Förhållandet mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori

Examensarbete Förhållandet mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori Författare: Petra Nilsson Gerzén Ämne: Optometri Nivå: Grundnivå Nr: 2017:O13 i

i

Förhållandet mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori Petra Nilsson Gerzén Examensarbete i Optometri, 15 hp Filosofie Kandidatexamen Handledare: Baskar Theagarayan PhD, Universitetslektor Examinator: Peter Lewis PhD, Universitetslektor Institutionen för medicin och optometri Linnéuniversitetet 391 82 Kalmar Institutionen för medicin och optometri Linnéuniversitetet 391 82 Kalmar Examensarbetet ingår i optikerprogrammet, 180 hp (grundnivå) Abstrakt Syfte: Studiens syfte var att ta reda på om det finns någon korrelation mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori på nära håll samt deras korrelation till symtom. Metod: Mätningarna utfördes på totalt 57 personer mellan 12-45 år. De deltagare som hade någon form av tropi eller ett stereoseende sämre än 100 bågsekunder uteslöts. Mätningarna utfördes på 40 cm avstånd och för att mäta den dissocierade forin användes Modifierad Thorington. För att mäta fixationsdispariteten användes Saladin kort. Deltagarna fick fylla i en symtomenkät som bestod av 15 frågor och med hjälp av denna kunde man avgöra om deltagarna var symtomatiska eller ej. Resultat: Det fanns en svag men positiv statistisk signifikant korrelation mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori (r = 0,35; p <0,001). Två av deltagarna hade motsatt riktning på den dissocierade forin och fixationsdispariteten, dessa hade exofori med eso fixationsdisparitet. Varken forier eller fixationsdisparitet hade någon korrelation till symtom, men deltagarna med en högre poäng på symtomenkäten hade exofori. Slutsats: Det finns en svag positiv korrelation mellan dissocierad fori och fixationsdisparitet. Det kunde inte hittas någon korrelation mellan fixationsdisparitet och symtom eller mellan forier och symtom, detta kan bero på att en grupp som var relativt asymtomatisk undersöktes. i

Summary The aim of this study was to investigate if there is any correlation between fixation disparity and dissociated phoria at near. Additionally a second aim was to evaluate if correlation between symptom questionnaire (CISS), dissociated phoria and fixation disparity exists. The measurements were performed on a total of 57 people between the ages of 12-45 years old. The participants with any tropia and stereopsis less than 100 sec of arc were excluded. A subjective refraction was performed to make sure that the subjects were fully corrected. Modified Thorington was used to measure the dissociated phoria and the fixation disparity was measured with a Saladin card. All measurements were performed at a distance of 40 cm. To evaluate subject s symptoms, a symptom questionnaire (CISS) with 15 questions was used. A regression analysis showed a weak but statistically significant positive correlation between dissociated phoria and fixation disparity (r = 0.35; p <0.001). Two of the participants had a opposite direction on the dissociated phoria and the fixation disparity, they had exophoria and eso fixation disparity. Neither dissociated phorias or fixation disparity were correlated to symptoms. The subjects with higher points on the symptom questionnaire were shown to have exophoria. There was a weak positive correlation between dissociated phoria and fixation disparity at near. A similar correlation between fixation disparity and symptoms could not be found, between neither dissociated phoria and symptoms or fixation disparity and symptoms. This could be because a relatively asymptomatic group was examined. ii

Nyckelord Fixationsdisparitet, dissocierad fori, binokulärseende, CISS Tack Jag vill tacka min handledare Baskar Theagarayan för all inspiration och hjälp under arbetets gång. Tack till alla som hjälpt mig att genomföra denna studie genom sitt deltagande. Tack till min mamma Anette som hjälpt mig att korrekturläsa arbetet och till min syster Amanda som hjälpt mig med att översätta till engelska. Slutligen vill jag tacka alla som hjälpt mig att rekrytera fler deltagare. iii

Innehåll 1. Introduktion 1 1.1 Binokulärseende 1 1.2 Heterofori 1 1.3 Dekompenserad fori 2 1.4 Fixationsdisparitet 3 1.5 Associerad fori 4 1.6 Binokulära symtom 4 1.7 Mätmetoder för dissocierad fori 5 1.8 Mätmetoder för fixationsdisparitet 6 1.9 Symtomenkät 7 2.0 Tidigare studier 7 2. Syfte 10 3. Material och metoder 11 3.1 Försökspersoner 11 3.2 Urvalskriteriet 11 3.3 Utförande 11 3.4 Covertest 12 3.5 Stereoseende 12 3.6 Symtomenkät 12 3.7 Forimätning 12 3.8 Fixationsdisparitet 13 4. Resultat 14 4.1 Förhållandet mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori 14 4.2 Förhållandet mellan forier, fixationsdisparitet och symtom 15 5. Diskussion 16 5.1 Förhållande mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori 16 5.2 Förhållande mellan fixationsdisparitet, forier och symtom 16 5.3 Förslag på vidare studier 17 6. Slutsats 18 Referenser 19 Bilaga 1 Informerat samtycke Bilaga 2 Informerat samtycke till målsman Bilaga 3 Protokoll Bilaga 4 Symtomenkät I II III IV iv

