1 Implantatbehandling med autotransplanterat ben från crista iliaca i samband med sinuslyft: Vetenskaplig uppföljning och behandlarens upplevelser. Jane Stenberg Bonnevier Emma Johdet Supervisor Anders Pemer Mats Trulsson
2 Sammanfattning Syfte Syftet med vår studie var att undersöka protetikers upplevelse av implantatbehandling då autotransplanterat ben från crista iliaca används för sinuslyft. Detta genomfördes med hjälp en enkätundersökning av pilottyp bland protetiker som fick svara som tolk för patientupplevelsen. Genom auskultation har vi fördjupat oss i patientbehandlingen. Vad finns det för evidens och långtidsuppföljning för denna typ av behandling? Metod Uppsatsen är baserad på tre typer av undersökningar: dels en litteraturstudie av det material som finns publicerat på Pubmed fram till och med oktober 2009, dels en enkätundersökning bland erfarna protetiker samt en fallstudie där vi fått följa en patient från sinuslyft till färdig implantatstödd protetisk ersättning. Resultat Den övergripande lyckandefrekvensen i vårt studiematerial varierade mellan 83,7-100% med ett medelvärde på 93, 5 %. Lyckandefrekvensen gällande enbart sinuslyft med autogent bentransplanat från crista iliaca varierar mellan 87-100% och hade ett medelvärde på 91,3%. Enkätresultaten visade
3 på generellt nöjda patienter samt att de flesta upplevde att nyttan med behandlingen var större än patientens lidande. Slutsats Studiematerialet som finns är litet när det gäller lyckandefrekvens av sinuslyften med längre uppföljningstid än fem år. Patientmaterialet är noga utvalt och bortfallen är undermåligt redovisade. Litteraturen har fokuserat sig kring implantatens ytor och egenskaper. Mer forskning behövs särskilt när det gäller patientupplevelsen.
4 Författarnas respektive beskrivning av uppdelningen av ansvarsområden i examensarbetet Jane Stenberg Bonnevier Auskulterat käkkirurg Fredrik Jarnbring vid sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca. Auskulterat käkkirurg Fredrik Jarnbring vid implantatinstallation i transplanterat ben från crista iliaca. Studieutformning för att undersöka nettovinsten av ben vid sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca. Genomgång av operationsloggböcker och journaler för att hitta patienter som genomgått sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca för fem år sedan. Utformning av undersökningsprotokoll för dokumentation av nettovinsten av ben vid sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca. Närvarat vid implantatföreläsningar på Europerio 6 juni 2009 i syfte att fördjupa oss i marginal bensänkning vid sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca. Sökning och granskning av artiklar i tre omgångar eftersom examensarbetet reviderats. Reviderad studieutformning
5 Litteraturstudieutformning och sammanställning Introduktion Enkätfrågor Del i material och metoder, resultat, diskussion, slutsats och författarnas tack. Emma Johdet Auskulterat käkkirurg Fredrik Jarnbring vid sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca. Auskulterat käkkirurg Fredrik Jarnbring vid implantatinstallation i transplanterat ben från crista iliaca. Studieutformning för att undersöka nettovinsten av ben vid sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca. Genomgång av operationsloggböcker och journaler för att hitta patienter som genomgått sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca för fem år sedan. Utformning av undersökningsprotokoll för dokumentation av nettovinsten av ben vid sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca. Närvarat vid implantatföreläsningar på Europerio 6 juni 2009 i syfte att fördjupa oss i marginal bensänkning vid sinuslyft med bentransplantation från crista iliaca.
6 Sökning och granskning av artiklar i tre omgångar eftersom examensarbetet reviderats. Reviderad studieutformning Enkätutformning och sammanställning Material och metod Planchutformning Fotograf, bildhantering och fallstudiesammanfattning Referenslista Del i litteraturstudier, resultat, diskussion, slutsats och författarnas tack.
