Utfordringer i barnetannpleien: Tannhelsetillbudet til barn och unge i Sverige. Et eksempel til etterfølgelse? Göran Dahllöf Avdelningen för Pedodonti, Karolinska Institutet, Stockholm
Vad är min uppgift idag? Sätta Sverige på kartan Försök att sätta Norge på kartan Tankarna går till
Et eksempel til etterfølgelse? Må ske Tror att allt är bra Ingen förbättring av tandhälsan sedan 1980-talet Tandvårdsrädsla på samma nivå Stark polarisering av sjukdomsförekomst Försämrade ekonomiska villkor för barn- och ungdomstandvård
Kariesprevalens hos 4-åringar - oförändrad sedan 1980-talet 9 8 7 Medel dmfs bland de som har karies 2002 = 4.4 Hjälp med tandborstning 2 ggr/dag = 49% hos de med invandrarbakgrund Medeltal dmfs 6 5 4 3 2 1 0 1967 1971 1976 1980 1987 1992 1997 2002 Stecksén-Blicks C et al. Caries Res 2004;38:149-55
Organisation av barn- och ungdomstandvård Offentligt finansierad barn- och ungdomstandvård Viktigt, hög acceptans bland allmänhet Liknande sjukdomsutveckling Tandhygienister och tandsköterskor Specialister i pedodonti, Kompetenscenter, TAKO, Mun-H-center
Pedodonti i Norge Odontologisk specialitet sedan 1979 25 specialister 2 under utbildning Vid universiteten i Oslo och Bergen 5 specialister i offentlig tandvård
Pedodonti i Sverige Odontologisk specialitet sedan 1963 114 specialister 20 under utbildning Vid universitet och folktandvård 34 kliniker 61,5 tjänster
Disposition Hur ser specialistvården ut i Sverige Barnkompetens är ett eget kompentensområde Vi har tillsammans ett ansvar att utveckla tandvården för barn och ungdomar
Tror att allt är bra- Andelen barn med karies i olika åldrar enligt SoS 90 % barn med manifest karies 80 70 60 50 40 30 20 10 0 3 år 6 år 12 år 19 år
Andel 4-åringar med karies 90 % barn med manifest karies 80 70 60 50 40 30 20 10 83 46 0 1967 1971 1976 1980 1987 1992 1997 2002 Stecksén-Blicks C et al. Caries Res 2004;38:149-55
Prioritering i barn- och ungdomstandvården, SPF 1A: Allmäntillstånd försämras avsevärt 1B: Svår kronisk sjukdom eller funktionshinder, nedsatt autonomi 2: Missbildningar, okontrollerad sjukdomsutveckling 3: Akuta eller kroniska tandsjukdomar Högström Å et al. Tandläkartidningen 1998;90:77-8.
Kroniska sjukdomar och funktionshinder hos barn och ungdomar < 17 6000 Antal per 100 000 5000 4000 3000 2000 1000 2249 3098 4800 0 1969-70 1979-81 1994-95 National Health Interview Survey 1995
Kroniska sjukdomar hos barn och ungdomar 5-30% av alla barn har en kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning 8.4% i svensk undersökning 85% lever längre än 20 års ålder Stabil incidens, astma och fetma ökar Inte institutionaliserade Tidigt omhändertagande
Specialister i pedodonti Tandvårdslagen: lagstadgat rätt till specialistvård 34 kliniker för specialisttandvård i pedodonti 1 specialist per 41 500 barn Specialister finns inte på Gotland, i Kronoberg, Jämtland och Västernorrland
Markant ökning av antalet remisser/specialist 250 Antal remisser/specialist 225 200 175 150 125 100 167 180 143 236 1983 1989 1996 2003
Totalt inkomna remisser 2003 0.6 % av barnpopulationen remitteras varje år Med klinikens egna patienter 1.3% Fler remisser per specialist, ökad produktivitet
Väntetid från remiss till 1:a besök för specialistvård i pedodonti Väntetid Medel Median Range Genomsnitt 7 6 0-18 mån Prioriterad 2 1 0-12 mån
Antal patienter behandlade under narkos, lustgas och sedering 200 Antal patienter/klinik 150 100 50 0 Sedering Narkos Lustgas 1996 2003
Bristande omsorgsförmåga
Att skjuta upp behandling får negativa effekter på tillväxten Värk Svårigheter att äta Sömnstörningar Behandling resulterar i catchup growth
Ökning i kroppsvikt efter behandling under narkos 25 *** Kroppsvikt, kg 20 15 10 5 *** S-ECC Kontrol 0 Baslinje Uppföljning 6-mån tillväxt Acs G et al., Pediatr Dent 1999;21:109-13