1. Introduktion 1.1 Binokulärseende Binokulärseendet är samverkan och sammansmältning av de båda ögonens bilder till en enkel bild. Det krävs att anatomin av ögonmusklerna, nervsystemet och ögonen är normala för ett fungerande binokulärseende. Det motoriska systemet står för ögonens rörelse och fyller därför också en viktig funktion och det sensoriska systemet tar in signaler om hur de två bilderna ser ut och sammankopplar dem till en bild. Det är därför viktigt att bilderna har ungefär samma storlek och liknar varandra. Skulle någon av dessa funktioner inte fungera kan det leda till olika symtom (Evans, 2007, ss. 3-4). Ungefär 45% har någon typ av symtom som är kopplat till binokulärseendet, detta har setts i en tidigare studie där 175 deltagare undersöktes (Cacho-Martínez, et al., 2015). 1.2 Heterofori Heterofori innebär att när en person fixerar på ett objekt och det ena ögat täcks för kommer ögat troligtvis att flytta på sig och inte längre vara riktat mot fixationsobjektet (Rabbetts, 2007, ss. 179-180); ögat kommer då inta sin viloposition (Grosvenor, 2007, s. 85) (figur 1). Om fixationen återfås snabbt finns en heterofori. En felställning av synaxlarna som finns utan att ett öga täcks för kallas för heterotropi. Finns ingen rörelse eller felställning hos ögonen har man en ortofori (Rabbetts, 2007, ss. 179-180). Rör sig ögonen inåt kallas det för esofori vilket innebär att ögonen konvergerar mer än de beöver. Finns en exofori rör sig ögonen utåt och divergerar mer än de behöver (Grosvenor, 2007, s. 85; Goss, 2009, s. 10). En fori som ger upphov till symtom kallas dekompenserad fori, en sådan fori kräver behandling och att man hittar den bakomliggande orsaken. En fori som inte ger några symtom eller besvär kallas kompenserad fori (Evans, 2007, s. 58). 1

Figur 1. Inspirerad av Grosvenor (2007 s. 85). Till vänster (a) visas hur synaxlarna flyttar sig när ena ögat täcks för vid exofori och till höger (b) hur synaxlarna flyttas när ena ögat täcks för vid esofori. En heterofori bör mätas både på avstånd och nära håll för att kontrollera att de båda bilderna som avbildas hamnar inom samma område och dubbelseende inte uppstår (Rabbetts, 2007, ss. 179-180). Forier kan mätas i horisontellt och vertikalt och mäts i prismadioptrier ( ), upp till 1 i horisontell riktning och mindre än 0,25 i vertikal riktning räknas som ortofori (Goss, 2009, s. 10; Rabbetts, 2007, s. 179). Under ett alternerande covertest är det svårt att se rörelser som är mindre än 3-4, därför är det lätt att man missar små avvikelser (Grosvenor, 2007, s. 118). 1.3 Dekompenserad fori Ungefär 20% av de som söker sig till en optiker har binokulära avvikelser eller en dekompenserad heterofori, har man sådana störningar är det viktigt att gå på regelbundna synundersökningar för att identifiera och hitta orsaken som ligger bakom störningen. För att ta reda på om vergensen räcker till på nära håll behöver man utreda konvergens funktionen med kliniska tester (Momeni-Moghaddam, et al., 2012). Symtomen för en dekompenserad fori kan delas in i tre kategorier. Dessa är visuell perceptuell förvrängning som innefattar dimsyn, dubbelseende och förvrängd syn. Den andra kategorin är binokulära faktorer som innebär att man kan ha problem med stereoseende, svårigheter med att växla fokus och man kopplar gärna bort det ena ögat (monokulär komfort). Den tredje och sista kategorin är astenopiska faktorer vilket kan ge huvudvärk, värkande ögon, ont i ögonen och allmän irritation ingår. Det finns två anledningar till att behandla heterofori, dels för att ta bort symtom hos patienten och dels för att den inte ska utvecklas till en skelning. En heterofori är enklare att behandla än en skelning och 2

bryts en heterofori ned till en skelning kan patienten få mer problem med till exempel dubbelseende och amblyopi. I vissa fall räcker det med att korrigera den dekompenserade forin med ett prismaglas för att få forin kompenserad och göra patienten symtomfri. I andra fall kan det vara mer komplicerat att få bort symtomen och då kan det krävas en operation (Evans, 2007, ss. 62, 99). 1.4 Fixationsdisparitet Fixationsdisparitet är en liten felställning som innebär att man fixerar på ett objekt binokulärt men de två bilderna stimulerar inte exakt samma punkter på retina men objektet ses ändå enkelt; detta för att punkterna som stimuleras på retina fortfarande ligger inom Panum s område (Goss, 2009, s. 81). Panum s område anses vara mellan 2 och 20 bågminuter stort, området varierar för olika stimuli och är inte heller samma för den horisontella och vertikala axeln (Otero-Millan, et al., 2014). Fixationsdispariteten mäts oftast i bågminuter och är för det mesta mindre än tio bågminuter, som motsvarar ca 0,29 (Frantz, et al., 2011; Goss, 2009, s. 81). För att kunna mäta den binokulära dispariteten måste man bestämma vilka delar av de två retinala bilderna som kommer ifrån samma objekt (Qian, 1997). Vid en felställning hos synaxlarna träffar inte dessa exakt den punkt som fokuseras. Detta kan bero på en underkonvergens (exo fixationsdisparitet) (figur 2) eller en överkonvergens (eso fixationsdisparitet). Det kan vara en eller båda synaxlarna som har en felställning (Goss, 2009, s. 81). Figur 2. Inspirerad av Goss (2009) s. 81. Bilden visar en exo fixationsdisparitet (underkonvergens) där synaxlarna fokuserar framför fixationsobjektet. 3

