Antibiotikabehandling av infektioner som utgår från tänder och omgivande vävnader

Nr 2 2012 Läkemedelskommittén i Värmland och läkemedelsenheten inom Landstinget i Värmland Antibiotikabehandling av infektioner som utgår från tänder och omgivande vävnader I detta nummer äkemedelskommitén gav 2009 ut rekommendationer om antibiotikapro- L fylax i samband med tandvård, men har därefter avvaktat med riktlinjer inför behandling på grund av att Socialstyrelsen har arbetat med riktlinjer för tandvård vilket saknats tidigare. Socialstyrelsen blev färdig med nationella riktlinjer för vuxentandvård våren 2011. Genomgående är rekommendationen att man ska vara sparsam med antibiotika. Prioriteringarna nedan är från Socialstyrelsen. Rekommendationerna rangordnas från 1 10 där 1 = högst prioritet. Sjukdomar i tandpulpan och de periradikulära vävnaderna Tillstånd: Symtomatisk apikal parodontit med spridning och påverkat allmäntillstånd Åtgärd: Systemisk antibiotikabehandling och dränage (prioritet 2). Åtgärden ska sedan kompletteras med rotbehandling eller tandextraktion. Tillstånd: Symtomatisk apikal parodontit utan spridning och påverkat allmäntillstånd. Åtgärd: Ska vanligen ej behandlas med systemisk antibiotika (prioritet 9). Patienten hänvisas till tandklinik. Tillstånd: Parodontal abscess Åtgärd: Dränage och systemisk antibiotikabehandling (prioritet 2). Uppföljning ska sedan ske vid tandklinik. Tillstånd: aggressiv parodontit Åtgärd: Mekanisk infektionsbehandling kan kompletteras med systemisk antibiotikabehandling efter bakterieprovtagning (prioritet 5). Tillstånd: kronisk parodontit. Åtgärd: Enbart mekanisk infektionsbehandling (behandlas på tandklinik) och ej i kombination med systemisk antibiotikabehandling (prioritet 10). Tillstånd: Symtomatisk pulpit där kariesskadans uppmjukningszon eller annan mikrobiell invasion nått pulpan. Åtgärd: Ska ej behandlas med systemisk antibiotikabehandling (prioritet Icke göra). Patienten hänvisas till tandklinik. Andra tillstånd som inte nämns i de nationella riktlinjerna Pericoronit = inflammation kring en erumperande tand, ofta visdomstand, och postoperativa besvär efter tandutdragning nämns inte i de nationella riktlinjerna. Även där så är det endast i kombination med spridning och påverkat allmäntillstånd som det är indikerat med antibiotikabehandling. De nationella riktlinjerna tar ej upp antibiotikabehandling vid större trauma som öppna frakturer eller omfattande käkkirurgiska operationer, de patienterna tas om hand vid käkkirurgiska kliniker. Rekommenderade preparat och dosering Förstahandspreparat vid systemisk antibiotikabehandling är fenoximetylpenicillin (PcV). Rekommenderad dosering: 1 g x 3 i 7 dagar Vid överkänslighet mot penicillin rekommenderas klindamycin. Rekommenderad dosering: 150 300 mg i 7 dagar Björn Ytterberg Tandläkare, Folktandvården Hagfors och är med i terapigrupp odontologi bjorn.ytterberg@liv.se Antibiotikabehandling av infektioner som utgår från tänder och omgivande vävnader sidan 1 Information till förskrivare om äldres läkemedelsanvändning sidan 2 Läkemedelsforum genomförs nästa år i Örebro sidan 4 Ställningstagande till Targiniq sidan 6 Upphandlingen av farmacevtiska tjänster inklusive läkemedelsförsörjningen är nu klar sidan 8 REKOMMENDERAT NR 2 2012 www.liv.se/lakemedel 1

