TOBACCO OR HEALTH IN THE EUROPEAN UNION

TOBACCO OR HEALTH IN THE EUROPEAN UNION PAST, PRESENT AND FUTURE THE ASPECT CONSORTIUM Sammanfattning

Sammanfattning I kapitel 1 av denna rapport redogörs för verkningarna av tobaksbruk på enskildas hälsa och folkhälsan över hela Europa. Trots de framsteg som gjorts i fråga om kontroll av tobak, fortsätter rökning att vara den enskilt största orsaken till dödsfall och sjukdomar i Europeiska unionen (EU). Varje år dör fler än 650 000 européer på grund av att de röker vart sjunde dödsfall i hela EU och ytterligare fler än 13 miljoner lider av allvarliga, kroniska sjukdomar på grund av sin rökning. Det är nu också fastställt utom tvivel att tobaksrök utgör en allvarlig miljöfara, som dödar tiotusentals européer som inte röker, och många miljoner har sjukdomar som förvärras av att de inandas röken från andra människor. Rökning skadar nästan samtliga kroppens organ och är upphov till en lång rad sjukdomar, men den fulla omfattningen av skadorna är ännu inte känd, då man fortfarande i dag, mer än 50 år sedan de första sambanden mellan rökning och lungcancer slogs fast upptäcker att allt fler sjukdomar orsakas av rökning. Man vet emellertid att omkring hälften av alla regelbundna rökare som fortsätter att röka kommer att dö av rökningen, att de som dör i medelåldern till följd av sin rökning går miste om i genomsnitt 22 år av sina liv, och där en större del av den kortare livslängden tillbringas med sviktande hälsa. Även om tobaksepidemin befinner sig i olika stadier i olika länder runt om i Europa, står det klart att ytterligare flera miljoner européer under de kommande decennierna kommer att dö och lida av dålig hälsa till följd av sin rökning. Antalet dödsfall hänförliga till rökning bland kvinnor ökar fortfarande och ännu har epidemin inte nått sin kulmen bland kvinnor. Även bland män stiger dödstalen i lungcancer fortfarande i fyra länder i EU. Rökning associeras också i allt högre grad med fattigdom och utgör ett väsentligt bidrag till den växande klyftan av ojämlikhet i fråga om hälsa runt om i EU. För att illustrera konsekvenserna av tobaksbruk i EU, lämnas korta redogörelser för dödlighetsmönster för fem länder i Europa. Mot bakgrund av att samtliga dessa dödsfall och sjukdomar helt kan undvikas, redogörs i kapitel 1 också för den viktiga roll nikotinet spelar för att människor ska fortsätta röka och de dramatiska hälsovinster som skulle bli resultatet om människor slutar. I kapitel 2 redogörs för hur samtliga medlemsstater i EU också påverkas av framställning, tillverkning, distribution och försäljning av tobaksprodukter. Tobaksodling står endast för en mycket liten del av jordbruksverksamheten i EU. Endast 1,3 % av EU:s gårdar framställer tobak och de använder 0,1 % av den odlingsbara arealen. Europas andel av tobaksodlingen i världen har dessutom sjunkit sedan mitten av 80-talet. Ändå är tobak Europas mest subventionerade gröda per hektar. EU lägger ut närmare 1 000 miljoner euro per år på dessa subventioner: 2,3 % av budgeten för den gemensamma jordbrukspolitiken och 1,1 % av kommissionens totala budget. EU har klokt nog beslutat att stegvis upphöra med dessa subventioner fram till 2010. Tobakstillverkningen inom EU/Europeiska frihandelsområdet ligger stadigt på uppskattningsvis 25 % av den globala produktionen av cigaretter. EU är nettoimportör av råtobak och nettoexportör av förädlade tobaksprodukter och står för 20 % av utbudet i världen. Sysselsättningen inom tobaksodling och -tillverkning står för endast 0,13 % av 1

den samlade sysselsättningen inom EU och andelen sjunker. Sysselsättningskonsekvenserna av kontrollinsatser för tobak skulle bli försumbara, eftersom de pengar som för närvarande läggs på tobak och därtill hörande hälso- och sjukvård i stället skulle läggas på andra varor och tjänster eller sparas för att investeras i annan verksamhet. EU får axla en betydande ekonomisk börda på grund av rökningen. En försiktig uppskattning av dessa kostnader hamnar i intervallet 98-130 miljarder euro per år, dvs. mellan 1,04 och 1,39 % av regionens inhemska bruttoprodukt för år 2000. Den verkliga kostnaden är utan tvivel högre och kommer att fortsätta växa om inte lämpliga åtgärder vidtas. Dessa stigande kostnader blir följden av en högre andel rökare i EU:s 10 nya medlemsstater, förbättrad hälso- och sjukvård och en växande efterfrågan på hälso- och sjukvårdstjänster. Dessa kostnader måste bäras av rökare men även icke-rökare, stater och anställda. Praktiska erfarenheter visar att tobakskonsumtionen utgör en nettobelastning för statliga budgetar, även om man räknar in uppbörd av tobaksskatt och besparingar inom socialförsäkringssystem på grund av förtida dödlighet bland rökare. EU:s medlemsstater tar ut såväl skatter efter värde som särskilda punktskatter på tobaksprodukter, utöver mervärdesskatt. Vilken typ av punktskatt man väljer får långtgående konsekvenser för hur mycket skatt som betalas per paket cigaretter och utgör ett av skälen till att priset på cigaretter skiljer sig väsentligt mellan medlemsstaterna. Särskilda punktskatter är effektivare. De är enklare att administrera och utgör ett bättre stöd för EU:s mål på folkhälsoområdet, eftersom de avskräcker från rökning i lika hög grad oavsett cigarettmärke, i stället för att uppmuntra till att i stället röka billigare märken. I kapitel 2 redogörs för hur dagens nivå för beskattning av tobak i EU:s medlemsstater är lägre än den optimala nivån med avseende på potentiell intäktsgenerering. Högre skatter på tobak är med bred marginal den kostnadseffektivaste åtgärden för att kontrollera tobak och de kommer att ge upphov till högre skatteintäkter, även om smuggling förekommer. Sådana kommer även att höja kostnaden för cigaretter, som fortfarande en huvuddel av befolkningen i EU väl har råd med. Politik för att kontrollera tobak som inte baseras på pris är effektivast då den är en del av ett heltäckande program för att kontrollera tobak. Även om cigarettsmuggling inte hindrar ett önskat genomslag av högre cigarettskatter på tobakskonsumtion och statens inkomster, kan den begränsa verkan av sådana åtgärder. I kapitel 3 redogörs för hur politiken i EU för att kontrollera tobak utvecklats sedan 80-talet och vuxit fram mot en bakgrund av en kontinuerlig utveckling av själva EU, däribland utvidgningar från sex länder 1957, till nio 1973, 10 1981, 12 1986, 15 1995 och 25 2004. Det handlar också om dynamisk samverkan mellan gemenskapsinstitutioner, mellan dessa institutioner och medlemsstater, mellan medlemsstaterna och mellan Europeiska gemenskapen (EG) och utomstående länder och organisationer, som Världshälsoorganisationen (WHO). Varje lagstiftningsakt som införs av EU oavsett om den är i form av direktiv, förordning, resolution eller rekommendation kräver en rättslig grund i de fördrag som skapat EU. Hittills har all lagstiftning om märkning, reklam och produkttillsyn grundats på lagstiftningen om den inre marknaden, artikel 95 i EG-fördraget (tidigare artikel 100a i EG-fördraget), snarare än på den rättsliga grunden för folkhälsa (artikel 152), enligt vilken denna typ av lagstiftning inte är tillåten. Delvis som ett resultat av detta har fyra av de sex lagstiftningsakter om märkning, marknadsföring och tillsyn av tobaksprodukter som införts sedan 1989 blivit föremål för talan i domstol och andra processer har förts av 2

