Strålskyddet för det ofödda barnet och det för tidigt födda barnet Anhöriga Jan Persliden, prof Avd för Sjukhusfysik Universitetssjukhuset Örebro 1
Strålskyddet för det ofödda barnet resp. för det för tidigt födda barnet Nya riktlinjer i ICRP 84, eller är det så här vi alltid har gjort? Exempel på doser Förslag till hantering 2
4
3. EFFECTS OF IN UTERO IRRADIATION 3.1. General background (20) Prenatal dose from most properly done diagnostic procedures present no measurable increased risk for prenatal death, malformation, or impairment of mental development over the background incidence of these entities. Higher doses, such as those involved in therapeutic procedures, can result in significant fetal harm. (21) There are radiation-related risks throughout pregnancy, which are related to the stage of pregnancy and the fetal absorbed dose. Radiation risks are most significant during organogenesis and the early fetal period, somewhat less in the second trimester, and least in the third trimester. 5
3.2. Effects on the central nervous system (26) During the period of 8-25 weeks post conception, the central nervous system (CNS) is particularly sensitive to radiation. Fetal doses in excess of about 100 mgy may result in a verifiable decrease of IQ. During the same time, fetal doses in the range of 1000 mgy result in a high probability of severe mental retardation. The sensitivity is highest 8-15 weeks post conception. The CNS is less sensitive to these effects at 16-25 weeks of gestational age and rather resistant after that. 6
3.3. Risk of leukemia and childhood cancer (33) Radiation has been shown to cause leukemia and many types of cancer in both adults and children. Throughout most of pregnancy, the embryo/fetus is assumed to be at about the same risk for potential carcinogenic effects of radiation as are children. 7
3.4. Pre-conception irradiation (41) Pre-conception irradiation of either parent s gonads has not been shown to result in increased cancer or malformations in the children. 8
4. INFORMED CONSENT AND UNDERSTANDING (45) The pregnant patient or worker has a right to know the magnitude and type of potential effects that might result from in-utero exposure. 9
5. DIAGNOSTIC RADIOLOGY (52) Almost always, if a diagnostic radiology examination is medically indicated, the risk to the mother of not doing the procedure is greater than is the risk of potential harm to the fetus. Radiation doses resulting from most diagnostic procedures present no substantial risk of causing fetal death, malformation, or impairment of mental development. If the fetus is in the direct beam, the procedure often can, and should be, tailored to reduce the fetal dose. 10
5.1. Before irradiation (53) Before X-ray examination, it should be determined whether the patient is, or may be, pregnant, whether the fetus will be in the direct beam, and whether the procedure is relatively high-dose. 11
5.2. During the examination (62) When an examination is indicated in which the X-ray beam irradiates the fetus directly, and this cannot be delayed until after pregnancy, care should be taken to minimise the dose to the fetus. 12
5.3 After irradiation (70) For diagnostic radiology, fetal dos estimation is usually not necessary unless the fetus is in the direct beam. Evaluation of fetal doses from pelvic fluoroscopy is subject to more uncertainty than doses from plain radiography or CT. 13
14
6. NUCLEAR MEDICINE (79) Most diagnostic nuclear medicine procedures in developed countries are done with short-lived radionuclides (such as technetium-99m) that do not cause large fetal doses. For radionuclides that do not cross the placenta, fetal dose is derived from the radioactivity in maternal tissues. There are, however, some radiopharmaceuticals (such as iodine isotopes), which do cross the placenta and concentrate in a specific organ or tissue and which can therefore pose significant fetal risk. 15
6.1. Before irradiation (80) When a nuclear medicine examination is proposed for a pregnant woman, care has to be taken ascertain that the examination is indeed indicated for a medical condition that requires prompt therapy. For these diagnostic examinations, the risk to the mother of not performing the examination is greater than the radiation risk to the fetus. The possibility of reducing the administered activity should be considered. 16
6.2. During the diagnostic examination (86) Since radionuclides in maternal tissues contribute to fetal dose, maternal hydration and frequent voiding can reduce the fetal dose after the administration of a number of radiopharmaceuticals. 17
6.3. Nuclear medicine therapy for hyperthyroidism and thyroid carcinoma (93) Radioiodine easily crosses the placenta and therapeutic doses can pose significant problems for the fetus, particularly permanent hypothyroidism. 18
