Tandhälsa hos skolbarn i Nkinga, Tanzania

Fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper Avdelningen för hälsa och miljö Maria Kneiszl & Kristin Schyberg Tandhälsa hos skolbarn i Nkinga, Tanzania Dental health among schoolchildren in Nkinga, Tanzania Oral hälsa C-uppsats Datum/Termin: 2010-06-11/VT 10 Handledare: Margot Rolandsson & Anders Hugoson Examinator: Anna-Lena Östberg Ev. löpnummer: X-XX XX XX Karlstads universitet 651 88 Karlstad Tfn 054-700 10 00 Fax 054-700 14 60 Information@kau.se www.kau.se

Förord Vi vill framföra ett stort tack till alla som varit delaktiga och hjälpt oss runt vår studie. Framförallt vill vi tacka våra handledare Margot Rolandsson och Anders Hugoson för ett otroligt bra stöd och vägledning i arbetet med vår uppsats. Vi vill även tacka alla underbara människor som hjälpte oss i Nkinga, Tanzania med vår studie. Speciellt vill vi tacka Greta och Hans Johansson som var ett stort stöd för oss i Nkinga och hjälpte oss med transport och kontakt med skolorna. Även ett stort tack till tandläkare Maths Nilsson som var ett stöd vid undersökningarna vid tandkliniken på Nkinga Mission Hospital och även förgyllde vår vardag där. Tack till Margareta Edin som hjälpt och tagit hand om oss under hela vår vistelse i Nkinga. Ett stort tack vill vi även ge TePe, Zendium, Wrigley s Extra och Oral-B för sponsring av tandvårdsprodukter, vilka uppskattades av barnen i Nkinga.

SAMMANFATTNING Titel: Tandhälsa hos skolbarn i Nkinga, Tanzania Dental health among schoolchildren in Nkinga, Tanzania Institution: Avdelning för hälsa och miljö, Karlstads universitet Kurs: Oral hälsa examensarbete, 15 hp Författare: Maria Kneiszl & Kristin Schyberg Handledare: Margot Rolandsson & Anders Hugoson Sidor: 25 sidor Examen: Juni 2010 Nyckelord: Skolbarn, Tanzania, karies, gingivit, dental plack, dental fluoros, munhygienvanor Introduktion: På grund av extremt hög fattigdom har de orala hälsofrågorna haft låg prioritet i Tanzania. Vid en konferens 2004 i Nairobi om den orala hälsan i Afrika ställde sig Tanzania, tillsammans med andra Afrikanska länder, bakom det gemensamma beslutet att hållbara nationella program måste utvecklas för att främja oral hälsa. Detta beslut har varit en drivkraft till att delta i och utveckla nedanstående projekt avseende munhälsofrämjande insatser. Endast ett fåtal studier finns redovisade vad gäller prevalensen av karies, gingivit och dental fluoros bland barn i Tanzania. Syfte: Syftet var att kartlägga antal tänder samt förekomst av karies, gingivit, dental fluoros samt munhygienvanor bland barn i Nkinga English Medium School och Nkinga Public School i Nkinga, Tanzania. Metod: Studien är en epidemiologisk tvärsnittstudie och bestod av klinisk undersökning av 244 skolbarn på 2 olika skolor. Undersökningen avslutades med tre muntliga frågor om munhygienvanor. Resultat: I medeltal hade eleverna 1,1 karierade tandytor (ds/ds) och 62,3 % av eleverna var kariesfria. Medeltalet tandytor med gingivit uppgick till 46,2 % och för plack till 51,5 %. Åttiofem procent av eleverna hade ingen eller mildare grad av dental fluoros. Förekomsten av svårare grad av dental fluoros var 15 %. Nio av tio elever borstade tänderna och av dessa använde 74 % tandkräm. Slutsats: Tandhälsan hos skolbarnen i Nkinga var ur kariologisk synpunkt allmänt god medan förekomsten av gingivit och plack var relativt hög. Studien visade att en bättre förebyggande tandvård behövs i Nkinga för att förbättra tandhälsan och egenvårdsvanorna hos skolbarnen.

Innehållsförteckning Introduktion 1 Tanzania och Nkinga 1 Karies 1 Gingivit 2 Fluor 2 Dental Fluoros 2 Karies bland barn i Sverige och internationellt 3 Gingivit bland barn i Sverige och internationellt 3 Dental fluoros bland barn i Sverige och internationellt 4 Oral hälsa bland barn i Tanzania 5 Syfte 5 Frågeställningar 5 Material och Metod 5 Design 5 Studieobjekt & Urval 5 Insamling av data 6 Databearbetning 8 Etiska övervägande 8 Resultat 8 Könsfördelning och ålder 8 Antal tänder 9 Prevalens av karies 9 Prevalens av gingivit 10 Prevalens av plack 11 Prevalens av dental fluoros 11 Munhygienvanor 13 Diskussion 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 16 Konklusion 18 Referenser 19 Bilagor Bilaga 1 Journal Bilaga 2 Informationsbrev

Introduktion Munhålans sjukdomar utgör ett stort folkhälsoproblem världen över enligt World Oral Health Report (Petersen 2003). I Nairobi, Kenya anordnade Fédération Dentaire Internationale (FDI) och The World Health Organisation (WHO) år 2004 en konferens om den orala hälsan i Afrika. Ett 50-tal afrikanska länder deltog varav Tanzania var ett. På grund av extremt hög fattigdom i dessa länder har de orala hälsofrågorna haft låg prioritet i förhållande till medicinska åtgärder mot livshotande tillstånd. Vid konferensen ställde sig Tanzania, tillsammans med övriga länder, bakom det gemensamma beslutet att hållbara nationella program för att främja oral hälsa måste utvecklas. Tanzania och Nkinga Tanzania ligger i östra Afrika och gränsar till bland annat Kenya, Zambia, Uganda och Ruanda. I Tanzania bor omkring 40 miljoner människor varav drygt 95 procent tillhör bantufolket. Medellivslängden är 51 år och BruttoNationalProdukten (BNP) per capita är 392 US dollar. Jordbrukssektorn dominerar näringslivet och landet är rikt på naturresurser. Gruvnäringen och turism har på de senaste åren gett landet stora inkomster. Trots detta är Tanzania till stor del beroende av bistånd och utländska lån (Nationalencyklopedin 2009). Nkinga är en mindre by som ligger mitt i Tanzania. Här finns Nkingasjukhuset som från början var en liten sjukvårdsklinik som byggdes av den svenska missionären Erland Jonson och hans hustru Ester 1937. Kliniken har sedan dess växt gradvis och 1960 blev det ett sjukhus. Idag är sjukhuset ett av Tanzanias mest ansedda sjukhus (Sjöberg 2009). I anslutning till sjukhuset finns även en tandvårdsklinik. Då det råder stor brist på tandläkare i landet är tandkliniken bemannad endast vid ett fåtal perioder under året. Detta innebär att Nkingas befolkning saknar möjlighet till kontinuerlig tandvård. Även tillgången till tandhälsofrämjande och preventiva insatser för att förhindra uppkomsten av munsjukdomarna karies och gingivit saknas. Karies I den pellikel (dental biofilm) som finns på tandens yta fäster bakterier och förökar sig genom celldelning och bildar en biofilm (dentalt plack). Bakterierna i biofilmen livnär sig på ämnen i saliven men också från kosten, där bland annat jäsbara kolhydrater som socker är av stor betydelse för kariesprocessen. Normalt är saliven övermättad på kalcium- och fosfatkristaller, men sjunker ph-värdet under 5.5 blir saliven undermättad på dessa. Vätejoner vandrar in mellan kalciumfosfatkristallerna som bygger upp tandens yta. Jonjämnvikten förskjuts i vätskan runt kristallerna vilket gör att de delvis löses upp och frigjorda kalcium- och fosfatjoner vandrar ut ur tanden, så kallad demineralisering. När ph-värdet åter stiger förs kalcium- och fosfatjoner tillbaks till kristallerna, med hjälp av saliven, och tandytan byggs upp igen, så kallad remineralisering. Utsätts tanden för ständiga syraangrepp så att remineralisering inte hinner ske, uppkommer en initial kariesskada. Denna skada kan stanna upp men fortsätter tanden att ständigt utsättas för syraattacker kommer kariesskadan att bli större och sprida sig in i dentinet (Fejerskov & Kidd 2008). 1

