Basala och dentala avvikelser i sagittalled

Basala och dentala avvikelser i sagittalled en jämförelse av två diagnostiska metoder Joanna Ausmann Emma Claesson Handledare: Eva Lilja Karlander Examensarbete 15 hp Tandläkarprogrammet Januari, 2011 Malmö Högskola Odontologiska fakulteten 205 06 Malmö

SAMMANFATTNING Tidigare har man använt sig av gipsmodell och profilröntgen som komplement till den kliniska undersökningen för diagnostisering av bettavvikelser i sagittalled på Tandvårdhögskolan i Malmö. Idag har profilröntgen uteslutits då patienten fått den dentala diagnosen Angle II:I. Vid Angle III används fortfarande profilröntgen som diagnostiskt underlag och för behandlingsplanering. I studien jämförs den dentala och basala diagnosen, hos ortodontipatienter, med intentionen att se hur väl dessa två diagnostiska metoder följs åt. Resultaten visar att patienter med Angle II får i regel behandling utifrån sin dentala diagnos varpå profilröntgen kan ses som onödig bestrålning för patienten. Då patienten har klassats som Angle III är profilröntgen ett bra komplement för utredning av bettavvikelsen samt ett bra verktyg i behandlingsplaneringen. 1

Innehållsförteckning SAMMANFATTNING... 1 INLEDNING OCH BAKGRUND... 3 Definitioner och diagnostik... 3 Etiologi... 5 Behandlingsbehov... 7 Behandlingseffekter... 8 SYFTE... 8 MATERIAL OCH METOD... 8 RESULTAT... 9 DISKUSSION... 10 REFERENSER... 11 BILAGOR... 13 2

INLEDNING OCH BAKGRUND Ortodontistens mål med behandling är att skapa bästa möjliga ocklusion tillsammans med en acceptabel estetik 1. Det finns många olika bettavvikelser och den här studien kommer att fokusera på avvikelser i sagittalled, det vill säga post- och prenormala bett. Postnormalt bett är relativt vanligt (15-20%) bland befolkningen i Sverige medan prenormalt bett är ovanligare (2%) 2. Amerikanen Edward H. Angle utvecklade Angles klassifikation för att diagnostisera dentala bettavvikelser i sagittalled 1890 1. Han utgick från de första permanenta molarernas relation för att klassificera ocklusionen, vilket idag kallas för Gold standard 3. Angleklasserna kan diagnostiseras kliniskt eller på gipsmodell 4. Kefalometri betyder huvudmätning och introducerades 1931 av Broadbent i USA och Hofrath i Tyskland 5. Med hjälp av kefalometri kan basala bettavvikelser i sagittalled diagnostiseras och resultatet kan sedan utgöra underlag för terapiplanering. Man utgår från profilröntgen som tas i en kefalostat för att standardisera bildtagningen. Med profilbilder tagna på samma patient med några års mellanrum kan man följa bettutveckling och tillväxt av mandibeln i klass III fall 5. Traditionellt har man haft både profilröntgen och gipsmodell som underlag för diagnostik och behandlingsplanering av avvikelser i sagittalled. På Tandvårdhögskolan i Malmö har man under senare tid dock valt att helt avstå från profilröntgenbilder på barn och ungdomar med postnormala bett och det betyder att endast en klinisk undersökning och studiemodeller används som underlag för diagnoser. När det gäller prenormala bett tar man idag profilröntgenbilder och använder dem som underlag för diagnostik och behandlingsplanering 6. Definitioner och diagnostik Dentalt postnormalt bett: Angle klass II bett kallas också postnormalt bett eller distalbett. Angle klass II fastställs av att första permanenta molaren i mandibeln biter minst en halv kuspbredd (ca 3,5 mm) distalt om maxillans första permanenta molar. Man kan på liknande sätt utgå från cuspiderna. Då mandibelns cuspider är förskjutna mer än en halv kuspbredd distalt om maxillans cuspider klassas bettet som postnormalt 7. Angle klass II delas upp i två undergrupper; Angle klass II: I är ett stort horisontalt överbett med proklinerade incisiver i maxillan (Fig 1) och Angle klass II: II är ett horisontalt överbett med retroklinerade incisiver i maxillan 7. Figur 1. Angle klass II - där mandibelns första molar biter en kuspbredd distalt om maxillans första molar. Basalt postnormalt bett diagnostiseras på profilbilder. Vid en postnormal basal relation är maxillan prognat 8 alternativt maxillan ortognat och mandibeln retrognat 8. Det sagittala förhållandet mellan maxillan och mandibeln blir postnormalt. 3