tobaksindustrin mot kommissionen, där man bestridit andra delar av lagstiftningsprocessen. Trots detta har betydande framsteg gjorts, även om kontrollen av tobak i Europa skulle ha kommit längre om det hade funnits en särskild rättslig grund som omfattar folkhälsa. Sedan 1987 har tobakskontroll stått i centrum för EG:s folkhälsopolitik och den har spänt över fyra större områden: folkhälsa, beskattning, arbetsmiljö och jordbruk. En stor del av gemenskapens politik rörande kontroll av tobak har initierats och utvecklats av Europeiska kommissionens generaldirektorat för hälsa och konsumentskydd (tidigare GD V, direktoratet för sysselsättning och socialpolitik). Politiken har hittills bland annat resulterat i direktiv om tobaksreklam, märkning och tjärhalter, ett direktiv om tobaksprodukter, lagstiftning om beskattning av tobak, arbetsmiljödirektiv för att begränsa rökning på arbetsplatsen, två konferenser som anordnats tillsammans med WHO, tre konferenser av EU-ordförandeskap och stöd för andra europeiska konferenser om tobakskontroll. EG har även undertecknat WHO:s ramkonvention om tobakskontroll och verksamt agerat mot tobakssmuggling i vissa medlemsstater. I kapitel 3 går man vidare och redogör för hur programmet Europa mot cancer lade grunden för denna framgångsrika EU-politik för att förhindra rökning. Bland viktiga faktorer som låg bakom framgången fanns: politiskt stöd på hög nivå, kommittén av cancerexperter, ett särskilt team inom Europeiska kommissionen, partnerskap med viktiga intressenter, en mediestrategi med framträdande profil, ett aktivt angreppssätt i fråga om lagstiftning och tillhandahållande av politiskt inriktad forskning från ett expertkontor, till stöd för lagstiftningsinitiativ. Från 1985 och framåt var rådet mycket aktivt på hälsoområdet och tobakskontroll har utgjort en av dess främsta prioriteringar. Mellan 1988 och 2003 sammanträdde rådet (hälso- och sjukvård) 35 gånger och tobakskontroll stod på dagordningen 31 gånger. Diskussionen i EU om tobaksreklam har hittills pågått i 15 år och den fortsätter, trots att förbud mot tobaksreklam för närvarande råder i 18 EU-länder. EG:s första direktiv om märkning av tobak fick ett oerhört genomslag. Eftersom direktiv är bindande för medlemsstaterna, måste även länder nästan utan lagstiftning om tobakskontroll strama upp sina hälsovarningar och EG-lagstiftningen blev ett exempel för många länder som ville ansluta till EU. EG:s tobakspolitik fick även konsekvenser utanför EU. I exempelvis Sverige hade politiken för tobakskontroll planat ut under 80-talet. Programmet Europa mot cancer (som Sverige deltog i) omfattade flera förslag som, ur svensk synvinkel, på den tiden framstod som radikala och kontroversiella. Europa mot cancer blåste nytt liv i tobakskontrollen i Sverige under 90-talet. EG-lagstiftningen stärkte också WHO:s ramkonvention. Följaktligen visar kapitel 3 att EG, trots att man för lagstiftning om folkhälsa förlitat sig på den rättsliga grunden för inre marknaden, genomfört en lång rad åtgärder för tobakskontroll under de senaste 20 åren, som påverkat oerhört mycket såväl inom som utanför EU. Genom att samtliga 25 EU-medlemsstater ratificerar WHO:s ramkonvention om tobakskontroll säkerställer man att omfattande förbud mot tobaksreklam införs nationellt inom fem år från ratificeringen, vilket kompenserar för att 1998 års direktiv om tobaksreklam annullerats. Därmed kommer reglering av tobaksprodukter och restriktioner mot rökning på arbetsplatser att finnas kvar som de två mest brådskande 3