Oralmotorisk träning enligt Castillo-Morales Orofacial stimulering och sjukgymnastik Gomplatta
Effekten av gomplatta på tungans, läpparnas och mandibelns position Castillo Morales R, München; Richard Pflaum Verlag;1991
Resultat DS barn behandlade med gomplatta DS kontroll barn Carlstedt K et al., Acta Odontol Scand 1996;54:122-25
Resultat DS kontroll barn DS barn behandlade med gomplatta Carlstedt K et al., Acta Odontol Scand 1996;54:122-25
1.5-årig gosse utan och med gomplatta i munnen
Duration av variabeln stängd mun från baslinje till 4 år 100 Closed mouth 80 Total time (%) 60 40 20 * * * * * Palatal plate Controls 0 0 3 6 9 12 48 Time in months The Mann-Whitney U-test, The Wilcoxon signed rank test *P<0.05,**P<0.01,***P<0.001
Hands-free nappflaska
Remissavsändare 100 80 60 40 1983 1989 1996 2003 20 0 FTV PT Odont spec Sjukvård
Diagnoser - förändring 1983 till 2003 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 BMP Kronisk sjd 1983 1989 1996 2003
Fördelning av remisser på huvuddiagnos 2003 3% 3% 6% 7% 15% 24% 39% Psykologisk art Allmänsjd Hög kariesakt Tandutv Eruption Pulpa Bettutveckl
Vilka är då barnen med kooperationsproblem utan tandvårdsrädsla Förståndshandikapp Neuropsykiatriskt funktionshinder Andningshinder Kväljningar Trött, ej frisk Bristande gränssättning Flykting (stress, trauma)
Barn med neuropsykiatriska funktionshinderhar större problem än andra Reglera uppmärksamheten Impulskontroll och aktivitetsnivå Socialt samspel Inlärning och minne Att uttrycka tal och skrift Kontrollera motoriken
Funktionshindren är närbesläktade och överlappar ofta varandra ADHD DAMP Tourette syndrom Autism Asperger syndrom Språkstörning Dyslexi Tvångssyndom
ADHD - Prevalens Lika i alla kulturer 3-5 % av skolbarnen Pojkar:flickor, 4:1 60 % har kvarstående symptom som vuxna
Barn med neuropsykiatriska funktionshinder Ställer frågor och kommentarer det som händer under undersökningen Ställer fler ovidkommande frågor, Leder till ett kortvarigt tappat gemensamt fokus Blir oftare upptagna av något annat än det som borde vara för handen Vänder sig bort eller är bortvänt, medan tandläkaren försöker fånga barnets uppmärksamhet
Barnen med neuropsykiatriska funktionshinder ger oftare mindre tydliga svar eller ibland inget märkbart svar alls på tandläkarens frågor och information svarar oftare utan att titta på tandläkaren
Behandling av barn med ADHD Kort uppmärksamhetsperiod, hjälp barnen hålla fokus Följ en logisk sekvens, inga snabba förändringar Svara inte på irrelevanta frågor, håll fokus Fråga inte hur går det säg det går bra
Multiprofessionell behandling Ortodontist Specialist i Pediatriker Dietist Käkkirurg Pedodonti Logoped Protetiker Psykolog/kurator
Ektodermal dysplasi Utseende vid 4.8 år
OPG, 6.9 mån
Partial proteser med klammer
Multiprofessionell terapiplanering Ålder Vad skall göras 2 Diagnostik Genetisk undersökning Information 2-6 Övervakning av eruption Multiprofessionell terapiplan 6-12 Protes när flickan själv vill Utredning av ev. implantat 12-17 Övervakning av tillväxt Fixturer i underkäken > 18 Definitiv implantatbehandling
Multidisciplinärt samarbete inom pediatrik Barnmedicinsk klinik 29/30 Habilitering 29/30 Specialist i Pedodonti Barnpsykiatrisk klinik 25/30 Barnhälsovård 18/28
12-årig flicka med juvenil kronisk artrit Neutralbett Deviation mot höger sida Palpationsömhet över den högra kondylen Smärta vid gapning
OPG av 12-årig flicka med juvenil kronisk artrit
Käkträningsprogram Information Käkträningsprogram Utvärdering Intraartikulär injektion med kortison
Ökning av gapförmåga efter 1 månads träning
Vi har alla ett ansvar att utveckla vården för barn och ungdomar
Salivsekretionshastighet 4 år efter cancerbehandling Dahllöf G et al., Bone Marrow Transplant 1997;20:479-83
