BILAGOR Utvärdering dostjänsten 2012-12-28

BILAGOR Utvärdering dostjänsten 2012-12-28

2

Innehåll Bilaga 1 Fördelning av dosexpedition på ålder och typ av boende... 3 Patienter 65 år och äldre med dosexpedierade läkemedel från apotek (n=181443)... 3 Samtliga patienter med dosexpedierade läkemedel från apotek (n=181443)... 4 Bilaga 2 Litteraturgenomgång... 5 Bilaga 3 Longitudinell studie... 10 Bilaga 4 Patientenkäten... 31 Bilaga 5 Professionsenkäten... 48 Bilaga 6 Intressentseminarier och patientintervjuer... 80 Bilaga 7 Sammanfattning remissvar... 105 3

Bilaga 1 Fördelning av dosexpedition på ålder och typ av boende Patienter 65 år och äldre med dosexpedierade läkemedel från apotek (n=181443) Källa: Antal patienter - uppgifter från Apoteket AB 2011-12-05; Befolkningsdata hämtade från SCB avser befolkningen 2010-11-01; Län Åldersgrupp Totalt 65+ Ordinärt Särskilt Andel av Boende Boende Totalt total Befolkning Andel % 01 Stockholms län 9266 12526 21792 82,07% 309559 7,04% 03 Uppsala län 2939 2862 5801 78,25% 55898 10,38% 04 Södermanlands län 2072 2542 4614 77,17% 55864 8,26% 05 Östergötlands län 1607 5020 6627 76,21% 81846 8,10% 06 Jönköpings län 1703 4210 5913 72,61% 65987 8,96% 07 Kronobergs län 1487 2410 3897 76,59% 36824 10,58% 08 Kalmar län 1938 2220 4158 75,92% 52772 7,88% 09 Gotlands län 395 408 803 75,40% 12274 6,54% 10 Blekinge län 1113 1489 2602 83,34% 33645 7,73% 12 Skåne län 5368 8720 14088 82,84% 230015 6,12% 13 Hallands län 2338 2659 4997 82,04% 59023 8,47% 14 Västra Götalands län 9053 18407 27460 73,39% 286851 9,57% 17 Värmlands län 2801 1913 4714 73,40% 59662 7,90% 18 Örebro län 2593 2063 4656 77,51% 55856 8,34% 19 Västmanlands län 1677 2974 4651 75,58% 51243 9,08% 20 Dalarnas län 2709 2870 5579 82,01% 60353 9,24% 21 Gävleborgs län 2058 2893 4951 83,04% 60020 8,25% 22 Västernorrlands län 1801 2087 3888 84,87% 53519 7,26% 23 Jämtlands län 1065 1395 2460 83,05% 27077 9,09% 24 Västerbottens län 1785 2851 4636 82,27% 49929 9,29% 25 Norrbottens län 1328 2561 3889 79,91% 52863 7,36% Totalt 57096 85080 142176 78,36% 1751080 8,12% Fördelning 40,16% 59,84% Mean 78,93% 8,35% Std 3,86% 1,16% 4

Samtliga patienter med dosexpedierade läkemedel från apotek (n=181443) Källa: Antal patienter - uppgifter från Apoteket AB 2011-12-05; Befolkningsdata hämtade från SCB avser befolkningen 2010-11-01; Åldersgrupp Län Ordinärt Boende Särskilt Boende Totalt Totalt Andel av total Befolkning Andel % 01 Stockholms län 13337 13215 26552 100,00% 2050192 1,30% 03 Uppsala län 3916 3497 7413 100,00% 335623 2,21% 04 Södermanlands län 2959 3020 5979 100,00% 270455 2,21% 05 Östergötlands län 2778 5918 8696 100,00% 429728 2,02% 06 Jönköpings län 2960 5184 8144 100,00% 336844 2,42% 07 Kronobergs län 2314 2774 5088 100,00% 183872 2,77% 08 Kalmar län 2780 2697 5477 100,00% 233583 2,34% 09 Gotlands län 629 436 1065 100,00% 57243 1,86% 10 Blekinge län 1409 1713 3122 100,00% 153314 2,04% 12 Skåne län 6794 10212 17006 100,00% 1242079 1,37% 13 Hallands län 3003 3088 6091 100,00% 299228 2,04% 14 Västra Götalands län 15705 21712 37417 100,00% 1579137 2,37% 17 Värmlands län 4305 2117 6422 100,00% 273464 2,35% 18 Örebro län 3805 2202 6007 100,00% 280182 2,14% 19 Västmanlands län 2395 3759 6154 100,00% 252497 2,44% 20 Dalarnas län 3587 3216 6803 100,00% 277085 2,46% 21 Gävleborgs län 2635 3327 5962 100,00% 276590 2,16% 22 Västernorrlands län 2304 2277 4581 100,00% 242768 1,89% 23 Jämtlands län 1353 1609 2962 100,00% 126610 2,34% 24 Västerbottens län 2235 3400 5635 100,00% 259191 2,17% 25 Norrbottens län 1911 2956 4867 100,00% 248635 1,96% Totalt 83114 98329 181443 100,00% 9408320 1,93% Fördelning 45,81% 54,19% Mean 2,14% Std 0,34% 5