tobakskontrolluppgifter EG och medlemsstaterna står inför under det kommande decenniet. I kapitel 4 av denna rapport visas hur finansieringen av tobakskontrollprogrammen står i relation till tobaksbruk. I allmänhet gäller att ju mer man lägger ut på tobakskontroll, desto mer minskar förekomsten av rökning. Analyser av data från USA pekar i riktning mot ett enhetligt mönster, där utgifter för tobakskontroll minskar cigarettförsäljningen. Hur verkningsfulla massmediekampanjer är beror på deras omfattning och varaktighet. Utgifterna måste vara tillräckligt höga för att nå rökare tillräckligt många gånger och under tillräckligt lång tid. Till stor del som ett resultat av sådana utgifter sjönk förekomsten av rökning i Massachusetts från 23,5 % 1990 till 19 % 1999 en nedgång som var omkring fyra gånger så hög som i andra delstater i USA. Som jämförelse har nedgången för förekomst av rökning i Förenade kungariket som var den största i världen mellan 1970 och 90-talet i dag mattats av betydligt och kommer, i dagens takt, inte än på 20 år att nå nivån i Massachusetts. Centra för kontroll och förebyggande av sjukdomar (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) i USA uppskattar att delstaterna behöver lägga ut 1-3 USD per person och år på program för tobakskontroll, under tillräckligt lång tid, för att de ska bli till fullo effektiva. De rekommenderar även högre och lägre önskvärda utgiftsnivåer. För Kalifornien rekommenderade de en högre utgiftsnivå på 17 USD per person och år och en lägre på 6 USD. De faktiska utgifterna ligger på 4 USD per person. För Massachusetts var de faktiska utgifterna 7 USD. För närvarande ligger beloppet i Förenade kungariket på strax under 2 USD per år, vilket fortfarande är en tredjedel av rekommenderat minimum för Kalifornien, men inom EU är Förenade kungariket ändå det land som lägger ut mest. Inom EU skulle det faktiska beloppet i Massachusetts betyda 5,7 euro per person, eller 2 600 miljoner euro per år, och till och med det verkliga beloppet för Förenade kungariket skulle överfört till EU-nivå innebära att 740 miljoner euro per år lades ut på tobakskontroll. EU:s medlemsstater lägger alltså ut alldeles för lite på tobakskontroll. Det finns vissa belägg från länder i Europa på vilket genomslag olika specifika delar av politiken får, däribland framväxande belägg från Belgien, Nederländerna, Polen och Förenade kungariket, för att större och mer framträdande hälsovarningar får ett mätbart och väsentligt större genomslag. Beträffande reklamförbud kom Världsbanken till slutsatsen att de mest omfattande restriktionerna i höginkomstländer skulle minska konsumtionen med > 6 %. Den uppskattningen pekar i riktning mot att EU:s (annullerade) reklamförbud skulle minska cigarettkonsumtionen med närmare 7%. EU-åtgärder mot smuggling har minskat smugglingen på medlemsstatsnivå, vilket på ett dramatiskt sätt visats i Spanien ett av de få länder i världen som framgångsrikt tagit itu med smuggling. Mellan 1995 och 2002 sjönk andelen smugglade cigaretter på marknaden från 16 till 2 %. Slutligen granskas erfarenheter från effekterna av de nya behandlingstjänsterna i Förenade kungariket, vilka visar att de framgångsrikt når rökare i eftersatta områden och därigenom skulle kunna bidra till att minska ojämlikheterna på hälsoområdet. Utgifterna för forskning för att underbygga EU:s politik för tobakskontroll måste höjas. I synnerhet finns ett mycket brådskande behov av att mäta förekomsten av rökning över hela Europa med en standardiserad metodik. Sådana undersökningar borde om möjligt genomföras årligen och resultaten borde publiceras, så att Europas medborgare kan se effekterna av politiken för tobakskontroll. 4

Eftersom rökningen i allt högre grad koncentreras till lägre sociala och ekonomiska grupper, är det avgörande att nå dessa grupper, om tobakskonsumtionen ska kunna minskas över hela Europa. För att svara upp mot denna utmaning borde en heltäckande politik för tobakskontroll fullt ut genomföra åtgärder som är skräddarsydda efter de lägre sociala och ekonomiska gruppernas behov. Undersökningar av förekomsten av rökning borde omfatta data som är nedbrutna efter social och ekonomisk status. I kapitel 4 identifieras följande insatser som centrala inslag i en politik för tobakskontroll och som åtgärder som borde prioriteras i alla program för tobakskontroll: prishöjningar genom högre beskattning, heltäckande förbud mot reklam för och marknadsföring av alla tobaksprodukter, logotyper och varumärken, förbud och restriktioner för rökning på arbetsplatsen, bättre konsumentinformation, däribland motreklam (informationskampanjer till allmänheten), medietäckning och publicering av forskningsresultat, stor direkt hälsovarningsmärkning på cigarettpaket och andra tobaksprodukter och slutligen behandling för att hjälpa rökare att sluta, däribland ökad tillgång till läkemedel. I kapitel 5 slås fast att statlig reglering krävs även för själva tobaksprodukterna, även om det är av avgörande vikt att detta inte drar uppmärksamheten från de andra väsentliga delar av tobakskontrollen som nämnts ovan. Hittills har tillsynen främst varit inriktad på med maskiner mätta halter av tjära, nikotin och kolmonoxid (CO) samt ingredienser. Cigaretter och andra tobaksprodukter är emellertid så komplicerade att ett nytt och mer omfattande regelverk krävs, som syftar till att begränsa deras skadlighet genom att fokusera på en rad aspekter, däribland produktegenskaper och utsläpp, exponering, personskador, sjukdomsrisk, påståenden och forskning samt övervakning. Om man tar till sig såväl att tobaksprodukter är tekniskt mycket avancerade anordningar för att tillhandahålla nikotin, som att antalet nya tobaks- och nikotinprodukter kan komma att öka kraftigt under den närmaste framtiden, blir det dessutom viktigt att bestämmelserna beaktar den fundamentala roll nikotinet spelar vid tobaksbruk och tillhandahåller en ram inom vilken olika produkter kan bedömas på ett meningsfullt sätt. Det heltäckande regelverk som skisseras i kapitel 5 kommer att kräva mycket bredare tekniskt kunnande och expertkunskaper än vad fallet är för närvarande. Därför krävs större tillsynskapacitet. I kapitel 6 redogörs för hur tobaksindustrins ansträngningar för att påverka tobakskontrollpolitiken i Europa varit omfattande, vittsyftande och systematiska. Det står klart att det funnits en sammanhängande marknadsföringsstrategi inriktad på intressenter, som speglar den som är inriktad på konsumenter. Målet är i båda fallen det samma, dvs. att påverka beteenden. När det gäller konsumenter handlar det om deras beteende i fråga om rökning och när det gäller intressenter handlar det om deras beteende i fråga om tillsyn, lobbyverksamhet och i branschhänseende. Det samlade syftet med denna verksamhet är att företagen ska nå högre lönsamhet och deras bestånd tryggas. Som en del av processen åsamkar detta den europeiska folkhälsan skador utan motstycke. Bland strategier som används inom tobaksindustrins intressentmarknadsföring finns att identifiera hot och möjligheter, för att begränsa de förra och utnyttja de senare. 1998 års förbud mot tobaksreklam utgjorde till exempel ett hot, men det kunde angripas genom att använda vänligt inställda medlemsstater, subsidiaritetsprincipen och EU:s relativt svaga bestämmelser om folkhälsa. Branschen gjorde dessutom sitt yttersta för att identifiera potentiella allierade, få dem att ansluta sig till sin linje och tillhandahålla dem lämplig 5