Gingivit Det dentala placket är också den etiologiska faktorn bakom parodontala sjukdomar. När den parodontala vävnaden utsätts för bakterierna i placket startar en inflammatorisk process i tandköttet (gingivit). Får inflammationen fortsätta kan den leda till en nedbrytning av de parodontala vävnaderna (parodontit). Det bästa sättet att undvika parodontal sjukdom är att regelbundet avlägsna det dentala placket. Det finns olika stadier av gingivit, initial, early, established och advanced lesion. Vid begynnande gingivit (initial lesion) är gingivan fortfarande kliniskt frisk men kännetecknas histologiskt av kärlförändringar och en begynnande invandring av inflammationsceller i vävnaden. Vid lätt gingivit (early lesion) uppvisar den gingivala vävnaden kliniska symptom på inflammation i form av rodnad och svullnad. Svullnanden av gingivan kan orsaka fördjupade tandköttsfickor, så kallade pseudofickor, men utan fästeförlust. Vid grav gingivit (established lesion) föreligger en kronisk gingivit med mer uttalade kliniska symptom på inflammation som blödning vid sondering av tandköttskanten. Parodontit (advanced lesion) kännetecknas kliniskt av fördjupade tandköttsfickor och tecken på förlust av stödjevävnad och alveolärt ben. Nedbrytningen av de parodontala vävnaderna kring tanden är omfattande och den inflammatoriska processen uttalad (Kinane, Berglundh & Lindhe 2008). Fluor Fluor, som är ett grundämne, förekommer bland annat i luften i form av gas, i vatten och i jordskorpans ytskikt (WHO 1994). Den huvudsakliga källan för intag av fluor hos människan är genom dricksvattnet (Fejerskov, Baelum, Manji, & Møller 1988). Fluor förekommer dessutom i födoämnen såsom i komjölk och spannmål. Studier har även visat att te innerhåller hög koncentration av fluor, omkring 3 mg per liter (1 mg per liter = 1ppm (part per million). Fluor kan både vara gynnsamt och negativt för människan. I höga doser är fluor giftigt för människokroppen, medan fluor lokalt placerat på tänderna förebygger karies (Fomon, Ekstrand & Ziegler 2000; Kumpulainen & Koivistoinen 1977). Intag av höga halter fluor, 12-25 mg, per dag kan orsaka skelettfluoros. Den lägsta mängden fluor som kan orsaka skada är 5 mg/kg kroppsvikt med symtom som illamående, kräkningar och till och med andningssvårigheter som kan leda till koma och död (Nielsen 1999). Förgiftningssymptom kan således uppträda efter en engångsdos på 5-15 mg fluor/kg kroppsvikt, vilket för en 1-åring som väger 10 kilo är lika mycket som 1-3 tandkrämstuber eller 200-600 fluortabletter (Koch 2009). Dental fluoros Dental fluoros är en hypomineralisering av tändernas emalj och dentin orsakat av långvarigt intag av höga halter fluor under tandutvecklingen (Almerich-Silla, Montiel- Company & Ruiz-Miravet 2008). Dricksvatten med 0.8 ppm fluor har endast en mindre kariesförebyggande effekt medan dricksvatten innehållande 0.8-1.2 ppm ger en kariesförebyggande effekt. Vid högre fluorkoncentration i dricksvatten bör stor försiktighet iakttas utifrån barnets ålder. Speciellt med tanke på den period då tänderna mineraliseras och det därmed föreligger risk för fluoros (SOSFS 2003:17). Studier har visat att de olika faktorerna för att drabbas av dental fluoros är i vilken ålder exponeringen sker och vilken mängd fluor det rör sig om. Vid lättare grad av dental fluoros blir det vita fläckar eller linjer på tandytan, medan vid svårare grad av fluoros ses tydliga transparenta fläckar över tandens yta. När det gäller riktigt svår dental fluoros kan tanden förlora sin anatomiska form och en större del av emaljen. Tanden 2