Bilaga 2 Litteraturgenomgång I rapporten Äldres läkemedelsanvändning - hur kan den förbättras? konstaterade SBU att det saknas evidens för om dostjänsten/apodos förbättrar följsamhet eller ger ökad patientsäkerhet (SBU, 2009). Slutsatserna i rapporten bygger på en systematisk litteraturgenomgång från 1966 till februari 2007, vilken resulterade i 8 artiklar och en rapport från Danmark om ApoDos eller ApoDos liknande expedition. Samtliga artiklar bedömdes ha låg eller osäker validitet och lågt bevisvärde. LV genomförde en sökning av litteraturen från 2007 t.o.m. december 2012 med samma sökstrategier som i SBU:s sammanställning. Först redovisas resultatet av SBUs litteraturgenomgång som sedan följs av LVs litteraturgranskning för perioden 2007-2012. Följsamhet till läkemedelsordinationen I en amerikansk studie från 1993 jämfördes följsamheten hos 31 öppenvårdspatienter med en medelålder på 72 år (Murray MD, et al, 1993). Patienterna delades in i tre grupper där en fick unit-of-use (Apodos-liknande) med all medicin i en förpackning två gånger per dag, en fick endosförpackning två gånger per dag och en grupp hämtade ut sina läkemedel själva (kontroll). Studien pågick i 6 månader. Resultatet visade att följsamheten var signifikant större i endosgruppen med 92,6% medelföljsamhet över tid jämfört med 82,6 % för unit-ofuse och 79,0 % för kontrollgruppen. Bortfallet i studien ansågs vara stort (62 %). Validiteten bedömdes vara låg och därmed blir bevisvärdet osäkert. I en engelsk studie randomiserades 85 patienter till en kalenderförpackning eller konventionell medicinering (Crome P, et al, 1982). Av patienter fullföljde 78 stycken med en medelålder av 79 respektive 80 år i de båda grupperna. Studien varade i 1-4 veckor och var öppen. Följsamhet och antal fel i medicineringen jämfördes via tabletträkning. Det blev ingen skillnad mellan grupperna. Validiteten bedömdes osäkert och bevisvärdet lågt. En svensk studie jämförde om undervisning på sjukhus kunde öka följsamheten efter utskrivning (Edward C, 1992). Det ursprungliga materialet på 85 personer delades i två grupper utan randomisering. Urvalet till respektive grupp skedde efter intervju på sjukhuset. Den ena gruppen på 21 patienter fick undervisning. Sjuksköterskan valde traditionell medicinering, dosett eller dosdispensering beroende på utfallet av intervjun. Den andra gruppen på 19 personer fick ingen undervisning. Efter sex till åtta veckor efter utskrivning följdes personerna upp i hemmet. Följsamheten var 90 procent i gruppen med undervisning jämfört med 54 procent i den andra gruppen. Urvalet bedömdes vara styrt och studiens validitet så låg att den inte kunde värderas. Patienters uppfattning om dosexpedition I en dansk studie undersöktes patienternas tillfredställelse före och efter införande av dosdispensering (Tomsen D, el al, 1999). Fyrtiofem personer deltog. Av patienterna ansåg 65 procent att deras följsamhet blivit bättre. Den del som själva kunde klara sin medicinering ökade från 76,2 procent till 88,9 procent efter insättning av dosexpedition. Bortfall, ålder eller hur lång tid försöket pågick anges inte. Studien bedömdes inte kunna värderas vetenskapligt. Överföringsfel kommunikation mellan öppen- och slutenvård I en studie från Norge fördelades 60 patienter utan randomisering till en grupp som fick flerdosförpackade läkemedel eller till två kontrollgrupper som fick dosetter (Bakken T, et al, 2003). Medelåldern var 77 år i interventionsgruppen och 79 år i kontrollgrupperna. Syftet med studien var att jämföra om medicineringsfel i förhållande till medicinlistan i de olika grupperna. Resultatet visade 24 procent fel i interventionsgruppen och 24 respektive 40 6

procent fel i de båda kontrollgrupperna. Skillnaden mellan grupperna var inte signifikant säkerställd. Studien bedömdes ha osäker validitet och inget vetenskapligt bevisvärde. Midlöv och medarbetare från Sverige, studerade medicineringsfel i ApoDos när patienter överförs från sjukhus till primärvård (MidlövP et al, 2005). Studien var öppen och 26 patienter med ApoDos jämfördes med 9 patienter med traditionell medicinering. Resultatet visade att bland patienterna med ApoDos hade 69 procent minst ett medicineringsfel vid överföringen jämfört med 11 procent bland de med traditionell medicinförskrivning. Studien var beskrivande och kunde inte värderas vetenskapligt. Validiteten bedömdes vara osäker. I en engelsk undersökning studerades förekomsten av dosett administrerad av sjuksköterska och ApoDos-liknande förpackningssystem från apotek (McGraw C et al, 2000). Studien avsåg att visa hur många som använde de olika systemen, men gav ingen information om förrespektive nackdelar med de olika systemen. Studien kunde inte värderas. I en studie från USA jämfördes antal medicineringfel under 60 dagar mellan ett datoriserat flerdosystem och traditionell medicinering på sjukhus (Means BJ, et al, 1975). Studien var öppen. Någon randomisering gjordes inte. Antal fel i flerdossystemet var 20 av 1 243 ordinationer och i traditionell medicinering 105 fel i 1 248 ordinationer. Studien ansågs ha lågt bevisvärde och det gick inte att dra några säkra slutsatser från resultaten. En rapport från Danmarks Farmaceutiske Universitet redovisar en sammanfattning av danska och internationella erfarenheter om maskinell dosdispensering (Danmarks Farmaceutiske Universitet, 2005). I rapporten ingår 51 relevanta studier, varav 10 kontrollerade av varierande kvalitet. Majoriteten av studierna var deskriptiva och bygger mer på erfarenhet av dosdispensering än egentliga undersökningsresultat. Underlaget bedömdes som svagt. LVs genomgång av litteraturen från 2007 och framåt Vid sökningen användes samma sökstrategier som i SBU:s sammanställning. Sökningar gjordes i Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR), Cochrane Register of Controlled trials och National Institute for Health Research (NHS) Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) för att identifiera systematiska översikter och metaanalyser. Sökningar gjordes också i PubMeb och EMBASE. Studier på engelska och skandinaviska språk har inkluderats. Förutom databassökningar granskades referenslistor i relevanta arbeten. Litteraturen kompletterades i efterhand med relevanta artiklar som identifierats i de beställda artiklarnas referenslistor samt referenslistor i översiktsartiklar. Inklusionskriterier Sökning har gjorts efter randomiserade kontrollerande studier och kontrollerade studier som jämför dosdispensering med traditionellt system i form av medicindelning ur olika förpackningar. Sökningen inkluderar också observationella studier av beskrivande karaktär. Endast studier som handlar om flerdossystem (ApoDos eller liknande) och där patienterna är 65 år och äldre har främst tagits med. Hälsoekonomiska analyser har inte tagits med. Som resultatmått har i studierna ofta angetts följsamhet eller antal fel av given ordination. Bedömning av studiernas vetenskapliga kvalitet Bedömningen av studiernas kvalitet och tillförlitlighet baseras på en granskning av de inkluderade studiernas uppläggning, utförande, resultatredovisning och slutsatser. Särskild vikt har lagts vid i vilken utsträckning studien mäter vad den avser att mäta dvs. studiens interna validitet samt precision. Det väsentligaste momentet i granskningen har varit att värdera design och genomförandet av studien. Vid bedömning av studiers bevisvärde har 7