7 Introduktion Människors upplevelse av sin allmänhälsa och livskvalité påverkas i stor grad av munhälsan. Oral rehabilitering med implantatstödd protetik på totalt eller partiellt tandlösa käkar är idag ett alternativ för drygt 20 % av alla i Sverige som saknar en eller flera tänder (Ahl et al. 2002, SBU; Tidig belastning av tandimplantat 2003). Då den posteriora delen av maxillan resorberas efter tandförlust både i vertikalled och horisontalled finns i många fall otillräcklig benvolym för att fästa ett implantat i (Cawood et al. 1988, Hupp, 2008). För att korrigera detta tillämpas sedan 1980-talet augmentation av sinus maxillaris med autogent ben (Wallace et al. 2003). Flera tekniker för sinuslyft har med tiden utvecklats: enstegs - och tvåstegsmetod med indirekt och direkt belastning (Ahl et al. 2003). Indirekt belastning innebär en inläkningstid av implantaten på mellan tre till sex månader. Alternativet är att belasta fixturerna direkt efter operation, vilket förkortar behandlingstiden till ett minimun. Dock finns få kliniska uppföljningsstudier av direktbelastade implantat (Östman, 2007). Enstegsmetoden som förutsätter primär stabilitet innebär att fixturerna installeras vid samma operation som sinuslyftet (Khoury, 1999). Då fler implantat än ett ska installeras och benhöjden understiger 4-5 mm används
8 vanligtvis direkt sinuslyft med tvåstegmetoden (Ahl et al. 2003, Hupp, 2008). Operatören som utför direkt sinuslyft med tvåstegsmetoden startar med att frilägga den laterala sinusväggen varefter ett fönster prepareras. Sinuslemhinnan eleveras och hålrummet packas med antingen blockformat eller malet autogent ben, syntetiskt framställt bensubstitut eller steriliserat bentransplantat från kadaver eller en kombination av de båda sistnämnda (Hupp, 2008, Khoury, 1999). Det vanligaste extraorala donatorstället för autogent ben är crista iliaca och det vanligaste intraorala donatorstället är ramus mandibulae och hakan (Sbordone et al. 2009). Bentransplantat från crista iliaca används då volymen ben är begränsad från de intraorala tagställerna (van den Bergh et al 1998, Peleg et al, 2006). Efter en inläkningsperiod på 4-6 månader installeras fixturerna i en andra operation. Därefter väntar en ny inläkningsperiod innan protetiken påbörjas (Hupp, 2008). Sinuslyft utfört med tvåstegsmetoden med implantatstödd protetik kan således sträcka sig över ett år från terapiplanering till dess att de protetiska ersättningarna finns på plats. Idag finns inga jämförande studier av livskvalitetsaspekter som obehag eller smärta vid behandling eller hur nöjd patienten är med behandlingsresultatet (SBU, Tidig belastning av tandimplantat 2003). Vi koncentrar oss i denna studie på direkt sinuslyft
9 med autogent bentransplantat främst från crista iliaca med enstegs- eller tvåstegsmetoden. Syfte Undersöka patientupplevelsen i denna behandling genom en enkätundersökning av pilottyp för att ta reda på protetikers upplevelse av behandlingen. Genom auskultation fördjupa oss i patientbehandlingen. Vad finns det för evidens och långtidsuppföljning för denna typ av behandling?