Orala mikroorganismer 6 år efter diagnos av cancer % of patients 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Chemo TBI Control S. mutans > 1 mil/ml Lactobac > 1 mil/ml Näsman et al. Pediatr Dent 1994;16:217-23
Störningar i emaljbildning efter cancerbehandling hos barn Vita/creme opaciteter Gula/bruna opaciteter Hypoplasier Vita linjer
Långtidsuppföljning efter behandling för barncancer 5.3 år Pojke med akut Lymfoblastisk leukemi, Benmärgstransplantation vid 5.3 års ålder, 10 Gy helkroppsbestrålning Bimaxillär trångställning Störningar i rotutvecklingen 8.3 år
Allvarliga störningar i rotutvecklingen 15.3 år Extraktion av 53, 12 and 22 Fast apparatur Ombyggnad av hörntänder Dahllöf G et al. Am J Orthod Dentofac Orthop 2001;120:459-65
Barnkompetensen i tandvården Den specifika formella kompetens, som krävs inom professionen Förtrogenhetskunskap vunnen genom lång yrkeserfarenhet Den generella kompetens, som avser förmågan att kommunicera med barn, ungdomar och deras föräldrar eller vårdnadshavare Åtgärder för att stärka barnkompetensen inom hälso- och sjukvården Socialstyrelsen; 2001. www.sos.se
Förekomst av övervikt och fetma bland svenska flickor % 30 25 20 15 10 Övervikt Fetma 5 0 Göteborg 10 år gamla Stockholm 8 år gamla Morild S et al. Göteborg 2001 Boström M, Marcus C. Stockholm 2001
Fetma i barndomen leder till fetma i vuxen ålder
Omfattande plack, gingivit och emaljkariesskador
Fetma ökar risk för parodontit hos 18-34-åringar 16 % med perodontit 12 8 4 0 Undervikt Normal Övervikt Fetma Al-Zahrani MS et al. J Periodontol 2003;74:610-5
Inflammationsmediatorer vid fetma och parodontit Prostaglandiner PGE 2 Fettcellen TNFα IL-6 IL-1, IL-6, IL-8, IL-11, IL-13, TNFα
Korrelation mellan TNFα och BMI hos patienter utan patologiska fickor (n=16) 10 8 TNF- α (pg/m l) 6 4 2 r =0.59 p<0.05 0 20 30 40 50 60 BMI (kg/m 2 ) Lundin et al. Acta Odontol Scand 2004;62:273-7.
Kan fetma påverka parodontala vävnader? Nivån av TNFα i tandköttsfickan ökar via cirkulationen Fetma leder till hyperinflammatorisk fenotyp vilket kan öka risken för parodontit
Trender i mjölk och läskkonsumtion Gallon (3.79 L) per capita 60 50 40 30 20 10 Läsk Mjölk 0 1945 1955 1965 1975 1985 1995 Gerrior S et al. Nutr Rev 1998;56:29-37
Intag av socker från kosten 5 % 4 % 3 % 9 % 10 % 17 % 19 % 33 % Läsk Kakor Godis Fruktdryck Mjölkprodukter Flingor Övr drycker Övrigt Gerrior S et al. Nutr Rev 1998;56:29-37
Kalorier som intas genom dryck kompenseras inte för Intag av sockerinnehållande drycker är en oberoende riskfaktor för fetma hos barn i 11-12- års åldern Kompensation för de kalorier som intas som dryck är inte effektiv Ludwig DS et al. Lancet 2001;357:505-8
Dental caries and beverage consumption in young children Kostfaktorer från 1-5 år Karies mellan 4 och 7 år Ålder Fluorexposition Mejeriprodukter, ej mjölk Högt intag av läsk Högt vitamin C intag Marshall TA et al., Pediatrics 2003;112:184-90
Fördelning av karierade och fyllda ytor efter BMI 10 8 8.4 DFS 6 4 2 3.0 4.0 DFS (a) DFS 0 >30 >35 >40 BMI
Vad skall tandvården göra? Identifiera barnen Ge föräldrar information om effekter av fetma på barnets hälsa Kostrådgivning Råd för kariesprevention och viktreduktion är lika Karp WB. CDA Journal 1998;26:771-3
Kost och oral hälsa Kostråd för att upprätthålla en god tandhälsa är inte annorlunda en de som ges för en god allmän hälsa Behov av för individen anpassade kost rekommendationer och program riktade mot speciella riskgrupper König KG. Int Dent J 2000;50:162-74
Sammanfattning Barn med komplicerade vårdbehov som kräver specialistvård; för få specialister i Sverige Samarbete mellan odontologiska och medicinska specialiteter Barnkompetens är ett eget kompetensområde Vi har tillsammans ett ansvar att utveckla tandvården för barn och ungdomar: utbildning och vårdprogram Neuropsykiatriska funktionshinder och fetma
Goran.Dahllof@ki.se