6.4. After irradiation (104) Careful estimation of fetal doses is not usually necessary after diagnostic nuclear medicine studies involving 99mTc radiopharmaceuticals. If there has been inadvertent administration of other radiopharmaceuticals (such as radioiodine or gallium), more attention should be given to calculation of the fetal dose and explanation of potential risks. 19
20
7. RADIOTHERAPY (109) In pregnant patients, cancers that are remote from the pelvis usually can be treated with radiotherapy. This however requires careful planning. Cancers in the pelvis cannot be adequately treated by radiotherapy during pregnancy without severe or lethal consequences for the fetus. 21
1. Management of pregnant physicians and other staff (135) The basis for the control of the occupational exposure of women who are not pregnant is the same as that for men. However, if a woman is, or may be, pregnant, additional controls have to be considered to protect the unborn child. There is, therfore, a recommended fetal dose limit. There are a number of ways in which compliance with this limit may be achieved. 22
9. PREGNANCY AND BIOMEDICAL RESEARCH INVOLVING RADIATION EXPOSURE (147) In many countries, radiation exposure of pregnant females in biomedical research is not specifically prohibited. However, their involvement in such research is very rare and should be discouraged. 23
10. CONSIDERATION OF TERMINATION OF PREGNANCY AFTER RADIATION EXPOSURE (151) Termination of pregnancy is an individual decision affected by many factors. Fetal doses below 100 mgy should not be considered a reason for terminating a pregnancy. At fetal doses above this level, there can be fetal damage, the magnitude and type of which is a function of dose and stage of pregnancy. 24
25
SSI FS 2000:2 Statens strålskyddsinstituts föreskrifter om röntgendiagnostik; beslutade den 28 april 2000. Statens strålskyddsinstitut föreskriver med stöd av 7 strålskyddsförordningen (1988:293) och efter samråd med Socialstyrelsen följande: 26
Gravida kvinnor 11 Den som innehar den radiologiska ledningsfunktionen skall se till att kvinnor i fertil ålder tillfrågas om de är gravida innan sådana undersökningar genomförs där nedre bukregionen kommer att befinna sig i primärstrålfältet. Om graviditet föreligger, eller inte kan uteslutas, skall berättigandet av undersökningen och huruvida den är brådskande prövas särskilt. Gravida kvinnor skall undersökas med utrustning och metod som ger en så låg stråldos till fostret som är rimligt möjlig. Valet skall dock göras så att den nödvändiga diagnostiska informationen erhålls eller andra medicinska syften uppnås. 27
Exempel på foster-stråldoser Undersökning Ländrygg Shrimpton et al mgy 1,7 US/USÖ mgy 4-8 Urografi 1,7 7-15 Colon 6,8 10-15 CT trauma (thorax+buk) 8-9 7-15 28
Exempel Lung-röntgen av mamman. Monte Carlo beräkning. Vad blir fosterdosen? PA med filtrering: 3mm Al + 0.1 mmcu Ingångsdos: KAP = 1 Gy cm2 35 x 43 cm2 fält på detektorn Uterusdos: 0.003-0.006 mgy (5 cm variation av fältläge) Mycket låg dos. Risk 15% * 6 *10-6 = 0.000 000 9 29
Förslag till handläggning 1) Remittenten ska fråga patienten om graviditet 2) Du frågar, ev. pat. fyller i ett papper med fråga om graviditet som pat. Signerar. 3) Ej gravid, gör som vanligt 30
Förslag till handläggning 4) 5) 6) 7) Gravid eller vet ej = GRAVID Berätta för ansvarig radiolog Konsultation mellan radiolog-remittent Graviditets-test? 31
Förslag till handläggning 6) Om det inte kan vänta Alt. Icke-joniserande strålning, Ultraljud/MR Undersökning. Särskilt protokoll för gravida beroende på frågeställning Min. antal bilder Min. genomlysningstid Undvik direktbestrålning av fostret Avbryt när informationen finns 32
Förslag till handläggning 7) Kontakta sjukhusfysiker för konsultation och dosberäkning, gärna tidigt. 8) Vid höga doser, inkallande av expertgrupp för bedömning. 33
Det för tidigt födda barnet Den risk vi diskuterar här är risken för cancer. 34
35
36
Doserna är låga vid normalt förekommande undersökningar. Exempel: Neonatal-lungor Medelabs dos lunga 0,030 msv per exp. 37
Exempel US, Linköping Lowe et al. GB McParland et al, SA Wilson-Costello et al USA Lungor-ESD Lungor-ESD Lungor-ESD 0,054 mgy Upp till 0.16 mgy 0,020 mgy Lungor-Eff Wilson-Costello et al USA Buk-Eff 0,01-0,02 msv Upp till 1,2 msv cronic disease 0,02-0,03 msv 38
Kognitiv förmåga vid 18 år försämrad efter bestrålning 0-18 mån 100 mgy och mer. Artikel av P Hall et al Karolinska. Tondel et al Tjernobyl bestrålning in utero 39