10 Material och Metod Översikt Uppsatsen är baserad på tre typer av undersökningar: dels en litteraturstudie av det material som finns publicerat på Pubmed fram till och med oktober 2009, dels en enkätundersökning bland erfarna protetiker samt en fallstudie där vi fått följa en patient från sinuslyft till färdig implantatstödd protetisk ersättning. Litteraturstudie Artiklarna som behandlade bentransplantat i posteriora maxillan selekterades inledningsvis av tre inklusionskriterier: uppföljningstid > 60 månader, prospektiv samt randomiserad kontrollerad multicenter studiedesign. Under urvalsprocessen visade det sig att det var nödvändigt att utvidga inklusionskriterierna och granska artiklar med kortare uppföljningstid samt att godta även retrospektiva studier. Slutligen godtogs sökningskriterierna: uppföljningstid > 36 månader, prospektiv/retrospektiv/review med eller utan randomiserad kontrollerad multicenter studiedesign. Vi skapade i samråd med handledare en granskningsmall där vi utgått från SBU:s rapport om kronisk parodontitprevention, diagnostik och behandling (SBU: Kronisk parodontit,
11 prevention, diagnostik och behandling, 2004). För att komma så nära en idealstudie som möjligt bör en studie uppfylla så många av våra analyskriterier som möjligt. Analyskriterier: a) Studiedesign: Inklusionskriterier, se ovan. b) Uppföljningstid > 12 mån. c) Patientkaraktäristiska: Fördelningen av kön bör ej överstiga två kvinnor per man eller tvärtom. Fördelning ålder: Åldersspann mellan minst 30 till 75 år. Uppgifter bör finnas om allmänhälsa. Tobaksbruk bör finnas representerat. Diabetespatienter och parodontitpatienter bör finnas representerade. d) Antal patienter och antal implantat: >25st patienter, >50st implantat. e) Implantatkaraktäristika: Väl beskrivet vilket innebär att diameter, längd, typ av yta samt vilket implantatsystem som använts finns nämnt i studien. När termen beskrivet används i vår analysmall betyder det att någon del ej finns nämnd i studien. f) Enstegsmetod/tvåstegsmetod: Har ej betydelse för kvalitén på studien utan är endast intressant för lyckandefrekvensen.
12 g) Benvolym innan operation: Bör vara redovisat. h) Tagställe autogent ben: Bör vara redovisat. i) Uppgifter suprakonstruktioner: Väl beskrivet vilket innebär att författaren har beskrivit vilken typ av suprakonstruktion patienterna slutligen försetts med. j) Komplikationer beskrivna: Bör finnas redovisat. k) Lyckandekriteria: Lyckandefrekvensen ska vara baserad på succékriterier som innefattar: 1) fixturstabilitet, 2) bra perkussionsljud från fixtur, 3) marginal benförlust kontrollerat med röntgen ej överstigande 1,5 mm under det första året och därefter ej överstigande 0,2 mm/år. Eftersom litteraturen sparsamt rapporterade om patientupplevelsen utformades en enkät i samråd med våra handledare. Syftet var att ta reda på protetikers uppfattning kring patienters upplevelse av behandlingsmetoden, upplevd lyckandefrekvens och komplikationsspektra. Enkäten Enkäten (bilaga B) skickades ut till 50 protetiker i Sverige som vi fick kontakt med via en namnlista från Svensk förening för oral protetik (SFOP). Vi valde att skicka till protetiker för att hitta patienter med sinuslyft.
13 Slumpvis valdes femtio namn från listan ut. Protetikerna fick 21 dagar på sig att svara. Case report Under höstterminen 2008 genomgick den patient vi fått följa ett sinuslyft med bentransplantat från crista iliaca. Implantatinstallationen skulle ske under vårterminen 2009 och den permanenta ersättningen skruvades fast under vårterminen 2010 efter vissa komplikationer.
14 Resultat Litteraturstudie Av de trettio abstrakt som studerades noggrannare valdes arton artiklar ut för fulltextgranskning. Efter granskningen återstod åtta studier som var tillräckligt nära urvalskriterierna. Endast en studie matchade våra ursprungliga kriterier; prospektiv multicenter med randomiserad kontrollerad studiedesign med fem år uppföljning. Fyra studier matchade ursprungliga kriterierna prospektiv med fem års uppföljning. Studiedesignen var för oss det viktigaste kriteriet eftersom det ger ett högre evidensvärde än andra studieformer (Carlsson 2009). Könsfördelningen följde våra kriterier även om en övervikt av kvinnor ses i alla studier utom två. Fyra av åtta studier angav uppgifter om allmänhälsan hos patienterna. Rökare fanns representerade i fyra av åtta studier. Endast två av studierna nämnde diabetespatienter, varav den ena exkluderade dem i resultatet. Parodontitpatienter fanns inte nämnda i någon studie. Det diskuteras heller inte varför patienterna behöver implantat. Samtliga studier hade tillräckligt antal patienter.