hänsyn tagits till studiens metodologiska kvaliteter och dess förmåga att besvara en viss fråga på ett tillförlitligt sätt. Granskningsmallar framtagna av SBU har använts. Dessa redovisas i Bilaga 2 på SBU:s hemsida www.sbu.se/aldrelakemedel. Sökning resulterade i 9 artiklar som bedömdes som relevanta för frågeställningen. Beskrivning av studier och resultat i litteraturgenomgången från 2007 Följsamhet till läkemedelsordinationen En dansk studie undersökte hur multidos påverkar följsamheten (Larsen AB, et al, 2007). En annan fråga var om professionens och lagstiftares förväntade nytta med multidos överensstämmer med användarnas erfarenheter? Ett speciellt formulär med frågor om ålder, kön, bostad, och typ av dispenserade läkemedel utarbetades för att rekrytera den typiska användaren av multidos. Formulären delades ut vid 8 olika rekryteringsställen (4 apotek, 3 äldreboende och ett hemtjänstkontor) i centrala Köpenhamn. Trettiosex formulär besvarades. Det finns ingen uppgift om hur många som delades ut totalt. På grund av brist på resurser valde man endast ut 10 personer för intervju. Tre av personerna var 20, 40 respektive 56 år gamla. De övriga var 70 år och äldre. Sex definierades som typiska användare av multidos resten som icke typiska. En av de senare fullföljde inte studien på grund av psykiska problem. Under oktober till november 2005 gjordes djupintervjuer av personerna. Resultatet visade att de flesta personerna gjorde ett medvetet val att inte ta sin medicin som ordinerat. De valde bort tabletter i dospåsarna, tog tabletterna på andra tider och dagar än ordinerat. Läkemedel som personerna hade innan de började med multidos togs inte bort, vilket resulterade i att de hade kvar ett medicinförråd som de ibland använde. De fyllde på förrådet genom att plocka ur tabletter ur dospåsarna och lägga dem i nya burkar. De flesta tyckte inte att de fått en bättre förståelse för sim medicinering efter införandet av multidos. Studien är beskrivande och ger inget vetenskapligt bevisvärde. Olämplig läkemedelsanvändning I en svensk studie undersöktes kvaliteten av läkemedelsförskrivning genom att använda Socialstyrelsens kvalitetsindikationer för läkemedelsbehandling av äldre (Bergman Å, et al, 2007). Total inkluderades 7 904 personer (medelålder 85 år) med ApoDos boende på äldreboende i Göteborg med omnejd. Läkemedelsregistret användes för att hämta information om läkemedelsförskrivning. Resultatet visade att mer än 70 procent hade en eller flera olämpliga förskrivningar. Kvaliteten av förskrivningen var signifikant lägre hos yngre äldre (65-79 år) jämfört med äldre - äldre (80 år och uppåt). Det fanns ett samband mellan fler förskrivande läkare, fler läkemedel och lägre förskrivningskvalitet. Den interna validiteten är medelhög. Den externa validiteten (dvs. går resultaten att generalisera till övriga äldre i Sverige) är låg. Studien är av beskrivande karaktär. Kontrollgrupp som inte har ApoDos saknas. Det går inte att värdera utifrån studien om ApoDos är bättre eller sämre än traditionell medicinering. En annan svensk studie undersöker sambandet mellan ApoDos och potentiellt olämplig läkemedelsanvändning enligt fyra av Socialstyrelsen kvalitetsindikatorer (Johnell K och Fastbom J, 2008). Alla 731 105 personer (280 623 män och 450 482 kvinnor) som var 75 år och äldre och som fanns med i Läkemedelsregistret mellan oktober till december 2005 var med i studien. Av dessa använde 19 procent av kvinnorna och 13 procent av männen ApoDos. Resultaten visade en signifikant högre risk för olämplig läkemedelsanvändning med ApoDos (speciellt vad gäller antikolinerga läkemedel och kombinationer av tre eller flera psykofarmaka, däremot fanns ingen skillnad när det gäller långverkande bensodiazepiner) jämfört med vanlig förskrivning när hänsyn tagits till ålder och antal läkemedel. Risken var högst i åldersgruppen 75-79 år och lägre hos de som var 80 år och äldre. Förekomsten av 8

potentiellt allvarliga läkemedelskombinationer var lägre hos användare av ApoDos. Validiteten är medelhög. Ytterligare en svensk tvärsnittsstudie undersökte sambandet mellan Apodos och olämplig läkemedelsanvändning enligt fem av Socialstyrelsens kvalitetsindikatorer (Sjöberg C, et al, 2011). Alla invånarna boende i västra Götaland 31 december 2007 som var 65 år och äldre, med minst ett läkemedel förskrivet och två eller fler sjukvårdsbesök för två eller flera diagnoser gällande obstruktiv lungsjukdom, diabetes och/eller hjärtkärl sjukdom under 2005 till 2007 (n= 24 146) inkluderades i studien. Uppgifter om läkemedelsuttag och vårdutnyttjande hämtades från läkemedelsregistret respektive från det regionala vårdregistret. Medelåldern var 77 år, 51 % var kvinnor och 20 % av deltagarna använde ApoDos. Resultaten visade att de med ApoDos i högre grad hade olämplig läkemedelsanvändning i jämförelse med dem med vanlig förskrivning när hänsyn hade tagits till ålder, kön, sjuklighet och boendeform. Validiteten och bevisvärdet är medelhögt. I en nyligen publicerad svensk studie undersöktes sambandet mellan förändringar i läkemedelsordinationen hos patienter över 65 år med och utan ApoDos när de skrevs ut från sjukhuset efter en höftfraktur (Sjöberg C, et al, 2012). Två patientkohorter rekryterades konsekutivt under 2008 (n=100) och under 2009 (n=99). Av dessa använde 107 patienter ApoDos och 47 patienter fick sina läkemedel via vanliga recept. Resultaten visar att totalt 1 980 läkemedel förskrevs vid utskrivning och under den efterföljande perioden av 6 månader. Av de 1 413 läkmedel som förskrevs för multidos var 597 (43 %) oförändrade. Motsvarande antal för vanliga recept var 166 av 567 (29 %) förskrivna läkemedel. Risken för att ett läkemedel skulle klassas som oförändrat sedan hänsyn tagits för ålder, kön, kognition, årtal och typ av läkemedel var 1,7 om det förskrevs via ApoDos-systemet jämfört med om det förskrevs på vanligt recept. Eftersom det är en tvärsnittsstudie kan slutsatser om kausalitet inte dras från denna studie men den kan vara hypotesgenererande för fortsatta studier. Validiteten och bevisvärdet är medelhögt. Överföringsfel kommunikation mellan öppen- och slutenvård En norsk studie undersökte överensstämmelsen mellan ordinerad medicineringen i journalen hos behandlande läkare och journalen hos äldreomsorgen efter insättande av multidos (Wekre L J, et al, 2010). Uppgifter från journalerna inhämtades ett halvår före och ett år efter insättandet av multidos. Studien pågick från maj 2006 till januari 2008. Total inkluderades 136 patienter i början av studien. Endast 59 patienter (43 %), med en medelålder av 80 år, fullföljde studien. Resultaten visade att antalet icke överensstämmande ordinationer minskade signifikant från 203 till 133 efter insättandet av multidos. Minskningen gällde både för dosdispenserade läkemedel och läkemedel som inte lämpar sig för dosdispensering (såsom injektion, öron- och ögondroppar och vätskor), 39 respektive 31 procent minskning. Författarnas slutsats är att resultatet kan förklaras med förändrade rutiner i samband med dostjänsten inte multidos i sig. Underlaget i studien är svagt. Validiteten är osäker och därmed bevisvärdet lågt. I en svensk studie undersöktes typen, förekomsten och frekvensen av förskrivnings och överföringsfel för patienter som fick multidosförpackade läkemedel vid utskrivning från Uppsala universitets sjukhus (Alassad A, et al, 2011). Resultaten användes för att sätta upp en interventionsstudie och föreslå preventiva åtgärder för att höja säkerheten hos patienten. Mellan februari till april 2010 var antalet multidosbeställningar 355. Av dessa undersöktes 290 vidare. Av dessa var 123 stycken (42 %) korrekta, Sjuttiotvå (25 %) av beställningarna hade minst ett fel vid utskrivningen av patienten, Totalt identifierades 120 fel vid 9

