H Hälso- och sjukvård 1 Projektplan, delprojekt Utvecklingsprojekt för primärhälsovården i Mellanfinland/Kaste-programmet Nykarleby stad, staden Jakobstad, Pedersöre och Larsmo kommuner samordnar sin social- och hälsovård inom samma organisation från och med den 1.1.2010 med staden Jakobstad som värdkommun. I samband med detta söker vi finansiering för gemensamma projekt för utvecklande och samordning av vården. Ett pilotprojekt inom diabetesvården får utgöra modell för vården av andra kroniska sjukdomar inom samarbetsområdet, som har experter både inom primärhälsovården och närspecialsjukvården. För äldre patienter, kroniskt och multisjuka, som har ett stort vårdbehov och vilka dels behöver uppföljning inom primärhälsovården, dels grundligare information och handledning som stöd för egenvården, kan ett intensivare samarbete mellan läkare och vårdare i fasta team vara en möjlighet att förbättra och effektivera vården. Detta utvecklas och prövas inom ramen för projektet. Den regionala ledningsgruppen för Kaste i Mellanfinland (Väli-Suomi) har valt att satsa på utveckling av verksamheten enligt CCM-konceptet, Cronic Care-modellen, på svenska Modellen för hälsonytta, som tar fasta på folkhälsoproblem och hur folksjukdomar ska fås under kontroll. I modellen ingår sex delkomponenter, inom dessa har för hela projektet utarbetats följande gemensamma målsättningar: 1. Samarbetsorganisationer - Modellen för hälsonytta ingår i kommunernas och hälsovårdsorganisationernas strategier. - Samarbete görs över sektorgränserna i kommunerna och med privata och tredje sektorn. De lokala patientföreningarnas roll i modellen för hälsonytta definieras. 2. Ledning - Hälsovårdscentralen förbinder sig att använda modellen för hälsonytta. - Man kommer överens om målsättningarna och mätarna för modellen för hälsonytta lokalt (hvc, andra kommunala aktörer, föreningar, sjukvårdsdistriktet.) och ledningen tar mätarna i bruk. 3. Egen vård - Varje patient som har en kronisk sjukdom har en strukturerad, individuell vårdplan som är uppgjord i samråd med patienten. - Lokalt har man överenskommit och tagit i bruk olika verktyg för egen vård så som grupphandledning, hälsocoaching och elektroniska stödfunktioner som stöd för egen vård. 4. Serviceutbud - För varje patient med kronisk sjukdom utses en ansvarig yrkesperson för förverkligandet av vården, en anteckning om detta görs i vårdplanen.
H Hälso- och sjukvård 2 - Den kroniska patientens hvc-besök är förhandsplanerade: besökets innehåll, frekvens, yrkesperson, uppföljning. - Yrkespersonernas arbetsfördelning och ansvar är klart definierade. - Vid varje hälsovårdscentral är patienterna grupperade enligt deras behov av tjänster och tjänsteutbudet är uppbyggd utifrån det. 5. Stöd för beslutandet - Tillvägagångssätt och metoder som visat sig ge hälsonytta tas i bruk i utvecklingsarbetet - Vid uppgörande av vårdplan tillsammans med patienten, används gängse vårdrekommendationer och andra evidens baserade informationskällor. 6. Kliniska datasystem - Den kroniska patientens vård dokumenteras enligt gemensamt överenskommen praxis (diagnos, mediciner, besöksorsak). - Nyckelkunder definieras och identifieras lokalt med hjälp av datasystem t.ex. högrisk patienter, bristfälligt skötta kroniska patienter, patienter med hög besöksfrekvens. - Den elektroniska ärende hanteringen (olika former av nättjänster) ökas. Sydösterbottens sjukvårdsdistrikt administrerar projektet som helhet och söker statsstöd. Päijät-Häme social- och hälsovårdsområde koordinerar projektförberedelserna och anställer en projektchef. Flera hälsovårdscentraler och organisationer deltar i projektet med egna delprojekt. Projektanhållan avser att social- och hälsovårdsverket i Jakobstad deltar med ett delprojekt, som består av två projektgrenar. Den ena projektgrenen utvecklar diabetespatientens vård och den andra projektgrenen utvecklar den kroniska patientens vård, med hjälp av teamarbete sjukskötare/läkare på hälsovårdcentralens öppenvårds mottagning. Projektets nätverksmöten ger förutom ett kontaktnätverk också insyn i andra hälsovårdscentralers utvecklingsarbeten, som kan vara till nytta för den egna utvecklingen av primärhälsovården framöver. 1. Fungerande diabetesvård Mål En diabetesvård inom samarbetsområdet som stimulerar och motiverar vuxna diabetespatienter att sköta sin sjukdom, dvs. ger stöd för klientens egenvård. I vården läggs fokus på individens egna hälsoresurser och funktionsförmåga. Följdsjukdomar förebyggs och lindras. Hela vårdteamets kunskap inom samarbetsområdet (mångproffessionellt samarbete, samarbete primärhälsovård och närspecialsjukvård, privata och tredje sektorn) tas till vara och eventuella dubbelfunktioner elimineras. Ledningen deltar i styrningen av projektet och förbinder sig att aktivt verka för att projektet planenligt genomförs. Ny evidensbaserad kunskap inom området samt modern datateknik bidrar till nya arbetsrutiner och ger möjlighet till förändrad vårdpraxis. Genom ändrade arbetsmetoder (gruppverksamhet, användande av modern datatekniska möjligheter, flexibel och individuell uppföljning och vård) frigörs tid för ett allt växande
