Hantering av avvikelser i bygg och underhåll

Hantering av avvikelser i bygg och underhåll Arbetsmiljö, Miljö, Elsäkerhet, Egendom/Säkerhet och Kvalitet Kvartalsrapport Q1 2017 RAPPORTÖR DATUM 2017-04-10 Enhet HM

Innehåll Sammanfattning... 3 1 Inledning... 4 1.1 Vi kan lära av varandra... 4 2 Utfall... 5 2.1 Rapporterade avvikelsetyper... 5 3 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser... 5 3.1 Samordningsansvar enligt TR13-02-06... 6 3.2 Nedfall av topplina... 6 3.3 Risk för strömgenomgång i linkbox... 7 3.4 Klämskada vid bockning av armering... 7 3.5 Sprängningar... 7 3.6 Flera oljeläckage eller misstänkta oljeföroreningar har påträffats.. 8 3.7 Felaktig eller bristande hantering av larm... 8 3.8 Stulet gods vid arbetsplatser... 8 3.9 Avsteg från krav... 9 4 Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete... 10 5 Nytt på HMSK-området... 11

Sammanfattning Rapporten tar upp hur Svenska kraftnät tar hand om avvikelser inom arbetsmiljö, miljö, elsäkerhet, egendom/säkerhet och kvalitet som inträffat under Q1 2017. I rapporten finns ett urval av avvikelser som har konstaterats både hos beställaren Svenska kraftnät och leverantörer inom bygg och underhåll. Syftet är att främja erfarenhetsåterföring och att systematiskt göra förbättringar. 3

1 Inledning Eftersom Svenska kraftnät är miljöcertifierade enligt ISO 14001 har vi krav på oss att hantera avvikelser. Svenska kraftnät arbetar systematiskt med avvikelser inom arbetsmiljö, miljö, elsäkerhet, egendom/säkerhet och kvalitet. Målen är följande: > Att få information om vad som händer i anläggningarna. Svenska kraftnät måste kunna säkerställa sitt innehavaransvar enligt ellagen och sitt ansvar som verksamhetsutövare. > Att förebygga risker som kan leda till skada på människa, miljö och egendom. > Att vara en tydlig beställare av tjänster i våra anläggningar. > Att säkerställa att kvaliteten i leveranserna är hög. > Att ha minsta möjliga miljöpåverkan. > Underlag för delad erfarenhet, goda beslut och ständiga förbättringar. 1.1 Vi kan lära av varandra Svenska kraftnät och leverantörer har mycket att lära av varandra och leverantörerna har en betydelsefull roll i arbetet med avvikelser. I TR13-01 ställer Svenska kraftnät krav på leverantörer att delta i arbetet med avvikelser. Arbetet sker i fyra övergripande steg: > Rapportera avvikelser som sker inom uppdraget i ENIA avvikelsehanteringssystem. > Utreda grundorsak. > Genomföra åtgärder för att undvika att avvikelser inträffar igen. > Följa upp om genomförda åtgärder har haft önskad effekt. De resultat leverantörerna kommer fram till under aktiviteterna utredning och åtgärd återrapporteras löpande till Svenska kraftnät. Det är viktigt att leverantör och beställare på ett konstruktivt sätt delar resultat i utredningar för att på så sätt förbättra ett gemensamt lärande. 4

2 Utfall > Antal avvikelserapporter: 63 > Allvarliga olyckor och tillbud: 4 > Antal stängda: 22 > Lösningskvot: 0,35 > Anmälan till Arbetsmiljöverket: 2 > Anmälan till Elsäkerhetsverket: 2 > Anmälan till kommunens miljökontor: 1 2.1 Rapporterade avvikelsetyper 13% 19% 9% 59% Arbetsmiljö Miljö Kvalitet Egendom/Säkerhet Diagrammet visar andelen avvikelserrapporter per område. > Det har rapporterats 63 avvikelser, varav störst antal inom arbetsmiljö (59 %). Därefter följer kvalitet (19 %), egendom/säkerhet (13 %) och miljö (9 %). > 15 avvikelser berör elsäkerhet. > Avvikelserapporterna utgörs främst av händelser som redan har inträffat, dvs. olyckor och tillbud (51 %), medan andelen riskobservationer är färre (49 %). Vi ser dock en ökning i andelen riskobservationer från tidigare kvartal, vilket är positivt, då det ger oss möjlighet att jobba proaktivt med förebyggande åtgärder innan olyckor och tillbud inträffar. 3 Allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser I detta kapitel beskrivs ett urval allvarliga, återkommande och principiellt intressanta avvikelser med syfte att främja erfarenhetsåterföring och förbättringsarbete. 5