utskrivningen, av dessa bedömdes 41 % vara av medelhög allvarlighetsgrad och 3 % av hög allvarlighetsgrad. Multidosbeställningar med många läkemedel och från ortopedkliniken hade signifikant flest fel. Studien är beskrivande och ger inget vetenskapligt bevisvärde. Den externa validiteten (om resultaten kan generaliseras till andra sjukhus) är tveksam eftersom resultaten baseras på ett sjukhus. Hälso- och sjukvårdens uppfattning om dosexpedition I Norge genomfördes en intervjuundersökning om hälso- och sjukvårdspersonalen uppfattning om multidos (Fladstad Heier K, 2007). Under 2004 intervjuades 172 personer, av dem var 52 läkare de andra var annan personal i hemsjukvården, som vårdar patienter med multidos. Resultaten visade att de flesta tyckte att läkemedelshanteringen blivit tryggare (73 procent av hemtjänsten och 78 procent av läkarna), att rutinerna blivit bättre (hemtjänsten 84 procent och 52 procent av läkarna) och att det blivit enklare att ha en överblick över patienterna medicinering (hemtjänsten 76 procent och 56 procent av läkarna). Fyrtiofyra procent av läkarna tyckte däremot att de fick lägg ner mer tid på läkemedelsordination efter införandet av multidos. Studien är beskrivande och går inte att värdera vetenskapligt. I en annan norsk studie djupintervjuades 24 personer i olika yrkeskategorier inom hälso- och sjukvården om sina erfarenheter av implementering av dosdispensering ett år efter införandet av multidos (Wekre LJ, et al, 2011). Resultaten visade att läkare, sjuksköterskor i hemsjukvården, farmaceuter och läkarsekreterare hade förtroende för dossystemet. De ansåg att förtroendet för kolleger i hantering av läkemedel i dos är centralt. Tillsvidare medicinering ansågs problematisk att hantera i dos så även dosering av warfarin. Multidosdispensering ansågs vara mindre flexibelt för doseringsändringar än den manuella dispenseringen. Det framkom också att olika yrkeskategorier inte litade på varandra i hanteringen av läkemedel i dos. Sjuksköterskorna tyckte att de hade sämre kontroll över och kunskap om de dosdispenserade läkemedlen. Läkarna och farmaceuterna tyckte sig ha fått ökad kontroll över dispensering av läkemedel. Studien är av deskriptiv karaktär och ger inget vetenskapligt bevisvärde. 10

Bilaga 3 Longitudinell studie Rapport En longitudinell uppföljning av läkemedelsbehandlingen på individnivå före och efter övergång till ApoDos Susanna M Wallerstedt 1, Johan Fastbom 2, Kristina Johnell 2, Christina Sjöberg 3, Sten Landahl 4, Anders Sundström 5 1 Klinisk farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset 2 Aging Research Center, Karolinska Institutet och Stockholms Universitet 3 Geriatrik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal 4 Avdelningen för geriatrik, Sahlgrenska akademin 5 Center for Pharmacoepidemiology, Karolinska Institutet 11

Innehållsförteckning Sammanfattning... 13 Bakgrund... 14 Syfte... 15 Material och metoder... 15 Dataextraktion 15 Studiepopulationer 15 ApoDos-population (n=30 922)... 15 Diagnospopulation (n=51 909)... 16 Referenspopulation (n=31 108)... 16 Läkemedelsbehandling 16 ApoDos-population... 17 Diagnospopulation... 17 Referenspopulation... 18 Sjuklighet 18 Resultat... 18 ApoDos-population 18 Läkemedelsbehandling... 18 Ordinationsförändringar... 19 Kvalitetsindikatorer... 20 Sjuklighet... 22 Diagnospopulation 23 Läkemedelsbehandling... 24 Ordinationsförändringar... 24 Kvalitetsindikatorer... 25 Referenspopulation 27 Läkemedelsbehandling... 27 Ordinationsförändringar... 28 Kvalitetsindikatorer... 29 Kommentarer och slutsatser... 29 Referenser... 31 12

Sammanfattning I denna rapport, beställd av Läkemedelsverket inom ramen för uppdraget att utvärdera dostjänsten, har vi undersökt det longitudinella förloppet före och efter det att en patient ordinerats dosexpedition av sina läkemedel (ApoDos). Rapporten baseras på analys av samkörda registerdata från Statistiska Centralbyrån, Socialstyrelsen och Västra Götalandsregionen. Individer 65 år mantalsskrivna i Västra Götalandsregionen som under perioden juli 2006 till juni 2010 övergått till ApoDos har inkluderats i huvudanalysen och resultaten av denna visar: Att totalantalet läkemedel som en patient behandlas med stiger i samband med övergången till ApoDos; i genomsnitt har en patient ytterligare drygt två läkemedel tre månader efter det att ApoDos satts in jämfört med tre månader före denna insättning. Det ökade antalet läkemedel tycks bibehållas över tid och kan inte förklaras enbart av ökad sjuklighet. Att det görs färre förändringar i läkemedelsbehandlingen inom ApoDos-systemet; ändringen i antalet unika preparat per individ mellan respektive kvartalsmätning var mindre efter det att patienten övergått till ApoDos. Dessutom var andelen patienter med oförändrat antal läkemedelssubstanser högre efter denna övergång. Att andelen patienter med potentiellt riskfylld läkemedelsbehandling ökar i samband med övergången till ApoDos, tydligast för kvalitetsindikatorerna Tio eller fler läkemedel, Tre eller fler psykofarmaka, C-interaktioner, Läkemedel med antikolinerg verkan och Antipsykotiska läkemedel. Vi har minskat risken för så kallad confounding by indication, det vill säga att de skillnader vi observerat i läkemedelsbehandlingen före jämfört med efter övergången till ApoDos skulle bero på skillnader i till exempel sjuklighet, genom att dels analysera data longitudinellt på individnivå, dels inkludera ytterligare två populationer i rapporten: (i) en diagnospopulation som utgjordes av individer med någon av de diagnoser som oftast föregår övergång till ApoDos, där samtliga fick sina läkemedel via vanliga recept före den aktuella diagnosen, och efter denna antingen övergick till ApoDos eller fortsatte med vanliga recept och (ii) en referenspopulation som utgjordes av individer som bara fick läkemedel via vanliga recept och var 65, 75, 85, 95 respektive 105 år gamla under 2006. Resultat från dessa jämförelsepopulationer stöder huvudresultaten; att patienter efter övergång till ApoDos behandlas med fler läkemedel, får färre ordinationsförändringar och sämre utfall på kvalitetsindikatorer. Vid analys av registerdata, som innefattar en begränsad mängd information om varje individ, kan confounding by indication dock aldrig helt uteslutas. 13

