Godkänt den: 2017-03-16 Ansvarig: Jarl Hellman Gäller för: Region Uppsala Innehåll Syfte...2 Bakgrund...2 Definitioner...2 Normal dygnskurva...2 Förenklad dygnskurva...2 Utvidgad dygnskurva...2 CGM/FGM...2 Riktad blodglukosmätning...2 Rekommendationer - allmänt...3 Diabetes typ 1...3 Normal dygnskurva...3 Utvidgad dygnskurva/ riktad blodglukosmätning...3 Behandling med insulinpump...3 Normal dygnskurva/utvidgad dygnskurva...3 CGM/FGM...4 Diabetes typ 2...4 Generell gäller vid diabetes typ2 oavsett behandlingen...4 Enbart behandling med livsstilsåtgärder...4 Sulfonylurea (SU)-preparat...4 Metformin, glitazon, GLP-1-analog, DPP-4- hämmare eller SGLT2- hämmare...4 Kombinationsbehandling med tabletter och NPH-insulin till natten...4 Behandling med mixinsuliner...5 Insulinbehandling med flerdos...5 Graviditet...5 Äldre...5 Hjälpmedel för blodglukosmätning...5 Referenser...6 Sidan 1 av 6
Syfte För att personer med diabetes ska klara av sin egenvård med bra livskvalitet måste de kunna mäta sitt eget blodglukos. Bakgrund God glukoskontroll är en av de viktigaste grundpelare i diabetesbehandlingen för att förhindra utveckling eller försämring av följdsjukdomar vid diabetes typ 1 och typ 2. Resultaten från stora kliniska studier DCCT (1) och UKPDS (2) har visat nyttan av uppnå så nära normala glukosnivåer som möjligt. En grundförutsättning för att personer med diabetes ska klara av sin egenvård med bra livskvalitet är att de kan mäta sitt eget blodglukos. Egna mätningar och HbA1c kompletterar varandra i bedömningen av hur behandlingen och egenvården fungerar (3). Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för diabetesvården rekommenderar att hälso-och sjukvården ska erbjuda systematisk egenmätning till insulinbehandlade patienter, både vid typ 1 och typ 2 diabetes. Riktad egenmätning ska erbjudas personer med typ 2- diabetes i situationer som vid förändring av behandling, akut svängande blodsocker eller i pedagogiskt syfte. Personer med typ 2 som inte är insulinbehandlade bör inte erbjudas systematisk mätning av blodglukos (Socialstyrelsen 2010) Definitioner Systematisk blodglukosmätning: Upprepad mätning under dygnet, ofta före och efter måltid (1,5-2 timmar), utförs regelbundet, ofta flera gånger/vecka. Normal dygnskurva Mätning före huvudmålen för bestämning av måltidsdosens storlek, samt inför natten i syfte att undvika hypo- och hyperglykemier. Förenklad dygnskurva Mätning före och 1,5 2 timmar efter frukost, före middag och till natten. Utvidgad dygnskurva Mätning före och 1,5-2 timmar efter måltid, inför natten och ibland även 1-2 värden under natten. CGM/FGM Flera dygns kontinuerlig glukosmätning. Riktad blodglukosmätning Mätning vid speciella situationer Sjukdom, framför allt infektioner Viktnedgång Ändrad behandling Kortisonbehandling Graviditet Bil/MC-körning Sidan 2 av 6
Resor, särskilt över tidszoner Ökad eller ändrad fysisk aktivitet Ändrade arbetstider/skiftarbete Alkoholintag Misstanke om hypoglykemi vid behandling med SU-preparat Rekommendationer - allmänt Varje glukosmätning ska ha ett syfte och bör ske på grundval av ett problem eller en fråga. Anpassa frekvensen av egenmätning till typ av diabetes och behandlingsform Patienter med insulinbehandling bör ges möjlighet till såväl riktad och som systematisk blodglukosmätning. Vid livstilsåtgärdad och tablettbehandlad diabetes typ2 bör riktad eller systematisk egenmätning erbjudas vid behov. Resultatet ska tolkas och leda till lärande och eventuellt en åtgärd Diabetes typ 1 För personer med diabetes typ 1 är egenmätning av blodglukos en förutsättning för att kunna uppnå målet för långsiktig glukoskontroll. Randomiserade studier för diabetes typ 1 (behandlingen med multipla injektioner eller insulinpump) har visat ett positivt samband mellan