Små barn kan påverkas intellektuellt av låga doser joniserande strålning Nr 8 Vol 101 19 februari 2004, sid 656 Vi argumenterar inte för att man skall sluta använda datortomografiundersökningar vid trauma eller misstanke om intrakraniella förändringar. Däremot anser vi att våra resultat bör leda till en diskussion om hur och när datortomografiundersökningar av barn skall utnyttjas. Vi hoppas även att resultaten leder till en ökad medvetenhet bland producenterna av datortomografer att se låga doser med bibehållen bildkvalitet som ett försäljningsargument. Per Hall (Per.Hall@meb.ki.se) 40
Datortomografisk undersökning av skallen på barn en riskbedömning Läkartidningen, samma nummer: Nr 8 Vol 101 19 februari 2004, sid 706 Olof Flodmark docent, barnneuroradiolog, neuroradiologiska kliniken och MRcentrum, Karolinska Universitetssjukhuset Solna (olof.flodmark@ks.se) Per Hall docent, specialist i onkologi, institutionen för medicinsk epidemiologi och biostatistik, Karolinska institutet Martin Ingvar professor, specialist i klinisk neurofysiologi, institutionen för klinisk 41 neurovetenskap, Karolinska institutet
Begränsade stråldoser mot hjärnan på barn under 18 månader har visats ha en mätbar negativ påverkan på den kognitiva utvecklingen. Detta är ytterligare en orsak till varför indikation för datortomografisk undersökning på barn skall övervägas noggrant. Korrekt använd apparatur har stor betydelse för att minska strålbelastningen. En stor andel av skalltrauma hos den aktuella åldersgruppen har samband med barnmisshandel. 42
Vi vill understryka att en undersökning i många fall är livsviktig och att fördelarna med undersökningen kraftfullt överväger nackdelarna 43
Hjärnskakning och datortomografi av skallen på barn kliniska slutsatser Nr 8 Vol 101 19 februari 2004, sid 708 44
Mona Britton professor i medicin, enheten för klinisk epidemiologi, Karolinska institutet; medicinskt sakkunnig, Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) (Mona.Britton@sbu.se) Peter Aspelin professor i medicinsk radiologi, röntgenavdelningen, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Paul Uvebrant professor i neuropediatrik Ingrid Emanuelson med dr, specialist i neuropediatrik, regionala barn- och ungdomshabiliteringen, båda Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus/sahlgrenska Universitetssjukhuset 45
Slutsatser Följande slutsatser tycker vi att man skall dra av BMJartikeln och övriga kunskaper inom området: 3. Hjärnan hos barn <18 månader är extra känslig för strålar. Var restriktiv med indikationerna. 4. 2. På barn <18 månader där trauma förekommer är barnmisshandel vanligt, varför de skall utredas frikostigt med DT. 46
3. Enligt bästa tillgängliga evidens idag är DT av skallen indicerad på barn och vuxna med hjärnskakning som alternativ till observation i sluten vård. 4. Stråldoser i samband med röntgenundersökningar skall individanpassas så att minsta möjliga stråldos ges. Det gäller i synnerhet för barn. 47
Mats Harms- Ringdal, Karolinska 48
49
Anhöriga Bly-förkläde på eller av? 50
Bestrålning av anhörig SSI FS 2000:1 Berättigande: d) bedömning enligt vilken bestrålning av en anhörig eller annan person som hjälper och stödjer en patient under bestrålningen ger en sammanlagd nytta för patienten och den anhöriga personen som är större än den skada som bestrålningen beräknas förorsaka 51
SSI föreskrifter om dosgränser vid verksamhet med joniserande strålning: SSI FS 1998:4 12: Bestrålning av allmänheten 1 msv per år effektiv dos, 15 msv per år till ögats lins, 50 msv per år ekvivalent dos till huden jämnt fördelat över 1 cm2 oavsett hur stor yta. Om synnerliga skäl: Medelvärdet över 5 år < 1 msv 52
Pb-förkläde på patienten? Göteborgs-studien 1984. Blyförkläde på patienten vid röntgenundersökningar- Till skada eller nytta? Cederblad Å, Alexandersson M, Carlsson S, Karlsson L, Månsson L-G och Nolblad V. Göteborgs Radiofys inst + Uddevalla Sjhfys och Rtg. Föredrag vid Läkaresällskapets Riksstämma 1983-12-02. 53
Olika uppgifter, rykten, strålningen stängs inne, det studsar tillbaka dosen ökar, dosen minskar. SSI har INTE föreskrivit att Pbförkläde skall användas på pat. 54
Man mätte strålningen med och utan Pb-förkläde ( 0,25 mm Pb) på en docka. Dosimeter var LiF-tabletter 55
56
57
Totalt abs energi (mj) med och utan för några undersökningar Utan Pb Lungor vuxen Lunga spädis Knä Hand 21,0 1 20 1 Med Pb 20,6 0,97 19,6 0,94 Vinst 0,4 0,03 0,4 0,06 (Naturlig strålning under 1 dag: 0,2 mj, vuxen) 58
Slutsats 1 Åtgärd Reduktion av abs. Energi, mj Blyförkläde Inbländning från 20x20 till 19x19 Kompression 1 3 15 (80kV, 100 mas, 20x20 fält, Totalt abs energi 30 mj) (Naturlig strålning under 1 dag: 0,2 mj, vuxen) 59
Slutsats 2 Blyförkläden på patienten bör avskaffas som strålskyddsåtgärd. Huvudmotivet är att den undanröjda stråldosen är försumbart liten och att ansträngningarna för att minska stråldosen till patienten bör inriktas på andra effektivare åtgärder. 60
Pb-förkläde på någon mer? Hemma har vi anammat principen att alla som är i undersökningsrummet under undersökningen har Blyförkläde på sig, utom patienten. 61
62