kan då missfärgas av kosten och blir då brunaktig till färgen (Fejerskov, Baelum, Manji & Møller 1988). Karies bland barn i Sverige och internationellt Sedan slutet av 1960-talet fram till mitten av 1990-talet har kariesprevalensen bland svenska barn mellan 3-5 år minskat avsevärt (Hugoson et al. 2005). I slutet av 1990- talet och i början av 2000-talet har förbättringen av tandhälsan av svenska barn fortsatt. Bland 6-åringar var 45 procent kariesfria 1985 och 73 procent kariesfria år 2005. Bland 12-åringarna var det 22 procent som var kariesfria 1985 och 58 procent år 2005. Dock har kariesprevalensen ökat de senaste 12 åren bland den tredjedel barn som har sämst munhälsa enligt signifikant kariesindex (SiC) (Socialstyrelsen 2006). Studier har också visat att barn från socioekonomiskt svaga grupper har sämst munhälsa (Hjern, Grindefjord, Sundberg & Rosen 2001). I Europa finns det en påtaglig skillnad mellan olika länder och kariesprevalensen. I en studie påvisades att det finns ett samband mellan landets BNP och kariesprevalensen (Downer, Drugan & Blinkhorn 2008). I de östeuropeiska länderna har medelvärdet av dmft (decayed missing filled teeth) i det primära bettet visat sig ligga mellan 3.1 i Bulgarien till 5.1 i Polen (Künzel 1996). I Storbritannien år 2000 och 2001 varierade medelvärdet av DMFT (Decayed Missing Filled Teeth) i det permanenta bettet från 0.63 i West Midlands till 1.31 i Wales bland 12-åringarna (Pitts, Evans, Nugent & Pine 2002). Bland 5-åringarna i Storbritannien varierade dmft-medelvärdet mellan 0.94 i West Midlands till 2.55 i Skottland år 1999 och 2000 (Pitts, Evans & Nugent 2001). I Portugal var kariesprevalensen bland 6-åringar 46.9 procent med ett dmft-medelvärde på 2.1 år 1999 (Almeida, Petersen, André & Toscano 2003). WHO Global Oral Data Bank rapporterar att i flera länder i Syd- och Centralamerika har barn i 12-årsåldern en hög kariesprevalens. Detta gäller också för vissa länder i Sydostasien. Prevalensen av karies är dock vanligen låg i Kina och i Afrika (Nithila, Bourgeois, Barmes & Murtomaa 1998). På 1930-talet kom idén att tillsätta fluor i tandkräm (Hausen, Karkkainen & Seppä 2000) men det var inte förrän på 1960-talet som fluortandkrämen introducerades i Sverige (Bratthall, Hänsel-Petersson & Sundberg 1996). Sedan dess har fluortandkrämen börjat användas mer regelbundet i Sverige. Den första fluortandkrämen i Sverige innehöll omkring 1000 ppm fluor. Mellan 1980 och 1990 utvecklades fluortandkrämer med högre koncentration fluor upp till 2500 ppm (Hausen et al. 2000). Tandkrämens fluorkoncentration har en stor betydelse för effekten på karies (Bratthall et al. 1996). Ju högre koncentration tandkrämen har desto bättre effekt. Koncentrationen ligger vanligen mellan 1100 ppm och 1500 ppm (Clarkson, Ellwood & Chandler 1993; O Mullane et al. 1997). Studier har visat att daglig användning av fluortandkräm har en kariesförebyggande effekt på ungas permanenta tänder (Council on Dental Therapeutics 1988). På de primära tänderna samt vuxnas permanenta tänder finns det inte tillräckligt med vetenskapligt underlag för att samma slutsats kan dras, det vill säga att fluoren säkert har en kariesförebyggande verkan (Beiswanger, Gish & Mallatt 1981). Globalt sett anses användning av fluortandkräm vara den främsta orsaken till att karies minskar (Council on Dental Therapeutics 1988). Gingivit bland barn i Sverige och internationellt År 2003 påvisades i en svensk studie att prevalensen av gingivit var 5.7 procent bland 3- åringar och 4.8 procent bland 5-åringar. Sedan 1970-talet har det inte skett någon 3

markant förändring, endast en ytterst liten minskning har skett. Bland 10-åringar var prevalensen av gingivit cirka 10 procent år 2003. Till skillnad mot 3-åringarna har prevalensen bland 10- åringarna minskat med 16 procent sedan 1970-talet till år 2003, varav drygt 10 procent av minskningen sedan 1993 (Hugoson et al. 2005). I en studie genomförd år 2005 i Indien var prevalensen av gingivit 78.7 procent i åldrarna 5-7 år. För barn i åldrarna 8-10 år var prevalensen 85 procent och för åldrarna 11-14 år var den 85.2 procent (Dhar, Jain, Van Dyke & Kohli 2007). I början av 2000- talet i Jordanien, var prevalensen av gingivit 66 procent bland 4-5-åringar (Sayegh, Dini, Holt & Bedi 2005). I de flesta länderna i Asien är prevalensen av gingivit relativt hög, från 70 procent och uppåt. I studierna som gjorts har barnen varit från 12 till 19 år. Även i Australien registrerades liknade siffror, omkring 78 procent av 15-åringarna (Corbet, Zee & Lo 2002). Dental fluoros bland barn i Sverige och internationellt Bortsett från de klassiska undersökningarna om fluorens samband med dental fluoros i USA (Dean 1942) har förekomsten av dental fluoros också undersökts hos barn uppväxta i olika orter i Sverige med höga respektive låga fluorhalter i grundvattnet. Studien visade att de barn som exponerades för höga fluorhalter i dricksvatten under spädbarnsåldern hade högre grad av dental fluoros i jämförelse med de barn som var uppväxta med lågt fluorhaltigt vatten (MacPherson, Conway, Happer-Gilmour, Pettersson & Stephen 2007). Forsman (1977) redovisade i en studie att det fanns både en högre förekomst och svårare grad av dental fluoros i områden med hög fluorhalt i vattnet, jämfört med områden med låg fluorhalt i vattnet. I en annan svensk studie påvisades att barn som var födda och uppväxta i Uppsala, som har en naturlig hög fluorhalt i dricksvattnet (1.2 ppm), hade högre förekomst av dental fluoros än barn som flyttat till området (Koch 2003). I ytterligare en svensk studie påvisades att barn som använt fluortabletter i minst 12 månader från det att de var 6 månader gamla hade 5.4 gånger större risk att utveckla dental fluoros än de barn som inte konsumerat fluortabletter. Dock fanns inga liknande risker med att använda fluortandkräm från 6 månaders ålder (Holm & Andersson 1982). En undersökning gjord i västra Sahara visade på stora skillnader mellan ålder och förekomst av dental fluoros. Yngre barn i åldrarna 6-7 år hade betydligt mindre utbredd dental fluoros jämfört med äldre barn 11-13 år gamla. Bland undersökta barn i åldrarna 6-7 år var 36.9 procent fria från dental fluoros medan 4.2 procent av barn i åldrarna 11-13 år var fria från fluoros. Att det var fler barn i åldrarna 11-13 år som hade dental fluoros än barn i åldrarna 6-7 år förklaras av att mineraliseringsstörningar är mer påtagliga i det permanenta bettets tänder än tänderna i det primära bettet (Almerich- Silla et al. 2008). I Litauen genomfördes 2007 en studie av barn i 12-årsålder. Av de barn som bodde i områden med hög fluorhalt (1.7 2.2 ppm) hade 66 procent dental fluoros medan endast 4 procent av barnen som bodde i ett lågfluorhaltigt område (0.2 ppm) var drabbade av dental fluoros (Narbutaité, Vehkalahti & Milciuviené 2007). En undersökning gjord i olika regioner i Estland visade att ju högre fluorhalt i dricksvattnet, desto fler barn med uttalad dental fluoros. I de delar med högst fluorhalt (>4.0 ppm) i vattnet var det cirka 89 procent av barnen som var drabbade av dental fluoros (Indermitte, Saava & Karro 2009). 4