antalet dagliga mätningar och glykemisk långtidskontroll (HbA1c). Normal dygnskurva Glukosprofiler utgör basen för justering av grunddoseringen samt uppföljning av gjorda dosjusteringar. Tidpunkten och frekvensen för egenmätning ska vara individ anpassad, men för en god glukoskontroll behövs i regel minst 4 värden per dygn. Utvidgad dygnskurva/ riktad blodglukosmätning Hos patienter med nydiagnostiserad diabetes, graviditet, vid försämrad kontroll och vid förändring av insulinregim är behovet av frekventare glukosmätningar större och då rekommenderas en utvidgad dygnskurva med 7-8 mätningar per dygn. Sedan finns andra situationer som kräver tätare tester. Syftet är då att förebygga akuta komplikationer såsom hypo- och hyperglykemi. Utvidgad dygnskurva kan med fördel även utföras intermittent under ett mer stabilt glukosläge med syfte att optimera kontrollen. Behandling med insulinpump Normal dygnskurva/utvidgad dygnskurva Insulinpumpbehandling medför risk för utveckling av ketoacidos vid oväntat avbrott i insulintillförseln. Ett absolut krav är därför blodglukosmätning minst morgon och kväll alla dagar. För god glukoskontroll behöver mätning genomföras inför varje måltidsdos och till natten samt vid behov i samband med situationer med förändrad livsföring. Utvidgad dygnskurva bör utföras regelbundet, till exempel varannan vecka, även under stabil glukosläge. Sidan 3 av 6
CGM/FGM CGM/FGM (kontinuerlig glukosmätning) är ett bra hjälpmedel för patienter med typ 1 diabetes som haft upprepade assistenskrävande hypoglykemier, högt HbA1c eller inte uppnått individuell mål, planering av graviditet och under graviditet, ökade möjligheter till förbättrad livskvalitet och utvärdering av insulindoser. Diabetes typ 2 Generell gäller vid diabetes typ2 oavsett behandlingen Vid nydebut och vid uppföljning av förändring i behandlingen o kan dygnsprofiler med mätning före och 1,5-2 timmar efter maten under några dagar vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive ställningstagande till förändring. Pedagogiskt syfte o kan blodglukosmätning i samband med fysisk aktivitet samt före och 1,5-2 timmar efter måltid ge värdefull information. Vid akuta tillstånd o såsom infektion, operation, behandling med kortison och situationer av akut stress kan mätningen av minst 3-4 blodglukosvärden/dygn behövas. För diabetes typ 2 har randomiserade kontrollerade studier av egenmätning på kort sikt (<6mån) kunnat visa positiv effekt på glukoskontroll och riskfaktorer. Frekvensen av riktade mätningar får bedömas utifrån varje enskild individs behov där hänsyn tas till aktuell behandling, individuell målsättning, risk för hypo- respektive hyperglykemi samt behov mätningar i pedagogiskt syfte. Enbart behandling med livsstilsåtgärder Det finns här ingen risk för hypoglykemier och patientens blodglukosvärden förändras vanligen inte mycket från dag till dag. Målet med glukosmätning är att i god tid upptäcka en försämring av patientens metabola kontroll genom enstaka blodglukoskontroller men också att ha tillgång till riktad blodglukosmätning under speciella situationer. Sulfonylurea (SU)-preparat Vid insättning och upptitrering är riktad mätning av förenklad dygnskurva en gång/vecka av betydelse. SUpreparat frisätter insulin oberoende av blodglukosnivåer och ökar därmed risken för hypoglykemi. Extra riktade mätningar i samband med fysisk aktivitet och bilkörning samt under perioder med dåligt näringsläge kan vara motiverade. Vid stabilt läge föreslås förenklad dygnskurva en gång/kvartal samt 2-3 dygn inför planerad återbesök. Metformin, glitazon, GLP-1-analog, DPP-4- hämmare eller SGLT2- hämmare Vid insättning och upptitrering är riktad mätning av blodglukos främst före frukost och middag en gång/vecka av betydelse. Kombinationsbehandling med tabletter och NPH-insulin till natten Personer med hög insulinresistens har ofta ganska jämna blodsockervärden med tendens att stiga över natten med höga fastevärden på morgonen. Därför är mätningen av blodglukos före frukost av avgörande Sidan 4 av 6