Information till förskrivare om äldres läkemedelsanvändning Staten och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) har gjort en överenskommelse och satt de mest sjuka äldres behov i centrum och bland annat vill man genom ekonomiska incitament förbättra läkemedelsanvändningen. Valda läkemedel bygger på Socialstyrelsens rapport från 2010: Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Data hämtas från Läkemedelsregistret. Det är tre områden som ska mätas och för att få ekonomisk ersättning krävs en sammanvägd sänkning på 10 procent för de tre indikatorerna. För Landstinget i Värmland rör det sig om cirka 3 miljoner kronor (kommunerna kan sammanlagt få mer än dubbelt så mycket), men framförallt blir det en säkrare läkemedelsbehandling. De mätningar som ligger till grund för ersättning sker september 2011 och september 2012. Dessa indikatorer ingår också i Öppna jämförelser, men det är då äldre åldersgrupper som jämförs. Kommentar från terapigrupp hjärta Kärl när det gäller läkemedelskombinationen Waran och ASA När kan Waran och ASA-behandling kombineras: Efter elektiv PCI ( vidgning av kranskärlsförträngning) kan kombinationsbehandling vara aktuell men sällan mer än sex månader. Efter akut koronärt syndrom beroende på PCI och stentinläggning kan kombinationsbehandling om Waran/ASA/Clopidogrel vara aktuell upp till ett år om samtidigt förmaksflimmer. När ska Waran och ASA-behandling inte kombineras: Efter CABG ( kranskärlsoperation) kan ASA sättas ut om Waran sätts in. Rekommenderas inte som sekundärprofylax vid stroke i frånvaro av instabil kranskärlsjukdom. Historiskt sett har kombinationen använts men betraktas nu som icke-göra enligt nya strokeriktlinjer. Risken för hjärnblödning ökar kraftigt. 1. Olämpliga läkemedel till medborgare över 65 år Som olämpliga läkemedel räknas långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin. Olämpliga läkemedel 2. Olämpliga läkemedelskombinationer till medborgare över 65 år D-interaktioner definieras som interaktioner som kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra biverkningar, utebliven effekt eller som i övrigt är svåra att bemästra till individuell dosering. De vanligast förekommande D-interaktionerna (enligt interaktionsdatabas SFINX som används i Janusinfo och Cosmic) i Värmland är: lågdos-asa och Waran cox-hämmare och Waran kalium i kombination med kaliumsparande diuretika (amilorid, amilorid + hydroklortiazid eller spironolakton) verapamil och betablockerare (inklusive ögondroppar). 3. Andel patienter >65 år med dosdispenserade läkemedel som har läkemedel mot psykos. ATC-kod N05A exklusive litium. Vi kommer att ha rapporter för dessa indikatorer varannan månad på vår webbplats www.liv.se/lakemedel uppdelat på olika kommuner. Rapporter för volymen av Olämpliga läkemedel kommer att läggas in i Diver och presenteras per enhet månatligen på vår webbplats. Långverkande bensodiazepiner Tramadol Propiomazin Läkemedel med betydande antikolinerga effekter: Urologiska spasmolytika Detrusitol (tolterodin) Vesicare (solifenacin) Emselex (darifenacin) Toviaz (fesoterodin) Antihistaminer 1:a generationen Lergigan (prometazin) Lugnande medel, klådstillande Antipsykotika Antidepressiva Övriga Stesolid (diazepam) Apodorm, Mogadon, Nitrazepam (nitrazepam) Flunitrazepam (flunitrazepam) Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol Propavan Kentera (oxybutynin) Amosyt (dimenhydrinat) Atarax (hydroxizin) Nozinan (levomepromazin) Truxal (klorprotixen) Anafranil (klomipramin) Saroten, Tryptizol (amitriptylin) Durbis (disopyramid) Egazil (hyoscyamin) 2 REKOMMENDERAT NR 2 2012 www.liv.se/lakemedel

