HTA-rapport 2014:9 (korrigerad) Metodrådet

Ytliga sårinfektioner efter kolorektal kirurgi och appendektomi gynnsam effekt av Alexis sårkantsskydd HTA-rapport 2014:9 (korrigerad) Metodrådet - HTA-grupp: Bengt Gårdlund Per Olof Nyström Ann Tammelin Projektledning inom Metodrådet: Claes Lennmarken Elisabeth Persson Bengt Brorsson Ansvarig: Elisabeth Persson,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000 00000000000000000000000

HTA-grupp: Bengt Gårdlund Per Olof Nyström Ann Tammelin Projektledning inom Metodrådet: Claes Lennmarken Elisabeth Persson Bengt Brorsson Ansvarig: Elisabeth Persson 2014 06 10 ISBN: 91-85211-99-0

Health Technology Assessment, HTA HTA är en systematisk granskning av den vetenskapliga dokumentationen för en metod eller teknologi inom hälso- och sjukvården. Avsikten med ett HTA-projekt är att värdera en viss teknik eller metod avseende: effekten i form av patientnytta och risker, etiska aspekter, organisatoriska aspekter, kostnader och kostnadseffektivitet. Metodrådet, Stockholms läns landsting Gotland använder sig av det internationellt utarbetade GRADE-systemet för att gradera evidensstyrkan i det sammanlagda vetenskapliga underlaget för slutsatsen avseende en viss fråga. Evidensstyrkan graderas i fyra olika nivåer. GRADE Starkt vetenskapligt underlag Måttligt starkt vetenskapligt underlag Begränsat vetenskapligt underlag Otillräckligt vetenskapligt underlag Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning. När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet visar motsägande resultat, anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. Enligt SBU [1] kan evidensstyrkan tolkas enligt följande: GRADE och GRADE innebär att det vetenskapliga underlaget är gott och motiverar sannolikt att metoden tillämpas under förutsättning att den ekonomiska, etiska och sociala analysen ger stöd för metoden, GRADE kan motivera att metoden används under förutsättning att den uppfyller andra krav på acceptabel balans mellan risk och nytta, kostnadseffektivitet och är etiskt acceptabel, GRADE indikerar behov av mer forskning. HTA-rapporten ger inga råd utan är ett underlag för beslutsfattande. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 1

Innehållsförteckning Projektledning och medverkande... 3 Sammanfattning... 4 Bakgrund... 5 Sårkantsskydd... 6 Primär fråga för det aktuella projektet... 6 Sammanställning av resultat... 9 Ekonomi... 10 Pågående studier... 11 Etiska aspekter... 11 Summary in English... 12 Referenser... 13 Table 1 Included articles... 15 Table 2 Excluded articles... 16 Appendix 1...17 Appendix 2... 18 Illustration över HTA-flödet... 20 2 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Projektledning och medverkande Frågan ställdes av: Frågan ställdes till Metodrådet av överläkare Mikael Wiren, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset. Medverkande i HTA-gruppen Bengt Gårdlund, docent, överläkare, Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Per Olof Nyström, professor, överläkare, Gastrocentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Ann Tammelin, med. dr, överläkare, Vårdhygien Stockholms län, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, SLL. Statistiker Bengt Brorsson, docent, Inst. för folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet. Granskare Rune Sjödahl, professor emeritus i kirurgi, Inst. för klinisk och experimentell medicin, Hälsouniversitetet, Linköping, Mia Furebring, med. dr, överläkare, Infektionskliniken, Akademiska sjukhuset, Inst. för medicinska vetenskaper, Uppsala universitet. Metodrådets projektledning Claes Lennmarken, docent, medicinsk rådgivare, Elisabeth Persson, docent, medicinsk rådgivare, ansvarig, Natalia Berg, informationsspecialist, Karolinska Universitetssjukhuset, Christina Lindberg, informationsspecialist, Södersjukhuset. Jävsdeklaration Deltagarna i projektgruppen har uppgivit att inga intressekonflikter föreligger. Adress Avd. Stöd för evidensbaserad medicin Metodrådet Stockholms läns landsting Box 17533 118 91 Stockholm www.vardgivarguiden.se/hta e-post: elisabeth.persson@sll.se Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 3