15 Sju av åtta studier beskrev implantatkaraktäristika enligt våra kriterier. Wallace et al, 2003 angav implantatsystem och yta, men ingenting om vare sig längd eller diameter. Fem av studierna gjordes med enstegsmetoden och sju med tvåstegsmetoden. Fyra av studierna utvärderade båda metoderna. Enstegsmetoden har redovisats med lyckandefrekvens från 75-97,5% med medelvärdet 89.4 % i vårt material. Tvåstegsmetoden har redovisat 73-100% lyckandefrekvens med medelvärdet 88.3 %. Sex studier redovisar volymen ben innan operation mellan 1-8 mm. Samtliga studier har använt sig av autogent bentransplantat. Dock går det inte i två studier att utröna vilket tagställe som använts. Resterande studier redovisar autogent ben taget från crista iliaca. Sju av åtta studier redovisar klart och tydligt suprakonstruktionerna patienterna försetts med. Studierna redovisade komplikationer av typerna: periimplantit, mobil fixtur, osseointegrerad men ej funtionell fixtur, lös abutment, möjlig separation mellan transplantatet och sinusgolv, infekterat bentransplantat, överkonturerad FPD (fixed partial denture), perforation av Schneiderian membrane under operation, lokal inflammation kring det transplanterade området, infektion i sinus, postoperativ smärta från höften, grav marginal benförlust, implantat ej integrerat, svullnad, hematom, pus sekretion,
16 blodstörtning, intilliggande tands sensitivitet, cystaformation, systemisk feber, hyperplasi och stomatit under overdenture. Succékriterierna som författarna använt sig av uppfyllde i de flesta fall våra kriterier. Två av studierna lämnade inte några sådana uppgifter. Övergripande lyckandefrekvens varierade mellan 83,7-100% medelvärde 93, 5 %. Se tabell 1. Lyckandefrekvensen gällande enbart sinuslyft med autogent bentransplanat från crista iliaca varierar mellan 87-100% och har ett medelvärde på 91,3% lyckandefrekvens. Se tabell 1 Lyckandefrekvens, tabell 1. Studier Övergripande enbart från c. iliaca Olson et al 2000 97.50% ingen uppgift Sbordone et al 2009 95.70% 100.00% Wiltfang et al, 2005 93.10% 94.60% van den Bergh et al, 1998 100.00% 100.00% Peleg 2006 97.90% ingen uppgift Hertzberg 2006 89,6% ingen uppgift Widmark et al, 2001 82.00% 75.00% Wallace et al 2003 91.80% 87.00%
17 Enkäten Enkäten gav 39 svar av 50 utskick. Av dessa var 19 stycken fullständigt ifyllda blanketter. Anledningen till det stora bortfallet var till största delen att enkäterna var skickade till protetiker som inte använder ben från crista iliaca av olika skäl. Vanligaste skälet var avsaknad av egna patientfall med den typen av tagställe och att metoden inte används på grund av biverkningsspektra. Behandlingen är dessutom beroende av resurskrävande sjukhusvistelse, vilket alla inte hade tillgång till. Bland de svarande varierade tjänstgöringstiden som specialist inom protetik mellan 4-30 år och var i medeltal 19 år. Den upplevda lyckandefrekvensen varierade mellan 70-100 % och var i medeltal 91 %. Den uppskattade andelen patienter med kvarstående postoperativa besvär uppgick till 11 % i medeltal, men varierade mellan 0-50%. Den uppskattade nettovinsten i ben varierade mellan 15-100% där 51 % var medeltal. Att nyttan med behandlingen var större än patientens lidande svarade 14 av 19 med svarsalternativet oftast. Se figur 1. Lika många tyckte att patienterna förstår omfattningen av behandlingen. Se figur 2. Endast 3 av 19 ansåg att det var svårt att kommunicera behandlingsgången till patienten. Se figur 3. Att resultatet oftast motsvarar patientens förväntningar ansåg 16 av 19 och 17 av 19 ansåg att patienterna sammantaget är nöjda med behandlingen. Se figur 4. Komplikationer i
18 samband med behandlingen rapporterades av 7 av 19 svarande. Det vanligaste var besvär från tagstället på höften som resulterar i smärta, nedsatt rörlighet samt känselbortfall dock ej preciserat var. Case report redovisas som bilaga A.