gottgörelse. Bland de allierade fanns allt från gräsrotsgrupper för rökares rättigheter, hela vägen upp till statschefer. Å andra sidan identifierades även motståndare och dessa blev sedan angripna, snarare än uppvaktade. Branschens systematiska försök att undergräva WHO utgör här det mest framträdande exemplet, men även mindre organisationer, som det internationella cancerforskningsorganet och Europeiska kontoret för åtgärder för att förhindra rökning (European Bureau for Action on Smoking Prevention), har utgjort mål för dess ansträngningar. I rapporten ges exempel på att tobaksindustrins intressentmarknadsföring varit effektiv och konsekvenserna av dessa framgångar är utomordentligt allvarliga. På ett centralt politiskt område, nämligen kontroll av marknadsföringskommunikation, lyckades till exempel branschen fördröja och kullkasta ett viktigt europeiskt direktiv. När ett liknande reklamförbud infördes i Förenade kungariket 2003, beräknade regeringen att det skulle rädda omkring 3 000 liv per år. Sett ur denna synvinkel kostade tobaksindustrins framgångsrika kamp mot det europeiska reklamförbudet tiotusentals liv. I en bemärkelse kan man förvänta sig sådan intressentmarknadsföring det utgör vanligt affärsbruk att försöka påverka tillsynsförutsättningarna. Tobaksbranschen är emellertid inte någon vanlig bransch. Cigaretter är exceptionellt skadliga och blotta omfattningen av de sjukdomar och förtida dödsfall som orsakas av tobak saknar motstycke. Det är detta hot mot folkhälsan som lett till allt striktare begränsningar för marknadsföring av tobak bland konsumenter. Däremot förblir tobaksindustrins marknadsföring gentemot intressenter fullständigt opåverkad och man kan hävda att denna, sett ur branschens synvinkel, är än mer betydelsefull. Det finns därför ett starkt behov av att hejda branschens försök att påverka tobakskontrollpolitiken i Europa. En möjlighet att göra det är genom att genomreglera tobaksmarknaden, en metod som gör att all slags marknadsföring gentemot intressenter och konsumenter elimineras. I kapitel 7 av rapporten ges ett antal rekommendationer för framtida tobakskontroll i EU, enligt nedan. 1. Organisatoriska och strukturella rekommendationer: investeringar och tillsynskapacitet Medlemsstater och EG måste bekräfta sitt åtagande för att kontrollera tobak och för att minska tobaksrelaterade sjukdomar och dödlighet, genom att snarast möjligt ratificera och genomföra WHO:s ramkonvention om tobakskontroll. För att genomföra ramkonventionen måste samtliga medlemsstater utveckla och genomföra heltäckande strategier för tobakskontroll, som inbegriper förebyggande, skydd, att få människor att sluta röka och skadebegränsning. Genomförandet av ramkonventionen borde göras enligt strängast möjliga normer inom ramen för nationella konstitutionella begränsningar. Ett genomförande av heltäckande strategier för tobakskontroll kommer att kräva investeringar i tobakskontroll runt om i EU på mycket högre nivå. Ekonomiska belägg pekar i riktning mot att insatser för att kontrollera tobak är det, efter vaccinering av barn, näst mest kostnadseffektiva sättet att använda folkhälsoresurser. CDC i USA har fastställt rekommenderade nivåer på mellan 6