Det finns även något som kallas fixationsdisparitets kurvor. För att göra såna kurvor mäter man fixationsdispariteten med olika bas in och bas ut prisma tills dubbelseende uppstår. Därefter kan man rita kurvorna. Det finns fyra olika kurvor, typ I, II och IV (Goss, 2009, ss. 95-97). 1.5 Associerad fori Associerad fori är en rörelse hos ögonen under prismatiska förhållanden och mäter den minsta mängd prisma som behövs för att nollställa fixationsdispariteten (Otto, et al., 2008). På testtavlan för associerad fori finns delar som ses med varsitt öga och vissa delar som ses binokulärt. Ett exempel på detta är Mallett enheten har man bokstäverna OXO som deltagaren får fokusera på, de båda bokstäverna O ses med varsitt öga och bokstaven X ses med båda ögonen (Pickwell, et al., 1987). 1.6 Binokulära symtom Forier kan ge problem med det binokulära seendet på både avstånd och nära håll. Utifrån vilken sorts fori och vilka symtom de är kopplade till finns olika klassifikationer, de vanligaste symtomen och klassifikationerna för nära håll kommer tas upp i denna studie. Symtom Symtomen för samtliga klassifikationer liknar varandra. De vanligaste symtomen är astenopi, huvudvärk, dubbelseende, koncentrationssvårigheter, brännande och rinnande ögon, minskad läshastighet, minskad läsförståelse, hoppande text vid läsning, trötthet vid läsning och suddig syn. Alla dessa symtom blir oftast värre i slutet av dagen. Konvergens Insufficiens En konvergens insufficiens innebär att det finns en ortofori eller exofori på avstånd och en medelstor till hög exofori på nära håll. Konvergens insufficiens hör även ihop med ett högt AKA-värde (Scheiman & Wick, 2014, ss. 65-66). Fusionsvergens dysfunktion Fusionsvergens dysfunktion innebär att det finns en ortofori eller en låg grad av esofori eller exofori på både avstånd och nära håll. Detta tillstånd innebär att fusionsvergenserna är nedsatta i både bas-in och bas-ut riktning (Scheiman & Wick, 2014, s. 67) 4

Konvergens excess Konvergens excess hör ihop med ortofori eller låg till medel esofori på avstånd och en högre esofori på nära håll. Detta tillstånd är även kopplat till ett högt AKA-värde (Scheiman & Wick, 2014, ss. 68-69). Enkel esofori/exofori Enkel esofori/exofori innebär att forierna på avstånd och nära håll är ungefär lika stora och har samma riktning. 1.7 Mätmetoder för dissocierad fori Det finns olika sätt att mäta den dissocierade forin och detta kan göras på både på avstånd (6 m) & på nära håll (40 cm), alltid med fullkorrektion. I denna studie har den horisontala forin mätts på 40 cm avstånd och med modifierad Thorington. Maddox Rod Här placeras en röd Maddox Rod lins framför det högra ögat med markeringarna i 180 grader. Detta skapar en vertikal röd linje på tavlan (Elliott, 2014, s. 162). Det som händer är att patienten ser det röda strecket med ena ögat och med det andra ser patienten lampan (Rosenfield & Logan, 2014, s. 246). Patienten fokuserar på lampan som lyser i mitten av tavlan och berättar på vilken sida om lampan linjen skär. För att mäta storleken på den dissocierade forin hålls ett prisma framför vänster öga och vrids (ökas) tills det att patienten rapporterar att den röda linjen går igenom lampan (Elliott, 2014, s. 162). Om patienten rapporterar att strecket är till höger om lampan finns en esofori och är strecket till vänster om lampan finns en exofori (Rosenfield & Logan, 2014, s. 246). Modifierad Thorington Detta test använder sig av ungefär samma princip som Maddox Rod. Tavlan som används till detta test är kalibrerad för 40 cm. Testet börjar med att ljuset i rummet dimmas ner och en röd Maddox Rod lins placeras framför det högra ögat med linjerna horisontellt riktade för att skapa en vertikal röd linje på tavlan. Patienten blir instruerad att fokusera på lampan som lyser i mitten av tavlan och berätta på vilken sida av lampan som linjen skär samt vilken siffra linjen går igenom (Elliott, 2014, s. 160). Om 5

den röda linjen är på höger sida av lampan betyder det att patienten har en esofori och är linjen på vänster sida av lampan har patienten en exofori (Goss, 2009, s. 14). Von graefe En tavla med en rad vertikala bokstäver tas fram och placeras på 40 cm avstånd. Patienten blir ombedd att hålla bokstäverna tydliga under hela testet för att hålla ackommodationen under kontroll. Innan prismorna placeras framför ögonen blir patienten instruerad att blunda. Det dissocierande prismat placeras framför vänster öga (Risley prisma) 6 bas upp och mätprisma (10 bas in) placeras framför höger öga, bilden blir dubbel. För att mäta patientens dissocierade fori ändras mätprismat tills att de två bilderna är i linje med varandra (Elliott, 2014, s. 165). Covertest Covertest kan mätas både objektivt vilket innebär att ingen respons från patienten krävs och subjektivt där man frågar patienten om fixationsobjektet rör på sig. Detta test kan visa om patienten har någon sorts tropi eller fori; testet kan dock inte mäta små deviationer och det är därför lätt att man missar små deviationer om man endast använder den objektiva metoden. Under ett alternerande covertest där man växelvis ockluderar ögonen är det bra om man använder den subjektiva metoden (Elliott, 2014, s. 149). 1.8 Mätmetoder för fixationsdisparitet Det finns flera olika test för att mäta fixationsdispariteteten; mätningarna kan göras på både 6m avstånd och på 40 cm. I denna studie har Saladin kortet använts för att mäta fixationsdispariteten på 40 cm. Mallet enheten Med Mallet enheten mäter man den associerade forin. Testet börjar med att deltagaren får på sig ett par polariserande glasögon ovanpå korrektionen och får hålla i en tavla med bokstäverna OXO. Deltagarna blir instruerade att fokusera på bokstaven X och berätta hur de gröna strecken som finns ovanför och under X:et är i förhållande till varandra. Beroende på hur strecken är förflyttade, läggs ett prisma framför det ena ögat och ändras till strecken är helt i linje med varandra (i mitten av bokstaven X) (Pickwell, et al., 1987). 6