Läkemedel mot psykos Vanligast förekommande inom ATC-koden N05A: Coxhämmare indometacin Confortid levomepromazin Nozinan diklofenak Diklofenak, Eeze, Voltaren perfenazin Trilafon diklofenak, kombinationer Arthrotec haloperidol Haldol piroxikam Brexidol, Piroxicam melperon Buronil tenoxikam Alganex zuklopentixol Cisordinol Lornoxikam Xefo olanzapin Zyprexa meloxikam Meloxicam risperidon Risperdal, Risperidon ibuprofen Alindrin, Brufen, Burana, Ibumetin, Ibuprofen, Ipren I gruppen finns även Stemetil, Serdolect, Zeldox, Fluanxol, Truxal, Leponex/Clozapine, Seroquel, Abilify samt INVEGA. Ifrågasätt indikationen och fortsatt förskrivning av olämpliga läkemedel och olämpliga läkemedelskombinationer enligt dessa listor. naproxen ketoprofen dexibuprofen ibuprofen, kombinationer celecoxib etoricoxib nabumeton Alpoxen, Eox, Naprosyn, Naproxen, Pronaxen Orudis, Siduro Tradil Ardinex Celebra Arcoxia, Turox Nabumeton, Relifex Gunilla Welander Ordförande, Läkemedelskommittén i Värmland gunilla.welander@liv.se REKOMMENDERAT NR 2 2012 www.liv.se/lakemedel 3

Saxat från Rapport om läkemedel, mars 2012, Läkemedelskommittén i Örebro Läkemedelsforum genomförs nästa år i Örebro en 1 och 2 februari genomfördes Mellansvenskt läkemedelsforum för fjärde gången. Drygt 400 del- D tagare kom till Aros Kongresscentrer i Västerås. Forumet arrangerades gemensamt av Läkemedelskommittéerna i de sju landstingen i Mellansverige som ingår i Uppsala Örebro sjukvårdsregion. Hjärta-kärl, Äldre och läkemedel, Infektion, Hud, Etik och läkemedel samt Smärta vara tema som diskuterades. Nedan sammanfattar läkemedelskommittén några budskap från årets forum. Föreläsarnas presentationer finns utlagda på läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll. se/lakemedel under fliken Mellansvenskt läkemedelsforum. De flesta föredrag är inspelade och planeras kunna nås via hemsidan. Boka in 6 och 7 februari 2013 då går Mellansvenskt läkemedelsforum av stapeln i Örebro. Hjärta-kärl Hypertoni äldre, diabetiker och högriskpatienter Högt blodtryck är den riskfaktor som enskilt bidrar mest till sjukdomsdödlighet. Det är visat en relation mellan högre blodtryck och stroke, från 115/75 mm Hg och uppåt. Högt blodtryck förklarar 54 procent av alla stroke och 47 procent av alla hjärtinfarkter men hälften av fallen sker hos normotoniker. Åldrade, 83 år i HYVET-studien, har nytta av blodtryckssänkning som minskar antal stroke och hjärtsvikt. Icke farmakologisk behandling med inriktning mot vikt, kost och rökning ger var och en blodtryckssänkning samt ofta kombinationsnytta. Farmakologisk behandling ger större vinst vid kombination av preparat än att byta inom samma klass. Varje enskilt läkemedel sänker systoliskt blodtryck i snitt 10 mm Hg. Vid preparatval beakta komorbiditet och kombinera olika läkemedelsklasser. Äldre och läkemedel Hur kan läkemedel hjälpa, eller stjälpa, den äldres psykiska hälsa? Det finns både en överförskrivning och underförskrivning vid psykisk ohälsa hos äldre. Överförskrivning förorsakar en hel del lidande. Fallolyckor och frakturer är mycket vanliga hos äldre och orsakas till bortåt 75 procent av psykofarmaka. Alla psykofarmaka, även antidepressiva, ökar fallrisken betydligt. Antikolinerga läkemedel utgör en särskild risk för kognitiva störningar och konfusion. För patienter som står på demensläkemedel (kolinesterashämmare) blir det direkt kontraproduktivt med antikolinerga läkemedel, det är som att gasa och bromsa samtidigt. Ett särskilt problem är neuroleptika lite tillspetsat kan man säga att av 100 gamlingar på sjukhem som har indikation för neuroleptika är det 300 som har det på läkemedelslistan. Rekommendationer: Depression behandlas i första hand med citalopram som har minst interaktioner. Ångest behandlas med SSRI i första hand och med tillägg av oxazepam under begränsad tid. Utred alltid bakomliggande orsak till sömnstörningar. Zopiklon är förstahandsmedel, men det kan ge yrsel och ökad fallrisk. Vid psykotisk störning är Risperidon förstahandsmedel i dosen 0,5 2 mg per dag. Alzheimerbehandling mer än bara piller! Demens har man när störningarna påverkar ADL. Dessförinnan kan man ha lindrig kognitiv störning utan påverkan på ADL. Vid Alzheimers demens används dagens mediciner