4,80 och 12,73 euro per person för utgifter i USA och dessa nivåer borde godkännas inom EU. Mot bakgrund av dagens låga nivå för finansiering av förhindrande av rökning i medlemsstaterna, rekommenderas att medlemsstaterna omedelbart höjer utgifterna per person med 1-3 euro. Ett genomförande av heltäckande strategier för tobakskontroll kommer likaså att kräva mycket högre tillsynskapacitet och expertkunskaper. Ett alternativ som är att föredra är att medlemsstaterna skapar särskilda nationella organ för att samordna strategin för tobakskontroll. Sådana organisationer skulle kunna placeras inom det ministerium som ansvarar för politiken för att förhindra rökning, inom ett folkhälsoinstitut eller upprättas i form av ett oberoende organ. För att avspegla tobakstillsynens skiftande natur skulle en lämplig sammansättning av tillsynskunnande krävas. EG har en tydlig roll att spela för att samordna och stödja strategier på nationell nivå och för att underlätta samarbete mellan medlemsstaternas regeringar. De resurser som finns tillgängliga för tobakskontrollåtgärder på europeisk nivå är långt mindre än de nivåer som finns tillgängliga i andra länder, som USA och Kanada. På grund av tobaksindustrins gränsöverskridande natur och behovet av att underlätta informationsutbyte och spridning av bästa praxis är verksamhet på europeisk nivå av avgörande betydelse. Det finns ett antal kostnadseffektiva åtgärder som kan vidtas på överstatlig nivå. I rapporten rekommenderar man därför att resurser i framtiden på europeisk nivå säkras och bibehålls. Befintliga källor till europeisk finansiering, som de som finns från tobaksfonden, borde inriktas på de mest effektiva åtgärderna för att förebygga rökning och användas för att komplettera medlemsstaternas åtgärder. De nivåer för tobakskontroll som fastställts borde fortsatt ligga fast på den nivå som planeras för tobaksfonden mellan 2006 och 2008. Det finns ett behov av att ägna en större särskild kapacitet för tobakskontroll på EG-nivå åt att stödja detta arbete. I synnerhet behöver kapaciteten inom kommissionen och medlemsstaterna för att bedöma och utöva tillsyn över nikotinoch tobaksprodukter kraftigt höjas och omfatta hela spännvidden av erforderligt tekniskt kunnande. På medlemsstatsnivå skulle sådan personal kunna lokaliseras till de särskilda organ för tobakskontroll som beskrivits ovan. På europeisk nivå skulle detta kunna tillhandahållas genom att bygga ut befintlig kapacitet inom Europeiska kommissionen och/eller genom att upprätta ett europeiskt tillsynsorgan för tobaks- och nikotinprodukter. De experter som bidragit till denna rapport anser samfällt att ett europeiskt organ skulle utgöra det bästa och bäst avpassade svaret inom ramen för befintlig EU-reglering av andra produkter, som läkemedel, livsmedel och kosmetika. Ansvarsområdet för ett sådant organ skulle omfatta alla aspekter på utformning och marknadsföring av tobaks- och nikotinprodukter, liksom riskanalys och riskbedömning. Det kunde så småningom ha behörighet att beställa och genomföra forskning kring alla aspekter av tobaks- och nikotinprodukter, politik och insatser för tobakskontroll samt tillstyrka marknadsgodkännanden för produkter. 7

Intill dess att tillsynskapaciteten kan höjas behöver en tvärfacklig rådgivande kommitté för tillsyn av tobaksprodukter skyndsamt upprättas på europeisk nivå, för att tillhandahålla råd om tobakstillsyn. Det är av avgörande vikt att all tillsyns-, vetenskaplig och rådgivande kapacitet på medlemsstats- och europeisk nivå är oavhängig från eventuell påverkan från tobaksindustrin. Högre kapacitet för tobakskontroll behövs på civil samhällsnivå. För att säkerställa att strategier för att förebygga rökning blir framgångsrika behövs partnerskap med ett bredare urval samhällsintressenter. Icke-statliga organisationer, branschorganisationer och andra intressenter som arbetar på områden som påverkas av tobaksepidemin bör sträva efter att se till att deras reaktioner, i den utsträckning deras finansiella resurser medger, är relevanta i förhållande till problemets omfattning. 1.1. Behovet av större forsknings kapacitet Samtidigt som historiska erfarenheter inom Europas område och verksamhet i länder runt om i världen ger ett betydande underlag för att analysera vad som fungerar i fråga om politik för tobakskontroll på befolkningsnivå, lyfter man i rapporten fram en betydande brist på europeisk forskning som kan tjäna som underlag för tobakskontrollpolitik och försöksinsatser. En solid vetenskaplig grund för tobakskontrollpolitik och -insatser är därför avgörande för att förbättra samhällets förståelse av tobakens följder för hälsan och för att på bästa sätt styra resurser mot att kontrollera den. Ett forskningsseminarium borde sammankallas på europeisk nivå för att bedöma forskningskapaciteten för tobak i EU och internationellt, samordning och finansiering samt utveckla en samordnad tobaksforskningsstrategi för EU. För att klarlägga tobaksepidemins verkliga omfattning på kort sikt, innan en sådan strategi kan utvecklas och genomföras, har ett antal brådskande forskningsprioriteringar identifierats: bättre övervakningsdata, enhetlig forskningsmetodik, t.ex. insamling av data om förekomst och dödlighet med användning av standardiserad metodik, regelbunden mätning av enskildas exponering för rök för alla befolkningsgrupper samt mätning av genomslag för tobakskontrollpolitik och -insatser (däribland om kön och ojämlikhetsförhållanden). För att finansiera dessa forskningsprioriteringar behöver finansieringsbehov inom EG identifieras eller borde återstående medel i tobaksfonden användas. Ökad finansiering av tobaksforskning kommer att krävas. På EU-nivå borde tobaksforskning få en egen budgetpost i nästa ramprogram för forskning (2006 2010). Finansieringen borde motsvara den som ges av de nationella folkhälsoinstituten i USA (för närvarande 450 miljoner euro per år, eller 680 miljoner med samma belopp per person). Europeiska budgetposter, som sjätte ramprogrammet, borde tillämpas för tobaksforskning. En bättre organisatorisk struktur för forskning med inriktning på tobak skulle inbegripa följande: tillskapande av forskningsnätverk om tobakskontroll och 8