Oral hälsa bland barn i Tanzania En studie som gjorts i Dar es Salaam bland barn i åldrarna 8-16 år, under en 3-årsperiod, visade att kariesprevalensen var relativt låg. De tänder det var mest troligt att karies skulle utvecklas i, var andra molarerna i underkäken. Studien visade även att kariesprogressionen var långsam, speciellt i första molarerna (Rugarabamu, Poulsen & Masalu 2002). Under 1980-talet studerades prevalensen av gingivit i Morogoro, Tanzania. Studien visade att 32 procent av 7-åringarna hade gingivit och 23-37 procent av 8-13 åringarna (Frencken et al. 1991). I norra Tanzania har studier genomförts bland barn i åldersgrupperna 9-13 år avseende prevalensen av dental fluoros. Av de undersökta barnen hade 87.4 procent svår dental fluoros. I städerna Arusha och Moshi hade 83 till 95 procent av de barn som undersöktes dental fluoros. Undersökningar har visat att både grundvatten och andra vattenansamlingar i området innehåller höga fluorhalter. Dock skiljer det sig mellan olika områden till exempel i Maji ya Chai-floden är fluorhalten omkring 12-13 ppm och i sjön Moella är fluorhalten så hög som upp till 690 ppm (Fawell et al. 2006). I den litteratursökningen som genomfördes inför denna studie har endast ett fåtal studier återfunnits gällande prevalensen av karies, gingivit och dental fluoros bland barn i Tanzania. Syfte Syftet var att kartlägga antal tänder samt förekomst av karies, gingivit, dental fluoros samt munhygienvanor bland barn i Nkinga English Medium School och Nkinga Public School i Nkinga, Tanzania. Frågeställningar Hur stor andel av barnen har karies? Hur stor andel av barnen har gingivit? Hur stor andel av barnen har dental fluoros? Hur ser munhygienvanor ut bland barnen? Finns det skillnader vad gäller förekomst av karies, plack och gingivit hos barnen vid de två skolorna? Material och Metod Design Studien är en epidemiologisk tvärsnittsstudie. Studien är kvantitativ och består av en klinisk undersökning och tre frågor som ställdes till barnen. Studieobjekt och Urval Tvåhundrafyrtiofyra barn 5-13 år gamla deltog i studien. Urvalet bestod av samtliga elever i klasserna 2 och 3 i Nkinga English Medium School (NEMS) samt samtliga elever i klass 2 och 8-9 åringar från klass 3 i Nkinga Public School (NPS). Från klasserna 2 och 3 i NEMS deltog 122 elever medan de övriga 122 eleverna kom från klasserna 2 och 3 i NPS. I klass 2 i NPS fanns 94 elever. Av dessa var 8 elever frånvarande vid undersökningstillfället. I klass 3 undersöktes 8-9 åringarna i tur och 5

ordning efter en klasslista till dess att lika många barn hade undersökts som på NEMS, vilket blev 36 stycken. NEMS är en privatskola som ligger inom Nkinga Mission Hospitals område och byggdes 2004. Skolan har 297 elever och 13 lärare. I denna skola talas endast engelska och en skolavgift erläggs varje termin. I skolan finns klasserna nursery, pre-school samt klass 1 till 4. En del av barnen bor på skolan då deras hemby ligger så långt borta att det inte är möjligt att pendla. Det bor knappt 200 barn på skolan och dessa tas omhand av två kvinnor, som hjälper dem med allt från läxläsning till daglig hygien. NPS ligger i byn Nkinga och är en allmän skola som är avgiftsfri. Här finns det klass 1 till 7. Skolan är byggd 1988 och har totalt 670 elever och 21 lärare. Insamling av data Innan studien påbörjades tränades undersökarna (studenterna) i undersökningsteknik i både Sverige och Tanzania tillsammans med sina handledare professor Anders Hugoson och universitetslektor Margot Rolandsson. Detta gjordes även i Nkinga innan studien påbörjades för ytterligare genomgång och träning på plats med ovanstående handledare. Eleverna i NEMS undersöktes vid tandkliniken på Nkinga Mission Hospital. Då tillgång till tandklinik saknades vid NPS upprättades en undersökningsplats på skolgården. För att få optimal belysning vid undersökningen användes pannlampa. Samtliga registreringar dokumenterades i en journal speciellt framtagen för denna studie (se Bilaga 1). Studien innerfattade klinisk undersökning med registrering av antal tänder, karies, gingivit och dental fluoros på barn i 5-13 års ålder. Vid den kliniska undersökningen användes undersökningssond, spegel och bomullsrulle för torrläggning. Gingivit och plack registrerades genom visuell inspektion av tandköttskanten och tandytor. Kliniska kriterier: Tänder Samtliga primära och permanenta tänder antecknades. Karies Kariesregistrering har skett enligt Koch (1967). Vid den kliniska undersökningen av barnen registrerades manifest karies på både de primära och permanenta tänderna. Registrering gjordes av samtliga tandytor som var möjliga att avläsa efter att plack avlägsnats med hjälp av en bomullsrulle. Manifest karies registrerades genom att karies på tidigare ej restaurerade tandytor verifierades som kaviteter efter sondering samt att sonden fastnar vid lätt sondering av fissurer. Förekomsten av fyllda tandytor registrerades (Koch 1967). Gingivit Förekomst av gingivit registrerades enligt Gingival Index (GI) som icke förekomst (abscence) respektive förekomst (presence) av visuell synlig rodnad och blödning i gingivan (Löe 1967). Plack Förekomst av plack registrerades enligt Plack Index (PI) som icke förekomst (abscence) respektive förekomst av visuellt synligt plack (presence) (Löe 1967). 6

Dental fluoros Dental fluoros registrerades enligt Thylstrup & Fejerskovs index (TFI) från 1988 (Fejerskov et al. 1988). Indexet är graderat från noll till nio. 0 Tanden har en normal transparens, tanden är blank och har en vit emalj efter torrläggning av tandytan. 1 Mycket smala vita linjer över tandytan. Linjerna över tandytan är horisontella. I vissa fall har kusparna och incisalskäret vita fläckar. 2 De transparenta vita linjerna är tydliga, sammanhängande och oregelbundna fläckar utspridda över hela tandytan. Det är vanligtvis kritaktiga fläckar på kuspar och incicala skäret. 3 Sammanhängande linjer och suddiga områden som är transparenta är spridda över tandytan. Bland fläckarna kan vita linjer ses. 4 Helhetsintrycket av ytan är tydliga transparenta fläckar som kan tyckas vara kritaktiga. Ytor utsatta för nötning kan tyckas vara mindre drabbade. 5 Den totala ytan är transparent. Det finns små gropar < 2 mm i diameter i emaljens yttre skikt. 6 Mindre gropar som är övergående i den transparenta emaljen som bildar stråk som är < 2 mm vertikalt. Ytor där kuspar och åsar är avnötta och skadan är < 2 mm. 7 Förlust av emaljens yttre skikt där tanden är oregelbunden, mindre än halva tandens yta är drabbad. Kvarvarande emalj är transparent. 8 Förlust av emaljens yttre skikt där tanden är oregelbunden, mer än halva tandens yta är drabbad. Kvarvarande emalj är transparent. 9 Förlust av större delar av emaljens yttre, tanden har förlorat sin anatomiska form. Ett cervicalt stråk som är transparent finns ofta att notera. I journalen har index 0 registrerats som grupp 0, index 1-4 som grupp 1, index 5-6 som grupp 2 och index 7-9 som grupp 3. Studien innehöll även ett antal frågor till eleverna. Borstar du dina tänder? Nej/Ja. Om ja, med vad? Hur ofta borstar du dina tänder? 1 ggr/dag eller 2 ggr/dag. Använder du fluortandkräm? Ja/Nej. Dessa frågor ställdes muntligt i slutet av den kliniska undersökningen. Vid frågan om vad barnet borstar tänderna med visades en vanlig tandborste och en traditionell tandborste av trä (miswaki) upp. Detta för att förstärka och förtydliga frågan. Vid undersökningen av eleverna på NEMS talades engelska med eleverna. Vid NPS talade de flesta eleverna inte engelska och på grund därav användes tolk vid undersökningstillfällena. De som tolkade var sjuksköterskestudenter vid sjuksköterskeskolan vid Nkinga Mission Hospital. Efter undersökningen fick varje elev en tandborste från TePe, barntandkräm från Zendium, och tuggummi från Wrigley s Extra. Samtliga elever fick en kort information och instruktion hur dessa hjälpmedel skulle användas och vad de skulle tänka på när det gällde deras munhälsa. Efter att alla undersökningar var genomförda iordningsställdes ett informationsbrev (se Bilaga 2) till vårdnadshavare som hade barn med registrerad karies, där fynden 7