för tidigt i förloppet. Läkemedlen gör bäst effekt vid svår demens (MMT 1-10), där det är vanligt med underbehandling. När patientens förmåga till kommunikation och ADL är borta bör också läkemedlen vara borttagna. Beteendestörningar (BPSD) i samband med demens bör alltid utredas samt vårdmiljö och bemötande optimeras. Ta bort olämpliga läkemedel (antikolinerga, sedativa m fl). Vid samtidig depression kan SSRI prövas i första hand. Bland neuroleptika är det endast Risperidon som studerats vid BPSD. I dosen 0,5 mg x 2 sågs en halvering av vanföreställningar och aggressivitet hos nästan hälften av patienterna, men goda effekter sågs även i placebogruppen. Infektioner Clostridium difficile farligare än du tror? Mortaliteten i Clostridium difficileinfektion är 12 % (Örebro). Riskfaktorer för Clostridium difficile är antibiotika, nedsatt allmäntillstånd, sjukhusvård och protonpumpshämmare. En mer virulent CD-stam (NAP1/027) ökar i världen men Sverige har hittills klarat sig. 4 REKOMMENDERAT NR 2 2012 www.liv.se/lakemedel

Tuberkulos en sjukdom som gjort comeback? Viktiga symtom vid tuberkulos: Långvarig hosta (med eller utan upphostningar), feberperioder, avmagring, nattliga svettningar, bröstkorgssmärta. TBC har blivit vanligare i Sverige eftersom flyktingar allt oftare kommer från länder med hög incidens. TBC liksom HIV kan ha en ospecifik och långdragen sjukdomsbild. Antibiotikaresistens vad innebär det i praktiken? ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase) = enzym som bryter ner penicilliner och cefalosporiner, men ej karbapenemer (Tienam, Meronem). Ofta kopplad resistens mot andra antibiotika. Nu kommer ESBLCARBA resistens även mot karbapenemer bakterier som i praktiken kan vara otillgängliga för antibiotikaterapi. MRSA ökar successivt. Framför allt ute i samhället. Hud Sambandet eksem atopi, farmakologiska angreppspunkter Under de senaste 5 10 åren har det skett ett paradigmskifte genom att atopiskt eksem nu ses som en barriärsjukdom och inte primärt en allergisk sjukdom. Atopi går utifrån och in, dvs. atopiskt eksem föregår astma och rinokonjunktivit. Orsaken till defekt hudbarriär är genetiskt orsakad och beror på en mutation som leder till minskad mängd eller funktion av ett intracellulärt stödjeprotein, filaggrin samt brist på vissa fetter, ceramider. Atopiskt eksem är primärt en barriärdefekt, sekundära försämrande faktorer är t.ex. hudirriterande ämnen, IgE, kontaktallergen och stress. Detta leder till en inflammation som om den inte bryts blir självgående och försämrar hudbarriären ytterligare. Behandla inflammationen och stärk barriären (hornlagret) med mjukgörare. Akne Rosacea är viktigaste differentialdiagnosen till akne. Akne kan försämras av kortison (tabl. eller utvärtes grupp II IV), anabola steroider, litium, feta krämer/salvor samt mekaniska faktorer (ocklusion + klämning). Basbehandling vid akne är bensoylperoxid (t.ex. Basiron AC) och/eller adapalen (Differin). Antibiotika (lokalt eller systemiskt) måste alltid kombineras med annat aknemedel (ej innehållande antibiotika), behandla inte med antibiotika längre än 3 månader i taget pga resistensrisken. Två veckors behandling med bensoylperoxid är lämpligt mellan antibiotikakurerna. Bensoylperoxid tar bort resistenta bakteriestammar på huden. Modern behandling vid psoriasis Psoriasis är en komplext nedärvd sjukdom där aktivering av immunceller leder till en kaskad av inflammation i huden och/ eller lederna. Det utlösande antigenet är oftast okänt. Utvärtes behandling med kortison eller en kombination av kortison och D-vitamin är basbehandling vid psoriasis. Utöver detta används ljusbehandling med UVB, systemläkemedel som påverkar immunsystemet som Metotrexat samt