nätverk för forskningsutbildning runt om i Europa. Stärkt nationell kapacitet krävs för att under samordning med nationella organ för tobakskontroll (se ovan) och nationella forskningsorganisationer utveckla forskningsstrategier för tobakskontroll och övervaka genomförandet. För detta kommer att krävas ökad finansiering på medlemsstatsnivå. 2. Rekommendationer om särskilda insatser för att förhindra rökning 2.1. Beskattning Regelbundna höjningar av tobaksskatterna borde utgöra en självklar del av statliga ansträngningar på EU- och medlemsstatsnivå, då sådana understödjer andra tobakskontrollåtgärder. Skillnader mellan skattesatser borde harmoniseras på grundval av särskilda påslag i stället för skatter efter värde. Skatten på rulltobak borde höjas för att förhindra att denna form av tobak träder i stället för andra. Tobak borde lyftas ut ur beräkningen av konsumentprisindex. Ökat internationellt samarbete krävs för att samordna skattepolitik och bekämpa smuggling. EG borde utveckla europeisk lagstiftning som bygger på överenskommelsen mellan Europeiska kommissionen, tio medlemsstater och Philip Morris International (PMI) för att bekämpa smuggling och förfalskning. Att snarast förhandla fram ett protokoll om olaglig handel till WHO:s ramkonvention om tobakskontroll, och som ett minimum använda bestämmelserna i EU-PMI-avtalet och eventuella senare på detta baserade direktiv, borde utgöra en prioritering för EU för att hejda de enorma förlusterna för medlemsstaterna och gemenskapen till följd av internationell tobakssmuggling. 2.2. Reklam och säljfrämjande åtgärder Alla medlemsstater som inte redan gjort det borde införa heltäckande förbud mot tobaksreklam, däribland förbud mot skyltar på försäljningsställen, i enlighet med villkoren för ratificering av WHO:s ramkonvention. Alla slags säljfrämjande åtgärder för tobak borde förbjudas. Den föreslagna EUförordningen om säljfrämjande åtgärder som för närvarande diskuteras i Europaparlamentet och rådet erbjuder en lämplig mekanism för detta. 2.3. Försäljningsställen för tobak Internetförsäljning av tobaksprodukter borde förbjudas, liksom försäljning av tobaksprodukter i varuautomater. 9

2.4. Rökfria arbetsplatser och allmänna platser EU och medlemsstaterna borde följa USA:s miljöskyddsorgan (Environmental Protection Agency), det internationella cancerforskningsorganet IARC och Finlands och Tysklands regeringar och klassa passiv rökning som en cancerframkallande arbetsmiljörisk. Lagstiftning som förbjuder rökning på alla arbetsplatser skulle få bäst genomslag om den infördes på europeisk nivå. Den lagstiftning som utvecklats i Irland och Norge borde tjäna som modell för ett europeiskt direktiv. EG-lagstiftning borde kompletteras av lagstiftning i medlemsstaterna, för att inbegripa allmänna platser som inte är arbetsplatser. 2.5. Strategier för att sluta röka Alla medlemsstater som inte redan gjort det borde utveckla nationella strategier för att människor ska sluta röka och få behandling. Dessa borde omfatta utbildning av hälso- och sjukvårdspersonal, utveckling av ett nationellt nätverk av behandlingstjänster för att sluta röka, ökad tillgång till nikotinersättningsterapier och eliminering av ojämlikheter i fråga om tillhandahållandet av dessa tjänster. 2.6. Reglering av tobaksprodukter Ett nytt heltäckande regelverk för samtliga tobaks- och nikotinprodukter borde genomföras. Det borde krävas att fysiska, kemiska och utformningsmässiga egenskaper för alla tobaksprodukter uppges och offentliggörs. Detta borde bland annat inbegripa vilken typ av tobak som används, hur tobaken bearbetas, vilka ingredienser som tillsätts, produktens bearbetning, fysiska och kemiska egenskaper för utsläppen från alla tobaksprodukter, tillgängligheten för nikotin och andra psykiskt aktiva beståndsdelar, användningssätt och användarens beteende. Direktiv 2001/37/EG borde förbättras, genom att anamma definitionen av ingredienser från WHO:s arbetsgrupp om tillsyn av tobaksprodukter. Tobaksindustrin ska enligt direktivets bokstav och anda till fullo uppge vilka tillsatser som används i deras produkter. Mot bakgrund av tobaksprodukters höga riskpotential borde sådana detaljerade uppgifter ha företräde före skyddet av affärshemligheter. Medlemsstater och EG borde komma överens om ett harmoniserat system för att ta emot uppgifter om ingredienser i och utsläpp från tobak som måste uppges. Detta system borde ange exakt i vilken form uppgifterna ska överlämnas och vilket innehållet ska vara, vilka mätmetoder som ska användas samt att uppgifterna också borde beakta synergieffekter mellan ingredienser. De uppgifter som lämnas ska göra det möjligt att jämföra mellan olika tobaksbolag. Ett harmoniserat system borde även upprättas för medlemsstaterna, så att dessa kan analysera, kontrollera och därefter inrapportera uppgifterna till Europeiska kommissionen. 10

En gemensam förteckning över ingredienser kan upprättas först när vetenskapligt överenskomna kriterier tagits fram för att bedöma ingrediensers grad av giftighet och beroendeframkallande samt deras konsekvenser för folkhälsan. Eventuell framtida reglering av ingredienser borde grundas på principerna att ämnet inte är giftigt, inte förstärker en tobaksprodukts beroendeframkallande verkan och inte gör produkten mer lockande. Ytterligare forskning och analys krävs för att skapa vetenskapligt förnuftiga kriterier för ett eventuellt godkännande av eller förbud mot ingredienser. Mot bakgrund av att det är tekniskt och ekonomiskt möjligt för cigaretter att uppfylla brandsäkerhetsnormer, borde av tobakstillverkare krävas att de i EU endast tillverkar och marknadsför cigaretter som är brandsäkra (eller har begränsad antändningsbenägenhet ). Skadliga beståndsdelar i tobak och tobaksrök borde där så är möjligt minskas och så småningom tas bort. Som ett första steg borde det bli obligatoriskt att omedelbart minska de tobaksegna nitrosaminerna (TSNA) i tobaksprodukter, utan att öka de generella skador som orsakas av dessa produkter. Medlemsstaterna och Europeiska kommissionen måste börja utvärdera riskerna för personskador orsakade av tobaksprodukter. Ett stegvis förfarande borde användas, som börjar med t.ex. etablerade tester för cytotoxicitet och genotoxicitet och därefter går vidare med tester för andra negativa verkningar, däribland starkare beroende. Kommunikation som rör hälsoaspekter av olika tobaks- och nikotinprodukter och eventuella förändringar av deras egenskaper borde vara strängt reglerade. Den obligatoriska gradvisa eliminering av giftiga ämnen som rekommenderas i detta kapitel borde inte åtföljas av några påståenden rörande hälsa. Eventuella nya tobaksprodukter av något slag, däribland nya cigarettmärken, måste godkännas av tillsynsmyndigheter innan de släpps ut på marknaden. 2.7. Märkning och förpackning Verkningsfulla bildbaserade hälsovarningar borde göras obligatoriska på båda sidor av alla tobaksprodukter. Dessa varningar borde täcka minst 50 % vardera av de två största ytorna. Nya varningar borde regelbundet presenteras. På lång sikt (inom 10 år) borde hela cigarettpaketet bli en plattform för obligatoriska hälsofrämjande meddelanden. Kravet på tillverkare och importörer att trycka tjär-, nikotin- och CO-halter på paketen borde upphävas. Återstående utrymme på paketen borde förbehållas hälso- och konsumentinformationsmeddelanden som Europeiska kommissionen och medlemsstaterna enas om. 2.8. Övervakning av tobaksindustrin 11