Saladin kort Testet består av cirklar med en vertikal och en horisontell linje och går ut på att deltagaren skall välja den cirkel där de vertikala strecken är helt i linje med varandra. För att kunna mäta fixationsdispariteten med Saladin kortet får deltagaren på sig ett par polariserande glasögon ovanpå korrektionen och får därefter berätta i vilken av cirklarna strecken är helt i linje med varandra. På baksidan av Saladin kortet finns ett facit som berättar vad varje cirkel motsvarar i bågsekunder (Frantz, et al., 2011). Saladin kortet har ett centralt fusionslås som utgörs av den horisontella linjen och ett perifert fusionslås som består av bokstäver runt om cirklarna (Michigan college of optometry) Wesson kort Wesson kortet är kalibrerat för 25 cm eller 40 cm. Kortet har en pil med några streck ovanför, deltagaren skall då berätta på vilket av strecken pilen pekar, varje streck motsvarar en viss mängd fixationsdisparitet. Till detta test används ett par polariserande glasögon (Goss, 2009, s. 92). 1.9 Symtomenkät I studien har symtomenkäten convergence insufficiency symptom survey (CISS) använts och hade i ett tidigare arbete översatts till svenska (Theagarayan & Sjöström, 2013). Med hjälp av denna enkät kan man avgöra om personer har några symtom som påverkas av det binokulära seendet, ackommodationen eller hur ögonen ligger i förhållande till varandra. CISS enkäten är den första standardiserade enkäten och handlar om symtom och problem vid närarbete. Det finns en annan enkät som heter The College of Optometrists in Vision Development Quality of Life Outcomes Assessment (Scheiman & Wick, 2014, s. 90), men frågorna i CISS enkäten passade bättre in i studien och därför valdes den och detta arbete handlar om hur ögonen fungerar på nära håll. Med hjälp av symtomenkäten kunde det lättare avgöras om deltagarna var symtomatiska eller inte. 2.0 Tidigare studier I en tidigare studie har man visat att symtom som ofta är kopplade till konvergens insufficiens också är vanliga hos unga vuxna som inte har några tecken på nedsatt konvergens men även hos många av de patienter som har tecken på konvergens insufficiens. CISS enkäten var till för att användas som ett hjälpmedel för bestämning av behandling till konvergens insufficiens men på grund av dess dåliga 7

känslighet och höga positiva falskhet rekommenderas den inte att användas till enbart det utan det krävs flera kliniska mätningar. Dessa kliniska mätningar är covertest, okulär motilitetsbedömning, konvergens och ackommodation på nära håll, prisma fusion tills det att suddighet och dubbelseende uppstår samt dess återgång, vergens och ackommodations facilitet, TNO stereotest och prisma covertest för mätning av heteroforin, detta för att kunna avgöra vad som är fel hos patienter med symtom (Horwood, et al., 2014). CISS enkäten ger högre värden hos deltagare med symtom och de flesta deltagare har noll eller en exo fixationsdisparitet när man mätt fixationsdispariteten med Mallet enheten. Endast 10% av deltagarna hade eso deviation på den dissocierade forin och resterande hade en exo deviation. Man kunde hitta en deltagare som hade motsatt riktning på forierna och fixationsdispariteten, denna deltagaren hade en exofori med eso fixationsdisparitet (Moghadam, et al., 2013). När man har undersökt om det finns någon korrelation mellan symtom och olika forimätningar. För att ta reda på vilka symtom som finns hos deltagarna har man tagit hjälp av en symtomenkät som liknar CISS. Man har sett att Modifierad Thorinton och Howell kort har en korrelation till symtom. Det som setts i studien är att en korrelation finns mellan esoforier och symtom. Ingen korrelation mellan exoforier och symtom har setts och mätresultat med Von Graefe visade sig inte heller ha någon korrelation till symtom (Goss, et al., 2010). Modifierad Thorington har bäst repeterbarhet av tester för dissocierad fori och är lättare att använda än både Von Graefe och Maddox Rod. Modifierad Thorington har lättare och tydligare instruktioner än Maddox Rod och Von Graefe. Det har även visat sig att Modifierad Thorington ger lägre värden än de övriga testerna, detta kan bero på att Modifierad Thorington ger ett bättre stimuli till ackommodation (Escalante & Mark Rosenfield, 2006). Jennings (1998) visade att den dissocierade forin har samma riktning och är lika stor eller större än den associerade forin. Värdena på den associerade forin kan variera beroende på om det mäts innan eller efter den dissocierade forin och beroende på vilken mätmetod som används för den associerade forin kan resultatet variera. Mätresultaten kan vara olika beroende på om man har ett normalt binokulärseende eller om man har ett ostabilt binokulärseende. Saladin korten som används vid mätning av fixationsdisparitet har visat sig ha väldigt bra repeterbarhet och är ett pålitligt test. Vid upprepade mätningar får man i 94% av fallen samma värden som mätningen 8

innan. De gånger mätresultat skiljt sig vid upprepade mätningar har varit när man mätt horisontella och vertikala forier på nära håll genom en +1,00 lins över MEM retinoskopi (Corbett & Maples, 2004). Saladin och Sheedy (1978) fann en del personder som hade esoforier med exofixationsdisparitet och jämförde sina resultat med en studie som utförts av Ogle och det såg att de inte fått fram samma resultat. Ogle hade hittat högre exoforier och fler deltagare som hade exoforier med eso fixationsdisparitet. 9

2. Syfte Denna studie hade två syften; det första syftet var att ta reda på om det fanns någon korrelation mellan dissocierad fori och fixationsdisparitet på nära håll. Studiens andra syfte var att ta reda på om det fanns någon korrelation mellan symtomenkäten CISS, forier och fixationsdisparitet på nära håll. 10