biologiska läkemedel. Enbrel har starkare effekt på både hud och leder vid kombination med metotrexat. Remicade har snabbt insättande effekt samt är effektivast av TNF-alfa-hämmarna. Metotrexat läggs till om patienten tolererar det för att minimera utvecklingen av antikroppar och risken för immunreaktioner. Stelara är ett nytt biologiskt läkemedel, en human antikropp, som bromsar utvecklingen av vissa vita blodkroppar och deras produktion av inflammationsskapande ämnen. Medlet verkar vara minst lika effektivt som TNF-alfa-hämmare. Etik och läkemedel Enligt WHO s riktlinjer så får kostnaden för ett vunnet kvalitetsjusterat levnadsår uppgå till 3 x BNP per captia för ett land. För svenska förhållande skulle det innebära cirka 1 000 000 kronor. Vår hälsoekonomiska beräkning är oftast enkel när det finns botande behandling och man ser då framför allt goda effekter om det gäller behandling av yngre patienter med längre förväntad överlevnad. Problemen hopar sig när vi sätter in palliativ behandling och då vi skall värdera livskvalitet för den enskildes sista tid i livet. Är livskvalitet högre för en yngre patient? Det krävs bättre hälsosekonomiska metoder för att värdera palliativ behandling, framför allt att värdera livskvalitet. Medianöverlevnad är inte ett bra mått på behandlingseffekt. En behandling kan ge en sämre medianöverlevnad men bättre långtidsöverlevnad. Smärta Smärta ett nödvändigt ont vid livets slut? Vikten av en bra smärtanalys är avgörande för resultatet: Anamnes; Använd smärtskattningsinstrument t ex Abbey painscale; Klinisk undersökning; Eventuell röntgen och andra tester. Utifrån denna lägger man sedan upp en bra behandlingsstrategi och väljer preparat. Ge patienten information om behandlingen, utvärdera denna och justera vid behov. Vid svår smärta rådfråga smärtspecialist om du inte lyckas hitta optimal behandlingsstrategi själv. Man behöver inte inleda opioidbehandling med kortverkande tabletter utan man kan börja med långverkande direkt, t ex Dolcontin. Buscopan är ett adjuvans vid analgetikabehandling framförallt vid kramptillstånd i glatt muskulatur. Dessutom är det lika effektivt som Robinul för att minska salivering. REKOMMENDERAT NR 2 2012 www.liv.se/lakemedel 5

Ställningstagande till Targiniq Produktbeskrivning: Targiniq är ett starkt smärtstillande läkemedel som innehåller bland annat opioiden oxikodon. Läkemedlet motverkar även förstoppning. Förstoppning är vanligt vid medicinering med starka opioider. För att förebygga och behandla förstoppning används ofta ett laxerande läkemedel i kombination med det smärtstillande läkemedlet. Det är dock inte alla patienter som får besvär med förstoppning vid behandling med opioider. Vissa behöver bara laxativ behandling för sina besvär. Oxikodon och naloxon har en affinitet för kappa-, my- och delta-opioidreceptorer i hjärnan, ryggmärgen och perifera organ (t.ex. tarmarna). Oxikodon agerar som en opioidreceptoragonist vid dessa receptorer och påverkar smärtlindringen genom bindning till de endogena opioidreceptorerna i det centrala nervsystemet. Naloxon är å andra sidan en ren antagonist som verkar på alla typer av opioidreceptorer. Till följd av den uttalade första-passage-metabolismen, är naloxons biotillgänglighet vid oral administrering < 3 procent. Av detta skäl är en kliniskt relevant systemisk effekt osannolik. På grund av naloxons lokalt konkurrerande antagonism mot den opioidreceptormedierade oxikodoneffekten i tarmen, minskar naloxon de störningar på tarmfunktionen som är typiska för opioidbehandling. Tandvård- och Läkemedelsförmånsverkets produktbedömning: TLV konstaterade att Targiniq inte är ett billigare alternativ än oxikodon samt laxativ behandling (1). TLV beslutade att