presenterades och att de rekommenderades att uppsöka tandläkare. Detta informationsbrev gavs till ledningen på respektive skola som sedan delade ut dessa till respektive barn och vårdnadshavare. Informationsbrevet skrevs på engelska och översattes till swahili av ledningen på NEMS. Brevet signerades även av undersökarna innan det överlämnades till skolorna. Databearbetning All insamlad data har analyserats i dataprogrammet SPSS (Statistic Package for the Social Sciences, Inc Chicago, USA, version 18.0). För att analysera materialet har deskriptiv statistik använts där medelvärde, standarddeviation samt frekvensfördelning har angetts. Etiska övervägande Denna studie har genomförts enligt de fyra forskningsetiska principerna vilka är samtyckeskravet, informationskravet, nyttjandekravet och konfidentiallitetskravet. All insamlad data har behandlas konfidentiellt och all data har avidentifierats. Vid undersökningarna av barnen i Nkinga, Tanzania har tolk översatt från engelska till swahili och från swahili till engelska. Studien är godkänd av Etiska rådet, Avdelning för Hälsa och Miljö på Karlstads universitet. Ansvariga för skolor, hälso- och sjukvården i Nkinga har gett samtycke och godkännande av studien. Resultat Könsfördelning och ålder Av de 244 eleverna som undersöktes var 128 pojkar och 116 flickor. I NEMS undersöktes 70 pojkar och 52 flickor. I NPS var det 58 pojkar och 64 flickor som undersöktes. Medelåldern totalt var 8.7 år bland de undersökta eleverna. I NEMS var medelåldern 9.0 år och i NPS var den 8.4 år. Tre barn uppgav att de inte visste sin ålder och ålder kunde därför inte registreras på dem. Tabell 1 visar antal undersökta barn i de olika åldersgrupperna vid respektive skola. Åldersgrupperna som förekom mest var 7-10 år. Tabell 1. Antal barn i de olika åldersgrupperna vid respektive skola. Ålder i år 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Totalt antal barn Antal barn NEMS 2 2 7 34 32 33 7 3 2 122 NPS 0 2 24 44 29 17 3 0 0 119 Totalt 2 4 31 78 61 50 10 3 2 241 Tre barn uppgav att de ej vet sin ålder 8

Antal tänder Medelvärdet för antal tänder totalt i bettet hos eleverna var 23.5. Medelvärdet för de permanenta tänderna var 13.5 och för de primära 10.0. I NEMS var elevernas medelvärde för tänder i bettet 23.4. För de permanenta tänderna var medelvärdet 14.1 och för de primära 9.3. Medelvärdet för antal tänder hos barnen vid NPS var 23.6. För de permanenta tänderna var medelvärdet 12.9 och för de primära 10.8 (Figur 1). Figur 1. Medelvärdet och standardavvikelse för antal tänder hos barnen totalt och på respektive skola. Prevalens av karies Karies registrerades genom manifesta kariesskador. Eftersom inga av de undersökta eleverna hade några fyllda tandytor registrerades inte några sådana. I Figur 2 presenteras medelvärdet för ds/ds (Decayed Surfaces) totalt, för pojkar respektive flickor och för respektive skola. I Figur 3 framgår frekvensfördelningen över antalet kariesskadade tandytor. Av de undersökta eleverna uppvisade 152 (62.3 procent) inga kariesskadade tandytor. Trettio (12.3 procent) av eleverna uppvisade 1 kariesskadad tandyta, 17 (7 procent) 2 kariesskadade tandytor och 18 (7.4 procent) hade 3 kariesskadade tandytor. Resterande 27 (22 procent) elever uppvisade varierande antal, mellan 4-7 kariesskadade tandytor. Det var 92 (37.7 procent) av eleverna som hade förekomst av karies. Av dessa var det 46 elever (50 procent) på respektive skola som hade karies. 9

Antal barn Figur 1. Medelvärdet för ds/ds totalt, könsfördelat och på respektive skola. 160 140 120 100 80 60 40 20 0 152 30 17 18 6 6 5 1 2 1 0 1 2 0 0 1 1 1 0 2 4 6 8 10 12 14 16 Antal kariesskadade tandytor Figur 2. Frekvensfördelning av barnen avseende antalet kariesskadade tandytor. Prevalens av gingivit I Figur 4 visas medelvärdet för GI (Gingival Index). Medeltalet för antal ytor med gingivit var 46.2 procent hos samtliga elever. För pojkar var det 52.0 procent och för flickor 39.8 procent. I NEMS var medeltalet 44.7 procent medan i NPS var det 47.7 procent. 10

Figur 3. Medelvärdet för GI totalt, könsfördelat och i respektive skola. Prevalens av plack I Figur 5 framgår medelvärdet för PI (Plack Index). Medeltalet för antalet tandytor med plack var för samtliga elever var 51.5 procent. För pojkar var det 58.4 procent medan det för flickor var 43.8 procent. I NEMS var medeltalet för tandytor med plack 55.6 procent och i NPS 47.3 procent. Figur 4. Medelvärdet för PI totalt, könsfördelat och i respektive skola. Prevalensen av dental fluoros Totalt hade 207 av de 244 undersökta eleverna dental fluorosgrupp 0 eller 1, som klassas som ingen eller mildare grad av dental fluoros (Bild 1). Av dessa var det 128 som var pojkar och 116 som var flickor. Dentalfluoros grupp 2 eller 3, som klassas som svårare grad av dental fluoros, uppvisade 37 elever (Bild 2). Av dessa var det 18 pojkar och 19 flickor (Tabell 2). I Tabell 3 visas uppdelningen för respektive dental fluorosgrupp, 0-1 samt 2-3 fördelat på ålder. Grupp 0-1 var överrepresenterad av elever i 8 årsåldern, 64 elever, medan grupp 2-3 innehöll endast 15 elever i åldern 8 år. 11

Bild 1. Dental fluoros av lättare grad. Bild 2. Dental fluoros av svårare grad. Tabell 2. Könsfördelning avseende förekomsten av dental fluoros. Fluorosgrupp Pojkar Flickor Totalt 0 1 110 97 207 2 3 18 19 37 Totalt 128 116 244 12