Dentalt prenormalt bett: Prenormala bett heter också Angle klass III bett eller mesialbett. Angle klass III fastställs av att den första permanenta molaren i mandibeln biter minst en halv kuspbredd mesialt om maxillans första permanenta molar. Cuspiderna i mandibeln är förskjutna en halv kuspbredd mesialt om maxillans cuspider 7 (Fig 2). Figur 2. Angle III där mandibelns första molar biter en kuspbredd mesialt om maxillans första molar. Basalt prenormalt bett diagnostiseras på profilbilder. Vid en prenormal basal relation är mandibeln prognat 8 alternativt mandibeln ortognat och maxillan retrognat 8. Det sagittala förhållandet mellan mandibeln och maxillan blir prenormalt. I en klinisk undersökning studerar man även ansiktets mjukvävnad. Framifrån noteras eventuell asymmetri. Från patientens sida studeras mjukvävnadsprofilen där man föreställer sig en linje från nasion till subnasale och vidare till haktippen. Med hjälp av denna kan man se om ansiktet är konvext eller konkavt 9. Vid konkavitet (troligen prenormalt bett) eller överdriven konvexitet (troligen postnormalt bett) bedömer tandläkaren om en behandling är indicerad 9 (Fig 3). Figur 3. Mjukvävnadsprofilen som visar en patient med konvex profil. Dentala förhållanden undersöks kliniskt och på gipsmodell. Kliniskt studerar man ocklusionen, det vill säga käkarna i sammanbitningsläge, tvångsföring, enskilda käkar samt varje tands läge 9. På gipsmodell görs en noggrannare analys med numeriska mätningar. Dessa mätningar utgör grunden för dentala diagnoser. Basala diagnoser grundar sig på mätningar utifrån referenspunkter i det kraniofaciala skelettet. Det man vill analysera är maxillan och mandibelns förhållande till skallbasen samt käkarnas inbördes relation 10. Det finns en mängd olika referenspunkter och vinklar att mäta beroende på vad man vill analysera (sagittal eller vertikal relation) 11 (Bilaga 1). Kefalometri 4

används inom odontologin för att diagnostisera morfologin i ansiktsskelettet med hjälp av punkter, linjer och vinklar. Detta för att kunna göra en behandlingsplan och senare utvärdera behandlingsresultatet. Med hjälp av profilröntgen (Fig 4) och kefalometrisk analys (Bilaga 2) klassificeras typen av ansikte (retrognat, ortognat eller prognat), de basala förhållandena mellan maxilla och mandibel visas, maxillans och mandibelns tillväxt värderas och mjukvävnader studeras 11. Figur 4. Profilröntgenbild som används som underlag vid kefalometrisk analys 6. Sammanfattningsvis kan det konstateras att det ibland kan vara svårt att diagnostisera bettavvikelsen som av skelettal eller dental art i växelbettet. Tillväxtspurten i puberteten hjälper till att avgöra bettets karaktär eftersom då accentueras en eventuell bettavvikelse. I många fall kan man se en dental kompensation av en basal avvikelse exempelvis genom proklination av maxillans incisiver och retroklination av mandibelns incisiver 11. Etiologi Det är många faktorer som påverkar utvecklingen av maxillans och mandibelns tillväxtmönster och därmed deras relation till varandra ärftliga faktorer och miljöaspekter spelar in. Det betyder att det kan vara mycket komplicerat att härleda hur en bettavvikelse har uppkommit. Ärftliga faktorer: Det är både dominanta och recessiva anlag som ligger till grund för ett barns tillväxt och framtida käkrelation. I vissa fall kan man studera föräldrar och syskon och hitta en liknande bettavvikelse 12. Det finns en högre prevalens för ärftlighet av bettavvikelse hos barn då en av föräldrarna har Angle klass II:II 12 eller i ännu högre grad vid Angle klass III 6. Miljöfaktorer: Förlust av tänder och sugovanor kan påverka bettmorfologin och ocklusionen. Till exempel om en primär molar extraheras i växelbettet kan de permanenta molarerna mesialvandra och leda till en dental postnormal relation 7. Mycket ovanliga faktorer: Om mamman under graviditetens första känsliga månader brukar alkohol eller tobak ökar risken för att barnet får ansiktsmissbildningar 13. Barn som får en fraktur på processus condylaris, mandibelns bakre utskott, kan få en tillväxtstörning 14. Om 5