Sammanfattning Minskar antalet postoperativa sårinfektioner efter kolorektal kirurgi och appendektomi genom användning av sårkantsskydd med två ringar (Alexis Wound Protector/Retractor)? Utvärderingen har gjorts efter förfrågan från överläkare Michael Wiren, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset. En systematisk litteratursökning identifierade 55 artiklar och en metaanalys. Fyrtiosju artiklar exkluderades då de inte stämde med frågeställningen. Åtta artiklar lästes i fulltext och utvärderades av HTA-gruppen. Tre av dessa artiklar exkluderades då de inte överensstämde med PICO. Av de primärt inkluderade fem artiklarna med randomiserade kontrollerade studier gjordes evidensgradering baserad på en artikel med hög kvalitet och tre med medelhög kvalitet. Totalt omfattade dessa studier 395 patienter som genomgått öppen elektiv kolorektal kirurgi eller öppen akut appendektomi. I samtliga artiklar tillämpades Centers for Disease Control and Prevention (CDC) kriterier för sårinfektion och samtliga utvärderare var blindade. Samtliga patienter fick antibiotikaprofylax. Det fanns en statistiskt signifikant lägre förekomst av ytliga postoperativa sårinfektioner (p<0,0001) efter användning av Alexis sårkantsskydd med två ringar. Jämfört med dem som opererats utan sårkantsskydd var risken för ytlig sårinfektion reducerad med 85% (relativ risk 0,15; 95 % KI 0,06 0,39). Det innebär att sju patienter behöver behandlas med sårkantsskydd för att undvika en infektion. Slutsats Ytliga postoperativa sårinfektioner efter öppen elektiv kolorektal kirurgi och öppen akut appendektomi minskar genom användning av Alexis sårkantsskydd med två ringar. Det vetenskapliga underlaget bedömdes enligt GRADE som måttligt starkt ( ). Frågan om djupa sårinfektioner och intraabdominella infektioner går inte att besvara på grund av otillräckligt vetenskapligt underlag ( ). Kommittén för kunskapsstyrning (KUST) har vid per capsulam beslut i juni 2014 beslutat att rekommendera att Alexis sårkantsskydd med två ringar används vid öppen kolorektal kirurgi och öppen akut appendektomi för att minska risken för sårinfektioner. Enligt analysen behövs sju ingrepp med sårkantsskydd för att undvika en ytlig postoperativ sårinfektion. Det motsvarar en ökad kostnad på 2 700 SEK per förhindrad infektion. Även om kostnaden för en infektion kan vara lägre än detta är det alltid angeläget att förebygga vårdrelaterade infektioner vilka kan bli allvarliga och bidra till smittspridning. 4 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Bakgrund Postoperativa infektioner är ett problem i dagens sjukvård. Infektionerna kan resultera i ett mer komplicerat och utdraget vårdförlopp med långvarig antibiotikabehandling. Detta innebär ökade risker och lidande för patienten. Förlängda vårdtider, fler besök i den öppna vården, sjukskrivning och produktionsbortfall medför även ökade kostnader. Risken för en infektion efter kirurgi beror bland annat på patientens hälsotillstånd där diabetes, hjärt-kärlsjukdom, rökning och övervikt ökar den. Patienter vid god hälsa har större motståndskraft än en kroniskt sjuk patient. En omfattande och långvarig operation betyder att ingreppet blir en större belastning för patienten vilket också ökar infektionsrisken. Vid tarmkirurgi är tarmens bakterieflora vanligaste orsaken till postoperativa sårinfektioner. När tarmen öppnas är det ofrånkomligt att tarmbakterier kan spridas i operationsområdet även om inget spill av tarminnehåll syns. Detta ökar risken för infektioner. Postoperativa sårinfektioner utgör omkring 25 % av alla vårdrelaterade infektioner bland inneliggande patienter. Vid bukkirurgi utgör de ytliga sårinfektionerna 70 80 % av alla sårinfektioner [2, 3]. Postoperativa sårinfektioner efter laparotomi Efter laparotomi kan infektion uppträda i bukväggen och/eller i bukhålan. Det amerikanska Centers for Disease Control and Prevention (CDC) har skapat en klassifikation [4] som har fått internationell spridning och tillämpning. I samtliga här inkluderade studier har CDC-klassifikationen använts. Tre svårighetsgrader av postoperativa infektioner (Surgical Site Infections, SSI) finns angivna: 1) ytlig sårinfektion som engagerar huden och underhudsfettet men inte djupare lager av bukväggen ( Superficial incisional SSI ), 2) djup sårinfektion som engagerar hela bukväggen, även muskellager och fascia ( Deep incisional SSI ), 3) intraabdominell infektion som omfattar inre organ eller hålrum och innebär en abscess i buken eller annat tecken på djup infektion ( Organ/space SSI ). Med dagens korta vårdtider diagnosticeras flertalet av de ytliga infektionerna efter att patienten skrivits hem. Det betyder att dessa inte förlänger vårdtiden. Vanligen är de ytliga infektionerna begränsade och godartade. Det räcker oftast med att avlägsna suturer/staples i huden så att varet kan rinna ut. Det behövs sällan behandling med antibiotika och flertalet patienter kan själva sköta behandlingen i hemmet. Omvårdnad hos distriktssköterska kan vara ett alternativ. Det blir inga bestående men av ytliga infektioner som tas om hand tidigt. De djupa och intraabdominella infektionerna är allvarligare. Patienten hämtar sig inte normalt eller återinsjuknar efter operationen och kan oftast inte skrivas hem. En re-operation kan behövas och antibiotikabehandling är regel. Vårdtiden förlängs betydligt. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 5