Targiniq ska subventioneras och ingå i högkostnadsskyddet för en begränsad grupp av patienter. Läkemedlet ingår endast i högkostnadsskyddet för patienter som redan fått behandling med oxidodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning (2). Evidens Enligt en PubMed research utförd av undertecknad under november 2011 finns det en del studier som anser att det än så länge inte finns tillräckligt stark evidens för att Targiniq är mer effektivt än morfin i kombination med laxantia: (5 6) There is few data to show that Oxikodon plus Naloxon (OXN) reduces the need of laxatives in the long term, or whether it offers advantages for people with cancer. Furthermore, we know of no studies comparing OXN with other strong opioids given with regular stoolsoftening laxatives, as is standard practice. For those reasons, we can see no reason why OXN should be prescribed. (4) Sammanfattningsvis så vet man i skrivande stund inte mycket om hur den analgetiska effekten verkligen är. Det finns inga oberoende studier som undersöker Targiniq mot vår förstahandsbehandling Morfin plus Movicol. Landstinget i Skåne anser att produktens säkerhet och effekt har inte fastställs hos cancerpatienter och/eller patienter med levermetastas. Targiniq rekommenderas inte av Terapigruppen smärta i Skåne (3) Terapigruppens rekommendation Terapigrupp smärta i Värmland rekommenderar morfin i kombination med laxantia som förstahandsval vid opioidkänslig smärta enligt indikationer för opioidbehandling (7). Oxikodon i kombination med laxantia kan vara ett andrahandsalternativ. Targiniq kan vara ett tredjehandsalternativ för en begränsad grupp patienter som redan fått behandling med oxidodon och trots pågående laxativ behandling har besvärande förstoppning. Referenser: 1. Läkemedelsverkets PRODUKTRESUMÉ Targiniq (2011-10-21) 2. Tandvård- och Läkemedelsförmånsverket: Omprövning Oxikodon http:// www.tlv.se/beslut/beslut-lakemedel/begransad-subvention/beslut-targiniq/ 20101111 3. Terapirekommendationer Läkemedelsrådet i Skåne Expertgrupp Smärta http://www.skane.se/upload/webbplatser/lakemedel/dokument/pdf/bulletinen/2009/lmb0910.pdf 4. Targiniq-opioid pain relief without constipation? Drug Ther Bull. 2010 Dec;48(12):138-41. 5. High doses of oxycodone-naloxone combination may provide poor analgesia. Mercadante S, Ferrera P, Adile C. Support Care Cancer. 2011 Sep;19(9):1471-2. Epub 2011 Jun 9. 6. A randomized, double-blind, active-controlled, double-dummy, parallelgroup study to determine the safety and efficacy of oxycodone/naloxone prolonged-release tablets in patients with moderate/severe, chronic cancer pain. Ahmedzai SH, Nauck F, Bar-Sela G, Bosse B, Leyendecker P, Hopp M. Palliat Med. 2011 Sep 21. [Epub ahead of print] 7. Terapirekommendationer Läkemedelsbehandling vid långvarig smärta (2009) http://www.liv.se/sidkat/3161/slutversion%20sm%c3%a4rta%20 feb-09.pdf Klaus Stein Specialist i allmänmedicin på Vårdcentralen Verkstaden Terapigrupp smärta klaus.stein@liv.se 6 REKOMMENDERAT NR 2 2012 www.liv.se/lakemedel

Notiser Ny blankett för förskrivning av livsmedel Läkemedelsverket har tagit fram en ny livsmedelsanvisning för förskrivning av speciallivsmedel till barn under 16 år. På den nya blanketten finns utrymme för förskrivning av tre produkter och upp till tre smakvarianter kan anges per produkt. Terapigrupp smärta informerar om morfin och oxikodon Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket (TLV) har nyligen gått igenom de kunskapsöversikter från SBU, metaanalyser samt dokumentation från Läkemedelsverket och Socialstyrelsen som har kunnat hittas. Eftersom TLV inte finner anledning att göra någon ytterligare prövning av resultaten från de befintliga systematiska kunskapsöversikterna