Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre En beskrivning av 22 personers väg genom vården och omsorgen i Örebro City Konferenscenter 2 maj 2011 Lena Hammarlund Örebro Kommun Ewa Slätmo Örebro läns Landsting
Presentationspunkter Uppföljningen Intervjuer med äldre multisjuk Intervjuer med anhöriga Intervjuades syn på vård och omsorg Samordnade vårdplaneringar Kommunens vård och omsorg Vårdcentralen Sluten-, akut- och öppen specialistvård
Urval Undersökningsperioden 1 mars 2009 31 augusti 2010 22 undersökningspersoner Bortfall - 13 personer tackade nej till deltagande - 5 personer har av annan orsak räknats till bortfallet
Baseras på olika data för perioden om 1,5 år 22 multisjuka äldre 75+ Intervjudata - multisjuka, anhöriga/närstående Registerdata - slutenvård, öppenvård och kommunens vård och omsorg Journaldata - primärvård - hemsjukvård - biståndshandläggardokumentation - hemtjänstutförardokumentation Läkemedelsdata - intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler Kostnader för vård, omsorg och stöd till närstående
Undersökningspersonerna Ålder och kön - 22 personer - 75 90 år - 9 kvinnor medelålder 83 år - 13 män medelålder 81 år
Undersökningspersonerna Civilstånd - 10 samboende gift/samboende med närstående - 12 ensamboende änka/änkling/gift/ogift/skild Utbildning - 9 har gått 6 år i skolan Trygga i boendet - 20 ja, 2 ganska - 4 vill byta bostad
De flesta behöver hjälp Nr Aktivitet Klarar själv antal 1 Städa 5 2 Inköp 7 3 Tvätt 8 4 Matlagning 8 5 Förflyttning utomhus 11 6 Dusch 16 7 På- och avklädning 18 8 Toalettbesök 18 9 Förflyttning inomhus 20 10 Födointag 22
Hjälpmedel som nyttjades Hjälpmedel Antal Rollator 15 Hörapparat 9 Käpp 8 Toalettsitshöjare 7 Griptång 4 Sitthjälpmedel för dusch/bad 3 Rullstol 3 Rullstol
Upplevda symptom Problem/Symptom Samtliga Problem/Symptom Samtliga Trötthet 17 Smärta 16 Yrsel 15 Andfåddhet 13 Är ofta ledsen 11 Svullna ben och fötter 11 Sömnbesvär 8 Själslig oro 8 Kroppslig oro 8 Urinläckage 8 Förstoppning 8 Problem med tänder 5 Muntorrhet 5 Klåda 5 Huvudvärk 4 Diarré 4 Dålig aptit 4 Illamående 3 Magont 2 Svårt att kissa 2 Mardrömmar 2 Hosta 7
Viktutveckling i kilo två senaste år Tio av de intervjuade har gått ner i vikt I snitt åtta kilo Minsta viktminskning tre kilo, störst 20 kilo Sju anser att de väger för mycket Fem är nöjda med sin vikt
Intervjuade anhöriga/närstående 16 intervjuade 11 kvinnor och 5 män Sex saknar eller har inte velat att anhörig intervjuades Medelåldern 66 år (yngst 42 äldst 90) Nio av de intervjuade bor tillsammans med den äldre Hälften av de intervjuade är make/maka, knappt 44 % barn 81% ger sin anhörig/närstående hjälp En av dem som ger hjälp är enda hjälpgivare
De äldres synpunkter på Anhörigstöd Hemsjukvård Läkare öppen specialistvård Slutenvård, akutsjukvård, hemtjänst Bra Personalen är bra på bemötande och omhändertagande Vårdcentralen Mindre bra
Synpunkter på akutvård Vård och behandling - långa väntetider Bemötande - gott omhändertagande, ambulanspersonal nämns särskilt
Synpunkter på slutenvård Bemötande - bristande information - personalen får beröm för gott bemötande, den äldre känner sig trygg Vård och behandling - Drygt 30% tycker att de blev utskrivna för snabbt - bristande medicinsk uppföljning - saknar tid för återbesök
Synpunkter på vårdcentral Bristande tillgänglighet - svårt att komma fram på telefon, få telefontid och tid för besök Helhetssyn och helhetsansvar - kontakt med distriktssköterska upplevs ofta som positiv - får inte besked om prov, undersökningar och uppföljning - saknar information Dålig kontinuitet - främst på läkarsidan