Sårkantsskydd Att skydda sårkanterna vid laparotomi och därigenom kunna minska risken för postoperativa sårinfektioner är en gammal tanke. På 1970-talet introducerades ett sårkantsskydd av plast med en ring. Flera randomiserade studier finns inkluderade i en metaanalys av Edwards et al. [5] som visar att sårkantsskydd med en ring inte minskar antalet ytliga postoperativa sårinfektioner. År 2000 lanserades ett sårkantsskydd med två styva ringar och ett mellanliggande rör av mjuk plast, det så kallade Alexis Wound Protector/Retractor (Applied Medical, CA, USA). Den ena ringen förs in genom såret till insidan av bukväggen och den andra ringen rullas så att plastfilmen spänns mellan ringarna. Filmen kommer att täcka och skydda sårkanterna. Operationen görs genom ringarna och rätt applicerat håller sårkantsskyddet såret öppet och minskar behovet av sårhakar (se figur). Liknande produkter finns från andra tillverkare. Avsikten med sårkantsskyddet är att hindra infektioner motsvarande de ytliga och djupa sårinfektionerna enligt CDC:s definition. Primär fråga för det aktuella projektet* Ger användning av sårkantsskydd med två ringar färre postoperativa sårinfektioner efter laparotomi? PICO (Patients, Intervention, Control, Outcome) Patients: laparotomerade patienter Intervention: användning av sårkantsskydd med två ringar Control: inget sårkantsskydd Outcome: a) ytliga b) djupa c) intraabdominella postoperativa sårinfektioner. *Se slutlig fråga sidan 10 6 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

HTA-processen Aktuell fråga ställdes till Metodrådet av överläkare Mikael Wiren, Gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset. Frågan förankrades i Specialitetsråden för kirurgi och infektion. En HTA-grupp utsågs. Ett PICO formulerades och en systematisk litteratursökning gjordes av två informationsspecialister gällande publikationer från år 2000 till och med augusti 2013. Sökningen gjordes i databaserna PubMed, Cochrane Library, Web of Science, EMBASE, CINAHL samt Centre for Reviews and Disseminations. Enbart artiklar i refereegranskade tidskrifter inkluderades. Se Appendix I och II. Sammanlagt identifierades 55 artiklar sedan dubbletter bortsorterats samt en systematisk översikt [5]. Vidare identifierades ett protokoll för ett pågående Cochrane projekt [6]. Fyrtiosju referenser exkluderades då de inte stämde med frågeställningen eller övriga inklusionskriterier. Åtta artiklar och en metaanalys kvarstod för genomgång i fulltext av HTA-gruppen. Gruppen har träffats vid fem tillfällen. En preliminär rapport har tagits fram och slutsatser har diskuterats vid möten mellan Metodrådet och HTA-gruppen. Konsensus har uppnåtts vid samtliga bedömningar. Rapporten har därefter granskats av två oberoende experter samt kvalitetssäkrats i Metodrådets Kvalitetsråd-HTA. Kvalitetsbedömning Med stöd av SBU mallar bedömdes artiklarnas relevans och kvalitet. Kvaliteten bedömdes som hög, medelhög eller låg [1]. Tre av artiklarna saknade relevans och exkluderades [7-9] och fem randomiserade kontrollerade studier (RCT) inkluderades [10-14]. De inkluderade respektive exkluderade artiklarna listas och kommenteras i Tabell 1 och 2. I samtliga publikationer studerades Alexis sårkantsskydd. En av de inkluderade studierna bedömdes vara av hög kvalitet [11], tre av medelhög [10, 13, 14] och en av låg kvalitet [12]. Studierna omfattade totalt 774 patienter till bukkirurgi eller kejsarsnitt som randomiserades till antingen användning av sårkantsskydd eller inte. Studierna var från Japan, USA, Australien, Malaysia och Grekland. Preoperativ antibiotikaprofylax gavs i alla studier. För diagnos och klassifikation av infektioner refererades till CDC kriterier. I tre av de inkluderade studierna uppgav författarna att inga finansiella bindningar fanns. I Horiuchi et al. och Theodoridis et al. saknades sådan redovisning. På grund av låg kvalitet togs studien rörande kejsarsnitt av Theodoridis et al. inte med i sammanställningen av resultat och i evidensgraderingen. Fyra artiklar kvarstod för detta. Reid et al. [11] redovisar förekomsten av postoperativa sårinfektioner efter elektiv öppen kolorektal kirurgi vid fyra olika sjukhus. Av 137 möjliga patienter blockrandomiserades 130 konsekutiva till antingen användning av sårkantsskydd, 64 patienter, eller användning av sedvanlig hake vald av respektive kirurg, 66 patienter. Grupperna var jämförbara gällande baslinjedata och peroperativa detaljer. Primärt utfall var förekomst av alla typer av SSI inom 30 dagar men redovisningen fokuserade på förekomst av ytliga infektioner. Alla utvärderingar gjordes av en tränad blindad bedömare. Antalet ytliga sårinfektioner efter användning av sårkantsskydd var signifikant lägre 4,7 % (3/64) jämfört med utan sårkantsskydd, 21,2 % (14/66) (p=0,005). Antalet intraabdominella infektioner efter användning av sårkantsskydd var 3/64, redovisade som en organspecifik infektion samt två Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 7