käkleden påverkas av frakturen kan en distal ocklusion fås som följd 7. Barnsjukdomar kan resultera i en distal ocklusion genom påverkan på tillväxten och utvecklingen av mandibeln. Käkleden kan påverkas av ledinflammation vilket i sin tur kan orsaka mikrognati - extremt små käkar. Mikrognati drabbar framförallt mandibeln. Obehandlad öroninflammation kan spridas till käkleden och ge upphov till inhibering av tillväxten 7. Mandibeln hos personer med short face (brakycefali/brakyfacial) (Fig 5) tenderar att rotera anteriort under tillväxt och mandibeln hos personer med long face (dolikocefali/ dolikofacial) tenderar att rotera posteriort under tillväxt 9. Hos long faces ökar den vertikala höjden av ansiktet under tillväxt och den posteriora roteringen kan ge ett öppet bett 12. Figur 5. Postnormal relation med en flyende haka. Om mandibeln roterar kraftigt anteriort och mandibelns incisiver erupterar som de ska, posteriort om maxillans incisiver, utvecklas ibland ett djupt incisalt bett i Angle klass IIbett 12. Ett postnormalt bett kan uppkomma genom ovanan att suga på fingrar eller napp 7. Graden av bettavvikelse beror på sugovanans frekvens, duration och intensitet 15. Vid förstoring av tonsiller, adenoida vegetationer och näspolyper kan man få problem med att andas genom näsan. Munandning kan då ge en smal överkäkstandbåge vilket kan ge korsbett, frontalt öppet bett 16 samt posterior rotation av mandibeln vilket leder till postnormalt bett. Figur 6. Prenormal relation med framträdande haka. 6

Vid en obalanserad artikulation kan det uppkomma en anterior tvångsföring av mandibeln för att hitta en mer stabil kontakt vid sammanbitning 17. Mandibeln kan då anpassa sig och ett prenormalt bett kan uppstå eller accentueras (Fig 6). Prenormalt bett kan förvärras upp till dess att mandibeln har vuxit klart 18. Behandlingsbehov Subjektivt behandlingsbehov: Det är viktigt att ta hänsyn till både estetik och funktion för att utvärdera patientens behandlingsbehov. Estetiken har på senare år fått en alltmer central roll då krav på ett bra utseende har fått större betydelse i samhället. Det är ofta stora skillnader mellan olika patienters önskemål och förväntningar 7. Barn och ungdomar som undviker att le och skratta, på grund av sin bettavvikelse, får en försämrad självbild vilket kan försvåra socialt umgänge 1. Att må dåligt av detta eller att som följd utsättas för mobbning är inte ovanligt 9,17. Graden av självförtroende tycks vara korrelerat till ens egen uppfattning om sitt utseende 9. Forskning visar att utseendet är viktigt för social acceptans, social kompetens samt personlighet 9 Alla estetiska och psykosocialt relaterade behandlingsbehov klassas som subjektiva. Det är patientens egen berättelse som ska ligga till grund för det subjektiva behandlingsbehovet. Objektivt behandlingsbehov: Inom tandvården analyserar man främst det objektiva behandlingsbehovet. Vid Angle klass II: I med proklinerade incisiver ökar risken för trauma då det är lätt att frakturera de proklinerade incisiverna 17. Läppinkompetens innebär svårighet att sluta läpparna om proklinerade incisiver vid postnormalt bett 19 (Fig 7). Detta kan både vara en estetisk indikator men kan också ge ett ökat överbett då tungan och underläppen pressar maxillans incisiver anteriort 20. Vid gravt post- och prenormalt bett försvåras tuggförmågan då få stabila kontaktpunkter finns, speciellt svårt kan det vara att bita av med incisiverna om de inte antagonerar 21. Figur 7. Läppinkompetens där personen har svårt att sluta läpparna kring proklinerade incisiver Sömnapné som framförallt uppstår vid Angle klass II bett är ett tillstånd som orsakar tillfälliga andningsstopp. Detta då mandibeln ligger långt posteriort och blockerar andningsvägarna. Om mandibeln flyttas framåt underlättas fria luftvägar 22. Vid posteriort djupt bett kan en slemhinnepåbitning fås palatinalt och ge upphov till irritation och smärta 17. 7

