Bilaga 4 Lagar, föreskrifter och riktlinjer Vård i livets slutskede regleras av flera olika lagar med tilhörande föreskrifter. Lagar De övergripande lagarna som gäller är Hälso- och sjukvårdslagen HSL 1992:567 och Socialtjänstlagen SoL. Även betalningsansvarslagen är väsentlig. I HSL fram går bland annat av 2 atmålet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika vilkor för hela befolkningen. Vården ska ges med respekt för alla m änniskor lika värde och för den enskilda m änniskans värdighet.d en som har det största behovet av hälso- och sjukvård skalges företräde til vården. I lagen definieras vilken övergripande ansvarsfördelning som finns m elan de två huvudm ännen landstingen och kom m unerna. I 8 och 21 sägs att huvudm ännen ska sam verka i planeringen och utvecklingen av hälso- och sjukvården. 31 handlar om kvaliteten i verksam heter och säger att kvaliteten i hälso- och sjukvårdsverksam heten system atiskt och fortlöpande ska utvecklas och säkras. Föreskrifter Aktuellaföreskrifterfrån Socialstyrelsen ärhuvudsakligen SOSFS 1996:24 Socialstyrelsens föreskrifter och allm änna råd Kvalitetssystem ihälso- och sjukvården. SOSFS 1996:32 Socialstyrelsens föreskrifter och allm änna råd Inform ationsöverföring och sam ordnad vårdplanering. SOSFS 1996:24 Kvalitetssystem i hälso- och sjukvården Från och m ed den 1 januari 1997 gäller bestäm m elser om kvalitetssäkring och kvalitetsutveckling i hälso- och sjukvårdslagen. Enligt 31 ska kvaliteten i verksam heten inom hälso- och sjukvården systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras.föreskrifterna om fattarföljande om råden System förattfortlöpande säkraoch utveckla kvaliteten Patientens värdighet,integritet,delaktighetoch säkerhet Ansvar Krav på kvalitetssystem inklusive sam verkan och sam arbete, m etoder för diagnostik, vård och om händertagande, kom petens, försörjning och teknik,riskanalys och avvikelsehantering. Egenkontrol,uppföljning och erfarenhetsåterföring Dokum entation och spårbarhet
Med ett kvalitetssystem avses en organisatorisk struktur, rutiner, processer och resurser som är nödvändiga för ledning och styrning av verksam heten m ed avseende på kvalitet. I föreskrifterna påpekas att varje verksam het behöver anpassa sitt kvalitetssystem till de egna förutsättningarna och den aktuellaverksam heten. Ansvaret för fram tagandet av kvalitetssystem et vilar på verksam hetschefen ellerm otsvarande. E tkvalitetssystem skalenligtföreskrifterna Varaanpassattilverksam hetensinriktning och om fatning Omfa ta m ätbara m ål och dokum enterade rutiner för hur kvaliteten i verksam heten styrsoch säkras motmålen Säkerstälaeffektiv användning av tilgängliga resurser Säkerställa att det finns organisation och dokum enterade rutiner för effektiv kvalitetsgranskning Varavälförankratiorganisationen Dokum enteras ien kvalitetsplan En viktig del är dokum entation av rutiner eftersom det syftar till att styra verksam heten och attförebygga attfeloch bristeruppkom m er. System et ska innehålla rutiner för klargörande av ansvar för sam arbete och sam verkan kring vård och om händertagande av patienten m ellan personal, m elan funktionerna och gentem ot andra enheter, nivåer och ansvarsom råden sam t rutiner för rapportering m ellan personal om patienternas behov, vård och om händertagande. Styrande ska patientens bästavara. Kvalitetssystem etska ocksåinnehålarutinerför Egenkontrollgenom system atisk resultatuppföljning av verksam heten Egenkontroll genom periodisk granskning av kvalitetssystem ets tiläm pning, ändam ålsenlighet och effektivitet för at uppnå kvalitetsm ålen. Hur resultatet av granskningarna skall dokum enteras och återföras till verksam hetschefen/m otsvarande och tillberördpersonal. SOSFS 1996:32 Informationsöverföring och samordnad vårdplanering Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om Informationsöverföring och sam ordnad vårdplanering (SOSFS 1996:32) betonar vikten av sam verkan m elan hälso- och sjukvården och socialtjänsten för att trygga enskilda patienters rätt att få en god och säker vård och om sorg. En förutsättning för deta är tilgång til inform ation. Verksam hetschefen inom landstinget/regionen är ansvarig för att det skapas rutiner för inform ationsöverföring i olika sam m anhang för at på så sät tilgodose patientsäkerheten. Inom kom m unen ansvarar den m edicinskt ansvariga sjuksköterskan för att patienterna får en säker och ändam ålsenlig vård och behandling av god kvalitet.