H Hälso- och sjukvård 3 antal diabetespatienter. Projektet påvisar framtida resursbehov för diabetesvården i regionen. För närvarande finns inom samarbetsområdet diabetesskötare och diabetesansvariga läkare både vid Nykarleby och Malmska hälsovårdscentralmottagningar, samt inom den lokala specialsjukvården. Det finns behov av att samordna resurserna till ett gemensamt team, som stöder varandra och utvecklar vården gemensamt. Tanken är att teamarbetet i diabetesvården får utgöra modell för hur man smidigt och effektivt, tillsammans primärhälsovård och specialsjukvård, organiserar vården även för andra kroniska sjukdomar. Metoder Projektfinanseringen ger nödvändiga tilläggsresurser, för att frigöra de sakkunniga inom diabetesvården till analys av eget arbete och planering av verksamheten, samt tid för projektarbete, studiebesök och diskussioner i teamet. Analys av nuvarande arbetsmetoder och utvecklingsmöjligheter, implementering av och uppdatering av vårdkedjan för diabetespatienten, analysera och utveckla arbetsfördelningen mellan vårdare inom primärhälsovård och specialsjukvård, arbetsfördelning sjukskötare och läkare, samt samarbete med sakkunniga inom diabetesvården och olika patientorganisationer. Diabetespatienterna är grupperade enligt deras behov av tjänster och tjänsteutbudet är uppbyggt utifrån det. Individuella vårdplaner uppgörs, med beaktande av patientens egna kunskaper, resurser och förmågor och dokumenteras enligt nationellt gemensamt överenskommen praxis. För varje patient skall utses en ansvarig yrkesperson, vilket dokumenteras i vårdplanen. Besöken skall vara förhandsplanerade gällande kontrolltäthet, innehåll, uppföljningsätt och metoder. Modern IT-teknik utvecklas för att möjliggöra identifiering av nyckelkunder (t.ex. Direva projektets erfarenheter kan ev. användas), program prövas och anskaffas enligt behov och budget. Möjlighet att vårda diabetespatienter i grupp och sporra till aktiv egenvård på olika sätt utreds och förverkligas. Befintlig kunskap, som t.ex. gängse vård och andra evidensbaserade källor omsätts i praktiken och nya idéer inhämtas från studiebesök och kurser. Diabetesvården i regionen analyseras och jämförs i förhållande till den nationella nivån och övriga gällande rekommendationer, vid behov anlitas utomstående expertis.
H Hälso- och sjukvård 4 Budget och resurser Finansieringen ordnas så att 25 % utgör egen andel och 75 % finansieras via projektmedel. För projektmedlen anställs en sjukskötare på deltid, för att frigöra de sakkunniga från de dagliga rutinerna för projektarbetet. En diabetesläkare anställs som köptjänst som sakkunnig för teamet. Den tid som projektgruppen lägger på projektetarbetet utgör del av den egna finanseringen i projektet. Se bifogad budgetplan, med förklaringar. Studiebesök och kurser ingår i projektet, samt deltagande i nätverksmöten. Utvärdering Redan inom år 2012 bör resultat ses i form av att teamet sköter flera patienter med befintliga och projektets tilläggsresurser. Antal gruppbesök ökar väsentligt från situationen år 2009. Nöjda klienter och motiverad personal, som har en acceptabel arbetsmängd. Patienternas sockerbalans förbättras, vilket kan utvärderas med hjälp av mätning av HbA1c-nivån i blodet. Om möjligt kopplas någon högskolestuderande in för uppföljning och dokumentation av projektet. 2. Teamarbete inom öppna vården för patienter med kroniska sjukdomar (samarbete läkare-sjukskötare) Det här projektet riktar sig till patienter med kroniska problem och som har upprepade läkarkontakter, t.ex. multisjuka och äldre patienter som behöver mera tid i samband med läkarbesöken, eller uppföljning efter läkarbesök. Regionen har under lång tid lidit av läkarbrist och därför har det inte funnits tillräckliga resurser att sköta ovan nämnda patienter. Vid avsaknad av förhandsplanerad och systematisk uppföljning har problemen blivit av den art att man har varit tvungna att bereda dem möjlighet att få träffa en läkare, oftast har enda möjligheten varit att hänvisa dem till jourläkaren. Detta har föranlett en mycket stor belastning på jourmottagningen. Mål Målsättningen är att skapa fungerande vårdplaner för ovannämnda patienter och att deras vård och besök är förhandsplanerade. Patientens egna resurser tas till vara och beaktas i vården och vårdplaneringen, vilket ökar deras möjlighet till egen vård.patienterna är väl informerade och vet när de tar kontakt till vårdteamet, de upplever att vården och uppföljningen är trygg och sakkunnig. Patienten blir s.a.s. teamets patienter och har en egen utsedd ansvarig yrkesperson, vilket finns dokumenterat i vårdplanen. Sjukskötarnas och läkarnas resurser och kunskaper används effektivt och optimalt genom ökat samarbete och överenskommen arbetsfördelning, som är strukturerad och klar.