Bakgrund ApoDos är ett system för läkemedelsdispensering, som används för patienter som inte själva kan klara sin läkemedelshantering. Med ApoDos levereras de flesta läkemedlen till patienten i dospåsar efter att de ordinerats på ett särskilt dosrecept. Den vetenskapliga litteraturen vad gäller nytta och risker med dosdispenseringssystem är begränsad; i SBU s systematiska litteraturöversikt från 2009 konkluderades att det saknas studier som gör det möjligt att avgöra om dosdispensering/apodos är säkert ur ett patientperspektiv. [1] Det faktum att ordinationsförfarandet skiljer sig från vanliga recept, i kombination med att hanteringen av läkemedel är annorlunda, skulle kunna ha betydelse för hur läkemedlen förskrivs. I flera vetenskapliga studier som publicerats efter SBU s genomgång finns indikationer på risker vad gäller förskrivningen av läkemedel inom detta system. I en tvärsnittsstudie fann vi ett samband mellan ApoDos och potentiellt riskfylld läkemedelsbehandling mätt med kvalitetsindikatorer, i synnerhet sådana som har med polyfarmaci att göra, efter att hänsyn tagits till skillnader i ålder, kön, sjuklighet och boendeform (Tabell 1). [2] Vi har också noterat ett samband mellan ApoDos och oförändrade läkemedelsordinationer (Figur 1). [3] Dessutom har en annan forskargrupp beskrivit att läkemedelsrelaterade problem var nästan sex gånger vanligare hos ApoDos-patienter. [4] Vi kan inte dra slutsatser om kausalitet från dessa studier, men fynden kan generera hypotesen att ApoDos-systemet i sig gör att en patient behandlas med fler och oftare olämpliga läkemedel. Den ideala studiedesignen för att undersöka om så är fallet är en randomiserad kontrollerad studie. Denna design är dock inte möjlig när man vill undersöka klinisk praxis. Inte heller fungerar en sådan design när det gäller ApoDos, eftersom systemet redan är infört. Ett alternativ för att undersöka hypotesen vidare är istället att analysera registerdata longitudinellt, vilket kan vara ett intressant angreppssätt för att få en bild av kausalitet. Denna rapport beställdes därför av Läkemedelsverket, inom ramen för uppdraget att utvärdera dostjänsten. Tabell 1 Oddskvot (OR, ApoDospatienter jämfört med patienter med vanliga recept) med 95% konfidensintervall (CI) för potentiellt riskfylld läkemedelsbehandling enligt läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer hos 24 146 patienter 65 år med obstruktiv lungsjukdom, diabetes och/eller hjärtkärl-sjukdom, efter att hänsyn tagits till skillnader i ålder, kön, sjuklighet och boendeform. Läkemedelsspecifika kvalitetsindikatorer Alla läkemedel (n=1980) Läkemedel till patienter i eget boende (n=1013) 0,5 1 2 Större risk oförändrad ordination om läkemedlet ordinerats via vanligt recept OR (95% CI) Tio eller fler läkemedel 3,88 (3,58-4,21) Tre eller fler psykofarmaka 5,48 (4,76-6,30) Större risk oförändrad ordination om läkemedlet ordinerats via ApoDos Figur 1 Oddskvot (OR) med 95% konfidensintervall (CI) för att ett läkemedel skulle klassas som oförändrat från utskrivning från sjukhus efter en höftfraktur till sex månader senare om det förskrivits via ApoDos-systemet jämfört med om det förskrivits via vanligt recept, sedan hänsyn tagits till ålder, kön, kognition, år, och typ av läkemedel. 14

Syfte Syftet med denna rapport, som genomförts på uppdrag av Läkemedelsverket, var att analysera läkemedelsbehandlingen över tid hos äldre individer ( 65 år) före och efter det att de satts in på ApoDos. Som jämförelse använde vi dels en diagnospopulation som utgjordes av individer med någon av de diagnoser som oftast föregår övergång till ApoDos, där samtliga fick sina läkemedel via vanliga recept före aktuell diagnos, dels en referenspopulation som utgjordes av individer som bara fick läkemedel via vanliga recept och var 65, 75, 85, 95 respektive 105 år gamla under 2006. Material och metoder Dataextraktion I denna rapport har vi dragit nytta av registerdata. Vi har i Sverige unika möjligheter till studier av hög kvalitet på sådana data, dels eftersom personnummer möjliggör länkning mellan register, dels eftersom registren i de flesta fall håller hög kvalitet och täcker hela befolkningen. Efter godkännande från regional etikprövningsnämnd (Göteborg, Dnr: 782-11) har vi identifierat en grundpopulation via Statistiska Centralbyrån (SCB). Denna består av individer som varit folkbokförda i Västra Götalandsregionen (VGR) under tiden 2005-07-01 2010-12-31 (studieperioden). Vi har extraherat data för dessa individer från Läkemedelsregistret hos Socialstyrelsen och det regionala sjukvårdskonsumtionsregistret VEGA, som innehåller information om vårdkontakter inom såväl sjukhus som primärvård inklusive diagnoser (klassificerade enligt ICD-10) och håller god kvalitet. [5] Alla data har erhållits med unika löpnummer istället för personnummer, för att möjliggöra länkning mellan de olika registren utan att ha tillgång till patienternas personnummer. Studiepopulationer Vi inkluderade tre olika populationer i rapporten. Dessa extraherades från grundpopulationen ovan baserad på individer folkbokförda i Västra Götalandsregionen. Huvudanalysen genomfördes på ApoDos-populationen. Nedan redovisas inklusionskriterier för respektive population. ApoDos-population (n=30 922) Läkemedel ordinerade via ApoDos någon gång mellan 1 juli 2006 30 juni 2010, men inte 1 juli 2005-30 juni 2006 65 år vid övergång till ApoDos Vi exkluderade individer som flyttat in i/ut ur Västra Götalandsregionen under studieperioden, då data på sjukvårdskonsumtion och diagnoser i VEGA endast

täcker regionen (n=1 025). Vi exkluderade också individer med återanvänt personnummer (n=10), och individer som avlidit före första ApoDosexpedieringsdatum (n=89). Individerna i den resterande studiepopulationen censurerades vid tillbakagång till vanliga recept och vid död. För varje individ inkluderades alltså, efter övergång till ApoDos, endast data så länge individen var i livet och så länge läkemedel inte enbart ordinerats via vanliga recept. Diagnospopulation (n=51 909) Någon av diagnoserna cerebral infarkt (ICD-10-kod: I63), lårbensfraktur (S72), hjärtinsufficiens (I50), akut hjärtinfarkt (I21), andra sjukdomar i urinorganen (N39), pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism (J18), förmaksflimmer/fladder (I48), kronisk obstruktiv lungsjukdom (J44), depressiv episod (F32) eller fraktur på ländkotpelaren och bäckenet (S32) registrerad som slutenvårdsdiagnos inom tidsperioden 1 juli 2006 30 juni 2010. Dessa diagnoser utgjorde de tio vanligaste diagnoserna som föregick ApoDos-insättningen (inom 14 dagar) i ApoDos-populationen 65 år vid diagnos Vi exkluderade individer som flyttat in i/ut ur Västra Götalandsregionen under studieperioden, då data på sjukvårdskonsumtion och diagnoser i VEGA endast täcker regionen (n=1 302). Vi exkluderade också individer som fått läkemedel via ApoDos vid något mättillfälle före diagnostillfället plus sju dagar (n=14 507) och individer som avlidit före detta datum (n=5 195). Inga individer hade återanvänt personnummer. Individerna delades in i två grupper, dels de som övergått till ApoDos efter den aktuella diagnosen, dels de som fortsatt med vanliga recept; samtliga individer fick sina läkemedel via vanliga recept före diagnostillfället. ApoDos-patienter censurerades vid tillbakagång till recept och vid död, och receptpatienter censurerades vid övergång till ApoDos och vid död. Referenspopulation (n=31 108) Individer som år 2006 fyllde 65, 75, 85, 95 eller 105 år Vi exkluderade individer som flyttat in i/ut ur Västra Götalandsregionen under studieperioden, då data på sjukvårdskonsumtion och diagnoser i VEGA endast täcker regionen (n=1 333). Vi exkluderade också individer som vid första mätdatumet fick sina läkemedel via ApoDos (n=3 373) och individer som avlidit före första mätdatum (n=281). Inga individer hade återanvänt personnummer. Individerna censurerades vid övergång till ApoDos och vid död. Läkemedelsbehandling Varje individs läkemedelsbehandling uppskattades vid respektive mättillfälle med en datorbaserad metod enligt etablerad rutin på Socialstyrelsen. [6] För 16