3.1 Samordningsansvar enligt TR13-02-06 I både projekt och förvaltning finns flera rapporter om att leverantören inte bedriver samordningsansvaret enligt TR13-02-06 1. Exempel på avvikelser: > Anslag om samordningsansvar plockas felaktigt ner när det sker byggnads- och anläggningsarbete. Anslag om både samordningsansvarig och BAS-U ska alltid sitta uppe; även när det sker byggnads- och anläggningsarbeten. En av arbetsuppgifterna för den samordningsansvarige är just att samordna pågående arbeten. > På anslag om samordningsansvar hänvisas man att läsa arbetsmiljöplanen innan arbete påbörjas. > Arbetsmiljöplan är endast relevant för personal som ska utföra byggnads- och anläggningsarbeten och anslaget kan upplevas som förvirrande för personal som ska utföra underhållsarbete. För underhållsarbete är det endast skyddsoch ordningsreglerna som ska gås igenom. > Samordningsansvarig delegerar vidare samordningsansvaret till en leverantör som ska bedriva projekt. > Det är inte tillåtet att överlåta samordningsansvaret till annan entreprenör. Konsekvens: Bristande samordningsansvar påverkar styrning av arbetsmiljöfrågor i både projekt och förvaltning. Orsakande faktorer: Bristande kunskap och implementering av samordningsansvar. Vidtagna/planerade åtgärder: Bristerna har rapporterats till leverantören som omgående kommer att gå ut med förtydligande av Svenska kraftnäts krav i sin organisation. Ett uppföljningsmöte har genomförts och ytterligare ett är inplanerat. Svenska kraftnät kan se förbättringar i hur samordningsansvaret bedrivs. 3.2 Nedfall av topplina En sk. topplinhållare skadades så att en topplina lossnade och gled ned på stolpregel. Konsekvens: Det finns problem med materialutmattning av topplinhållare, vilket medför att topplinan kan lossna och falla ned. Beroende på stolpkonstruktion och var på ledningen stolpen är placerad faller topplinan ned på regel eller blir häng- 1 TR 13-02-06 Arbetsmiljökrav Underhållsentreprenad. 6

ande nära faslina. Förutom den rent tekniska bristen finns en omedelbar risk för driftstörning. Topplinans funktion som en del av ledningens systemjordning kan också drabbas negativt. Orsakande faktorer: Materialutmattning på ett stort antal av topplinhållarna. Vidtagna/planerade åtgärder: Ett åtgärdspaket har tagits fram och stolpplatser där man befarar materialutmattning har kontrollerats och bedömts. 3.3 Risk för strömgenomgång i linkbox En montör fick en lindrig strömgenomgång vid arbete i en linkbox på kabelförbindelsen. Händelsen är av intresse för framtida HVDC-anläggningar. Konsekvens: Strömgenomgång. Orsakande faktorer: Den brunn som linkboxen är monterad i är delvis av metall. Metallbrunnen har här fått en viss potential som skiljer sig mot linkboxens potential, vilket orsakade strömgenomgången. Risken gäller inte motsvarande brunnar i betong, då de inte har något ledande material. Vidtagna/planerade åtgärder: För att informera om risken kommer de brunnar som berörs att förses med varningsskylt, vars text även informerar om vilka åtgärder som ska vidtas för att undvika risken. 3.4 Klämskada vid bockning av armering Leverantören använde en bockningsmaskin för bockning av armeringsbyglar. Armeraren uppfattade inte att fingret drogs in i maskinen och fastnade. Man lade i backen och fingret lossnade från maskinen. Konsekvens: Sårskadan på fingret lades om. Dagen efter besöktes vårdcentral och man kunde konstatera att det inte fanns några ytterligare skador. Även maskinen undersöktes utan att man hittade något fel. Orsakande faktorer: Enformigt arbete i kombination med att koncentrationen tappades för ett ögonblick. Vidtagna/planerade åtgärder: Man måste vara medveten om placering av händer och andra kroppsdelar vid användning av farliga maskiner. Arbetsväxling förespråkas för att upprätthålla koncentrationen. 3.5 Sprängningar Ett par avvikelserapporter är relaterade till sprängning: > Sprängning utan föregående sms och ljudsignal. > Sprängning efter kl. 18:00. 7