gör TLV bedömningen att effekt och biverkningar förefaller vara likvärdiga för morfin och oxikodon. TLV drar vidare slutsatsen av de systematiska kunskapsöversikterna som har redovisats ovan att man bör använda morfin i första hand. Oxikodon bör användas enbart i undantagsfall (och då i första hand generiskt oxikodon när detta kommer på marknaden). TLV anser efter deras granskning, och även efter de prissänkningar som företaget (Mundipharma; red anm) lämnat in, att morfin är kostnadseffektivt i jämförelse med oxikodon. Prissänkningarna har alltså inte lett till att behandling med oxikodon är kostnadseffektivt i jämförelse med morfin. Rekommendation Opioidkänslig, nociceptiv smärta där behov finns av starka opioider Förstahandspreparat Morfin/Dolcontin Andrahandspreparat Oxikodon (OxyNorm/OxyContin) Önskemål Om minst 75 procent av alla starka opioider som förskrivs vore morfin (inklusive långverkande) så skulle detta medföra en besparingspotential Värmland. Terapigrupp smärta informerar om tapentadol Övriga starka opioder Tapentadol (Palexia Depot) indicerat för behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. starkt analgetikum med µ-agonistopioida och därtill noradrenalinåterupptags-hämmande egenskaper utövar sin analgetiska effekt direkt utan någon farmakologiskt aktiv metabolit uppvisade effekt i prekliniska modeller på nociceptiv, neuropatisk, visceral och inflammatorisk smärta effekt har bekräftats i kliniska studier med tapentadol depottabletter vid nociceptiva och neuropatiska tillstånd av kronisk smärta Rekommendation Specialistvårdspreparat! Mängd för respektive smakvariant skall anges. Varu- och artikelnummer skall anges för att öka säkerheten och minska risken för förväxling av produkter. Förskrivarens namn, specialistkompetens, telefon och tjänsteställe är obligatoriska uppgifter. Arbetsplatskod samt förskrivarkod har lagts till som frivilliga uppgifter. Den tidigare livsmedelsanvisningen kan fortsätta att användas till och med den 28 februari 2013. Nyttan överstiger riskerna för läkemedel som innehåller orlistat (Alli och Xenical) Nyttan överväger riskerna vid orlistatbehandling av patienter med ett BMI på 28 kg/m 2 eller mer. Det visar en utredning från den europeiska läkemedelsmyndigheten. Utredningen inleddes på grund av ett mindre antal rapporter om allvarliga leverbiverkningar. Slutsatsen är att antalet allvarliga leverbiverkningar vid behandling med orlistat var få och i de flesta fall fanns andra faktorer som trolig orsak till leverskada, såsom övriga sjukdomar och läkemedel. Befarad brist på Ery-Max mixtur Tillverkaren av Ery-Max befarar brist på den orala suspensionen inom några veckor. Detta är det enda erytromycinpreparat i flytande beredningsform som finns godkänt i Sverige. Azitromycin och klaritromycin tillhör samma grupp av läkemedel och kan rekommenderas som alternativ under den tid det råder brist på erytromycin. Ery-Max mixtur beräknas finnas tillgänglig på apotek igen i slutet av maj. Läkemedel med tramadol är narkotika Från den 15 mars kommer alla tramadolläkemedel, oavsett mängd aktiv substans, att vara narkotika. Substansen tramadol narkotikaklassades den 1 december 2007. Samtidigt gjordes undantag för vissa beredningar avsedda för medicinskt eller vetenskapligt bruk. Under de senaste åren har missbruket av de läkemedel som varit undantagna ökat och regeringen har därför, på förslag från Läkemedelsverket, beslutat att undantagen ska upphöra den 15 mars 2012. Det innebär bland annat att det är olagligt för privatpersoner att köpa läkemedel med tramadol från andra länder och föra in dessa med post till Sverige. Tramadol ska från 15 mars 2012 registreras i narkotikajournal på länets vårdenheter. REKOMMENDERAT NR 2 2012 www.liv.se/lakemedel 7