Det finns ett behov av löpande och omfattande övervakning av tobaksindustrins verksamhet runt om i hela Europa. Medlemsstater och gemenskapen måste säkerställa högsta möjliga grad av öppenhet vid allt samröre med tobaksindustrin. 12

9 INNEHÅLL SAMMANFATTNING 13 1. ORGANISATORISKA OCH STRUKTURELLA REKOMMENDATIONER: INVESTERINGAR OCH REGLERINGSKAPACITET 18 2. REKOMMENDATIONER OM SÄRSKILDA INSATSER FÖR ATT FÖRHINDRA RÖKNING 20 KAPITEL 1 - TOBAKSBRUK OCH HÄLSOPÅVERKAN 25 1. INLEDNING 25 2. TOBAKENS PÅVERKAN AV DEN ENSKILDES HÄLSA 25 2.1. Cigarrettrökning 25 2.2. Andra typer av tobaksbruk 31 2.3. Konsekvenserna för andra av tobaksbruk 33 3. TOBAKENS PÅVERKAN AV FOLKHÄLSAN 38 3.1. Dödlighet av rökning runt om i Europa 38 3.2. Konsekvenser av andra typer av tobak 48 3.3. Fallstudier 49 3.4. Sjukdomar på grund av rökning runt om i Europa 56 3.5. Rökning och ojämlikhet i fråga om hälsa 56 3.6. Dödlighet och sjuktal på grund av passiv rökning runt om i Europa 57 4. FÖRDELAR AV ATT SLUTA RÖKA 58 5. TOBAKSBRUK OCH NIKOTINBEROENDE 60 REFERENSER - KAPITEL 1 62 KAPITEL 2 - TOBAKENS EKONOMI OCH TOBAKSKONTROLL I EUROPEISKA UNIONEN 69 1. INLEDNING 69 2. TOBAKSINDUSTRIN 69 2.1. Tobaksodling 70 2.2. Tobakstillverkning 71 2.3. Handel med tobak 71 2.4. Sysselsättning i tobaksindustrin 72 3. RÖKNINGENS KOSTNADER 72 3.1. Metoder 73 3.2. Den ekonomiska bördan av rökning 73 3.3. Vem bär kostnaderna? 75 4. BESKATTNING 76 4.1. Argumenten för beskattning av tobak 76 4.2. Tobaksskattens struktur 77 4.3. Tobaksskattebestämmelser 78 4.4. Medlemsstaternas tobaksskatte- och prisnivåer 78 4.5. Tobaksskatternas konsekvenser för konsumtionen 82 4.6. Tobaksskatters och andra tobakskontrollåtgärders kostnadseffektivitet 82 4.7. Budgetkonsekvenser av tobakskonsumtion 84 5. TOBAKSSMUGGLING 86 6. SOCIAL OJÄMLIKHET OCH TOBAKSKONSUMTION 88 7. REKOMMENDATIONER 89 REFERENSER - KAPITEL 2 93 INNEHÅLL10

KAPITEL 3 - UTVECKLINGEN AV EUROPEISKA UNIONENS TOBAKSKONTROLLPOLITIK 99 1. INLEDNING 99 2. DEN RÄTTSLIGA GRUNDEN FÖR EUROPEISKA UNIONENS TOBAKSKONTROLL 99 2.1. Varför välja den inre marknaden som rättslig grund för tobakskontrollåtgärder? 100 2.2. Vilka blir följderna av att välja den inre marknaden som rättslig grund? 100 2.3. Utsikter till förändring: en ny folkhälsoartikel 102 3. EN SAMMANFATTNING AV ÅTGÄRDER PÅ EUROPEISKA GEMENSKAPENS NIVÅ 103 3.1. Direktiv 105 3.2. Resolutioner och rekommendationer 105 3.3. Konferenser 106 3.4. WHO:s ramkonvention om tobakskontroll 106 3.5. Smuggling 106 4. PROGRAMMET EUROPA MOT CANCER 106 4.1. Politiskt stöd på hög nivå 108 4.2. Kommittén av cancerexperter 108 4.3. En särskild enhet inom Europeiska kommissionen 109 4.4. Ett angreppssätt grundat på partnerskap 109 4.5. En mediestrategi med hög profil och systematisk övervakning av förekomsten 110 4.6. Ett angreppssätt grundat på lagstiftning 112 4.7. Andra handlingsplanen mot cancer: ett byte av politik 112 4.8. Tredje handlingsplanen 113 4.9. Lagstiftningsverksamhet under tredje handlingsplanen (1996-2002) 114 5. HÄLSORÅDETS ROLL FÖR DEN POLITISKA UTVECKLINGEN 115 6. REKLAMFÖRBUDET 116 6.1. En översikt 116 6.2. Dynamiken i rådet 118 6.3. Samverkan mellan Europeiska gemenskapen och medlemsstaterna 118 6.4. Reklamdirektivets inverkan på de nya medlemsstaterna 119 7. MÄRKNINGSDIREKTIVEN 120 7.1. Stöd för märkningsdirektivet och dess första genomslag 121 7.2. Hälsovarningar: exemplet Polen 122 7.3. Märkningsdirektivets negativa följder 122 8. MÄRKNINGSBESTÄMMELSERNA I 2001 ÅRS TOBAKSPRODUKTDIREKTIV 124 9. POLITISK SAMVERKAN 125 9.1. Genomslaget för Europeiska unionens tobakskontrollpolitik på länder utanför Europeiska unionen 125 9.2. Europeiska gemenskapens roll i förhandlingarna om ramkonventionen om tobakskontroll 126 9.3. Genomslaget för 2001 års direktiv om Världshälsoorganisationens ramkonvention 128 10. BESKATTNINGSPOLITIK 128 11