Konsekvens: Risk för personskada. Orsakande faktorer: Bristfällig kommunikation. Vidtagna/planerade åtgärder: Tydliga instruktioner till hela arbetslaget: > Sms och varningssignal ska alltid användas oavsett typ av sprängning. > Tidsramar för sprängning. 3.6 Flera oljeläckage eller misstänkta oljeföroreningar har påträffats Konsekvens: Risk för påverkan på mark och vatten. Orsakande faktorerer: Läckagen beror på gammalt material i kombination med brister i kontroll och underhåll. I något fall kan leverantören ha spillt olja vid påfyllning av transformator. Vidtagna/planerade åtgärder: > Utredning hur oljegropen är konstruerad för att säkerställa dess funktion. > Regelbundna kontroller och service. 3.7 Felaktig eller bristande hantering av larm Projektleverantören ringde ut sig, men larmade inte på när man lämnade stationen. Underhållsleverantören fick istället åka dit och larma på. Konsekvens: Risk för person- och egendomsskada samt stöld. Orsakande faktorerer: Den mänskliga faktorn, dvs. man hade glömt. Vidtagna/planerade åtgärder: Leverantören är vidtalad om vikten av att larma på när man lämnar anläggningen. Rutiner finns, men säkerhetsmedvetandet måste stärkas. 3.8 Stulet gods vid arbetsplatser Det rapporteras återkommande om stöld av utrustning från arbetsplatser. Exempel är koppar, aluminium, diesel, gripar, stroppar, spännband, GPS och belysning. Konsekvens: Förlorad utrustning, risk för förseningar i projekt och ekonomiska förluster. Orsakande faktorerer: Bristfällig lagring av utrustning. Vidtagna/planerade åtgärder: Säkerställ att all utrustning förvaras inlåst på en säker lagringsplats innan arbetsplatsen lämnas. 8

3.9 Avsteg från krav Flera brister är relaterade till avsteg från krav. Exempel är: > Bristfällig lagbevakning vid planering och projektering. > Riskanalys för projektrisker är ej framtagen för projekt. > Riskhantering vid planering (Risk-P) av elektriska arbeten genomförs ej. > Ej uppdaterad utbildningsplan. > Avsaknad av ID06. Personen hade istället registrerat sig manuellt på liggare. Konsekvens: Lagbrott och ökade risker inom HMSK-området. Vidtagna/planerade åtgärder: > Lyfts på bygg-/styrgruppsmöten samt diskuteras enskilt med berörd leverantör. > Mindre enskilda brister är ofta enkla att åtgärda, men det är viktigt att efterföljande erfarenhetsåterföring fungerar så att all personal kan dra lärdomar av eventuella erfarenheter. 9

4 Diskussionspunkter för ett systematiskt förbättringsarbete Svenska kraftnät uppmanar alla leverantörer att fundera över och diskutera de avvikelser och risker som lyfts upp i rapporten. Följande frågor kan användas som utgångspunkt, individuellt eller i arbetsgrupp, för att främja ett systematiskt förbättringsarbete: 1 Påverkar någon risk/avvikelse mitt eget arbete? 2 Riskerar liknande avvikelser att inträffa i eget arbete/inom eget verksamhetsområde? 3 Bör jag vidta några åtgärder för att förebygga liknande händelser och risker i mitt eget arbete? 4 Behöver jag sprida information till fler berörda personer? 5 Kan jag dra någon lärdom av det här? 10

5 Nytt på HMSK-området > Svenska kraftnät anlitar årligen tusentals konsulter och entreprenörer. En webbaserad utbildning, om bland annat tekniska riktlinjer på HMSK-området, tas nu fram för dessa grupper. Genom att säkerställa att Svenska kraftnäts specifika krav och riktlinjer följs minskar bland annat risken för olyckor och tillbud samt ökar kvaliteten i leveranser. > Från och med 1 juli ersätts ellagen av den nya elsäkerhetslagen, likaså försvinner samtidigt en stor del av de förordningar som hade sin grund i ellagen. Vanligtvis flyttas förordningarna till den nya lagen, men ersätts nu med en ny förordning, Elsäkerhetsförordningen. > Den största förändringen gäller elinstallationslagstiftningen. Hela det tidigare regelverket som hanterade behörig elinstallatör görs om och ersätts av ett företagaransvar, där alla elinstallationsföretag som genomför elinstallationer efter den 1 juli måste inneha ett egenkontrollprogram för elinstallation. Utför elinstallationsföretaget elinstallationer på annans elanläggning, ex. Svenska kraftnäts stamnät, ska de också vara registrerade hos Elsäkerhetsverket. Eftersom en stor del av Svenska kraftnäts bygg- och förvaltningsprojekt innebär elinstallationsåtgärder utförda av leverantörer så kommer denna lagstiftningsändring att innebära stor förändring för leverantörerna. > Svenska kraftnäts chefer och projektledare kommer att genomföra så kallade safety walks i investeringsprojekten under året. Safety walks innebär att besöka projekt och i samverkan med leverantörerna gå igenom en checklista. Svaren registreras direkt i IA-appen. Syftet med safety walks är: Att främja säkerhetskulturen. Att öka fokus på säkerhet i projekten. Att minska tillbud och olyckor. Större samverkan med leverantörerna. BAS-U kommer att kontaktas innan en safety walk genomförs. 11