Synpunkter på hemvården (hemtjänst & hemsjukvård) Kontinuitet - dålig ordning/logistik, många olika hemtjänstpersonal Insatsernas kvalitet - nöjd i stort, främst med hemsjukvård & dagrehabilitering - social samvaro i hemmet skulle utökas, tid att sitta ned - oengagerat på korttidsboende Bemötande - bra med kontaktpersoner
Anhöriga delar syn men tar särskilt upp för tidiga hemgångar från sjukhus, mer tid för återhämtning bristande information, den äldre tas inte på allvar anhöriga och äldre lämnas med för stort ansvar kommunikationsbrister mellan vårdgivarna, gäller läkarna och främst rörande läkemedel brister i ansvar för helheten Det borde finnas något slags team runt de äldre snabbare medicinska uppföljningar hemtjänstens personal ge mer tid för samtal
Samordnade vårdplaneringar innan utskrivning från sjukhus 15 av 22 36 sammanlagt 5 som mest för en person 22 via sittning och 11 över telefon 1/3 minns inte att de deltagit Kommun och slutenvård deltar på plats, inte primärvård
Hemtjänst Bistånd - 24 beslut, varav 11 av vårdplaneringsteam - 16 kontakt med hemtjänsten - formulerar själv behov av bistånd - bedöms mest utifrån funktionsmässiga problem Insatser - 12 hemtjänst & korttidsboende - 4 enbart trygghetslarm Besök av antal olika hemtjänstpersonal - 29 olika under 31 dagar Insatser utan biståndsprövning - 7 beställningar, mest städning, tvätt och fönsterputs
Hemsjukvårdskontakter 14 har hemsjukvård Med distriktssköterska - 69 som mest - uppföljningar och kontroller av sjukdomstillstånd, provtagningar, medicindelning, omläggningar samt för utskrivning av inkontinenshjälpmedel Med distriktsarbetsterapeut - 34 som mest - bostadsanpassning, utprovning av hjälpmedel, uppföljning, gång- och balansträning samt förflyttningsbedömningar
Kontakt med vårdcentral Totalt antal kontakter för 22 personer Läkare 572 varav - mottagning 111 - hembesök 1 - övrigt 460 Distriktssköterska 346 varav - mottagning 89 - hembesök 0 - övrigt 257 Sjukgymnast 82 varav - mottagning 21 - hembesök 4 - övrigt 57 Akuta besök VCJ 60 läkare (7), ssk (40), ospec (13)
Besök på akutmottagning och ambulanstransport dit Totalt antal kontakter för 22 personer Totalt 99 besök (0-20) Genomsnitt 4,7 besök/person 75 ambulanstransporter
Besökta kliniker öppen specialistvård Totalt antal besök för 22 personer Totalt antal besök 289 (4-48 besök) Varierar 1-8 kliniker/person Medicinska 98 Ögon 33 Neuro 31 Kirurgiska 23 Lung 18 Urologi 15 Hud 15 ÖNH 14 Ortopedi 11 Reuma 10 Onkologi 7 Infektion 6 Kvinno 3 Psykiatri 2 Kardiologi 2 Geriatriska 1
Vårddygn slutenvård Totalt 22 personer under 18 månader Medicinskt verksamhet Antal vårddygn Antal personer Neurologi 214 7 (30 dygn/p) Lungmedicin 98 3 (33 dygn/p) Kirurgi 70 5 (14 dygn/p) Reumatologi 70 2 (35 dygn/p) Infektion 65 6 (11 dygn/p) Ortopedi 57 3 (19 dygn/p) Internmedicin 47 6 (8 dygn/p) Akutvårdsavd. AVA 45 12 (3,75 dygn/p) Onkologi 41 2 (21 dygn/p) Kardiologi 32 5 (6 dygn/p) Urologi 15 2 (8 dygn/p) Geriatrik 10 1 Öron/näsa/hals 6 1 Intensivvård/infektion 3 1 Totalt 773 56
Diagnoser satta inom slutenvården Totalt 220 diagnoser Cirkulatoriska sjukdomar hjärta, hjärna, kärl Sjukdomar i andningsvägar Endokrina sjukdomar tex. diabetes Skador, frakturer, förgiftningar Tumörer Blodsjukdomar Matsmältningssjukdomar Urinvägssjukdomar Psykiska sjukdomar, beteendestörningar/demens Infektionssjukdomar Sjukdomar i nervsystemet Olika symptomdiagnoser Faktorer av betydelse för hälsotillståndet (behandlingar och effekter av dem)