är ett informationsblad för förskrivare i Värmland och kommer ut med sex nummer per år. Postadress Rekommenderat Landstingshuset 651 82 Karlstad Webbadress www.liv.se/lakemedel Redaktion Gunilla Welander 054-61 42 90 gunilla.welander@liv.se Susanne Carlsson 054-61 40 44 susanne.k.carlsson@liv.se Catrin Furster 054-61 42 86 catrin.furster@liv.se Tove Tevell 054-61 42 94 tove.tevell@liv.se Upphandlingen av farmacevtiska tjänster inklusive läkemedelsförsörjningen är nu klar Landstinget i Värmland har precis slutfört upphandlingen av sjukhusapoteksfunktionen. Upphandlingen gäller leveranser av läkemedel ( gröna lådorna ), tillverkning av cytostatika och övrig extempore (ex. smärtkassetter), farmacevtiska tjänster som exempelvis läkemedelsservice/avdelningsservice, kvalitetsansvarig för dialys, nuklearmedicin och medicinsk gas. Uppdraget går till Apoteket Farmaci, samma leverantör som sköter uppdraget idag. Trots att vi kommer ha samma leverantör som idag, så kommer det att bli förändringar i uppdraget. I det nya avtalet kommer landstinget bland annat att själva sköta kvalitetsgranskningar av läkemedelshanteringen på våra avdelningar. Lands- tingets läkemedelsenhet kommer att förstärkas med ytterligare en farmacevt som kommer att fungera som stöd för verksamheten och som länk mot Apoteket Farmaci. Om vi använder avtalet rätt (ej akutbeställer läkemedel i onödan osv) kan det nya avtalet att ge oss en kostnadsbesparing på ca 4,5 miljoner per år. Mer information om det nya avtalet, som börjar gälla från 1 mars 2013 kommer under hösten. Har ni frågor om upphandlingen så kontakta Tove Tevell på Läkemedelsenheten. Tove Tevell Apotekare, läkemedelsenheten tove.tewell@liv.se Ansvarig utgivare Gunilla Welander Grafisk form Júlia Megyeri julia.megyeri@liv.se Tryck City Tryck i Karlstad AB Notiser Nationell läkemedelsstrategi Regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting har, tillsammans med en rad aktörer på läkemedelsområdet, tagit fram den nationella läkemedelsstrategin (NLS). Syftet med strategin är att få en nationell kraftsamling kring prioriterade förbättringsområden inom läkemedelsområdet. Strategin innefattar ett trettiotal planerade punkter inom olika insatsområden. De insatsområden som finns i strategins handlingsplan: 1. Skapa en bättre och säkrare ordinationsprocess och lägg grunden för generisk förskrivning genom nationellt samordnade IT-stöd. 2. Öka samsyn och förståelse för ordinerad behandling. 3. Utveckla kunskap om och riktlinjer för läkemedel och läkemedels-användning för de patientgrupper där detta är mest eftersatt. 4. Minska utveckling och spridning av antibiotikaresistens genom en kombination av lokala och globala insatser. 5. Utveckla långsiktigt hållbar prissättnings-, prioriteringsoch finansieringsmodell för samtliga läkemedel. 6. Upprätta en process för ordnat och effektivt införande samt utökad uppföljning av läkemedels användning och effekter. 7. Minska läkemedelspåverkan på miljön lokalt och globalt. Status på uppdragen i handlingsplan finns tillgänglig via Läkemedelsverkets webbplats: http://www.lakemedelsverket.se/overgripande/om-lakemedelsverket/nationelllakemedelsstrategi/. Kampanj för att återlämna överblivna läkemedel Den 19 mars startade en kampanj för att få patienter att lämna tillbaka överblivna läkemedel till apoteken. Budskapet är att överblivna läkemedel kan lämnas tillbaka till vilket apotek som helst, oberoende av var de har köpts. Kampanjen är en del av ett projekt i den nationella läkemedelsstrategin som syftar till att minska kassationen av läkemedel eller på annat sätt begränsa miljöpåverkan av läkemedelsanvändning. 8 REKOMMENDERAT NR 2 2012 www.liv.se/lakemedel