Föreskriften behandlar vård i livets slutskede i ett separat avsnitt. Här poängteras vikten av sam ordning m elan vårdinstanser. Bland annat sägs att planering och sam verkan bör ske utifrån en individuell vårdplan där den enskildes önskem ål om vården är utgångspunkten. Vidare påtalas de anhörigas stälning och vikten av at vården utform as i nära sam verkan m ed dem och deras önskem ål. Det sägs också att det är läm pligt att huvudm ännen utvecklar lokala vårdprogram för a tvården i livets slutskede skal håla en fortlöpande god kvalitet. I vårdprogrammet kan kraven på resurser, kostnadsfördelning, kom petens, organisation och rutiner rörande alla verksamheter och professioner som är inbegripna i vården preciseras. Vidareom fattarföreskrifterna bland annatnedanstående åtaom råden. Patientens medverkan Vikten av patientens sam tycke betonas i SOSFS 1996:32. Hälso- och sjukvård bygger på den förutsätning att den enskilde avgör om han eller hon vill acceptera de erbjudanden om olika insatser som kan ges. Grundläggande för all vård och om sorg är att den sker i sam råd m ed patienten och attpatientens autonom ioch integritetrespekteras. För at information ska få överföras krävs patientens sam tycke. Om patienten inte själv kan läm na m edgivande kan det läm nas av närstående som även denna måstege sitsam tycke tilatinformationen läm nasut. Meddelande om intagning i sluten vård När en patient tas in på sjukhus kan ett intagningsm eddelande sändas till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården. Föreskrifterna betonar att ett intagningsm eddelande inte innebär att den sam ordnade vårdplaneringen inletts.fördettakrävs ettm eraktivtställningstagande. Det påpekas också att intagningsm eddelande inte bör översändas slentrianm ässigt för vissa grupper. Föreskrifterna rekom m enderar istället att huvudm ännen i lokala överenskom m elser kom m er överens om i vilka fal detkan läm pa sigmed intagningsm eddelande. Samordnad vårdplanering Enligt föreskrifterna bör en sam ordnad vårdplanering inledas så fort underlag föreligger att patienten efter utskrivningen behöver sociala insatser och hälso- och sjukvårdsinsatser. Med en samordnad vårdplanering avses en sam ordning av fortsatta insatser i den slutna vården och de insatser som kan vara aktuella inom socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården eftersjukhusvistelsen. Informationsöverföring ISO SFS 1996:32 sägs vidare: När ansvarig läkare inom den slutna vården tagit stälning til at patienten kan behöva vård och om sorg efter sjukhusvistelsen, skall om patientens sam tycker tilldet eller det kan antas attpatienten inte har något attinvända mot det information om patienten översändas till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården.
Inform ationen som ska sändas kan beståi En aktuell beskrivning av patientens psykiska och fysiska funktionsförmåga Aktuelaåtgärder Prelim inär bedöm ning av vårdtiden på sjukhuset och av fortsata insatserfrån hälso- och sjukvården Behov av kontaktm ed socialtjänsten. Inform ationen som skickas till socialtjänsten bör snarast m öjligt bekräftas, antingen skriftligen eler m untligen. I och m ed deta inleds den sam ordnade vårdplaneringen om inteannatöverenskom m its. Enligt föreskrifterna är det den patientansvariga läkaren eller den som läkaren uppdragit detta åt, som ansvarar för att initiera planeringen. Formerna för den sam ordnade vårdplaneringen bestäm s i sam råd m ellan de olika aktörerna. Personal m ed olika kom petens bör delta i den sam ordnade vårdplaneringen. Strävan ska, enligt föreskrifterna, vara a t så allsidigt som möjligt belysa behoven och därefterbeslutaom insatser. Den samordnade vårdplaneringen kan ske antingen genom telefonkontakt e ler genom at berörda parter träffas. Om företrädare från hälso- och sjukvården behöver träffas, förutsätts patienten och/eller dennes närstående erbjudas attdelta. Hur sam ordning av insatser skall ske bör enligt föreskriften kunna bestämm as ilokalahandlingsprogram. Begreppet Medicinskt färdigbehandlad Enligt 10 betalningsansvarslagen är en patient medicinskt färdigbehandlad vid enheter för som atisk akutsjukvård när patienter inte längre behöver sådan vård som ges vid enheten. Tidpunkten och kriterierna varierar m elan olika m edicinska verksam heter. Utskrivning från sluten hälso- och sjukvård När en patient skrivs ut från den slutna vården ska inform ation överföras til socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården. Utskrivningen ska ske efter att patienten bedöm ts vara m edicinskt färdigbehandlade och efter det atten sam ordnad vårdplanering hargjorts. SO SFS 1996:32 säger: Sam m a dag som patienten skrivs ut skall ett utskrivningsm eddelande skickas till socialtjänsten och den öppna hälso- och sjukvården. Avsändare och m ottagare av denna information kan bestämmas lokalt. Kommer man inte överens om annat skall utskrivningsm eddelandet sändas till biståndshandläggaren inom socialtjänsten, ansvarig sjuksköterska vid aktuell boendeform och/eller inom den öppna hälso- och sjukvården sam t ansvarig läkare. Ett exem plar av utskrivningsm eddelandet skall överläm nas tilpatienten elerden som följerm ed patienten från sjukhuset.