betydelse för att följa dostitreringen. När det individuella målvärdet är uppnått rekommenderas mätning av blodglukos före frukost någon gång per vecka samt en förenklad dygnskurva en gång/månad samt under 2-3 dygn inför planerad återbesök. Behandling med mixinsuliner För att utvärdera effekten rekommenderas förenklad dygnskurva kompletterad med mätning före lunch. Vid stabilt glukosvärde kan en förenklad dygnskurva utföras 1-2 gånger per månad. Insulinbehandling med flerdos Flerdosbehandling vid diabetes typ 2 kan innebära blodglukosmätning i samma omfattning som vid diabetes typ 1, dvs. minst 4 värden per dygn samt efter individuellt bedömning kompletteras regelbundet med en utvidgad dygnskurva. Graviditet Inför och under graviditet är optimal glukoskontroll viktig. Utvidgad dygnskurva med minst 7-8mätningar per dygn rekommenderas. CGM/FGM kan vara värdefullt. Äldre I princip gäller ovanstående rekommendationer för personer med diabetes typ 1 respektive diabetes typ 2 även inom äldrevården. Äldre har ofta svaga och ospecifika symtom på hypoglykemi. Vissa kan dessutom ha begränsad möjlighet att ge uttryck för symtom och förändringar i allmäntillståndet. Därför är det av stor betydelse med en individuell bedömning och målsättning för alla vårdtagare i hemsjukvård. Målsättningen är att patienten mår bra och är symtomfri, samt undvika allvarliga hypoglykemier som ökar risken för bl.a. fallskador. Extra blodglukosmätningar ska göras vid symtom som kan tyda på allvarlig hypo- eller hyperglykemi. Man bör också särskilt uppmärksamma äldre med nedsatt allmäntillstånd, som äter sämre och minskar i vikt, då ökad risk för hypoglykemi föreligger. Vid assisterande egenvård t.ex. när insulininjektioner övertas av hemsjukvården, kan extra blodglukosmätningar vara motiverade. Hjälpmedel för blodglukosmätning Det är viktigt för resultatet att egenmätningen av blodglukos sker med god teknik, därför ska man ta hänsyn till att det finns tydliga instruktioner och de olika hjälpmedlen ska vara behovsanpassade. Vid svårt synhandikapp bör patienten erbjudas blodsockermätare med talfunktion. Vissa patienter har behov av en extra mätare. Då bör mätaren vara av samma märke (samma teststickor) med hänsyn till ekonomin. Vid diabetes typ 1 med speciella behov kan i undantagsfall mer än en typ av mätare behövas. Vid förskrivning och vid byte till ny mätare bör urvalet ske från det upphandlade sortimentet av blodsockermätare-se Region Uppsala programråd. Förskriv teststickor i den mängd som beräknas åtgå. Tänk på hållbarhet och förvaring. För patienter i dialys behandling ska användas de mätare där testremsorna inte interfererar med aktuell dialysvätska. Kvalitetskontroll av patientens mätare bör ske regelbundet mot godkänt referensinstrument (t.ex. Precision PCx glucose Monitoring) ansluten till Equalis kvalitetsprogram. Information om upphandlade diabeteshjälpmedel finns på Region Uppsala programråd Sidan 5 av 6
Referenser 1. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of longterm complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The diabetes control and Complications Trial /DCCT) Research Group. N Engl J Med. 1993; 329:977-86. 2. Intensive blood-glucos control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33). UK prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet. 1998; 352:837-53. 3. Insulander L. egenmätning av blodglukos vid typ2 diabetes. Wikblad K (red) Omvårdnad vid diabetes. 2 uppl Lund: studentlitteratur; 2012. sid. 276. Sidan 6 av 6