behandling med hänvisning till risken för att patienten ska bli avvisad och därmed tvingas avbryta en behandling som inte kan slutföras i det land de måste återvända till. Av intervjuerna framgår att rutinerna för att informera kring familjeplanering, preventivmedel och abort skiljer sig mellan enheterna och sker i olika utsträckning. På en enhet sker en gruppinformation. Vid andra enheter delges informationen antingen från sköterskan eller från barnmorskan i enskilt samtal. Inom en enhet sker ingen preventivmedelsrådgivning förutom en kort information från sköterskan. Skulle patienten ha vidare frågor hänvisas de enligt intervju till mödravårdscentralen. Det nämns i sammanhanget att en utveckling av denna del av verksamheten är viktig då det finns en uppfattning från vårdpersonalens sida att det förekommer ett stort antal aborter inom denna patientgrupp. På enheten där det förekommer informationsträffar i grupp nämns också svårigheter med att nå ut med informationen eftersom det inte finns tillgång till närvarotolk. 4.3.1.1 Personalsituation Antalet sköterskor som särskilt jobbar med asylsökande och flyktingar är enligt de intervjuade få, både totalt i länet och på respektive enhet, vilket innebär att en liten grupp personal får en stor belastning. I och med att arbetet innebär möten med olika kulturer och patienter med olika bakgrund, där många av patienterna också mår dåligt av situationer de har varit med om, innebär arbetet enligt de intervjuade att det skapas en gemenskap bland de sköterskor som jobbar med denna verksamhet. Enligt de intervjuade finns ett gott stöd och en bra rådgivningsfunktion i informella kontakter sköterskorna emellan. Asylsökande och flyktingar får i huvudsak en godkontinuitet avseende vilka sköterskor de möter på enheterna. Däremot saknas det på vissa enheter kontinuitet i vilken/vilka läkare patienterna får möta. På två enheter finns läkare som har särskilt avsatt tid för att ägna sig åt denna verksamhet. På de andra möter patienterna den läkare som är på plats för tillfället. På en av enheterna jobbar bara stafettläkare vilket enligt de intervjuade innebär en risk att läkaren inte alltid har helt klart för sig vilka prover som ska tas. I detta fall ser sköterskan till att kontrollera att läkaren har beställt de prover som ska tas. Situationen, att sköterskan ska behöva kontrollera läkaren, upplevs som obekväm och är ett arbetsmoment som vid en till fullo fungerande verksamhet inte skulle vara nödvändig. Ett annat problem kopplat till bristen på kontinuitet och tillgång till läkare är att det på dessa enheter kan vara svårt att tillse att patienten får träffa en läkare av rätt kön, enligt de intervjuade. I de fall det krävs en gynekologisk undersökning kan det med hänsyn till patientens kultur vara väldigt viktigt att detta utförs av en kvinna och detta krav går inte alltid att möta. 12

4.3.1.2 Kultur och kompetens Asylsökande och flyktingar kommer många gånger från en kultur som skiljer sig från den svenska, vilket innebär att det krävs en viss kompetens för att möta dessa patienter. De flesta av sköterskorna som sköter verksamheten inom de flyktingmedicinska enheterna har jobbat flera år med denna grupp patienter och har därmed erfarenhet av de situationer som kan uppstå. De intervjuade anser att de genom erfarenheten har den kompetens som krävs, dock framhåller vissa att det finns ett behov av att utveckla kunskaper kring krissamtal eftersom patienterna många gånger har väldigt svåra upplevelser bakom sig. Kompetensutveckling sker delvis genom ett nationellt nätverk, en intresseförening, bestående av personal från hela landet som jobbar särskilt med asyl- och flyktingsjukvård. På dessa träffar, som sker en gång per år, anordnas föreläsningar inom aktuella områden. Dock har inte sjuksköterskor från alla enheter möjligheten att åka på dessa träffar. Enligt intervju räknar de fackliga organisationerna inte dessa aktiviteter som utbildning vilket gör att kostnaderna för resor till dessa nätverksträffar blir för höga i förhållande till budgeterade kompetensutvecklingspengar. Utöver de nationella nätverksträffarna träffas sköterskorna vid enheterna i Norrbotten två gånger per år. Det är den centrala samordnaren som kallar till dessa träffar och ibland bjuds även smittskyddsläkaren in för att hålla dem uppdaterade. 