Karin 90-94 år (fingerat namn) Ensamboende kvinna, 38 år samma boende Sex diagnoser Sex olika läkemedel Läkare vid vårdcentralen helhetsgrepp över läkemedlen Blind ett öga, yrsel, smärta i ett knä, urininkontinent, problem med lös mage, dålig balans, ramlat flera gånger, ansiktsfraktur Två besök akutmottagning, ambulans dit Fyra besök öppen specialistvård vid tre kliniker Kontakt vårdcentral med läkare, distriktssköterska, sjukgymnast Vårdplanering tre tillfällen på sjukhus Två biståndsbeslut Hemtjänst och hemsjukvård Hjälp vid måltiderna, mattjänst, städning, tvätt, inköp och dusch Servicetjänster som fönsterputsning, fixartjänst, trygghetslarm, färdtjänst Sista månaden 29 olika hemtjänstpersonal besök 79 vårddygn på sjukhus, totalt tre episoder
Karin 90-94 år (fingerat namn) Yrkesarbetat till pensionsåldern Sköter sina räkningar själv Sköter sina läkemedel själv Kontakt med grannar, sporadisk kontakt med anhörig Kaffe och kaka vid intervjun Tränat på vårdcentralen och i hemmet med sjukgymnast och arbetsterapeut Uppnått träningsmål, går med rollator och i trappor Upplever hon är nöjd och känner sig rätt så frisk Bra kontakt med hemtjänst och kontaktperson Kontakten med läkaren på vårdcentralen fungerar bra Nöjd med vistelse på sjukhuset Trivdes ej på korttidsboendet, avbröt vistelsen i förtid
Gift och bor med sjuklig hustru, 28 år i samma boende Sven 85-89 år (fingerat namn) 20 besök akutmottagnng (16 ssk/vcj) 11 diagnoser 12 olika läkemedel Ingen läkare helhetsansvar för läkemedel Yrsel, smärta, trötthet, oro, nedstämd, förstoppning, klåda, andfåddhet Urininkontinent, har KAD 99 vårddygn på sjukhus, 16 episoder 14 ambulansresor till AKM 48 besök öppen specialistvård vid 8 kliniker Hemtjänst, hemsjukvård (2 v) Sista månaden 18 olika hemtjänstpersonal besök Frekvent kontakt vårdcentral med läkare, distriktssköterska
Sven 85-89 år (fingerat namn) Arbetat fram till pensionsåldern Hustrun sköter om Sven inkl hans läkemedel, han förlitar sig mycket på hustrun Oroar sig om hustrun inte är i närheten Oroar sig för att hustrun inte ska orka Upplever det osäkert med många olika personer i hemmet Son och sonhustru kommer på besök, sköter inköp ibland
Vad kan vi göra för Karin och Sven? Erbjuda utredning och behandling hemma i större utsträckning? Kan bedömning av geriatriker/geriatriskt team bidra med något som saknas? Kan läkare inom slutenvård och DL har en tajtare kontakt för den äldre? Hur ska det haka i med den kommunala hemsjukvården? Diskussion med den äldre om önskemål hur man ska agera om nåt händer/ om den äldre försämras, om anhörig blir sjuk Går det att göra nåt för att minimera antalet kontakter av olika personer i hemtjänsten? Riskbedömning trycksår, undernäring och fall med insättande av åtgärder med den äldres medverkan Förebyggande vårdplanering där DL medverkar?
Kirurgi 168 224 kr. 957 kr. 2 880 kr. 3 298 kr. Läkarbesök Lab Läkarbesök Röntgen Läkarbesök Hud & Kön 3 ggr 1 gång 1 gång Öppen specialistvård Patient ÖÖ15, 1880 Örebro 2 gång 28 dygn Slutentvård 1 ggr 48 dygn 1 gång 3 dygn Neurologi infektion Röntgen 315 456 kr. 16 602 kr. 10 024 kr. 2 ggr 6 023 kr. 56 944 kr. Läkarbesök Neurolog Läkarbesök Kirurgi 1 ggr 16 ggr 4 842 kr. 2 ggr varav 2 GGR amb Akutmottagning Lab. 4 ggr Operation 2 ggr 6 452 kr. 54 206 kr. Kostnader öppen specialistvård...74 944 kr. Kostnader slutenvården... 570 964 kr.