Behandlingseffekter Tillväxtriktningen av mandibeln är av betydelse vid val av passande behandlingsmetod. Fall med god anterior tillväxt visar ofta en förbättring av relationen mellan maxilla och mandibel efter behandling. Målet med behandlingen är att korrigera anterioposteriora relationen mellan käkarna och att reducera incisivernas proklination samt ett eventuellt djupt bett. Man vill inte hindra maxillans utveckling utan driva på mandibelns anteriora tillväxt vid postnormala bett. Vid tvångsföring (låst bett) elimineras ocklusala interferenser vilket leder till förflyttning av mandibeln så att den biter mer anteriort 20. En förutsättning för en lyckad behandling vid djupt bett är att bettet öppnas upp så att premolarerna kan elongera 20. Syftet med behandling av prenormala bett är att kontrollera och hålla tillbaka mandibelns anteriora tillväxt eller förflytta maxillan anteriort (alternativt en kombination av dem båda) 20. För att reducera en anterior tvångsföring, i primära bettet och i vissa fall växelbettet, kan man slipa ner ocklusala interferenser. Vid större prenormala bett kan en kombination av ortodontisk och otrognatisk behandling krävas, denna utförs oftast vid 18-20 års ålder 20. Vid prenormala bett med proklinerade incisiver i maxillan kan 14 och 24 extraheras för att ge plats för en retroklination och därefter sker en kirurgisk korrektion. Målet är att korrigera den interincisala och sagittala käkrelationen 3. SYFTE - Att se hur väl en dental diagnos följs åt av en basal diagnos i sagittalled. - Utvärdera profilbildens betydelse vid diagnostik av post- och prenormala bett. MATERIAL OCH METOD För att inhämta kunskap inom området utfördes en litteraturstudie samt sökning i medicinska databaser på Internet. På Medlines databas (Entrez PubMed, www.ncbi.nlm.nih.gov) gjorde följande sökningar med MeSH-termerna: class II AND class III AND malocclusion (101112 732 träffar), Cephalometry analysis AND class II AND class III (101112 143 träffar) samt Birth AND skull damage (101112 49 träffar, Review 3 träffar, 1 artikel togs ut). På tandläkartidningens hemsida (www.tandlakartidningen.se) användes sökordet Malocklusion (101112 11 träffar). Ur ovanstående material selekterades artiklar som utgjorde underlag för den aktuella studien. Studien omfattar en undersökning av 60 journaler varav 30 patienter med Angle II:I bett och 30 patienter med Angle III bett. Journalerna selekterades ut i kronologisk ordning år/månad (januari 2000 till februari 2009) från då behandlingen på patienten var avslutad på ortodontiavdelningen, Tandvårdshögskolan Malmö. Ingen hänsyn togs till eventuell felarkivering. Först selekterades 30 stycken Angle III ut, därefter plockades samma antal fall med diagnos Angle II:I från respektive år. De inklusionskriterier som skulle uppfyllas för att en journal skulle ingå i studien var: diagnos (Angle III alternativt Angle II:I), notering om planerad behandling, kefalometrisk utredning med vinklarna SNA, SNB och ANB samt befintliga fotografier. Ett protokoll utformades och variablerna var: behandlingsstart (då apparatur lämnades ut), apparatur, samtliga diagnoser, datum då behandlingen avslutades, ålder samt kön. Utifrån det första protokollet utformade vi ett nytt protokoll (Bilaga 3 och 4) med de variabler som var relevanta för vår frågeställning: dental diagnos, ålder, kön, SNA, SNB, ANB, diagnos utifrån kefalometrin, analys på gipsmodell och diagnos på modell. I de fall där dental och basal diagnos var otydlig utfördes diagnostiken av artikelförfattarna (E.C., 8