3. Material och metoder 3.1 Försökspersoner Totalt undersöktes 59 personer men två av dem fick exkluderas då de inte passade in i urvalskriterierna (se nedan 3.2) på grund av tropier och för låg ackommodationsamplitud. Medelåldern hos de deltagande var 23,9 ± 4,4 år. Av de 57 deltagare som fick genomföra alla tester var 15 män och 42 kvinnor. Alla som undersöktes hade en synskärpa på minst 1,0 binokulärt på decimaltavlan, minst 5,00D i ackommodationsamplitud och ett stereoseende på 100 bågsekunder eller bättre. 3.2 Urvalskriteriet Deltagarna som var med i denna studie var mellan 12 45 år. Kravet för att få delta i studien var att de skulle ha ackommodation på minst 5D vilket enligt Hofstetters formel räknas som medel för en person som är 45 år (Goss, 2009, ss. 138-139). Det krävdes även att deltagarna inte hade någon känd ögonsjukdom eller någon tropi som kunde påverka mätresultaten. Då studien handlar om binokulärseende var det viktigt att de hade samsyn och för att mätningarna skulle kunna utföras är det viktigt att båda ögonen används. Bland yngre personer med skelningar är det vanligt att ett öga supprimeras för att slippa symtom såsom dubbelseende (Evans, 2007, ss. 172-173). För att få deltaga krävdes även ett stereoseende på 100 bågsekunder eller bättre, att man kunde se 1,0 binokulärt på avstånd och kunde läsa minst 6 punkter på nära håll med bästa korrektion. Denna gräns har använts i andra studier inom samma område (Corbett & Maples, 2004). 3.3 Utförande Personerna som deltog i studien informerades muntligt och skriftligt vad studien gick ut på samt hur den skulle genomföras och att de när som helst kan avbryta sitt deltagande. Deltagarna informerades även om att all data som används är anonym och sparas med endast ålder och kön De fick skriva under informerat samtycke (Bilaga 1) och personerna som var under 18 år behövde föräldrars tillåtelse och underskrift (Bilaga 2). En del frågor om allmän hälsa och ögonhälsa ställdes till deltagarna (Bilaga 3) och de fick fylla i en enkät om synrelaterade problem vid närarbete (Bilaga 4). 11

Undersökningen började med en mätning av synskärpan på avstånd och nära håll. Eventuella habituella glasögon mättes upp och refraktionen kontrollerades i provbåge med den habituella korrektionen som utgångspunkt. Fanns inga habituella glasögon togs ett objektivt värde med hjälp av en autorefraktor som startvärde och en refraktion i provbågen utfördes. 3.4 Covertest Ett Covertest gjordes på både avstånd och nära för att kontrollera att de medverkande inte hade någon tropi. Detta användes som objektiv metod vilket innebar att ingen respons från deltagaren krävdes. (Elliott, 2014, s. 149). 3.5 Stereoseende Deltagarnas samsyn kontrollerades med Titmus Fly. De fick ta på sig ett par polariserande glasögon ovanpå den uppmätta korrektionen och kolla på ett cirkelmönster bestående av nio kvadrater med fyra cirklar i varje kvadrat och berätta vilken cirkel som stack ut från pappret (Elliott, 2014, ss. 191, 195). 3.6 Symtomenkät Efter att stereoseendet och covertestet utförts fick deltagarna fylla i en svensk version av symtomenkäten Convergence Insufficiency symptoms survey (CISS). Enkäten bestod av 15 frågor med fem olika svarsalternativ där varje svar gav en viss poäng, svaret aldrig gav 0 poäng och svaret alltid gav 4 poäng (Horwood, et al., 2014). Deltagarna kunde få mellan 0 60 poäng. En summa på 21 poäng eller mer anses som symtomatiskt hos en vuxen och en summa på 16 poäng eller mer anses som symtomatiskt hos ett barn (Bade, et al., 2013). 3.7 Forimätning Deltagarnas dissocierade forier mättes med Modifierad Thorington och en tillhörande röd Maddox Rod lins (Frantz, et al., 2011). Innan mätningen började blev deltagarna instruerade att fokusera på lampan som lyser i mitten av tavlan och att hålla siffrorna intill lampan tydliga under hela testet för att kontrollera ackommodationen (Goss, 2009, s. 13). Den röda Maddox Rod linsen placerades framför höger öga med linjerna horisontellt riktade, detta för att skapa en röd vertikal linje på tavlan (Elliott, 2014, ss. 160-161) (figur 5). 12

Deltagarna fick sedan berätta på vilken sida av lampan linjen hamnade samt vilken siffra linjen gick igenom. Gick linjen igenom lampan betyder det att deltagaren inte har någon fori (ortofori), hamnar linjen till vänster om lampan betyder det att deltagaren har en exofori och en linje till höger om lampan betyder att deltagaren har en esofori (Goss, 2009, s. 14). Figur 3. Modifierad Thorington tavlan som använts under mätningarna. 1) Visar ortofori. 2) visar 4 esofori. 3) Visar 4 exofori. 3.8 Fixationsdisparitet Fixationsdispariteten mättes med Saladin (figur 4) kort och ett par tillhörande polariserande glasögon på 40 cm. Med hjälp av en lampa lyste man kortet och cirklarna. Deltagarna blev instruerade att hålla bokstäverna runt cirklarna tydliga under hela mätningen och fick därefter fick de berätta i vilken cirkel de vertikala strecken var helt i linje med varandra. På baksidan av Saladin kortet finns ett facit som visar hur mycket fixationsdisparitet varje cirkel motsvarar i bågminuter (Frantz, et al., 2011). Saladin kortet kan mäta fixationsdispariteten från 4 eso till 18 exo i horisontell riktning. Om deltagaren behöver mer än 4 eso kan kortet vändas upp och ner och mäter då från 4 exo till 18 eso (Michigan college of optometry). Figur 4. Visar cirklarna på Saladin kortet som använts för att mäta fixationsdispariteten. 13