4.3.1.3 Språkliga utmaningar En utmaning i verksamheten är enligt de intervjuade de språkliga barriärerna. I huvudsak används telefontolk när patienterna inte kan svenska eller engelska. De flesta intervjuade är nöjda med telefontolken, även om detta inte kan ersätta det personliga mötet. Landstinget har avtal med ett företag med kontor i Malmö som tillhandahåller frilansande närvarotolkar. Problemet är att tillgången på dessa tolkar är väldigt begränsad i Norrbotten. Enligt de intervjuade finns ett behov av att inför nästa upphandling se till att teckna avtal med fler företag för att få större möjlighet att få tag i en tolk som inom rimlig tid och kostnad kan infinna sig på enheten. Det nämns också att erfarenheten, och i takt med att de lär känna de patienter som kommer till enheten, gör att de lär sig delar av språket samt att kommunicera med kroppen. På detta sätt försöker de göra sig förstådda när situationen inte motiverar att engagera en tolk. Värt att nämnas är att vid vår kontakt med akutmottagningen vid Sunderby sjukhus framkom att språkbarriären kan leda till att asylsökande och flyktningar kommer till akuten när behovet av sjukvård egentligen är kopplat till andra delar av landstingets hälso- och sjukvård. En förklaring kan enligt intervju vara att de inte har någon att kontakta för att få rådgivning om de inte kan engelska eller det svenska språket. Detta innebär också en risk att patienter ringer ambulans istället för annan transport när de inte kan få information om 13

andra sätt att ta sig till sjukhuset. Det nämns också att skillnader i språk och kultur lätt kan leda till missförstånd från både personalens och patientens sida. Telefontolk används vid behov, men situationerna kan vara stressiga och patienterna kan vara svårt traumatiserade, lida av svår ångest och psykosociala besvär som gör att det ibland är osäkert om patienten och vårdpersonalen förstår varandra. 4.3.1.4 Journalhantering Enligt de intervjuade förekommer vissa problem med dubbla journaler. Det största problemet uppstår när asylsökande och flyktingar kommer från annat län eftersom andra landsting inte har samma system för reservnummer. Detta får till följd att det ibland registreras nya reservnummer och att nya journaler läggs upp på patienter som har journal från annat landsting. Risken anses dock vara liten i och med att landstinget har en gemensam databas. Detta i kombination med att sköterskorna oftast har en god kontroll över vilka som finns inom området gör att de upptäcker när någon fått dubbla journaler. Dessa slås då ihop till en journal snarast möjligt efter upptäckt, in enlighet med lanstingets rutiner och riktlinjer. Det händer även att det läggs upp nya journaler när någon asylsökande eller flykting uppsöker en akutmottagning. Enligt intervju med akutmottagningen vid Sunderby sjukhus förekommer det att asylsökande och flyktingar tas emot där flera journaler finns upplagda på samma eller liknande namn. Detta blir huvudsakligen ett problem när vårdpersonalen inte får klart för sig vilket födelsedatum patienten har. I dessa fall kan inte verksamheten göra annat än att lägga upp ytterligare en journal om det inte är ställt utom allt rimligt tvivel att patienten är densamma som den på någon av befintliga journaler. Dessutom händer det att situationen är så pass stressad att det inte uppmärksammas att det redan finns en journal, enligt intervju. Problem som nämns i samband med stressade situationer är dels att det kan vara svårt att få klart för sig vad som är förnamn och vad som är efternamn, dels att det uppstår osäkerhet kring födelsedatum. 4.3.2 Folktandvården Inom division Folktandvård tas asylsökande och flyktingar emot inom den ordinarie verksamheten. Barn kallas som övriga barn i länet och vuxna uppsöker Folktandvården vid behov. Verksamheten kallar barnen utifrån den lista som den centrala samordnaren för asyl- och flyktingsjukvården får av Migrationsverket. Enligt intervju är det ett problem att denna lista har en eftersläpning på en månad. Patientgruppen är rörlig och i flera fall uteblir barnen p g a att de har flyttat eller att adressen på listan inte är aktuell. Det händer även i relativt stor utsträckning att barnen uteblir p g a att föräldrarna inte förstår behovet av förebyggande arbete såsom kontroller och besök hos tandhygienist. Följden av detta är att verksamheten står med tomma tider och enligt intervju är klinikerna 14