anastomosläckage. I kontrollgruppen förekom en djup sårinfektion samt en intraabdominell infektion. Någon skillnad mellan grupperna förelåg inte här. Studien bedömdes vara av hög kvalitet. Studien av Horiuchi et al. [13] redovisar 354 möjliga patienter varav 221 som genomgick elektiv kirurgi i form av abdominella ingrepp på tarm, lever, pankreas och gallvägar. Antalet patienter för kolorektal kirurgi var 92. Patienter med omfattande adherenser, långvarig steroidbehandling, mindre kirurgi som blindtarmsoperationer samt patienter med kolonperforation exkluderades. Patienterna randomiserades till sårkantsskydd eller inte. Innan slutning av buken sköljdes bukhålan med 3 10 liter koksaltlösning, mängden beroende av bedömd infektionsrisk. Powerberäkning saknades liksom redovisning av randomiseringsförfarande, observationstid och bortfall. Utvärderande kirurg var blindad. Vid jämförelse av antalet sårinfektioner fanns en signifikant lägre förekomst efter användning av sårkantsskydd 0/111 (0 %) jämfört med 9/110 (8,1 %) i gruppen utan sårkantsskydd (p=0,0021). När man stratifierade efter typ av kirurgi kvarstod signifikant skillnad för kolorektala ingrepp, 0/40 respektive 7/52 (p=0,0158) men inte för de övre gastrointestinala ingreppen. Vid jämförelse av intraabdominella infektioner (abscesser och läckage) fanns inga signifikanta skillnader. Antalet patienter med diagnosticerat anastomosläckage var 6 (5,4 %) respektive 5 (4,5 %). Motsvarande utfall gällande patienter med utveckling av abscesser var 2 (1,8 %) i båda grupperna. Vissa formuleringar i texten stämmer inte med tabellerna. I abstraktet anges att sårinfektionerna var ytliga men detta redovisas inte i artikeltexten. Medelvårdtiden för patientgrupperna var lika. Postoperativa observationstiden var inte angiven. Lee et al. [14] redovisar förekomsten av sårinfektioner efter öppen kirurgi vid misstänkt appendicit. Det var en prospektiv studie med 113 patienter där 109 randomiserades till antingen användning av sårkantsskydd eller standardhake. Patienter med diabetes var exkluderade. Inflammations- och sjukdomsgrad liksom övriga basdata var jämförbara i patientgrupperna. Primärt utfall var sårinfektion inom 21 dagar. Patienter och bedömare var blindade. Efter användning av sårkantsskydd var förekomsten signifikant lägre med 1,6 % (1/61) infektioner jämfört med 14,6% (7/48) i kontrollgruppen (p=0,02). Samtliga sårinfektioner var ytliga. Cheng et al. [10] är en randomiserad dubbel blind kontrollerad prospektiv studie inkluderande 72 patienter för öppen elektiv kolorektal kirurgi. Preoperativt var grupperna jämförbara utom för bilirubinhalten i blod. Åtta patienter exkluderades före randomiseringen på grund av relaporotomi, kontraindikation för smärtbehandling med morfin samt inställd operation. Utvärderande sjuksköterska och kirurg var blindade. Inga sårinfektioner förekom efter användning av sårkantsskydd, 0/34 jämfört med 6/30 i kontrollgruppen (p=0,006). I resultatredovisningen och diskussionen förekommer enbart ytliga sårinfektioner. Förekomsten av djupa eller intraabdominella infektioner redovisas inte. 8 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Sammanställning av resultat Antal postoperativa sårinfektioner i de fyra randomiserade studierna av hög och medelhög kvalitet. Ytlig sårinfektion Intraabdominell infektion Intervention Kontroll Intervention Kontroll Horiuchi 2007 Totalt antal op 0/111 9/110 8/111 7/110 varav kolorektala 0/40 7/52 0/40 Lee 2009 1/61 7/48 0/61 0/48 Reid 2010 3/64 15*/66 3/64 1/66 Cheng 2012 0/34 6/30 - - Total 4/270 (1,5 %) 37*/254 (14,6 %) 11/236 (4,7 %) 8/224 (3,6 %) 0/52 * En av dessa infektioner är klassad som djup sårinfektion I tre av de fyra artiklarna utvärderades patienter som genomgått elektiv kolorektal kirurgi och i artikeln av Lee et al. [14] gjordes öppen appendektomi på misstanke om appendicit. Endast i artikeln av Horiuchi et al. [13] förekom även patienter som opererats för sjukdom utan tarmengagemang. Från den artikeln inkluderades i metaanalysen resultaten gällande kolorektal kirurgi (40 respektive 52 patienter). För patienter utan tarmengagemang fanns inga ytterligare studier av medelhög eller hög kvalitet varför metaanalys inte genomfördes för den undergruppen. Resultaten gällande ytlig sårinfektion efter operationer med tarmengagemang i de fyra randomiserade studierna (n=395) vägdes samman med metaanalytisk metod [15]. Metaanalys av fyra randomiserade studier av hög eller medelhög kvalitet gällande förekomst av ytliga postoperativa sårinfektioner efter elektiv kolorektal kirurgi eller öppen akut appendektomi. Relativ risk Study or Subgroup Alexis Control Risk Ratio Risk Ratio Events Total Events Total Weight IV, Random, 95% CI Year IV, Random, 95% CI Horiuchi, 2007 0 40 7 52 10.6% 0.09 [0.01, 1.47] 2007 Lee, 2009 1 61 7 48 19.9% 0.11 [0.01, 0.88] 2009 Reid, 2010 3 64 14 66 59.0% 0.22 [0.07, 0.73] 2010 Cheng, 2012 0 34 6 30 10.5% 0.07 [0.00, 1.16] 2012 Total (95% CI) 199 196 100.0% 0.15 [0.06, 0.39] Total events 4 34 Heterogeneity: Tau² = 0.00; Chi² = 0.92, df = 3 (P = 0.82); I² = 0% Test for overall effect: Z = 3.98 (P < 0.0001) 0.002 0.1 1 10 500 Favours Alexis Favours control Vid användning av Alexis sårkantsskydd är den sammanvägda relativa risken (RR) för ytlig sårinfektion 0,15 (95 % KI* 0,06 0,39), p<0,0001. *konfidensintervall Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 9