dosdispenserade läkemedel bedömde vi läkemedelsuttag inom två veckor före mätdatum som aktuella, eftersom dessa läkemedel vanligen dispenseras för två veckor i taget. För icke dosdispenserade läkemedel, det vill säga läkemedel förskrivna via vanliga recept eller i hela förpackningar via ApoDos-systemet, analyserade vi respektive individs läkemedelsuttag under tre månader före det aktuella datumet. Om uttagen mängd, antingen med angiven dosering eller, om angivelse saknades, medeldosen för läkemedlet i population, beräknades räcka till och med eller bortom det aktuella mätdatumet, bedömdes läkemedlet utgöra aktuell behandling vid detta datum. Potentiellt riskfylld läkemedelsbehandling bedömdes utifrån kvalitetsindikatorer. Vi använde ett urval av Socialstyrelsens indikatorer för god läkemedelterapi hos äldre (Tio eller fler läkemedel, Tre eller fler psykofarmaka, Läkemedel med antikolinerg verkan, Långverkande bensodiazepiner och D-interaktioner) [7] med tillägg av C-interaktioner och Antipsykotiska läkemedel. Analysen gjordes på preparatnivå. För att kunna avgöra hur många olika läkemedelssubstanser en individ behandlades med, aggregerade vi också preparat på substansnivå i ATC-kodssystemet. [8] ApoDos-population För varje individ följde vi kvartalsvis läkemedelsbehandlingen under maximalt tre år före respektive efter övergång till ApoDos inom studieperioden. Indexdatum utgjordes av första datum för dosdispensering. Totalt bedömde vi således läkemedelsbehandlingen vid maximalt 12 tillfällen före och maximalt 12 tillfällen efter indexdatum. Vi jämförde också ordinerade läkemedelssubstanser tre månader före respektive tre månader efter övergången till ApoDos. Diagnospopulation För varje individ följde vi kvartalsvis läkemedelsbehandlingen under maximalt tre år före respektive efter indexdatum, vilket utgjordes av första utskrivningsdatum plus sju dagar för någon av diagnoserna cerebral infarkt (I63), lårbensfraktur (S72), hjärtinsufficiens (I50), akut hjärtinfarkt (I21), andra sjukdomar i urinorganen (N39), pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism (J18), förmaksflimmer/fladder (I48), kronisk obstruktiv lungsjukdom (J44), depressiv episod (F32) eller fraktur på ländkotpelaren och bäckenet (S32). Totalt bedömde vi alltså läkemedelsbehandlingen vid maximalt 12 tillfällen före och maximalt 12 tillfällen efter indexdatum. Läkemedelsbehandlingen jämfördes mellan de individer som övergick till ApoDos vid indexdatum och de individer som fortsatte att få sina läkemedel via vanliga recept; samtliga individer fick sina läkemedel via vanliga recept före indexdatum. 17

Referenspopulation För varje individ följde vi läkemedelsbehandlingen kvartalsvis under studieperioden så länge han/hon fick sina läkemedel via vanliga recept, vilket innebar maximalt 22 mättillfällen. Sjuklighet För varje individ i ApoDos- och referenspopulationen följde vi kvartalsvis sjuklighet utifrån data registrerade i VEGA. Sjuklighet vid första mättillfället utgjordes av antal unika ICD-10-diagnoser på treställig nivå (A-T) under året innan. Därefter mättes sjuklighet dels som kumulativt antal unika ICD-10- koder på treställig nivå (A-T), dels som antal vårdkontakter mellan respektive mättillfälle. Resultat ApoDos-population Totalt 30 922 individer inkluderades i analysen, varav 18 521 (59,9%) var kvinnor. Individerna var mellan 65 och 106 år gamla då de sattes in på ApoDos med en medelålder ± standardavvikelse på 83,2±7,2 år. Vid ett, två och tre år före indexdatum analyserades 29 179, 21 241 respektive 13 166 individer. Ett, två och tre år efter indexdatum ingick 19 349, 11 166 respektive 5 217 individer i analysen. Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandlingen uppskattades vid sammanlagt 493 396 mättillfällen. Vid dessa tillfällen behandlades patienterna med upp till 40 unika preparat samtidigt, och antalet unika läkemedelssubstanser per individ varierade vid mättillfällena mellan 0 och 31. Det longitudinella förloppet vad gäller antal unika preparat respektive läkemedelssubstanser illustreras i Figur 2. En tydlig topp noterades vid indexdatumet: 9,2±4,8 preparat respektive 8,0±4,0 läkemedelssubstanser. I genomsnitt behandlades varje individ med 5,4±3,9 unika preparat tre månader före jämfört med 7,5±3,8 efter det att ApoDos satts in. Motsvarande siffror på substansnivå var 5,2±3,6 respektive 7,3±3,7. Totalt behandlades varje individ med i genomsnitt 2,2 ytterligare preparat respektive 2,2 ytterligare läkemedelssubstanser tre månader efter det att ApoDos satts in jämfört med tre månader före detta datum. Motsvarande siffror ett år efter övergång till ApoDos var ungefär desamma; 2,2 ytterligare preparat respektive 2,3 ytterligare läkemedelssubstanser. De läkemedelssubstanser som ökade mest i förskrivning i samband med övergången till ApoDos redovisas i Figur 3. 18