19 Fig. 1 Upplever du att dina patienter innan behandlingsstart verkligen förstått hur omfattande behandlingen är? 10% 11% 0% 5% Alltid Oftast Ibland Sällan Aldrig 74% Fig. 2
20 Upplever du att det kan vara svårt att kommunicera behandlingsgången för patienten? 16% Ja Nej Fig. 3 84% Anser du att resultatet motsvarar dina patienters förväntningar? 5% 11% Alltid Oftast Ibland Fig. 4 84%
21 Diskussion Då våra kriterier inledningsvis endast tillät prospektiva studier med multicenter randomiserad kontrollerad studiedesign och femårsuppföljning är det möjligt att vi missat någon studie som skulle kunnat kvalificera sig för närmare granskning. Detta eftersom vi ändrat inklusionskriterierna efter att vi redan scannat och uteslutit hundratals artiklar innan vi breddade våra kriterier. Anledningen till de ändrade kriterierna var att vi inte kunde hitta mer än en enda artikel som motsvarade de ursprungliga kriterierna. Klart är att studier med hög evidens av sinuslyft med autogent ben med uppföljningstid över fem år är få. Intressant är att nämna könsfördelningen och ålder i studierna. Osteoporos är en av åldersfaktorerna som generellt leder till en större mängd förlorad benmassa per år hos äldre kvinnor i förhållande till män (Nordenram et al, 2000). Detta är ett exempel på hur kön och ålder påverkar lyckandefrekvensen. Könsfördelningen i våra studier visade på att en övervikt av patienterna var kvinnor. Orsaken därom kan vi endast spekulera i. Åldersfördelningen visade att flertalet studier behandlat yngre patienter än sjuttiofem år, vilket vi tror kan ge en högre lyckandefrekvens än om man även behandlat äldre patienter, som ofta har multipla sjukdomar, läkemedel och handikapp (Nordenram et al, 2000). Inte heller gav alla studier uttryck
22 för sina patienters allmänhälsa. Vi utgår därför från att de flesta patienter var friska individer. Vi anser att det kan påverka lyckandefrekvensen som sannolikt blir lägre om man behandlar patienter med samtidiga problem med allmänhälsan. Rökning är en skadlig faktor för implantat i transplanterat ben (Widmark et al, 2001, Herzberg et al, 2006). Trots detta har man inte alltid angivit om patienterna rökte under tiden studierna genomfördes. Anledningen till att vi valde att ha parodontitpatienter som en parameter är att implantat placerade i parodontitpatienter har en 8 % högre risk för misslyckande (Lindhe, 2003). Vi antar att välsanerade parodontitpatienter finns representerade, men då inga uppgifter finns till varför patienterna ursprungligen förlorat sina tänder vet vi inte det med säkerhet. Diabetespatienter, framförallt patienter med okontrollerad diabetes, har svårare än friska individer att tygla infektioner (Hupp, 2008). Endast en studie nämner om de inkluderat eller exkluderat diabetespatienter. Två studier nämner inte från var man tagit det autogena benet, vilket förvånar oss eftersom ett flertal studier på PubMed jämför lyckandefrekvensen på bentransplantat från olika tagställen. Suprakonstruktionerna redovisas flitigt men förefaller inte ha någon direkt effekt på lyckandefrekvensen avseende implantaten. En av studierna (Widmark et al, 2001) redovisar patienternas egen uppfattning av hur deras