Fixarionsdisparitet (bågminuter) 4. Resultat 4.1 Förhållandet mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori Av de 57 deltagare som mätningarna gjordes på hade 56 deltagare någon form av dissocierad fori och 16 av de 57 deltagare hade någon form av fixationsdisparitet. Endast tre av deltagarna hade esofori och resteramde deltagare hade exofori. Av dessa deltagare var det två personer som hade en exofori med eso fixationsdisparitet. Den största uppmätta exoforin som kunde mätas var 15 och den största uppmätta esoforin var 5. Exo fixationsdispariteten som mättes upp var som mest 4 bågminuter och eso fixationsdispariteten låg som mest på 1 bågminuter. Medelvärdet för den dissocierade forin låg på -4,8 ± 3,7 och för fixationsdispariteten var medelvärdet på -0,3 ±1,0 bågminuter. En linjär regressionsanalys gjordes för att undersöka korrelationen mellan den dissocierade forin och fixationsdispariteten på 40 cm avstånd. Detta visade att det finns ett svagt förhållande mellan dissocierade forin och fixationsdispariteten (r = 0,35; p <0,001) som kan ses i figur 5. 5 4 y = 0,0953x + 0,1609 r = 0,35 p <0,001 3 2 1 0-20 -15-10 -5 0 5 10-1 -2-3 -4 Dissocierad fori ( ) -5 Figur 5. Förhållandet mellan dissocierad fori och fixationsdisparitet 14

Fori ( )/Fixationsdisparitet (bågminuter) 4.2 Förhållandet mellan forier, fixationsdisparitet och symtom En regressionsanalys gjordes även här för att kolla om det fanns något samband mellan forier eller fixationsdisparitet och symtom, se figur 6. Inget statistiskt signifikant samband mellan forier och symtom eller fixationsdisparitet och symtom fanns (p>0,05). 10 5 y = -0,0025x - 0,2654 r = 0,0018 y = -0,0517x - 4,1362 r = 0,1 0 0 10 20 30 40 50 60-5 -10 Symtom vs Fori Symtom vs FD -15-20 Poäng symtomenkät Figur 6. Visar förhållandet mellan forier, fixationsdisparitet och poäng på symtomenkäten. Medelvärdet för poängen på symtomenkäten var 13,1 ± 7,4. Av deltagarna som var med i studien hade åtta vuxna en poäng på 21 eller mer vilket räknas som symtomatiskt hos en vuxen. En deltagare under 18 år hade en poäng på 16 eller mer vilket räknas som symtomatiskt hos ett barn. Totalt i denna studie hade nio personer (16%) en poängsumma över vad som räknas som symtomatiskt. 15

5. Diskussion 5.1 Förhållande mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori I denna studie sågs en signifikant men svag positiv korrelation mellan fixationsdisparitet och forier på 40 cm. Detta betyder att fixationsdispariteten och den dissocierade forin bör följa varandra; om en av parametrarna ökar i storlek bör den andra till viss del följa efter och dessa två bör ha samma riktning. Yekta och Pickwell (1986) har tidigare visat att det finns en svag korrelation mellan fixationsdisparitet och heteroforier, detta hänger ihop med storleken på forin. De har även hittat att det inte är någon skillnad i storlek mellan dekompenserade och kompenserade forier men däremot var en större mängd fixationsdisparitet kopplat till dekompenserade forier. Detta har inte kunnat ses i denna studie och kan bero på att Yekta och Pickwell utförde sin studie på en mer symtomatisk grupp än vad denna studie har gjorts. Att forier och fixationsdisparitet bör ha samma riktning och följa varandra stämmer inte alltid, i denna studie hittades två personer med motsatt riktning på forin och fixationsdispariteten. Det är även vad som setts i en liknande studie som utförts på Linnéuniversitetet. Man undersökte då 99 personer och använde sig av Mallet enheten för att mäta den associerade forin och Modifierad Thorington för att mäta den dissocierade forin. Man såg även att det fanns en medelstark statistisk signifikant korrelation mellan associerade och dissocierade forier (Theagarayan & Sjöström, 2013). Saladin och Scheedy (1978) fann också ett antal deltagare med motsatt riktning på forin och fixationsdispariteten. 5.2 Förhållande mellan fixationsdisparitet, forier och symtom Studien har utförts på en grupp med normalt binokulärseende och de flesta av deltagarna hade inte några kända problem eller symtom vid närarbete. Anledningen till att ingen korrelation mellan varken fixationsdisparitet och symtom eller forier kunde hittas kan vara för att det var en relativt asymtomatisk grupp som undersöktes. De deltagare som hade 21 poäng eller mer på symtomenkäten hade gemensamt att de alla hade en exofori och fixationsdispariteten varierade från 2 exo till 2 eso. Detta innebär att även de som inte hade någon fixationsdisparitet kunde ha symtom kopplat till närarbete och läsning. Denna studie skiljer sig från vad man sett i andra studier, där har man sett en korrelation mellan endera forier och symtom eller fixationsdisparitet och symtom. Detta kan bero på att i andra studier har man undersökt större grupper eller fler personer som varit symtomatiska. Karania och Evans (2006) undersökte 105 personer och såg en svag korrelation mellan fixationsdisparitet och symtom på nära 16

håll. Man såg då att de som hade fixationsdisparitet hade en högre poäng på symtomenkäten än de som inte hade någon fixationsdisparitet. En annan studie fann ett svagt samband mellan esoforier och symtom men inget samband mellan exoforier och symtom kunde hittas. I studien undersöktes 50 personer och de flesta av deltagarna var optometristudenter. Att man hittat ett svagt eller inget samband kan bero på att man undersökt en för liten grupp och för att säkerställa att ett (Yekta & Pickwell, 1986) samband mellan esoforier och symtom finns skulle fler personer med esoforier behöva undersökas (Goss, et al., 2010). Beroende på hur stor den associerade forin är kan man dela in deltagarna i två olika grupper för att ta reda på om högre värden av den associerade forin är kopplat till mer eller mindre symtom. Detta har man undersökt i en tidigare studie och där visade det sig att en högre grad av associerad fori gav högre poäng på symtomenkäten CISS men värdet ligger fortfarande under gränsen för vad som räknas som symtomatiskt. Det finns alltså ingen korrelation mellan associerad fori och symtom eller mellan dissocierad fori och symtom (Theagarayan & Sjöström, 2013). Att ingen korrelation mellan forier och symtom eller fixationsdisparitet och symtom har hittats i denna studie kan bero på att symtomenkäten CISS har frågor som kan kopplas till bland annat ackommodativa problem och inte bara problem med det binokulära seendet som den är avsedd för, deltagarna blir indelade i en asymtomatisk grupp och en symtomatisk grupp utifrån poängsumman på enkäten (Horwood, et al., 2014). 5.3 Förslag på vidare studier En kontrollgrupp och en symtomatisk grupp skulle kunna användas i en vidare studie för att ta reda på om det är någon skillnad i korrelationen mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori mellan de två grupperna. Detta för att också se om det finns någon korrelation mellan fixationsdisparitet och symtom eller mellan forier och symtom då detta inte kunde ses i denna studie. Ett annat förslag är att göra om denna studie dock med en yngre åldersgrupp som gör jobbar med mycket närarbete för att se hur korrelationen mellan fixationsdisparitet och forier men även mellan fixationsdisparitet och symtom eller forier och symtom. 17