Tabell 3. Förekomsten av dental fluoros i olika åldersgrupper. Ålder Fluorosgrupp 0-1 Fluorosgrupp 2-3 5 1 1 6 4 0 7 26 5 8 64 15 9 51 10 10 43 6 11 10 0 12 3 0 13 2 0 Totalt 204 37 Tre barn angav att de ej vet sin ålder Munhygienvanor Av de 244 tillfrågade eleverna svarade 214 att de borstade sina tänder medan 28 svarade att de inte borstade sina tänder. Två av eleverna svarade inte på frågan (Figur 6). Figur 5. Svar på frågan om eleven borstar sina tänder. 13

Av de 214 eleverna som borstade sina tänder svarade 172 att de använde en vanlig tandborste medan 42 svarade att de använde miswaki vid tandborstning. Uppgift saknas från 2 av eleverna (Figur 7). Figur 6. Svar på frågan med vad eleven borstar tänderna med. Av de 214 eleverna uppgav 115 att de borstade sina tänder 1 gång per dag, 89 att de borstade sina tänder 2 gånger per dag och 8 att de borstade 3 gånger per dag. Två av eleverna uppgav att de borstade sina tänder 4 gånger per dag. Två av eleverna svarade ej på frågan (Figur 8). Figur 7. Svar på frågan hur många gånger om dagen eleven borstar sina tänder. 14

Det var 158 av de eleverna som uppgav att de använde tandkräm vid tandborstning medan 55 uppgav att de inte använde tandkräm vid tandborstning. Tre av eleverna uppgav ej något svar på denna fråga (Figur 9). Figur 8. Svar på frågan om eleven använder tandkräm. Diskussion Studien visar att tandhälsan bland de undersökta skolbarnen var i allmänheten god ur kariologisk synpunkt men det fanns samtidigt barn med dåligt tandstatus. Det framkom att eleverna vid NEMS hade högre ds/ds än eleverna vid NPS. Större andel av NPSeleverna än av NEMS-eleverna hade gingivit, medan större andel av NEMS-eleverna än av NPS-eleverna hade dålig munhygien. Dock var den numeriska skillnaden relativt liten mellan skolorna avseende gingivit och plack. En stor del av eleverna hade ingen eller en mildare grad av dental fluoros. Cirka en sjundedel av eleverna hade svårare grad av fluoros. Könsfördelningen i förekomsten av dental fluoros var jämförelsevis jämn. Vid de muntliga frågorna som ställdes i slutet av undersökningen framkom att omkring en tiondel av eleverna inte borstade tänderna. Det framkom att det var vanligast att eleverna borstade tänderna en gång per dag med en vanlig tandborste. Många av eleverna använde tandkräm vid tandborstningen även om en tredjedel inte gjorde det. Metoddiskussion Vid urvalet eftersträvades att få lika många elever från varje skola. Trots att det inte fanns tillgång till tandklinik vid undersökningarna vid NPS som det gjorde vid NEMS försöktes samma förutsättningar eftersträvas. Vid undersökningen satt eleven mittemot undersökaren för att få bra inblick och pannlampa användes för att för att få optimal belysning i munnen. De muntliga frågorna, som ställdes i slutet av undersökningarna, ställdes till barnen från NEMS på engelska. Dessa barn talade engelska men i några fall 15

märktes det att de förstod engelska mindre bra. Här fanns det en risk för att språket kan ha varit en svårighet och att barnet inte förstått frågan korrekt. För att förtydliga frågan vad barnen borstade sina tänder med visades både en vanlig tandborste och en miswaki. Eleven kunde då peka på vilken typ som han/hon använde. Genom detta märktes det att eleverna förstod frågan lättare. Vid undersökningarna vid Nkinga Public School användes tolk, då dessa barn inte talade engelska. I detta sammanhang fanns det en risk att översättningen inte blev helt korrekt och att små detaljer föll bort eller ändrades. Dock användes även här hjälpmedel vid frågorna som vanlig tandborste och miswaki, som visades upp av tolken. I några fall föreföll det som om tolken ställde ledande frågor och inte lät barnen svara helt själva. Vid några tillfällen fanns det barn som uppgav en ålder som inte verkade vara korrekt. I dessa fall upprepades frågan till barnet med hjälp av tolken. I de flesta fallen uppgav då barnet en annan ålder som verkade mer lämplig. Dock är frågan om detta verkligen var barnets korrekta ålder? Det måste hållas för troligt att några av barnen inte kanske vet sin exakta ålder. Då det endast var ett fåtal barn som var osäkra på sin ålder bör inte detta ha påverkat resultatet och studiens slutsatser. Svagheter gällde svaren på de muntliga frågorna var om eleven verkligen uppgav ett sanningsenligt svar eller om de hört från andra elever eller på annat håll vad de borde svara för att ha goda egenvårdsvanor och uppgav detta. Tveksamheter fanns även i några fall då den orala hälsan inte stämde överens med de tandborstvanor som eleven uppgav sig ha. Dock är det svårt att säga om det berodde på att svaren inte stämde överens med verkligheten eller om eleven hade bristfällig teknik i tandborstning, som gjorde att det inte blev rent i munnen. När de muntliga frågorna om tandborstningsvanor ställdes var det 2 elever som inte svarade på frågorna och en elev som inte uppgav något svar på frågan om användning av tandkräm. Frågorna upprepades till dessa elever men de ville inte svara på denna fråga utan var helt tysta. Inga svar kunde därmed registreras på dessa elever. Undersökarna försökte hela tiden att inte ha några förutfattade meningar och fick anta att det eleverna uppgav stämde med verkligheten och det var också detta svar som registrerade. Kändes det som inte svaren alls stämde kunde eleven tillfrågas på nytt. Uppgav eleven även då samma svar registrerades detta och uppgav eleven ett annat svar jämfört med det första var det detta som registrerades. Upprepningen av frågan gjordes för att säkerställa att eleven förstod och uppfattade frågan korrekt. Resultatet från undersökningen kan inte sägas representera hela Tanzania då det i landet finns stora städer och landsbygd med helt olika levnadsbetingelser och med stora skillnader avseende fluor i dricksvattnet. Dock kan resultatet troligen representera närliggande områden och byar med liknande förhållanden till Nkinga. Resultatdiskussion Könsfördelningen var förhållandevis jämn mellan eleverna, 128 pojkar och 116 flickor. Över lag hade pojkarna en sämre tandhälsa då de hade högre förekomst av karies, gingivit och plack än vad flickorna hade. Flera studier har visat att flickor har en högre kariesprevalens (Haugejorden 1996; Mansbridge 1959; Carr 1957; Massler & Chand 1950). Det finns dock en nyare studie som visar samma resultat som föreliggande studie att pojkar har högre kariesprevalens än flickor (Holst, Braune & Kjellberg-Larsson 1999). Andra studier har inte funnit någon skillnad i förekomsten av karies mellan 16