Antalet som behöver behandlas - Numbers Needed to Treat Sju patienter (95 % KI 5-11) behöver behandlas med Alexis sårkantsskydd för att undvika en infektion Dessa resultat stöds av metaanalysen av Edwards et al. från 2012 (5) där tre av de artiklar som bedömts i denna rapport ingår. Evidensgradering I primärt PICO ställdes frågan om sårkantsskydd vid laparotomi. Den frågeställningen har inte kunnat besvaras på grund av att materialet i ingående artiklar huvudsakligen omfattar kolorektal kirurgi och akut appendektomi. Frågan har därför omformulerats. Ger användning av Alexis sårkantsskydd färre postoperativa sårinfektioner efter öppen elektiv kolorektal kirurgi och öppen akut appendektomi a) gällande ytlig sårinfektion? Svaret på frågan är ja Metaanalysen av de inkluderade randomiserade kontrollerade studierna visade en statistiskt signifikant skillnad med färre ytliga postoperativa sårinfektioner med Alexis sårkantsskydd. Enligt GRADE görs avdrag för kvalitet. Det vetenskapliga underlaget bedömdes enligt GRADE som måttligt starkt. b) gällande djup sårinfektion? Frågan går ej att besvara Bara ett fall av djup bukväggsinfektion rapporterades i en av studierna. Det vetenskapliga underlaget bedömdes enligt GRADE som otillräckligt. c) gällande intraabdominell infektion? Frågan går ej att besvara Det föreligger bristfällig dokumentation i inkluderade studier. Det vetenskapliga underlaget bedömdes enligt GRADE som otillräckligt. Ekonomi Listpriset för Alexis sårkantsskydd för medelstor laparotomi anges av företaget till 380 SEK (febr. 2014). Enligt analysen behövs sju ingrepp med sårkantsskydd för att undvika en ytlig postoperativ sårinfektion. Det motsvarar en ökad kostnad på 2 700 SEK per förhindrad infektion. Om sårvård av distriktssköterska skulle varit nödvändig kommer kostnaden att minska med 210 SEK (DRG-ersättning och patientavgift) per besök. 10 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Pågående studier Vid sökning på www.clinicaltrials.org identifierades två pågående studier: The Use of Wound Protector in Whipple's Procedure With Intrabiliary Stent - en kanadensisk multicenterstudie samt Self-Retaining Retractor in Obese Patients Undergoing Cesarean Section från USA. Studierna planeras pågå till 2015 respektive 2016. Etiska aspekter Postoperativa infektioner är ett problem som orsakar både lidande och kostnader för patienter och samhälle. Att förebygga dessa är angeläget. Många åtgärder vidtas i syfte att förhindra infektioner med varierande effekt. Ytlig sårinfektion kan synas en banalitet som dock oroar patienter och förorsakar besvär. Baserat på funnen evidens kan användande av Alexis sårkantsskydd med två ringar rekommenderas. Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 11