Utskrivningsm eddelandet bör enligt föreskrifterna vara en sam m anfattning av de m edicinska, om vårdnadsm ässiga och rehabiliterande insatser som patienten erhålit.detbörinnehålauppgiftom Vilka som varit ansvariga för patienternas vård och om sorg på sjukhuset(inkl.rehabiliterande åtgärder) Resultaten av aktuelvårdoch behandling ADL-förmåga 1 Kom m unikativförm åga Förslag tilfortsatabehandlings- och rehabiliteringsåtgärder Den information som går til ansvarig sjuksköterska respektive til den för patienten ansvariga läkaren böräven innehåla Anvisningar för patientens fortsata m edicinska behandling och om vårdnad Eventuella kom plikationer eller risker i sam band m ed vissa behandlingsåtgärder Aktuellaläkem edelsföreskrivningar När utskrivningsm eddelandet har nått mottagaren anses ansvaret för patienten ha övergåt. Vidare bör patientens vård och behandlingsperiod efter utskrivningen sam m anfa tas i en så ka lad epikris 2 som bör översändas till den för patienten ansvariga läkaren och till den ansvariga sjuksköterskan inom den öppna hälso- och sjukvården. Epikrisen bör översändas snarast möjligt och bör i regel kunna ske inom en vecka efter patientens utskrivning. Patienten ska underrättas om vilken inform ation som översänds. Föreskrifterna säger att kan vara läm pligt att rutiner för inform ationsöverföring m elan sjukhusen och socialtjänsten och m elan sjukhuset och den öppna hälso- och sjukvården bestäm s lokaltoch i sam råd melan olika vårdgivare. Dessa rutiner kan även om fatta rutiner för översändning av inform ation tilsjukhusen. 1 Med ADL avses detdagliga livetsaktiviteter.d essa gällerpersonligvård,oftakallat PA D L,och aktiviteterinom hemmetoch ihushållet,kallatiadl (Instrum entellaaktiviteter idetdagliga livet). 2 Med epikrisavses en sammanfattande bedöm ning av ettsjukdom sfall.d en innehålleren medicinsk delsom ärden ansvarige läkarens sammanfattande bedöm ning,en om vårdnadsdelsom ärden om vårdnadsansvariga sjuksköterskans sammanfattande bedöm ning och en rehabiliteringsdelsom ärden rehabiliteringsansvariges sammanfattande bedöm ning.
Kvalitetssäkring och dokumentation I föreskrifterna om informationsöverföring sägs att arbetet med att utveckla vårdprogram bör ses som en del i kvalitetssäkringsarbetet. Dokum entation ska ske enligtde reglersom gälleripatientjournallagen. Informationsöverföring vid intagning på sjukhus Vid intagning på sjukhuset ska socialtjänsten och det öppna hälso- och sjukvården överföra information om aktuela vård- och om sorgsinsatser. Denna inform ation ska m otsvara inform ationen som sänds över från den slutna vården till den öppna vården respektive socialtjänsten. I föreskrifterna trycks på att det är särskilt viktigt att aktuella uppgifter om vem som ansvararförolika vård- och om sorgsinsatserkan förm edlas tillsjukhuset. Utgångspunkten bör, enligt föreskrifterna, vara att patienten själv tar med informationen til sjukhuset. Om patienten inte kan göra det och om närstående inte heler har möjlighet til det, måste patientens läkare och/eler sjuksköterska inom den öppna hälso- och sjukvården sam t ansvarig befa tningshavare inom socialtjänsten översända den information som är aktuell.detär viktigtattdetta kan ske direkti anslutning tillattden enskilde tasinpå sjukhusete lersenastinom e tdygn. Prioriteringar Behovet av sjukvård har ökat under de senaste decennierna. Likaså har möjligheterna til sjukvård ökat genom utvecklingen inom teknik och läkemedelsbranschen. Resurserna till sjukvården har dock inte ökat i samma takt som utvecklingen. Detta har inneburit att gapet m ellan m öjligheterna att behandla och bota och resurserna därtillhar ökat inom hela västvärlden.det har därför blivit nödvändigt att resonera kring vilka prioriteringar som ska göras i e tläge då inte a la kan få den vård de önskar e ler är i behov av vid e tspecifikttilfä le. Att konkret studerar huruvida prioriteringar görs är av naturliga orsaker m ycket