6. Slutsats Det finns en svag positiv korrelation mellan dissocierad fori och fixationsdisparitet på nära håll. Det kunde inte hittas någon korrelation mellan fixationsdisparitet och symtom eller mellan forier och symtom, detta kan bero på att en grupp som var relativt asymtomatisk undersöktes. 18

Referenser Akhgary, M., Ghassemi-Broumand, M., Amiri, M. A., & Seyed, M. T. (den 3 Maj 2011). Prevalence of strabismic binocular anomalies, amblyopia and anisometropia. Rehabilitation Faculty of Shahid Beheshti Medical University. Journal of Optometry, 4(3), ss. 110-114. Bade, A., Boas, M., Gallaway, M., Mitchell, G. L., Scheiman, M., Kulp, M. T.,... Rouse, M. (September 2013). Relationship Between Clinical Signs and Symptoms of Convergence Insufficiency. Optometry and Vision Science, 90(9), ss. 988-995. Cacho-Martínez, P., Cantó-Cerdán, M., Carbonell-Bonete, S., & García-Muñoz, Á. (den 26 Juli 2015). Characterization of Visual Symptomatology Associated with Refractive, Accommodative, and Binocular Anomalies. Journal of Ophthalmology, ss. 1-13. Cebrian, J. L., Antona, B., Barrio, A., Gonzalez, E., Gutierrez, A., & Sanchez, I. (Juli 2014). Repeatability of the Modified Thorington Card Used to Measure Far Heterophoria. American academy of optometry, 91(7), ss. 786-792. Corbett, A., & Maples, W. C. (den 10 Oktober 2004). Test-retest reliability of the Saladin card. Optometry - Journal of the American Optometry Association, 75(10), ss. 629-639. Elliott, D. B. (2014). Clinical Procedures in primary eye care. Elsevier Saunders. Escalante, J. B., & Mark Rosenfield, M. (den 3 maj 2006). Effect of heterophoria measurement technique on the clinical accommodative convergence to accommodation ratio. Optometry - Journal of the American Optometric Association, 77(5), ss. 229-234. Evans, B. J. (2007). Pickwell's Binocular Vision Anomalies (Femte uppl.). Edinburgh: Butterworth Heinemann Elsevier. Frantz, K. A., Elston, P., Michalik, E., Templeman, C. D., & Zoltoski, R. K. (Juni 2011). Comparison of Fixation Disparity Measured by Saladin Card and Disparometer. American Academy of Optometry. Goss, D. A. (2009). Ocular Accommodation, Convergence and Fixation Disparity Clinical Testing, Theory & Analysis (Tredje uppl.). Santa Ana: OEP Foundation, Inc. Goss, D. A., Reynolds, J. L., & Todd, R. E. (den 29 April 2010). Comparison of four dissociated phoria tests: Reliability & correlation with symptom survey scores. Journal of Behavioral Optometry, 21, ss. 99-104. Grosvenor, T. (2007). Primary care optometry (Femte uppl.). Missouri: Butterworth Heinemann Elsevier. 19

Horwood, A. M., Toor, S., & Riddell, P. M. (den 14 Februari 2014). Screening for convergence insufficiency using the CISS is not indicated in young adults. British Journal of Ophthalmology, 98(5), ss. 679-683. Jennings, R. B. (den 13 Juli 1998). The influence of heterophoria measurements on subsequent associated phoria measurement in a refractive routine. Optometry and Vision Scinece, 19(4), ss. 347-350. Karania, R., & Evans, B. J. (September 2006). The Mallett Fixation Disparity Test: influence of test instructions and relationship with symptoms. Ophthalmic and Physiological Optics, 26(5), ss. 507-522. Michigan college of optometry. The Saladin near point balance card. Ferris State University. Moghadam, H. M., Goss, D. A., Yekta, A. A., & Ehsani, &. M. (den 05 November 2013). Evaluation of fixation disparity curve parameters with the modified near Mallett unit in symptomatic and asymptomatic university students. Iranian Red Cresent Medical Journal, 15(11), ss. 1-6. Momeni-Moghaddam, H., Goss, D. A., & Ehsani, M. (den 23 Januari 2012). The relationship between binocular vision symptoms and near point of convergence. Indian Journal of Ophthalmology, 61(7), ss. 325-328. Otero-Millan, J., Macknik, S. L., & Martinez-Conde, S. (den 07 Juli 2014). Fixational eye movements and binocular vision. Frontiers in Integrative Neuroscience, 8, ss. 1-10. Otto, J. M., Kromeier, M., Bach, M., & Kommerell, G. (den 21 Januari 2008). Do dissociated or associated phoria predict the comfortable prism? Graefe's Archive for Clinical and Experimental Ophthalmology, 246(5), ss. 631 639. Pickwell, L., Gilchrist, J., & Hesler, J. (den 5 Augusti 1987). Comparison of associated heterophoria measurements using the Mallett test for near vision and the Sheedy Disparorneter. Ophthalmic & Physiological Optics, 8(1), ss. 19-25. Qian, N. (mars 1997). Binocular disparity and the pereception of depth. Neuron, 18(3), ss. 359-368. Rabbetts, R. B. (2007). Clinical Visual Optics (Fjärde uppl.). Philadelphia: Butterworth Heinemann Elsevier. Rosenfield, M., & Logan, N. (2014). Optometry: Science, techniques and clinical management (Andra uppl.). Butterworth Heinemann Elsevier. Saladin, J. J., & Sheedy, J. E. (November 1978). Population study of fixation disparity, heterophoria, and vergence. American Journal of Optometry, 55(11), ss. 744-750. 20