Summary in English Does the use of the Alexis double ring wound protector during colorectal surgery and appendectomy reduce postoperative surgical site infections (SSI)? A Health Technology Assessment was performed by a group consisting of an infection specialist, a surgeon and a specialist in infection control and hospital hygiene - all with scientific qualifications working together with the HTA center. A systematic literature search identified 55 articles. Of these, 47 were excluded by the information specialists as they did not fulfill the eligibility criteria. The remaining eight articles were read by the project group, which excluded four of them as their content did not correspond to PICO or was of low quality. The remaining four RCT studies of high or medium quality were assessed. All patients included in the meta-analysis had elective colorectal surgery or open acute appendectomy. The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) criteria for classification of infections were used in all of the studies. Antibiotic prophylaxis was given and assessors were blinded. Results of the four randomized studies by Reid et al., Horiuchi et al., Lee et al. and Chen et al. (n=395) were included in a meta-analysis. The relative risk of superficial SSI with the Alexis wound protector was 0.15 (95 % confidence interval (CI) 0.06-0.39). The number needed to treat was seven (95 % CI 5-11). The conclusion of the assessment is that the Alexis wound protector had a beneficial effect with statistically lower incidence of SSI (p<0.001) in open colorectal surgery and open acute appendectomy. The number needed to treat was seven. The level of evidence according to GRADE was moderate. Regarding deep wound infections and intra-abdominal infections, the questions about protection could not be answered due to the very low quality of evidence. 12 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Referenser 1. Cao C, Zhu ZH, Yan TD, Wang Q, Jiang G, Liu L, Liu D, Wang Z, Shao W, Black D et al: Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small-cell lung cancer: a propensity score analysis based on a multi-institutional registry. European journal of cardio-thoracic surgery : official journal of the European Association for Cardio-thoracic Surgery 2013, 44(5):849-854. 2. Culver DH, Horan TC, Gaynes RP, Martone WJ, Jarvis WR, Emori TG, Banerjee SN, Edwards JR, Tolson JS, Henderson TS et al: Surgical wound infection rates by wound class, operative procedure, and patient risk index. National Nosocomial Infections Surveillance System. Am J Med 1991, 91(3B):152S-157S. 3. Mu Y, Edwards JR, Horan TC, Berrios-Torres SI, Fridkin SK: Improving risk-adjusted measures of surgical site infection for the national healthcare safety network. Infect Control Hosp Epidemiol 2011, 32(10):970-986. 4. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR: Guideline for Prevention of Surgical Site Infection, 1999. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Am J Infect Control 1999, 27(2):97-132; quiz 133-134; discussion 196. 5. Edwards JP, Ho AL, Tee MC, Dixon E, Ball CG: Wound protectors reduce surgical site infection: a meta-analysis of randomized controlled trials. Annals of surgery 2012, 256(1):53-59. 6. Pinkney Thomas D, McCall J, Dumville Jo C, Edwards Francesca J, Gheorghe A, Bartlett David C, Fletcher Benjamin R, Calvert Melanie J: Wound-edge protection devices for preventing surgical site infection in abdominal surgery. In: Cochrane Database of Systematic Reviews. John Wiley & Sons, Ltd; 2013. 7. Mohan HM, McDermott S, Fenelon L, Fearon NM, O'Connell PR, Oon SF, Burke J, Keane E, Shields C, Winter DC et al: Plastic wound retractors as bacteriological barriers in gastrointestinal surgery: a prospective multi-institutional trial. Journal of Hospital Infection 2012, 81(2):109-113. 8. Nishimura A, Kawahara M, Suda K, Makino S, Kawachi Y, Nikkuni K: Totally laparoscopic sigmoid colectomy with transanal specimen extraction. Surgical endoscopy 2011, 25(10):3459-3463. 9. Horiuchi T, Tanishima H, Tamagawa K, Sakaguchi S, Shono Y, Tsubakihara H, Tabuse K, Kinoshita Y: A wound protector shields incision sites from bacterial invasion. Surgical infections 2010, 11(6):501-503. 10. Cheng KP, Roslani AC, Sehha N, Kueh JH, Law CW, Chong HY, Arumugam K: ALEXIS O-Ring wound retractor vs conventional wound protection for the prevention of surgical site infections in colorectal resections(1). Colorectal disease : the official journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland 2012, 14(6):e346-351. 11. Reid K, Pockney P, Draganic B, Smith SR: Barrier wound protection decreases surgical site infection in open elective colorectal surgery: A randomized clinical trial. Diseases of the Colon and Rectum 2010, 53(10):1374-1380. 12. Theodoridis TD, Chatzigeorgiou KN, Zepiridis L, Papanicolaou A, Vavilis D, Tzevelekis F, Tarlatzis BC: A prospective randomized study for evaluation of wound retractors in the prevention of incision site Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 13