svårt. För att kunna studera detta skulle till exem pel deltagande observationer behöva göras då utvärderarna följer vårdpersonalen. Detta är oftast praktiskt ogenom förbart. Dessutom skulle utvärderarna antagligen påverka hur själva prioriteringen görs. Inregia har därför koncentrerat granskningen på at studera om det finns riktlinjer för hur arbetet ska gå til på olika nivåer och i vilken utsträckning överensstämmer med riksdagens intentioner. Regeringen tilsa te år 1992 Prioriteringsutredningen 3. Utredningen resulterade 1995 i betänkandet Vårdens svåra val. Efter förslag från regeringen i propositionen Prioriteringar inom hälso- och sjukvården fattades 1996 ett riksdagsbeslut om prioriteringar.i beslutet slogs tre etiska grundprinciperfast: 3 SOU 1995:5
Människovärdeprincipen alla m änniskor har lika värde oberoende av ålder,ekonom iellersocialbakgrund. Behovs- och solidaritetsprincipen de som har störst behov av vård har också företräde tillvård,och attalla andraav solidaritetaccepterardetta. Kostnadseffektivitetsprincipen i valet melan olika m etoder ska m an använda den som är mest kostnadseffektiv. Kostnadseffektivitet behöver inte bara handla om pengar, utan kan också gälla snabbare rehabilitering e lerhögrelivskvalitetförpatienten. Principerna är rangordnade så att m änniskovärdesprincipen går före behovssolidaritetsprincipen, som i sin tur går före kostnadseffektivitetsprincipen. Det är likaså oförenligt m ed de etiska principerna at generelt låta en människas behov stå tilbaka på grund av hans/hennes ålder, födelsevikt, livsstilelerekonom iska förhålanden. M ed dessa etiska principer som grund har patienter inom hälso- och sjukvården delas in i fyra prioriteringsgrupper efter angelägenhetsgrad. D essa grupperär: Prioriteringsgrupp 1 Vårdav livshotande akutasjukdom ar Vård av sjukdom ar som utan behandling leder til varaktigt invalidiserande tilstånd Vårdav svårakroniska sjukdom ar Paliativvårdoch vårdilivetsslutskede Vårdav m änniskorm ed nedsattautonom i Prioriteringsgrupp 2 Prevention m ed dokum enterad effekt Habilitering och rehabilitering Prioriteringsgrupp 3 Vårdav mindre akutaoch kroniska sjukdom ar( vardagssjukdom arna ) Prioriteringsgrupp 4 Vårdav andra skälän sjukdom och skada Patienter i behov av paliativ vård och vård i livets slutskede ingår altså i den första prioriteringsgruppen tilsam mans m ed patienter i vård av livshotande akutasjukdom ar. I prioriteringsgrupp 1 finns stora grupper som landstinget och kom m unerna vårdar gem ensam t, till exem pel äldre, funktionshindrade och psykiskt sjuka. Också m ycket av ansvaret i prioriteringsgrupp 2 delas av kom m uner och landsting,isynnerhetvad gälerhabilitering och rehabilitering. I prioriteringsbesluten anges vidare att graden av behovstillfredsställelse ska vara störst i högre prioriteringsgrupper. Det är viktigt att patienter får en snar m edicinsk bedöm ning så at de kan placeras in i prioriteringsgrupperingen.
I juni 1998 tillsattes prioriteringsdelegationen för att följa upp hur arbetet efter Prioriteringsutredningens riktlinjer tilläm pas. De erfarenheter delegationen har hittills, är att prioriteringsarbetet går trögt. Prioriteringar görs givetvis och har altid gjorts inom sjukvården, m en det rör sig om företrädelsevis om outtalade prioriteringar. M ed prioriteringsgrupperingen som grund är avsikten attprioriteringarna ska göras på ettöppetsätt,synligt föralla. Vertikal och horisontell prioritering Sjukvårdspolitikerna på regional och kom m unal nivå ansvarar för de horisontella prioriteringsbesluten. Det gäller beslut om hur resurser ska fördelas m elan olika verksam hetsom råden, til exem pel m elan prim ärvård och annan specialistvård. De vertikala prioriteringsbesluten ansvarar verksam hetscheferna i sjukvården för. Det handlar bland annat om att prioritera m ellan resursinsatser för diagnostik, individinriktad prevention, behandling och rehabilitering inom detegna verksam hetsom rådet.