könen (Walker, Sugiyama & Chacon 1998). Detta kan möjligtvis bero på olika kontext för datainsamlingen i de olika studierna. Det var 37.7 procent av eleverna i Nkinga som hade karies. I en annan studie gjord i Nigeria, där 12-åriga skolbarn undersöktes, var prevalensen av karies 13.9 procent (Adekoya-Sofowora, Nasir, Oginni & Taiwo 2006). Detta är cirka 24 procentenheter lägre än kariesprevalensen i Nkinga. En studie gjord i Valencia på invandrarbarn från Norra Afrika, östra Europa och Latinamerika visade en kariesprevalens på 42.5 procent. Jämfört mot föreliggande studie var det likartat resultat som i Nkinga angående förekomst av karies (Almerich-Silla & Montiel-Company 2007). Dock ser dessa studier till permanenta tänder medan föreliggande studie sammanfört både primära och permanenta tänder. Medelvärdet för ds/ds var 1.1 i Nkinga. I Sverige 2003 var medelvärdet ds för 5-åringar 3.0 och DS för 10-åringar 1.2. Detta visar att ds/ds medelvärdet är högre i Sverige än vad det är bland skolbarnen i Nkinga. Dock måste det påminnas att i den föreliggande studien har undersökningarna gjorts på både primära och permanenta tänder medan i den svenska studien har dessa delats upp (Hugoson, Koch, Nydell Helkimo & Lundin 2007). Angående förekomsten av antal tänder visade studien att eleverna på NEMS hade fler permanenta tänder och färre primära tänder än eleverna på NPS. Detta kan bero på att medelåldern hos eleverna var något högre på NEMS. Förekomsten av gingivit var relativt hög. Det individuella medelvärdet för GI var 46.2 procent. Pojkar hade ett högre medelvärde för GI än vad flickor hade. I NPS var medelvärdet för GI något högre än vad det var på NEMS. En studie från Yemen visar likt i Nkinga på hög förekomst av gingivit och att pojkar har högre GI-värde än flickor (Al-Haddad, Al-Hebshi & Al-Ak hali 2010). De kliniska undersökningarna visade på höga plackvärden. Medelvärdet för PI bland pojkar var 58.5 procent och hos flickorna 43.8 procent. Liknade resultat har setts i en studie gjord i Uganda där pojkar uppvisade högre plackprevalens än flickor (Batwala et al. 2007). Studien visade även att de barn som gick på en privatskola inte hade lika hög plackförekomst som de barn som gick på de allmänna skolorna. Resultaten från Nkinga visar på det motsatta, att eleverna i den privata skolan, NEMS, hade större andel plack än eleverna från den allmänna skolan, NPS. Skillnaden var inte stor mellan skolorna angående plackförekomsten. Eleverna vid NEMS uppvisade 8.3 procentenheter högre plackförekomst än eleverna vid NPS. I en svensk studie av Ericsson et al. (2009) påvisades att pojkar hade högre plackprevalens än flickor, dock kunde ingen skillnad ses avseende plackförekomsten mellan olika socioekonomiska grupper. Av de undersökta eleverna hade 204 ingen eller en mildare grad av dental fluoros medan 37 av eleverna hade en svårare grad av dental fluoros. I fluorosgrupp 0-1 förekom fler pojkar än flickor medan i fluorosgrupp 2-3 var förekomsten likartad mellan pojkar och flickor. Liknande resultat visade en studie från Nigeria, som undersökte 1100 barn i 12-15 års ålder. De flesta av barnen hade dental fluoros grad 1 TF (Thylstrup och Fejerskov s index). Av dessa barn bodde 554 i områden med höga fluorvärden i dricksvattnet (Akosu & Zoakah 2008). I en annan studie från Europa har prevalensen av dental fluoros bland barn i 8-års ålder från sju olika länder Irland, Storbritannien, Island, Portugal, Grekland, Finland och Nederländerna jämförts. I denna studie framkom att grad 1 (TF) hade högst förekomst med 61 procent i Oulu, Finland 17

och i Almada och Setúbal, Portugal, med 43 procent. Grad 2 av TF var högst i Cork, Irland, och lägst i Athen, Grekland, med endast 5 procent. De barn som hade grad 3 eller högre var få. Resultatet i studien visade på liknande resultat som framkommit av studien i Nkinga, nämligen att en mildare grad av dental fluoros var mest förekommande (Cochran et al. 2004). En stor andel av de elever som undersöktes borstade sina tänder. Av dessa var det en något större andel pojkar som borstade sina tänder än flickorna. Det var en femtedel av de som borstade sina tänder som använde miswaki och resten använde vanlig tandborste. Det vanligaste var att eleverna borstade sina tänder en eller två gånger per dag. En något större andel pojkar borstade sina tänder en gång per dag medan något fler flickor borstade 2 gånger per dag. Två andra studier som gjorts i Kanada och Hong Kong visar att flickor bättre vet vad en god oral hälsa är och borstar sina tänder oftare än pojkar (Schuller, Thompson & Taerum 1998; King, Ng & Ling 1986). Detta skiljer sig från föreliggande studie även om det var jämförelsevis jämt mellan könen. Ett fåtal borstade tre eller fler gånger per dag. Fler än 70 procent av eleverna använde tandkräm när de borstade tänderna. Könsfördelningen var även här förhållandevis jämn. I en studie från en annan del av Tanzania framkom det att 99.2 procent borstade sina tänder och att 96.3 procent av dessa använde tandkräm, vilket är förhållandevis likt resultatet från Nkinga. Dock var användningen av tandkräm mindre i Nkinga (Kikwilu, Frencken & Mulder 2008). I Burkina Faso gjordes en studie om oral hälsa och egenvård och här framkom det att endast 36 procent av 12-åringarna borstade tänderna och att endast 9 procent av dem använde tandkräm (Varenne, Petersen & Ouattara 2006). Resultaten från undersökningen bidrar till att beskriva situationen angående tandhälsan i Nkingaområdet och kommer därmed förhoppningsvis att bidra till att ett adekvat munhälsovårdsprogram kan upprättas för barn och ungdomar. Konklusion Studien visar att tandhälsan bland skolbarnen i Nkinga var i allmänheten god ur kariologisk synpunkt men det fanns samtidigt barn med dåligt tandstatus. I medeltal hade 37.7 procent av individerna karies. Förekomsten av plack och gingivit var hög. Avseende dental fluoros var den mildare graden mest förekommande. Studien visar att en bättre tandvård, och därmed även förebyggande tandvård, behövs i Nkinga för att förbättra tandhälsan och egenvårdsvanorna hos dessa skolbarn. 18