Antal J.A.). Modeller granskades enligt Angles klassifikation, först och främst de första permanenta molarernas relation. Om dessa var av Angle I typ, till exempel vid extraktion eller agenesifall, bedömdes cuspidernas position. Då gipsmodeller ej fanns att tillgå hämtades en ny journal ur arkivet till studien. Studien utgick från journaler som var handplockade av E.C. och J.A. efter noterad diagnos (postnormal eller prenormal) och därefter studerades profiler och modeller. RESULTAT När det gällde den sagittella relationen visade studien att av 60 utvalda patienter, följdes en dental post- eller prenormal diagnos av en basal i 27 fall. Av de postnormala fallen bedömdes samtliga modeller som Angle II:I. Arton av dessa patienter hade en normal basal relation. I 12 fall följdes den dentala och basala diagnosen åt (Bilaga 3). I 15 fall följdes en dental och en prenormal basal relation åt. Endast 10 patienter som hade en dental prenormal diagnos mellan sexårsmolarerna hade en normal basal relation mellan maxillan och mandibeln. Trots noterad prenormal diagnos i journalen fann vi i fem fall att denna inte åtföljdes av prenormal diagnos på modellerna (Bilaga 4). Åldern vid behandlingsstart varierade mellan 8-19 år i de postnormala fallen och könsfördelningen var 13 pojkar och 17 flickor. Motsvarande ålder för prenormala fall varierade mellan 8-20 år och könsfördelningen var 19 pojkar respektive 11 flickor. I vår studie med patienter med postnormal diagnos fick majoriteten av pojkarna behandling vid 11- och 12-års ålder medan majoriteten av flickorna fick behandling vid 10-års ålder (Fig 8 och 9). I de prenormala fallen fick majoriteten av pojkarna behandling från 8-års ålder och majoriteten av flickorna fick sin vid 9- och 11-års ålder. 8 7 6 5 4 3 2 Flickor Pojkar 1 0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ålder Figur 8. Visar ålder vid behandlingsstart för patienter med diagnos postnormalt bett. 9

Antal 7 Prenormalt bett - Ålder vid behandlingsstart 6 5 4 3 2 Flickor Pojkar 1 0 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Ålder DISKUSSION Figur 9. Visar ålder vid behandlingsstart för patienter med diagnos prenormalt bett. Huvudfynd Syftet med denna studie var att se hur väl dentala och basala diagnoser följs åt. Av resultaten kan vi se att vid postnormala fall följs en dental diagnos av en basal diagnos hos en dryg tredjedel av patienterna till skillnad från prenormala fall där basal och dental diagnos följs åt i hälften av fallen. En slutsats vi kan dra från denna studie är att dental och basal diagnos inte alltid följs åt. En annan slutsats av studien är att man behandlar patienten utifrån en dental diagnos oavsett den basala diagnosen i postnormala fall. En kefalometrisk analys på profilröntgen kan därför ses som överflödig. Detta är i linje med de rekommendationer som ges vad det gäller att utsätta patienterna för så lite röntgenstrålning som möjligt 23. När det gäller prenormal diagnostik är bilden mer svårtolkad. I de fem fall på modellerna med en Angle I-klassifikation fanns dock tydliga prenormala basala relationer. Detta kan tolkas, utifrån studien, som att profilröntgen kompletterar analysen på modell och inte bör uteslutas från de diagnostiska metoderna. Det är av större betydelse att analysera mandibelns anteriora tillväxt i prenormala fall då mandibeln ligger anteriort om maxillan redan under tillväxtfasen 6. Profilbilden möjliggör denna analys. Orsaker till att dentala och basala diagnoser ej följs åt kan vara flera. En anledning kan vara svårigheten att bedöma avvikelser i sagittalled och att kliniker kan ställa olika diagnoser på samma patient, detta kallas interobservatörsskillnader. Åldern är en annan faktor som kan påverka diagnostiken i både post- och prenormala fall. Flickor växer i allmänhet färdigt två år tidigare än pojkar vilket påverkar både diagnostik och behandling. Det finns stora variationer inom könen när det kommer till pubertetens inträde 18. Sexårsmolarerna erupterar så att de möts i en halv kuspbredds postnormal relation, med tiden kommer underkäksmolarerna ställa in sig i neutralrelation tack vare mandibelns tillväxt. Det betyder att unga patienter har en naturlig Angle II 6. Detta medför att man är försiktig med att ställa en Angle II diagnos i tidig ålder då mandibelns tillväxt inte är klar. Vid frontal invertering redan i tidig ålder är det stor sannolikhet att bettet förblir Angle III då naturlig korrigering inte är 10