236 640 kr. Hemtjänstinsatser: - Tillsyn morgon - Duschning - Huvudmål - Städning - Tvätt - Handling 1 539 kr. 1 688 kr. 528 kr. 10 997 kr. Korttidsvård 870 tim. Hemsjukvård - Kontakt med sjuksköterska Hemsjukvård - Kontakt med arbetsterapeut 18 084 kr. Trygghetslarm Biståndsbeslut Kostnader anhöriga per månad.. Kommunal omsorg 4 gång 7 dygn 2 ggr 544 kr. 31 089 kr. Patient ÖÖ15, 1880 Örebro 14 2 ggr Läkarbesök VC Arbetsterapeut VC övr adm 3 ggr 3 läkare Primärvård 2 380 kr. 2 ggr 1 läkare 10 ggr 5 ssk 11 gång 6 ssk 2 gång 1 sg 1 ggr 1 sg Läkare VC Receptförskr. 1 ggr 1 läkare Läkare VC Övrig adm. 3 ggr Distr. SSK mottagning 23ggr 3 läkare Distr. SSK Telefon Distr. SSK Övrig adm. Arbetsterapeut VC mottagning Arbetsterapeut VC Hembesök. 98 kr. 196 kr. 1 356 kr 600 kr. 660 kr. 2 080 kr. 1 555 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg.. 269 476 kr. Kostnader primärvården...12 114 kr.
Sammanställning och överblick Patient ÖÖ15, 1880 Örebro Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård.. 570 964 kr. Öppen specialistvård.. 74 944 kr. Primärvård.. 12 114 kr. Totalt landstinget.. 658 022 kr. Kommunal omsorg.. 269 476 kr. Totalt landsting och kommun 927 498 kr. Kostnad anhöriga 18 mån. 9 792 kr.
31 608 kr. 49 168 kr. 10 677 kr. 25 446 kr. 7 377 kr. 3 559 kr. 1 800 kr. Läkarbesök Internmedicin Läkarbesök Lungsjukdomar Läkarbesök Kirurgi Läkarbesök Ögon Läkarbesök lab Läkarbesök Urologi 9 ggr 14 gång 3 gång 14 ggr 30 115 kr. Läkarbesök 5 ggr Neurologi 14 400 kr. Läkarbesök 5 ggr Röntgen 23 ggr 1 ggr Audionom 4 ggr 1 649 kr. Läkarbesök Hud & Kön 1 ggr Öppen specialistvård 3 ggr 1 350 kr. Övrig profession 2 228 kr. Läkarbesök Infektion 1 ggr 1 098 kr. 20 ggr varav 14 GGR amb Patient ÖÖ20, 1880 Örebro 3 ggr SSK annat 1 gång 3 dygn Akutmottagning 48 420 kr. Internmedicin Slutentvård 16 833 kr. 14 ggr 70 dygn Lungsjukdomar 2 gång 23 dygn 8 ggr 14 ggr 3 gång 3 dygn Infektion Röntgen Lab. AVA 392 770 kr. 127 282 kr. 40 096 kr. 22 582 kr. 17 847 kr. Kostnader öppen specialistvård...228 875 kr. Kostnader slutenvården... 617 410 kr.
55 488 kr. 528 kr. 39 072 kr. Dagverksamhet Hemtjänstinsatser: - Tillsyn morgon - Duschning - Huvudmål - Städning - Tvätt - Handling Biståndsbeslut Kommunal omsorg 88 gång 2 ggr 204 tim. Patient ÖÖ20, 1880 Örebro Läkarbesök VC 1 ggr 1 läkare 1 063 kr. Primärvård Läkarbesök VC Telefon 2 ggr 1 läkare 18 ggr 8 läkare 7 ggr 4 ssk Läkare VC Receptförskr. 4 ggr 3 läkare 1 ggr 1 läkare Läkare VC Hembesök. Läkare VC Övrig adm. Distr. SSK Telefon 196 kr. 392 kr. 954 kr. 1 764 kr. 1 020 kr. 7 855 kr. Korttidsvård 3 591 kr. Hemsjukvård - Kontakt med sjuksköterska 5 064 kr. Kostnader anhöriga per månad.. 5 dygn 7 ggr Hemsjukvård - Kontakt med arbetsterapeut 19 720 kr. 12 gång 8 ggr 5 ggr Ssk VC Jourverksamhet Läkare VC Jourverksamhet 8 504 kr. 2 260 kr. 17 gång 4 ssk 4 gång 3 sg 16 ggr 8 ggr Distr. SSK Övrig adm. Distr SSK VC Receptförsk. Dist SSK VC Mottagning 420 kr. 240 kr. 7 332 kr. Kostnader hemtjänsten och övrig omsorg.. 111 598 kr. Kostnader primärvården...24 045 kr.
Sammanställning och överblick Patient ÖÖ20, 1880 Örebro Totalkostnader för patienten SEK Sluten specialistvård.. 617 410 kr. Öppen specialistvård.. 228 875 kr. Primärvård.. 24 045 kr. Totalt landstinget.. 870 330 kr. Kommunal omsorg.. 111 598 kr. Totalt landsting och kommun 981 928 kr. Kostnad anhöriga 18 mån. 354 960 kr.
Sammanställning och överblick Totalt Örebro 228875 981928 8 137 044