i stort behov av att få listor med aktuella barn i kommunen för att kunna bedriva en effektiv verksamhet. Vad avser det praktiska arbetet finns vissa svårigheter att bedöma om vuxna har ett behov av vård som inte kan anstå men de intervjuade har en känsla av att de hellre är generösa än nekar behandling om det är ett gränsfall. En regel som verksamheten följer oavsett om det handlar om barn eller vuxna är att de inte påbörjar någon behandling som de inte kan vara säkra på att få slutföra. Risken är att patienten får ett avvisningsbeslut och får åka tillbaka till ett land där de inte vet hur behandlingen ska hanteras. Information om grundläggande tandhälsa och rätten till tandvård ges genom att besök sker på de flyktingmedicinska enheterna, SFI (Svenska för invandrare) samt förläggningarna. Inom Folktandvården är barn en prioriterad grupp och divisionen har i samband med en målsättning om kariesfri förskoletid uttalat att riktade aktiviteter för flyktingbarns hälsa ska ske. Av dessa kan nämnas att Boden har en förberedande skola bestående av endast flyktingbarn och här har en tandläkare initierat fluorsköljning varje vecka samt information om munhälsa. I Boden kallas hela familjen med förskolebarn tillsammans med en tolk för information och diskussion. Karius och Baktusteater bedrivs för förskolor och asylbarn i Kiruna kommun. Kiruna har gjort en folder med endast bilder som på ett enkelt sätt beskriver samband mellan kost, karies och munhygien för mammor med språksvårigheter. I Luleå har Folktandvården genomfört information till asylsökande om regelverk och allmän information om munhälsa genom SFI Journalhanteringen är densamma som för övriga patienter och de intervjuade har inte upplevt samma problem med dubbel journalföring som de flyktingmedicinska enheterna. De intervjuade upplever dock problem med priser och tillgänglighet vad gäller närvarotolkar. I den vardagliga verksamheten används nästan uteslutande telefontolk. 4.3.3 Uppföljning och intern kontroll För division Primärvård, och därmed även de flyktingmedicinska enheterna, gäller enligt divisionsplanen Socialstyrelsens föreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12). Några särskilda kvalitetsmål och rutiner för FME utifrån kraven i föreskriften finns inte och därmed heller ingen uppföljning av kvaliteten. Enligt de intervjuade följs verksamheten upp tillsammans med respektive vårdcentrals övriga verksamhet och därmed finns ingen samlad bild att tillgå specifikt vad gäller asyl- och flyktingsjukvården. 15

Enligt de intervjuade finns vissa svårigheter att göra uppföljning av vårdkvaliteten avseende asylsökande och flyktingar. Svårigheterna består i att det är en rörlig grupp och att det därför kan vara svårt att skapa ett tillförlitligt underlag för uppföljning. En annan aspekt som nämns är att många av patienterna har svåra upplevelser bakom sig, är traumatiserade eller på annat sätt i psykisk obalans, vilket gör att det kan vara svårt att få ett resultat som verkligen är baserat på uppfattningar om verksamheten. Samordningsansvarig för asyl- och flyktingssjukvården följer årligen upp landstingets omfattning och kostnader. Detta innebär bl a en kontroll av hur många läkarbesök eller övriga vårdbesök som gjorts fördelat på ålder och vilken del av landstinget de har besökt, t ex primärvården, öppen specialistvård etc. Kontrollen innebär även en uppföljning av hur många hälsoundersökningar som gjorts i förhållande till antalet asylsökande. År 2007 hade Norrbotten undersökt i snitt 91 procent av de asylsökande vilket var den fjärde högsta andelen bland Sveriges län. Sammanställningen för 2008 års verksamhet var inte klar vid tidpunkten för granskningen. Strukturerad uppföljning av hur många gömda flyktingar förekommer inte. Enligt intervju få samordnaren emellanåt meddelande om att gömd flykting har behandlats men det finns ingen systematik eller uppdrag till verksamheterna att rapportera. Inom Folktandvården finns heller ingen uppföljning av vårdkvaliteten eller tandhälsan för gruppen asylsökande och flyktingar. Enligt intervju är det svårt att genomföra uppföljningar av den karaktären eftersom det är en rörlig grupp och de ofta befinner sig här så kort tid. Folktandvården följer upp kostnaderna för asylsökandes tandvård samt antalet som fått behandling. Den återkoppling som sker till landstingsstyrelsen är den som kommer via de årliga verksamhetsrapporterna, vilka oftast inte innehåller något specifikt kring asyl- och flyktingssjukvården eller tandvård för asylsökande. 16