23 mastikatoriska förmåga förbättrats genom behandlingen, något som vi anser vara viktigt men inte tagit med som en del av granskningen. Lyckandefrekvensen som redovisas i dessa studier sprider sig mellan 82-100%, vilket vi tycker är en trolig bild av verkligheten. Trots att vi noggrant ställt upp kriterier för hur en ideal studie ska se ut enligt våra mått kan vi inte se något mönster avseende lyckandefrekvens och väl utförda studier. Dock misstänker vi felkällor som till exempel att författaren ej angivit lyckandekriterier på implantaten, exklusionskriterier avseende urval av patienter samt ej redovisade bortfall (det vill säga implantat som ej läkt in och därmed ej kan följas upp). Enkäten Formuleringen i inledningen av enkäten var något för snäv eftersom vi specifikt frågat om sinuslyft. Protetiker som haft patienter med bentransplantat från crista iliaca men inte specifikt sinuslyft exkluderades därmed. Se figur 5. Enkäten som vi skickade ut gav överlag ett samstämmigt svar i de flesta frågor och resultaten speglade det som vi hittat i litteraturen när det gäller patientupplevelsen. Det flesta var nöjda med behandlingen och endast en patient av 43 stycken skulle inte vilja genomgå sinuslyft med bentransplantat från crista iliaca igen (Widmark et al). Fråga 3 Hur stor andel av dina patienter upplever du har kvarstående postoperativa
24 besvär? är inte tillräckligt specifik eftersom varken tidsperspektiv finns att ta ställning till eller lokalisation av postoperativa besvär. Fråga 4 Hur stor nettovinst upplever du att transplanterat ben i samband med sinuslyft ger? saknar en parameter att jämföra med till exempel benmängd innan behandling. Majoriteten av de tillfrågade har svarat oftast på fråga 5, 6, 8 och 9. Detta lämnar utrymme för en viss missnöjdhet, felaktiga eller förvrängda förväntningar, ett visst missförstånd om omfattningen av behandlingen samt större lidande än nytta, men kan också vara en viss trubbighet i utformningen av frågan. 12 Redovisning av bortfall 10 11 8 6 4 2 0 1 1 1 2 1 2 1 4 2 5 Tillfrågade Fig. 5 Majoriteten av de tillfrågade som fullständigt besvarat vår enkät ansåg inte
25 att det kan vara svårt att kommunicera behandlingsgången för patienten. (fråga 7 Upplever du att det kan vara svårt att kommunicera behandlingsgången för patienten? ). Den frågan kan möjligtvis ifrågasätta behandlarens förmåga och det kanske är anledningen till att de flesta svarat nej. Det relativt stora bortfallet åskådliggörs av diagrammet nedan och speglar med stor sannolikhet både de trubbiga frågorna och den snäva inledningen.
26 Slutsats Studiematerialet som finns är litet när det gäller lyckandefrekvens av sinuslyften med längre uppföljningstid än fem år. Patientmaterialet är noga utvalt och bortfallen är undermåligt redovisade. Litteraturen har fokuserat sig kring implantatens ytor och egenskaper. Mer forskning behövs särskilt när det gäller patientupplevelsen. Vad gäller huruvida lyckandefrekvensen korrelerar med patientupplevelsen ser vi en tendens till att behandlingen ger en relativt hög lyckandefrekvens samt att patienterna oftast är nöjda med behandlingen. Dock kan vi inte i dagsläget svara på om transplantat taget från crista iliaca är den bästa behandlingen, då andra mindre invasiva alternativ finns att tillgå. Då vi inte studerat patientupplevelsen eller lyckandefrekvensen av de alternativa metoder som finns kan vi inte heller jämföra dessa metoder med sinuslyft med transplantat från crista iliaca.
27 Författarnas tack Tack till berörda patienter för att vi fått närvara vid era behandlingar och tagit del av era erfarenheter. Tack till de protetiker som svarat på vår enkät. Ett stort tack till Fredrik Jarnbring, som under vår utbildning alltid varit behjälplig med kunskap och gett oss möjlighet till auskultation. Ett särskilt tack till våra handledare Anders Pemer och Mats Trulsson för att Ni alltid funnits under resans gång och stöttat vår vetenskapliga utveckling.