infections after cesarean section. Clinical and experimental obstetrics & gynecology 2011, 38(1):57-59. 13. Horiuchi T, Tanishima H, Tamagawa K, Matsuura I, Nakai H, Shouno Y, Tsubakihara H, Inoue M, Tabuse K: Randomized, controlled investigation of the anti-infective properties of the Alexis retractor/protector of incision sites. The Journal of trauma 2007, 62(1):212-215. 14. Lee P, Waxman K, Taylor B, Yim S: Use of Wound-Protection System and Postoperative Wound-Infection Rates in Open Appendectomy A Randomized Prospective Trial. Archives of Surgery 2009, 144(9):872-875. 15. Review Manager (RevMan) [Computer program]. In., Version 5.2 edn. Copenhagen: The Nordic Cochrane Centre, The Cochrane Collaboration; 2012. 14 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Table 1 Included articles CDC= Centers for Disease Control and Prevention SSI= surgical site infections LOS= length of stay Publication Reid et al. 2010 Australia Horiuchi et al. 2007 Japan Lee et al. 2009 USA Cheng et al. 2012 Malaysia Theodoridis et al. 2010 Greece Patient population Elective colorectal surgery Gastrointestinal surgery including liver biliary and pancreas surgery. Excluding trauma. Open surgery appendectomy Elective colorectal surgery Elective or emergency cesarean section Study design RCT multicenter End point: deep or superficial SSI < 30 days of surgery. RCT, single center No predefined end points stated RCT, single center End point: wound infection < 21 days of surgery RCT, single center End point: SSI <30 days of surgery RCT Single center Unclear end point. Intervention, with wound retractor Control without wound retractor n=64 n= 66 Total SSI: 3 (I) vs 15 (C) p= 0,004. All were superficial incisional SSI except 1 deep incisional SSI in C group. In addition, one organ space infections in each group and 2 intestinal leakage in the I group. N= 111 N=40 (Colorectal surgery) N= 110 N=52 (Colorectal surgery) Results Drop-outs Quality Comments Total SSI: 8 (I) vs 16 (C) p=0,08 Superficial incisional SSI: 0 (I) vs 9 (C) p=0,002, intestinal leakage 6 (I) vs 5 (C) NS, abscess 2 (I) vs 2 (C) NS. Less superficial wound inf also in subgroup of patients with colorectal surgery (p=0.0158) N= 61 N=48 Superficial wound infections: 1 (I) vs 7 (C) p=0.02 No deep SSI in either group N=34 N= 30 SSI: 0 (I) vs 6 (C) p=0,006 All superficial incisional SSI. N=115 N=116 SSI: 0 (I) vs 3 (C), one wound dehiscence, depth of infection unclear 2 deaths (one in each group), 3 protocol violations High ITT analysis. The predefined end point is all SSI but results focus on superficial SSI. Leakage was not regarded as SSI. The accumulated number of all SSI seems to be 6 (I) vs 16 (C) P=0,04 Not stated Medium No power calculation. Randomization procedure not stated Observation time not stated, No prospective end points stated 3 not committed to follow-up, 1 lost to follow-up 8 excl; relap n=4, contraind for PCApump, n=2, cancelled operation,n=1, too long incision n=1. The allocation for the dropouts not stated Medium Stopped after 113 patients (planned for 330) after interim analysis showed significance. Unclear if this was according to a predefined stopping rule. Alpha spending for interim analyses was not considered Medium Allocation of dropouts not given. P value for primary end point should be 0,008 (Fisher, too few events to use Chi-square). Predefined primary end point was all SSI but definition, results and discussion only deal with superficial infections. Incidence of deep SSI not reported and reason for 4 re-laparotomies (dropouts) not stated. Not stated Low No power calculation. Poorly defined end points, No/incomplete data on statistics, randomization procedure, concealment, follow-up, dropouts. Relevant baseline data missing Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 15