Scheiman, M., & Wick, B. (2014). Clinical Management of Binocular Vision (Fjärde uppl.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. Theagarayan, B., & Sjöström, K. (2013). Relationship between associated and dissociated phora in Swedish adults. Yekta, A., & Pickwell, L. (November 1986). The relationship between heterophoria and fixation disparity. Clinical and Experimental Optometry, 69(6), ss. 228-231. 21

Bilaga 1 Informerat samtycke Informerat samtycke Samband mellan Fixationsdisparitet och dissocierad fori Mitt namn är Petra och jag läser sista terminen på optikerprogrammet i Kalmar. I mitt examensarbete ska jag undersöka om det finns något samband mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori på 40 cm. Detta för att se hur ögonen samarbetar vid arbete på 40 cm. Detta kommer även analyseras med hjälp av en symtomenkät. Sår går det till. Din synskärpa kommer att mätas upp och därefter kommer inledande mätningar att göras för att se att du passar som deltagare i studien. Uppfylls kraven på dessa tester kommer du få fylla i en enkät om synrelaterade symtom vid närarbete och vi kommer göra två mätningar till. Dessa mätningar kommer visa hur dina ögon arbetar tillsammans och hur dina synaxlar ligger i förhållande till varandra vid arbete på 40 cm. Undersökningen utförs på personer mellan 12 45 år och beräknas ta ca 30 minuter. I min rapport kommer alla mätresultat och enkätsvar vara anonyma och endast presenteras med kön och ålder. Jag har muntligt och skriftligen informerats om studien och har tagit del av ovanstående skriftliga information. Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande. Jag samtycker till att deltaga:... Namn:... Datum:... Petra Nilsson Gerzén Optikerstudent vid Linnéuniversitetet Pg222cn@student.lnu.se 076 844XXXX Handledare: Baskar Theagarayan Universitetslektor Linnéuniversitetet baskar.theagarayan@lnu.se I

Bilaga 2 Informerat samtycke till målsman Till målsman Informerat samtycke Förhållandet mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori Mitt namn är Petra och jag läser sista terminen på optikerprogrammet i Kalmar. I mitt examensarbete ska jag undersöka om det finns något samband mellan fixationsdisparitet och dissocierad fori på 40 cm. Detta för att se hur ögonen samarbetar vid arbete på 40 cm. Detta kommer även analyseras med hjälp av en symtomenkät. Sår går det till. Din synskärpa kommer att mätas upp och därefter kommer inledande mätningar att göras för att se att du passar som deltagare i studien. Uppfylls kraven på dessa tester kommer du få fylla i en enkät om synrelaterade symtom vid närarbete och vi kommer göra två mätningar till. Dessa mätningar kommer visa hur dina ögon arbetar tillsammans och hur dina synaxlar ligger i förhållande till varandra vid arbete på 40 cm. Undersökningen utförs på personer mellan 12 45 år och beräknas ta ca 30 minuter. I min rapport kommer alla mätresultat och enkätsvar vara anonyma och endast presenteras med kön och ålder. Jag har muntligt och skriftligen informerats om studien och har tagit del av ovanstående skriftliga information. Jag är medveten om att mitt deltagande i studien är fullt frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande. Jag samtycker till att mitt barn får deltaga. Barnets namn Målsmans underskrift målsman Petra Nilsson Gerzén Optikerstudent vid Linnéuniversitetet Pg222cn@student.lnu.se 076 844XXXX Datum Namnförtydligande Handledare: Baskar Theagarayan Universitetslektor Linnéuniversitetet baskar.theagarayan@lnu.se II

Bilaga 3 Protokoll Protokoll Ålder: Kod: Man Kvinna Allmän hälsa (Ev. sjukdom, medicin) Ögonhälsa Refraktion Höger Vänster Sfär Cylinder Axel Visus Bin visus Visus nära Push-up: D Stereoseende: Bågsekunder Dissocierad fori (Modifierad Thorington): Fixationsdisparitet (Saladin kort): Symtomenkät (poäng): Covertest: III

Bilaga 4 Symtomenkät Symtomenkät Kod: Ringa in det alternativ som stämmer bäst in på dig 1. Känner du dig trött i ögonen när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 2. Har du en obekväm känsla i ögonen när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 3. Har du huvudvärk när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 4. Känner du dig sömning när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 5. Tappar du koncentrationen när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 6. Har du svårt att minnas vad du har läst? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 7. Har du dubbelseende när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 8. Ser du orden röra sig, hoppa, simma eller verkar de flytta på sidan när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 9. Känns det som att du läser långsamt? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid IV

10. Har du någonsin ont i ögonen när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 11. Känns dina ögon någonsin ömma när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 12. Känner du en dragande känsla runt dina ögon när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 13. Märker du att orden blir suddiga eller går in och ut ur fokus när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 14. Tappar du bort var du är i texten när du läser eller utför närarbete? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid 15. Måste du läsa om samma rad när du läser? 0) Aldrig 1) Sällan 2) Ibland 3) Ganska ofta 4) Alltid V

VI

391 82 Kalmar Tel 0480-446200 Info.nv@lnu.se Lnu.se VII