möjlig. En annan orsak till tidigare behandling i prenormala fall jämfört med postnormala är att den begynnande frontala inverteringen syns tydligt för både barn och förälder. Jämförelse med andra studier Sökningar i Pubmed gjorda under arbetets gång gav inga resultat av studier där man har jämfört basala och dentala diagnoser i sagittalled. En anledning till detta kan vara en större acceptans för att använda profilröntgen som ett diagnostiskt hjälpmedel och därmed tycks det inte finnas något intresse för denna form av undersökning. Styrkor och svagheter med studien En styrka med studien är att det tycks vara ett outforskat område inom ortodontin. Denna studie kan om möjligt väcka en diskussion om profilbildens roll inom diagnostiken. Att endast 30 fall Angle II:I respektive 30 fall Angle III hämtades ut är en svaghet då de är få till antalet. Journalerna var inte slumpmässigt utvalda utan plockades ut kronologiskt med början år 2000. Studiematerialet är ett remissklientel och det är oklart vilken typ av patienter som är remitterade till Tandvårdshögskolan, Malmö. Det är välkänt att det finns stor osäkerhet i journaluppgifter. Detta uppvägs av att E.C. och J.A. inte bara noterade vad som var nedtecknat i de utvalda journalerna utan också analyserade modellerna och profilanalyserna. Vid otydligheter diskuterades fallen sinsemellan och konsensus skapades. Framtida studier/stickspår - Att utreda om profilbild och mjukvävnadsbild följs åt. - Den här studien har visat att prenormala bett behandlas tidigare än postnormala. Det skulle vara intressant att ytterligare belysa detta. REFERENSER 1. Proffit W R. The orthodontic problem. I: Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M. Contemporary Orthodontics 4 th ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 3-26. 2. Ingervall B, Seeman L, Thilander B. Frequency of malocclusion and need of orthodontic treatment in 10-year old children i Gothenburg. Swed Dent J 1972; 65: 7-21. 3. Kanas R J, Carapezza L, Kanas S J. Treatment classification of class III malocclusion. J Clin Pediatr Dent. 2008; 33(2): 175-185. 4. Hellgren A. Variationer i bettets morfologi. I: Ahlgren J, et al, Lundström A, red. Nordisk lärobok i Ortodonti, fjärde omarbetade upplagan, Stockholm: Sveriges Tandläkarförbunds Förlagsförening, 1975: 138-168. 5. Björk A. Kæbernes relation til det Øvrige kranium. I: Ahlgren J, et al, Lundström A, red. Nordisk lärobok i Ortodonti, fjärde omarbetade upplagan, Stockholm: Sveriges Tandläkarförbunds Förlagsförening, 1975: 69-110. 6. Lilja-Karlander E, Tandvårdhögskolan Malmö 2010. 7. Lundström A. Malocclusion of the teeth: classification, prevalence, aetiology and treatment need. I: Thilander B, Rönning O, red. Introduction to Orthodontics. Stockholm: Minab/ Gotab Kungälv, 1985: 85-114. 11