Table 2 Excluded articles SSI= surgical site infection Authors, year Horiuchi, T., et al. (2010). A wound protector shields incision sites from bacterial invasion. Surg Infect (Larchmt) 11(6): 501-503. Mohan, H. M., et al. (2012). Plastic wound retractors as bacteriological barriers in gastrointestinal surgery: a prospective multi-institutional trial. Journal of Hospital Infection 81(2): 109-113. Nishimura, A., et al. (2011). Totally laparoscopic sigmoid colectomy with trans anal specimen extraction. Surg Endosc 25(10): 3459-3463. Comment Not according to PICO. Observational study. No control group. Prim outcome bacterial culture, sec outcome SSI Not according to PICO. No SSI results. Not according to PICO. Documentation of surgical technique. 16 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Included Eligibility Screening Identification HTA-rapport 2013:9 Alexis dual ring sårkantsskydd och postoperativa sårinfektioner Appendix 1 Search strategy for Alexis double ring wound protector and postoperative wound infections Records identified through database search (n=62) Additional records identified through other sources (n=1) Records after duplicates removed (n=55) Records screened by information specialists (n=55) Records excluded, did not fulfill PICO or other eligibility criteria (n =47) Full-text articles assessed for eligibility by information specialists (n=8) Full-text articles assessed for eligibility by project group (n=8) Full-text articles excluded by project group with reasons (n=3) Studies included in review (n=5) Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 17

Appendix 2 Search documentation Question at issue Does the use of double ring wound edge protector at laparotomy reduce postoperative surgical site infections? Patients/Problem Intervention Comparison Outcome Patients: patients for laparotomy Intervention: use of double ring wound edge protector Comparison: no use of wound edge protector Outcome: superficial, deep or intraabdominal surgical site infections Inclusion criteria: Meta-analysis, systemic review, randomized controlled study, observational study. Languages: English, Swedish, Norwegian, Danish. Search period: 2000 - august 2013. Literature search Two medical information specialists performed literature searches in the data bases; PubMed, Cochrane Library, Web of Science, EMBASE, CINAHL and Centre for Reviews and Dissemination. Altogether 63 articles were identified. Fifty-five articles were duplicates, did not meet the PICO or other inclusion criteria and were sorted out. Eight articles remained for assessment by the HTA-group. PubMed, October 2013 Number of results: 9 wound edge protection OR wound protect* OR wound protectors OR wound protector OR wound retractor OR wound retractors OR wound retraction OR plastic ring drapes AND surgical site infection OR surgical site infections OR surgical wound infection OR surgical wound infections OR SSI AND Alexis OR dual ring OR double ring Cochrane Library, October 2013 Number of results: 19 (search all text) (wound edge protect*) OR (wound protector*) OR (plastic ring*) AND (surgical site infection*) OR (surgical wound infection*) OR SSI AND Alexis OR (dual ring) OR (double ring) Web of Science, October 2013 Number of results: 8 18 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Topic= wound edge protect* OR wound protector* OR wound retract* or plastic ring drape* AND Topic= surgical site infection* or surgical wound infection* OR SSI AND Topic= Alexis OR double OR dual EMBASE, October 2013 Number of results: 26 wound edge protection OR wound protector OR wound protectors OR wound retractor OR wound retractors OR plastic ring drapes AND surgical site infection OR surgical wound infection OR SSI AND Alexis OR double OR dual HTA-databases - CRD, October 2013 Number of results: 0 (Alexis) AND (surgical site infection OR SSI) www.clinicaltrials.gov, October 2013 Number of results: 4 (Alexis) AND (surgical site infection OR SSI) Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland 19

Illustration över HTA-flödet Kvalitetsrådet - HTA Johannes Blom, med dr, överläkare, Kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Carl Gustaf Elinder, professor, avdelningschef HSF Peter Gunvén, docent, överläkare, Inspektionen för vård och omsorg Thomas Kunze, chefläkare, Region Gotland Gunnar Nilsson, professor, överläkare, Centrum för Allmänmedicin Jörgen Nordenström, professor, överläkare, Kirurgkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Olof Nyrén, professor, Karolinska Institutet Agneta Pettersson, civ. ingenjör, projektledare, SBU Måns Rosén, professor, direktör SBU Niklas Zethraeus, ekon. dr, LIME, Karolinska Institutet Från Metodrådet: May Blom, Claes Lennmarken, Elisabeth Persson. 20 Metodrådet Stockholms läns landsting Gotland

Tänk nytt och välj rätt Vill du veta mer, ladda ner rapporter eller ställa en fråga är du välkommen att ta kontakt med oss eller gå in på vår hemsida. www.vardgivarguiden.se/hta Hälso- och sjukvårdsförvaltningen 08-123 132 00 Datum: 2013-10-22 Diarienr: HSN 1111-1419