Antal expedieringar Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Antal 10 8 6 4 Preparat Läkemedelssubstanser 2 0 Figur 2 Antal unika preparat och läkemedelssubstanser per individ vid kvartalsvisa mättillfällen från tre år före till tre år efter det att ApoDos satts in (index) 16000 14000 12000 10000 Ett kvartal före Övergång till ApoDos Ett kvartal efter 8000 6000 4000 2000 0 Figur 3 Antal expedieringar per mättillfälle av läkemedel som ökade med >1000 expedieringar vid övergång till ApoDos jämfört med kvartalet före Ordinationsförändringar Förändringar i läkemedelsbehandling mellan respektive mättillfälle redovisas i Figur 4. Det tycks göras färre förändringar inom ApoDos-systemet; efter övergång till ApoDos var den absoluta förändringen i antal unika preparat lägre. Detta innebär att antalet unika preparat ökade eller minskade mindre mellan varje mättillfälle (Figur 4A). Dessutom var andelen patienter med oförändrat antal preparat högre jämfört med före denna övergång (Figur 4B). 19

Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Andel med oförändrat antal Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Absolut förändring antal preparat A 5 4 3 2 1 0 B 40% 30% 20% 10% 0% Figur 4 Absolut förändring över tid i antal unika preparat för individer i ApoDos-populationen (A) respektive andel av dessa som behandlades med ett oförändrat antal unika preparat mellan respektive mättillfälle (B). Övergång till ApoDos skedde vid index, och kvartalsvisa mätningar gjordes vid maximalt 12 kvartal före respektive 12 kvartal efter denna övergång Kvalitetsindikatorer Resultat på kvalitetsindikatorer över tid redovisas i Figur 5. Tre olika longitudinella mönster kunde urskiljas i samband med övergången till ApoDos: A. Topp vid indexdatum, därefter större andel patienter med potentiellt riskfylld behandling (Tio eller fler läkemedel, Tre eller fler psykofarmaka, C- interaktioner) (Figur 5A) B. Topp vid indexdatum, därefter liknande eller lägre nivå jämfört med före ApoDos (Långverkande bensodiazepiner, D-interaktioner) (Figur 5B) C. Ökning av andel patienter med potentiell riskfylld behandling i samband med övergång till ApoDos utan tydlig topp vid indexdatum (Läkemedel med antikolinerg verkan, Antipsykotiska läkemedel) (Figur 5C) 20

Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 A 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% Tio eller fler läkemedel Tre eller fler psykofarmaka C-interaktioner 5% 0% B 14% 12% 10% 8% 6% Långverkande bensodiazepiner D-interaktioner 4% 2% 0% C 14% 12% 10% 8% 6% Läkemedel med antikolinerg verkan Antipsykotiska läkemedel 4% 2% 0% Figur 5 I figurerna A, B och C illustreras olika mönster i samband med övergång till ApoDos (index) vad gäller andel (%) av patienterna med potentiellt riskfylld läkemedelsbehandling utifrån etablerade kvalitetsindikatorer vid kvartalsvisa mättillfällen 21

Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Antal preparat/substanser Antal vårdkontakter/icd10-koder Sjuklighet I Figur 6 redovisas sjuklighet över tid mätt som kumulativt antal unika diagnoser enligt ICD-10 (A-T) och antal vårdkontakter. Sjukligheten redovisas parallellt med antal preparat/läkemedelssubstanser. En ökning i antalet vårdkontakter sågs under de kvartal som låg närmast ApoDos-insättningen. På diagnossidan sågs en lätt ökning i lutningen på kurvan för antal unika diagnoser, vilket kan ha samband med ökningen i vårdkontakter. 10 40 8 30 6 4 2 20 10 Preparat Läkemedelssubstanser Vårdkontakter ICD10-koder (A-T) 0 0 Figur 6 Antal unika preparat och läkemedelssubstanser samt kumulativt antal unika ICD-10-diagnoser per individ och antal vårdkontakter vid kvartalsvisa mättillfällen från tre år före till tre år efter det att ApoDos satts in (index) Hos 9 990 (32,3%) av de totalt 30 922 patienterna som ingick i analysen identifierades ett slutenvårdstillfälle inom 14 dagar före indexdatum. Totalt 10 503 huvuddiagnoser fanns registrerade, fördelade på 539 unika ICD-10- koder på treställig nivå (A-T). De vanligaste diagnoserna som föregick övergång till ApoDos redovisas i Tabell 2. De tre vanligaste diagnoserna som föregick övergången till ApoDos var cerebral infarkt, höftfraktur och hjärtsvikt. Sammanlagt hade 7,6% av patienterna någon av dessa diagnoser inom 14 dagar före indexdatum. 22

Tabell 2 De tio vanligaste huvuddiagnoserna från slutenvård inom 14 dagar före övergång till ApoDos ICD-10 Antal Andel av individerna (n=30 922) Andel av huvuddiagnoserna (n=10 503) I63 Cerebral infarkt 1112 3,6% 10,6% S72 Fraktur på lårben 732 2,4% 7,0% I50 Hjärtinsufficiens 496 1,6% 4,7% I21 Akut hjärtinfarkt 399 1,3% 3,8% N39 Andra sjukdomar i urinorganen 214 0,7% 2,0% J18 Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism 206 0,7% 2,0% I48 Förmaksflimmer och förmaksfladder 201 0,7% 1,9% J44 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom [KOL] 186 0,6% 1,8% F32 Depressiv episod 169 0,5% 1,6% S32 Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet 144 0,5% 1,4% Diagnospopulation Av totalt 52 720 individer med minst en av diagnoserna i Tabell 2 under studieperioden, fördelade enligt Tabell 3, hade 811 (1,5%) inte något läkemedel vid indexdatum, som utgjordes av utskrivningsdatum för den diagnos som inträffade först under studieperioden plus sju dagar. Övriga 51 909 individer inkluderades i diagnospopulationsanalyserna. Individerna delades upp i två grupper som jämfördes sinsemellan: (i) de som övergick till ApoDos i samband med diagnostillfället och (ii) de som fortsatte att få sina läkemedel via vanliga recept efter diagnostillfället; samtliga individer fick sina läkemedel via vanliga recept före diagnostillfället. Vid indexdatum övergick 5 778 (11,0%) individer till ApoDos (60,5% kvinnor, medelålder ± standardavvikelse: 83,4±7,1 år) och 46 131 (87,5%) fortsatte att få sina läkemedel via vanliga recept (49,8% kvinnor, 78,5±7,6 år). I ApoDos-gruppen analyserades vid ett, två och tre år före indexdatum 5 180, 3 251 respektive 1 673 individer, och vid ett, två och tre år efter indexdatum 3 836, 2 345 respektive 1 206 individer. I receptgruppen analyserades vid ett, två och tre år före indexdatum 41 673, 25 785 respektive 13 489 individer, och vid ett, två och tre år efter indexdatum 34 705, 22 838 respektive 12 979 individer. Tabell 3 Fördelning mellan olika diagnoser bland dem som hade minst en av diagnoserna i Tabell 2 under studieperioden. Totalt hade individerna 67 328 unika huvuddiagnoser. Antal individer ICD-10 n (%) I48 Förmaksflimmer och förmaksfladder 19 392 (36,8) I50 Hjärtinsufficiens 10 029 (19,0) N39 Andra sjukdomar i urinorganen 7 169 (13,6) I63 Cerebral infarkt 6 345 (12,0) I21 Akut hjärtinfarkt 6 294 (11,9) J44 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom [KOL] 6 059 (11,5) S72 Fraktur på lårben 4 666 (8,9) J18 Pneumoni orsakad av icke specificerad mikroorganism 4 144 (7,9) F32 Depressiv episod 2 099 (4,0) S32 Fraktur på ländkotpelaren och bäckenet 1 131 (2,1) 23

Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Antal preparat Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandlingen uppskattades vid sammanlagt 835 713 mättillfällen. Vid dessa tillfällen behandlades individer i såväl ApoDos- som receptgruppen med upp till 38 unika preparat samtidigt. Det longitudinella förloppet vad gäller antal preparat illustreras i Figur 7. Före indexdatum, då samtliga individer fick sina läkemedel via vanliga recept, var antalet preparat per individ detsamma bland patienter som i samband med indexdatum fick ApoDos som bland patienter som fortsatte med vanliga recept. En tydlig topp noterades vid indexdatumet: 10,0±4,4 preparat i ApoDos-gruppen och 7,0±3,9 preparat i receptgruppen. De patienter som efter indexdatum sattes in på ApoDos fick alltså i samband med detta ytterligare drygt tre läkemedel jämfört med de patienter som fortsatte med vanliga recept. Efter toppen i samband med indexdatumet sågs ett högre antal läkemedel per individ i ApoDos-gruppen jämfört med receptgruppen. Differensen mellan dessa grupper ökade från 1,4 preparat under första kvartalet efter indexdatum till 2,4 preparat tre år efter indexdatum. 12 10 8 6 4 ApoDos Recept 2 0 Figur 7 Antal unika preparat per individ i diagnospopulationen vid kvartalsvisa mättillfällen från tre år före till tre år efter indexdiagnosen hos patienter som antingen (i) övergick till ApoDos eller (ii) fortsatte med vanliga recept i samband med diagnostillfället (index); samtliga individer fick sina läkemedel via vanliga recept före detta tillfälle. Indexdiagnosen utgjordes av någon av de tio diagnoser som oftast föregick ApoDos-insättning i ApoDos-populationen Ordinationsförändringar Förändringar i läkemedelsbehandling mellan respektive mättillfälle bland de patienter som övergick till ApoDos vid indexdatum respektive de som fortsatte med vanliga recept redovisas i Figur 8. Det tycks göras färre förändringar inom ApoDos-systemet; i ApoDos-gruppen var den absoluta förändringen i antal unika preparat lägre och andelen patienter med oförändrat antal preparat högre 24

Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Andel med oförändrat antal Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Absolut förändring på preparatnivå jämfört med receptgruppen. Före indexdatum, då samtliga patienter fick sina läkemedel via vanliga recept, noterades ingen skillnad mellan grupperna. A 6 5 4 3 2 ApoDos Recept 1 0 B 40% 30% 20% ApoDos Recept 10% 0% Figur 8 Absolut förändring över tid i antal unika preparat för individer i diagnospopulationen (A) respektive andel av dessa som behandlades med ett oförändrat antal unika preparat mellan respektive mättillfälle (B). Kurvorna representerar patienter som (i) övergick till ApoDos eller (ii) fortsatte med vanliga recept i samband med diagnostillfället (index); samtliga individer fick sina läkemedel via vanliga recept före detta tillfälle. Indexdiagnosen utgjordes av någon av de tio diagnoser som oftast föregick ApoDos-insättning i ApoDos-populationen Kvalitetsindikatorer Resultat över tid för individer i diagnospopulationen vad gäller kvalitetsindikatorerna Tio eller fler läkemedel, Tre eller fler psykofarmaka och Antipsykotiska läkemedel redovisas i Figur 9. För dessa indikatorer noterades tydliga skillnader mellan dem som övergick till ApoDos och dem som fortsatte 25

Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Andel med Antipsykotiska läkemedel Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Andel med Tre eller fler psykofarmaka Kv-12 Kv-11 Kv-10 Kv-9 Kv-8 Kv-7 Kv-6 Kv-5 Kv-4 Kv-3 Kv-2 Kv-1 Index Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Andel med Tio eller fler läkemedel med vanliga recept efter diagnostillfället. Skillnaden var avsevärt mindre före detta tillfälle då båda grupperna fick sina läkemedel via vanliga recept. A 60% 50% 40% 30% 20% ApoDos Recept 10% 0% B 20% 15% 10% 5% ApoDos Recept 0% C 14% 12% 10% 8% 6% 4% ApoDos Recept 2% 0% 26

Kv1 Kv2 Kv3 Kv4 Kv5 Kv6 Kv7 Kv8 Kv9 Kv10 Kv11 Kv12 Kv13 Kv14 Kv15 Kv16 Kv17 Kv18 Kv19 Kv20 Kv21 Kv22 Antal preparat Figur 9 Andel (%) av individerna i diagnospopulationen med potentiellt riskfylld läkemedelsbehandling enligt kvalitetsindikatorer vid kvartalsvisa mättillfällen. Kurvorna representerar patienter som (i) övergick till ApoDos eller (ii) fortsatte med vanliga recept i samband med diagnostillfället (index); samtliga individer fick sina läkemedel via vanliga recept före detta tillfälle. Indexdiagnosen utgjordes av någon av de tio diagnoser som oftast föregick ApoDos-insättning i ApoDos-populationen Referenspopulation Totalt 31 108 individer inkluderades i analysen, varav 16 804 (54,0%) var kvinnor. Vid ett, två, tre, fyra och fem år efter första mätdatum (30 september 2005) analyserades läkemedelsbehandlingen hos 29 714, 28 245, 26 798, 25 419 respektive 24 206 individer. Totalt 13 941 (44,8%) individer var 65 år, 10 394 (33,4%) var 75 år, 6 227 (20,0%) var 85 år, och 545 (1,8%) var 95 år. Antalet 105-åringar var <5 (<0,02%) och resultat för denna grupp redovisas endast i beräkningar på hela referenspopulationen. Läkemedelsbehandling Läkemedelsbehandlingen uppskattades vid sammanlagt 602 612 mättillfällen. Vid dessa tillfällen behandlades patienterna med upp till 40 unika preparat samtidigt, och antalet unika läkemedelssubstanser per individ varierade vid mättillfällena mellan 0 och 31. Det longitudinella förloppet vad gäller antal unika preparat i respektive åldersgrupp illustreras i Figur 10. 5 4 3 2 1 65 år 75 år 85 år 95 år 0 Figur 10 Antal unika preparat per individ i respektive åldersgrupp i referenspopulationen vid kvartalsvisa mättillfällen I figur 11 redovisas genomsnittligt antal preparat och antal läkemedelssubstanser i hela referenspopulationen parallellt med sjukdomsbörda mätt som kumulativt antal unika diagnoser enligt ICD-10 (A-T) och antal vårdkontakter. I genomsnitt behandlades varje individ med 2,9±3,1 unika preparat vid första mättillfället och 3,5±3,3 vid sista mättillfället. Motsvarande siffror på substansnivå var 2,8±3,0 respektive 3,4±3,0. En 27