8. Bett. Medicinsk Terminologi. 4th rev ed. Stockholm: Elanders Gotab AB Vällingby 2004: 87. 9. Ruhl C M, Bellian K T, Van Meter B H, Hoard M A, Pham C D, Edlich R F. Diagnosis, Complications, and Treatment of Dentoskeletal Malocclusion. Am J Emerg Med. 1994 Jan; 12(1):98-104. 10. Rönning O. Development of the occlusion. I: Thilander B, Rönning O, red. Introduction to Orthodontics. Stockholm: Minab/ Gotab Kungälv, 1985: 63-82. 11. Hasund A. Diagnosis of malocclusion and planning of treatment. I: Thilander B, Rönning O, red. Introduction to Orthodontics. Stockholm: Minab/ Gotab Kungälv, 1985: 115-134. 12. Tadic N, Woods M. Contemporary Class II orthodontic and orthopaedic treatment: a review. Aust Dent J. 2007; 52(3): 168-174. 13. Haustein KO. Cigarette smoking, nicotine and pregnancy. Int J Clin Pharmacol Ther. 1999 Sep; 37(9):417-27. 14. Proffit W R. The etiology of orthodontic problems. I: Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M. Contemporary Orthodontics. 4 th ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 130-166. 15. Thilander B, Lennartsson B. Etiologi. I: Thilander B, Lennartsson B. Ortodonti. Tredje rev upplagan. Växjö: Grafiska Punkten 1993: 26. 16. Thilander B, Lennartsson B. Bettanomalier. I: Thilander B, Lennartsson B. Ortodonti. Tredje rev upplagan. Växjö: Grafiska Punkten 1993: 14-24. 17. Thilander B, Lennartsson B. Behandlingsindikationer. I: Thilander B, Lennartsson B. Ortodonti. Tredje rev upplagan. Växjö: Grafiska Punkten 1993: 32. 18. Proffit W R. Later Stages of Development. I: Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M. Contemporary Orthodontics. 4 th ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 107-129. 19. Proffit W R, Sarver D M, Ackerman J L. Orthodontic Diagnosis: The Development of a Problem List. I: Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M. Contemporary Orthodontics. 4 th ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 167-233. 20. Linder-Aronson S. Treatment of skeletal anomalies. I: Thilander B, Rönning O, red. Introduction to Orthodontics. Stockholm: Minab/ Gotab Kungälv, 1985: 185-204. 21. Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M. Orthodontic treatment planning: from problemlist to specific plan. I: Proffit W R, Fields Jr H W, Sarver D M. Contemporary Orthodontics. 4 th ed. Canada: Mosby Elsevier 2007: 234-267. 22. Sömnapnésyndrom. Medicinsk Terminologi. 4th rev ed. Stockholm: Elanders Gotab AB Vällingby 2004: 586. 23. Strålskyddslag (1988:220). Svensk författningssamling (SFS). SFS nr: 1988:220. Utfärdad: 1988-05-19. Ändrad: t.o.m. SFS 2010:889. Källa: Regeringskansliet / Lagrummet. 12

BILAGOR Bilaga 1 Följande referenspunkter används inom kefalometrin för att analysera sagittala bettavvikelser (Fig 10), dessa är utvecklade av Arne Björk 5. Referenspunkter s = sella turcica n = nasion A = A-punkten B = B-punkten Definition Mittpunkten av sella turcica i os. Sphenoidale i medianplanet Den anteriora punkten av sutura nasofrontalis Den djupaste punkten på den anteriora delen av maxillans alveolarutskott Den djupaste punkten på den anteriora delen av mandibelns alveolarutskott Figur 10. Referenspunkter i kranofaciala skelettet 13

Bilaga 2 Vinklarna som mäts används för att definiera mandibelns och maxillans inbördes förhållande i sagittalplanet 11 (Fig 11). Vinkel SNA = Vinkeln mellan nasion-sella-linjen och A SNB = Vinkeln mellan nasion-sella-linjen och B ANB = Vinkeln mellan A, n och B Maxillans position. Då SNA är större än 85,5 klassas bettet som prognat. Retrognat vid värden mindre än 78,5. Ortognatbett ligger på 82. Mandibelns position. Prognat bett då SNB är större än 82,5. Retrognat då vinkeln är mindre än 75,5. Ortognat vid en vinkel på 79. Anger basala sagittala förhållandet mellan maxilla och mandibel. Ortognat 3 ±2,5. Postnormal vid större vinkel än 5,5. Prenormal vid ANB-vinkel mindre än 0,5. Figur 11. Kefalometribild med vinklar som används för att visa maxillans och mandibelns läge i sagittalled. 14

Bilaga 3 15

Bilaga 4 16