11. REGLERING AV TOBAKSPRODUKTER 129 11.1. Historik för och genomförande av förbudet mot snus 129 12. RESTRIKTIONER FÖR RÖKNING PÅ ARBETSPLATSER 130 13. FONDEN FÖR FORSKNING OCH UPPLYSNING OM TOBAK 131 14. DISKUSSION OCH SLUTSATSER 134 REFERENSER - KAPITEL 3 136 KAPITEL 4 - TOBAKSKONTROLLPOLITIKENS PÅVERKAN AV RÖKNINGEN I EUROPEISKA UNIONEN 139 1. INLEDNING 139 2. VILKEN TOBAKSKONTROLLPOLITIK ÄR EFFEKTIV? 139 2.1. Prishöjningar genom högre beskattning 140 2.2. Omfattande reklam- och marknadsföringsförbud 140 2.3. Förbud och restriktioner mot rökning på allmän plats och arbetsplatser 141 2.4. Bättre kampanjer för att informera konsumenter och allmänhet 141 2.5. Stor, direkt hälsovarningsmärkning 142 2.6. Behandling för att hjälpa beroende rökare att sluta 142 3. FINANSIERING AV TOBAKSKONTROLLPROGRAM 142 4. POLITIKENS PÅVERKAN AV FÖREKOMSTEN AV RÖKNING 144 5. EUROPEISKA BELÄGG FÖR GENOMSLAGET FÖR VISSA SPECIFIKA INSLAG I POLITIKEN 150 5.1. Pris 150 5.2. Hälsovarningar 150 5.3. Förbud mot tobaksreklam 153 5.4. Åtgärder mot smuggling 154 5.5. Förenade kungarikets program för behandling av tobaksberoende 154 5.6. Tobakskontrollinsatsers genomslag på ojämlikheter i fråga om hälsa 155 6. ANDRA POLITISKA INSATSER SOM KRÄVS I EUROPA 156 6.1. Försäljning via internet och varuautomater 156 6.2. Reklam och marknadsföring av rökning på internet 158 7. FORSKNINGSSATSNINGAR OCH KAPACITET 158 8. DISKUSSION OCH SLUTSATSER 162 REFERENSER - KAPITEL 4 164 KAPITEL 5 - REGLERING AV TOBAKSPRODUKTER 167 1. INLEDNING 167 2. REGLERING AV TOBAKSPRODUKTER 167 2.1. Allmänna principer 167 3. BEFINTLIG REGLERING AV TOBAKSPRODUKTER 168 3.1. Strategin för att få ner tjärhalten 169 4. ETT NYTT REGELVERK FÖR ATT REGLERA NIKOTIN- OCH TOBAKSPRODUKTER 174 4.1. Produktegenskaper och utsläpp 174 12

4.2. Exponering 186 4.3. Skade- och sjukdomsrisk 187 4.4. Påståenden 187 4.5. Forskning, utvärdering och övervakning 188 5. REGLERINGSKAPACITET I EUROPA 188 REFERENSER - KAPITEL 5 191 KAPITEL 6 - TOBAKSINDUSTRINS INFLYTANDE PÅ EUROPEISK TOBAKSKONTROLLPOLITIK 195 1. INLEDNING 195 2. PLANEN: HUR INDUSTRIN GICK TILL VÄGA MED UPPGIFTEN 196 2.1. Hot och möjligheter 198 2.2. Segmentera och målinrikta 205 2.3. Utarbeta strategier 209 2.4. Konkurrensanalys 214 2.5. Utvärdering av effektiviteten 217 3. FRAMTIDEN: VAD SKA MAN GÖRA ÅT TOBAKENS INFLYTANDE? 220 REFERENSER - KAPITEL 6 222 KAPITEL 7 REKOMMENDATIONER 227 1. ORGANISATORISKA OCH STRUKTURELLA REKOMMENDATIONER: INVESTERINGAR OCH REGLERINGSKAPACITET 228 2. BEHOVET AV STÖRRE FORSKNINGSKAPACITET 229 3. REKOMMENDATIONER OM SÄRSKILDA INSATSER FÖR ATT FÖRHINDRA RÖKNING 230 REFERENSER - KAPITEL 7 237 BILAGOR 239 Bilaga 1: Medlemmar av expertpanelen för ASPECT-rapporten (Analysis of the Science and Policy for European Control of Tobacco analys av forskning och politik för europeisk tobakskontroll) 239 Bilaga 2: Nationella medarbetare för ASPECT-rapporten (Analysis of the Science and Policy for European Control of Tobacco analys av forskning och politik för europeisk tobakskontroll) 241 Bilaga 3: Internationella experter för ASPECT-rapporten (Analysis of the Science and Policy for European Control of Tobacco analys av forskning och politik för europeisk tobakskontroll) 243 Bilaga 4: Seminarium om reglering av tobaksprodukter, Bryssel 245 Bilaga 5: Seminarium om rökfria platser, Krakow 249 Bilaga 6: Seminarier med ASPECT engagerat vid konferensen om tobakskontroll Change is in the Air (Förändring ligger i luften), Limerick 251 Bilaga 7: Nationell lagstiftning 253

This report was produced by a contractor for Health & Consumer Protection Directorate General and represents the views of the contractor or author. These views have not been adopted or in any way approved by the Commission and do not necessarily represent the view of the Commission or the Directorate General for Health and Consumer Protection. The European Commission does not guarantee the accuracy of the data included in this study, nor does it accept responsibility for any use made thereof.