28 Referenser Tidskriftsartikel 1. Olson, John W, Dent, C. Daniel, Morris, Harold F. and Shigeru, Ochi Long-term assessment(5 to 71 months) of endosseous dental implants placed in the augmented maxillary sinus. J Ann Periodontol. 2000;(5):152-156. 2. Wallace, S and Froum, S, Effect of maxillary sinus augmentation on the survival of endosseous dental implants. A systematic review. Ann periodontal 2003;(8):328-343 3. van der Bergh, Johan P.A, Bruggenkate, Chris M, Krekeler, D.B. Tuinzing. Sinusfloor elevation and grafting with autogenous iliac crest bone. Clin Oral Impl Res 1998:9 ; 429-435 4. Khoury, Fouad, Augmentation of the sinus floor with mandibular bone block and simultaneous implantation. A 6-year clinical investigation. Int J Oral Maxillofac implants 1999:14;557-564 5. Sbordone, Ludovico, Toti, Paolo, Menchini-Fabris G. B, Sbordone, Carolina, Implant Success in sinus-lifted maxillae and native bone: A 3-year clinical and computerized tomographic follow-up. Int J oral maxillofac implants 2009;24:316-324 6. Herzberg, Ran, Dolev, Eran, Schwartz-Arad, Devorah, Implant marginal
29 bone loss in maxillary sinus grafts. Int J oral maxillofac implants. 2006;21:103-110 7. Peleg, Michael, Grag, Arun K. Mazor, Ziv, Predictability of simultaneous implant placement in the severely atrophic posterior maxilla: A 9-year longitudinal experience study of 2,132 implants placed into 731 human sinus grafts. Int J oral maxillofac implants 2006;21:94-102 8. Wiltfang, J, Schultze-Mosgau, S, Nkenke, E, Thorwarth, M, Neukam, F.W, Schlegel, K.A, Onlay augmentation versus sinuslyft procedure in the treatment of the severely resorbed maxilla: A 5-year comparative longitudinal study. Int J oral maxillofac surg. 2005;34:885-889. 9. Widmark, G et al, Rehabilitiation of patient with severly resorbed maxilla by means of implants with or without bone grafts: A 3- to 5-years follow up clinical report. Int J oral maxillofac Implants 2001;16:73-79 10. Östman, Per-Olov, Direktbelastning av implantat, Tandläkartidningen Årg 100, Nr 3, 2008. 11. Ahl, Hallman, Transplantation till sinus maxillae med mandibulärt ben och senare implantatbehandling: En tre års retrospektiv uppföljning. Tandläkartidningen årgång 94, nr 4, 2002 12. Cawood JI, Howell RA. A Classification of the edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Surg. 1988; 17:232-236
30 13. Carlsson. Gunnar E., Critical review of some dogmas in prosthodontics, Journal of Prosthodontic Research 2009;53: 3 10 Bokkapitel 14. Hupp, R James et al. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery Fifth Edition, (Mosby Elsevier), 2008 15. Nordenram, Gunilla et al, Äldretandvård. (Stockholm Gothia), 2000 16. Lindhe Jan, Karring, P. Lang, Clinical Periodontology and Implant Dentistry, Fourth edition, (Blackswell Munksgaard, Oxford), 2003 Rapport SBU: Kronisk parodontit, prevention, diagnostik och behandling, En systematisk litteraturöversikt nr: 169, oktober 2004 Website 17. Tidig belastning av tandimplantat, publicerad hos SBU 2003-03-18, reviderad 2004-05-12, version 2. http://www.sbu.se/upload/publikationer/content0/3/tidig_belastning_tandi mplantat_2004.pdf
31 Bilagor A) Case report B) Enkäten C) Sammanställning av litteraturstudie
32 Handledarintyg Som handledare för detta projekt tillstyrker jag att studentens eller studenterna ska examineras eftersom dennes/deras prestation och insats i projektet och att den vetenskapliga rapporten är av tillräcklig omfattning och kvalitet för examination. [2010-05-01] [Anders Pemer] [leg tandläkare, avd för oral protetik] [Mats Trulsson] [leg tandläkare, avd för oral protetik]