Referenser Adekoya - Sofowora CA, Nasir WO, Oginni AO, Taiwo M. (2006). Dental caries in 12- year-old suburban Nigerian school children. African Health Sciences, 6(3): 145-50. Akosu TJ & Zoakah AI. (2008). Risk factors associated with dental fluorosis in Central Plateau State, Nigeria. Community Dental Oral Epidemiol, 36:144-8. Al-Haddad KA, Al-Hebshi NN & Al-Ak hali MS. (2010). Oral health status and treatment needs among school children in Sana'a City, Yemen. International Journal of Dental Hygiene, 8(2):80-5. Almeida CM, Petersen PE, André SJ & Toscano A. (2003). Changing oral health status of 6- and 12-year-old schoolchildren in Portugal. Community Dental Health, 20(4):211-6. Almerich-Silla JM, Montiel-Company JM & Ruiz-Miravet A. (2008). Caries and dental fluorois in a western Saharan population of refugee children, European Journal of Oral Sciences 116:512-7. Almerich-Silla JM & Montiel-Company JM. (2007). Influence of immigration and other factors on caries in 12- and 15-yr-old-children. European Journal of Oral Sciences, 115: 378 83. Batwala V, Mulogo EM & Arubaku W. (2007). Oral health status of school children in Mbarara, Uganda. African Health Sciences, 7(4):233-8. Beiswanger BB, Gish CW & Mallatt ME. (1981). A three-year study of the effect of a sodium fluoride-silica abrasive dentifrice on dental caries. Pharmacology and Therapeutics in Dentistry, 6:9-16. Bratthall D, Hänsel-Petersson G & Sundberg G. (1996). Reasons for the caries decline: what do the experts believe? European Journal of Oral Sciences, 104:416 22. Carr LM. 1957. A study in dental public health. Australian Dental Journal, 2:187-92. Clarkson JE, Ellwood RP, Chandler RE. (1993). A comprehensive summary of fluoride dentifrice caries clinical trials. American Journal of Dentistry, 6:S59 S106. Cochran J A, Ketley C E. Árnadóttir I B. Fernandes B, Koletsi-Kounari H, Oila A-M, van Loveren C, Whelton H P & O Mullane D M. (2004). A comparison of the prevalence of fluorosis in 8-years-old children from seven European study sites using a standardized methodology. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 32:(Suppl.1): 28-33. Council on Dental Therapeutics. (1988). Report of workshop aimed at defining guidelines for caries clinical trials: superiority and equivalency claims for anticaries dentifrices. The Journal of the American Dental Association, 117:663-5. Corbet EF, Zee KY & Lo EC.M. (2002). Periodontal diseases in Asia and Oceania. Periodontology, 2000. 29:122 52. 19

Dean HT & Elvove E. (1936). Some epidemiological aspects. American Journal of Public Health, 26(6): 567-75. Dhar V, Jain A, Van Dyke TE & Kohli A. (2007). Prevalence of gingival diseases, malocclusion and fluorosis in school-going children of rural areas in Udaipur district. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry, 25(2):103-5. Downer MC, Drugan CS & Blinkhorn AS. (2008). Correlates of dental caries in 12- year-old children in Europe: a cross-sectional analysis. Community Dental Health, 25(2):70-8. Ericsson JS, Abrahamsson KH, Östberg AL, Hellström MK, Jönsson K & Wennström JL. (2009). Periodontal health status in Swedish adolescents: an epidemiological, crosssectional study. Swedish Dental Journal, 33(3):131-9. Fawell J, Bailey K, Chilton J, Dahi E, Fewtrell L & Magara Y. (2006). Fluoride in drinking-water, World health organization (WHO) IWA publishing: 97-117. Fejerskov O, Manji F, Baelum V & Moller IJ. (1988). Dental fluorosis: a handbook for health workers. Copenhagen: Munksgaard. Fejerskov O & Kidd E. (2008). Dental Caries. The disease and its clinical management. Oxford: Blackwell Munksgaard. Fomon SJ, Ekstrand J & Ziegler EE. (2000). Fluoride intake and prevalence of dental fluorosis: trends in fluoride intake with special attention to infants. Journal of public health dentistry, 60(3):131-9. Forsman B. (1977). Early supply of fluoride and enamel fluorosis. Scandinavian journal of dental research, 85:22 30. Frencken JE, Truin G-J, Van t Hof MA, König KG, Lembariti BS, Mulder J & Kalsbeek H. (1991). Plaque, calculus, gingival bleeding and type of tooth cleaning device in a Tanzanian child population in 1984, 1986 and 1988. Journal of Clinical Periodontology, 18:592-7. Haugejorden O. (1996). Using the DMFT gender difference to assess the major role of fluoride toothpastes in the caries decline in industrialized countries: a meta-analysis. Community Dental of Oral Epidemiology, 24: 369-75. Hausen H, Karkkainen S & Seppä L. (2000). Application of the high-risk strategy to control dental caries Community Dentistry and Oral Epidemiology, 28:26 34. Hjern A, Grindefjord M, Sundberg H & Rosen M. (2001). Social inequality in oral health and use of dental care in Sweden. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 29(3):167 74. Holm AK & Andersson R. (1982). Enamel mineralization disturbances in 12-year-old children with known early exposure to fluorides. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 10:335-9. 20

Holst A, Braune K & Kjellberg-Larsson M. (1999). Occurrence and distribution of caries in 6-years-old children in Blekinge, Sweden. Swedish Dental Journal, 23: 71-6. Hugoson A, Koch G, Göthberg C, Nydell Helkimo A, Lundin SÅ, Norderyd O, Sjödin B & Sondell K. (2005). Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden during 30 years. Review of clinical II. Swedish Dental Journal, 29(4):139-55. Hugoson A, Koch G, Nydell Helkimo A & Lundin S-Å. (2007). Caries prevalence and distribution in individuals aged 3-20 years in Jönköping, Sweden, over a 30-year period (1973-2003). International Journal of Paediatric Dentistry, 18:18-26. Indermitte E, Saava A & Karro E. (2009). Exposure to high fluoride drinking water and risk of dental fluorosis in Estonia. International Journal of Environmental Research and Public Health, 6:710-21. Kinane DF, Berglundh T & Lindhe J. (2008). Pathogenesis of Perodontitis. I: Lindhe J, Lang NP & Karring P. Clinical Periodontology and Implant Dentistry. Oxford: Blackwell Munksgaard. Kikwilu EN, Frencken JO E & Mulder J. (2008). Utilization of toothpaste and fluoride content in toothpaste manufactured in Tanzania. Acta Odontologica Scandinavica, 66: 293-9. King NM, Ng BV & Ling JV. (1986). Oral hygiene and tooth brushing habits of 12- year-old children in Hong Kong. Community Dental Oral Epidemiology, 14: 242 243. Koch G. (1967). Effect of sodium fluoride in dentifrice and mouth wash on incidence of dental caries in schoolchildren. Odontologisk Revy, 18: Suppl.12. Koch G. (2003). Prevalence of enamel mineralization disturbances in an area with 1 1.2 ppm F in drinking water. Review and summary of a report published in Sweden in 1981. European Journal of Paediatric Dentistry, 4:127 8. Koch G. (2009). Fluorbehandling. 1177 - Råd om vård på webb och telefon. http://www.1177.se [2009-10-25]. Kumpulainen J & Koivistoinen P. (1977). Fluorine in foods. Residue Reviews, 68:37-57. Künzel W. (1996). Trends in caries experience of 12-year-old children in east European countries. International Journal of Paediatric Dentristry, 6(4):221-6. Löe H. (1967). The Gingival Index, the Plaque Index and the Retention Index Systems. Journal of Periodontology, 38:610-16. MacPherson L. M.D, Conway D I, Happer-Gilmour W, Pettersson LG & Stephen K W. (2007). Photographic assessment of fluorosis in children from naturally fluoridated Kungsbacka and non-fluoridated Halmstad, Sweden. Acta Odontologica Scandinavica, 65:149-55. 21