H Hälso- och sjukvård 5 Delar av vården kan överföras till sjukskötare, genom att de har tillgång till konsultation av läkaren i teamet. Vi hoppas läkarna får en känsla av att ha arbetet under kontroll och att deras arbete känns mera lockande. Jourbesöken minskar för de patientgrupper som vårdas av teamen. Teamets utarbetade praxis, uppgifter och arbetsfördelning dokumenteras för att kunna tillämpas på nya team och utgöra modell för andra. Metoder Målgrupperna identifieras, med hjälp av organisationens patientdatasystem, på basen av besöksfrekvensen. Två sjukskötare och 3-4 hvc-läkare ingår i ett pilotprojekt som planerar och verkställer ökat och systematiskt samarbete mellan vårdare och läkare på en större läkarmottagning med hittills knapp resursering för vårdarassistans vid läkarmottagningen. Sjukskötare förbereder t.ex. äldre och multisjuka patienters läkarbesök t.ex. genomgång av aktuell medicinering, mätning av blodtryck mm. Läkaren kan efter besöken överföra uppföljningen av vården till sjukskötaren, som även ger tilläggsinformation, handledning och hälso-coaching, som motiverar patienterna till en ökad egen vård. Under projektet växer det fram hurudana team som är lämpliga dvs. hur många skötare och läkare som kan arbeta tillsammans i teamen för att säkra både kontinuitet, kvalitet och effektivitet i vården. Sjukskötarna som ingår i projektet får nödvändig tilläggsutbildning och arbetsfördelningen mellan läkaren och sjukskötaren klargörs. Teamet hämtar kunskap från andra ställen där man tagit i bruk teamarbete på motsvarande sätt. Budget och resurser Egna sjukskötar och läkarresurser frigörs för teamarbetet. Utvärdering Patientjournalerna ger information om det finns en dokumenterad vårdplan och förhandsplanerad uppföljning. För läkarnas och sjukskötarnas arbetsfördelning finns skriftligt uppgjorda arbetsbeskrivningar, senare kan dessa användas för att implementera teamarbetet på övriga mottagningar. Patienttillfredsställelsen uppföljs med hjälp av patientenkäter innan projektet påbörjas och efter att vårdteams modellen införts. Uppföljning om antalet jourbesök minskar för nämnda patientgrupp. Ev. kan även personalens arbetstillfredsställelse med det gamla och nya systemet utvärderas.
H Hälso- och sjukvård 6 3. Gemensamt för de båda delprojekten Budget för hela projektet Projektbudget enligt bilaga. En projektkoordinator anställs för hela delprojektet. Materialkostnader, kurs- och resekostnader fördelas efter behov mellan de båda projektgrenarna och koordineras av den gemensamma projektgruppen och projektkoordinatorn. Projektorganisation Projektet är en del av Kaste-projektet och administreras av Sydösterbottens sjukvårdsdistrikt. Päijät-Häme social- och hälsovårdsområde koordinerar projektförberedelserna. Representanter för den lokala projektgruppen deltar i nätverksmöten som ordnas av projektet. Det lokala delprojektet har en projektgrupp (motsvarande lokal styrgrupp), till vilken hör representanter från sakkunniggrupperna och ledningsgruppen för hälso- och sjukvården. Delprojektet har en egen lokal projektkoordinator. För vardera projektgrenarna utses en egen sakkunniggrupp, med sakkunniga inom diabetesvård, respektive sjukvårdsmottagningsarbete på hvc-mottagningen. För båda projektgrenarna väljs en ansvarsperson. Resultatområdescheferna för hälso- och sjukvården tillsätter projektgrupp och ansvarspersoner för delprojekten. Tidtabell, båda delprojekten Projektarbetet påbörjas våren 2010 då projekt- och sakkunniggrupper utses och precisering av målsättningarna görs, samt en mera detaljerad tidtabell. Efter sommarsemestrarna påbörjas det praktiska projektarbetet hösten 2010. Uppskattad projektarbetstid år 2010 är 6 månader. Projektet fortsätter hela år 2011 och avslutas hösten 2012, varefter arbetet övergår i den normala verksamheten. 24.1.2010 Maija Räsänen, chefsläkare Lis-Marie Vikman, chef för vårdarbetet Marléne Lindgrén, ledande skötare Uppdaterad 24.5.2010/Margaretha Backman, Marléne Lindgrén