Individuella målprogram för äldre personer med utvecklingsstörning

Individuella målprogram för äldre personer med utvecklingsstörning Annika Öhman FoU i Sörmland Projektredovisning 2008:4 1

2

Förord Att leva med Downs syndrom innebär i regel behov av stöd och praktisk hjälp i olika former. Inte minst i samband med åldrandet och om/när demens utvecklas. Enligt lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, (LSS) stadgas rätten till vård och omsorg i sitt dagliga liv för personer med omfattande och varaktiga behov. Ett mål är att den enskilde ska ha möjlighet att leva som andra med hänsyn tagen till individuella behov och önskemål. För att nå målen måste individuella planer för omsorgen utvecklas. Föreliggande rapportredovisning är ett exempel på verksamhetsnära projekt som får stöd från FoU i Sörmland i form av ekonomiskt stöd och handledning. Projektet är en första del och förberedelsearbete inför en planerad verksamhetsförändring av ett gruppboende mot en inriktning speciellt mot personer med Downs syndrom och demens. Förberedelsen har omfattat teoretisk undervisning, handledning och ett gemensamt arbete för att utveckla en arbetsmodell. Målet har varit att introducera ett strukturerat arbetshjälpmedel baserat på WHO:s klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa, ICF. Ett systematiskt arbetssätt som kan garantera rättssäkerhet, trygghet och en individuell omsorgsplan för varje boende i ett kommande arbete med verksamhetsförändring från gruppbostad till specifikt äldreboende för personer med Downs syndrom eller demens. Eskilstuna september 2008 Harriet Berthold FoU handledare, Dr med vet, leg.ssk. Annika Öhman 2008-09-23 Titel: Individuella målprogram för äldre personer med utvecklingsstörning Projektredovisnig 2008:4 Utgivare: FoU i Sörmland, Eskilstuna www.fou.sormland.se 3

Sammanfattning Enligt LSS - Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade ska personer med omfattande och varaktiga funktionshinder garanteras stöd som kan undanröja svårigheter i den dagliga livs- föringen. Lagen är konstruerad som en rättighetslag. Målet ska vara den enskildes möjlighet att leva så långt som möjligt som andra (SFS 1993:387 5). Det här projektet handlar om en grupp om sex äldre personer i ett gruppboende. De boende Downs syndrom. Åldrandet hos personer med Downs syndrom skiljer sig från åldrandet hos normalbegåvade personer. Debut av demenssymptom sker i yngre åldrar. Syftet med projektet var att utveckla en strukturerad arbetsmodell med tydliga riktlinjer för att garantera ett individuellt vårdprogram för varje boende. För att garantera ett individuellt bemötande och omhändertagande ska det, enligt LSS, därför finnas en personlig plan för var och en. Från och med 2008 kommer det aktuella gruppboendet att inriktas specifikt mot äldre med diagnosen Downs syndrom och tilltagande demens. För att möta kraven att alla boende har rätt till en individuell plan enligt LSS och att personens olika behov tillgodoses måste vi utveckla en struktur för arbetet. Utvecklingsarbetet har genomförts i form av teoretisk undervisning och gruppdiskussioner i hela personalgruppen. Undervisningen har inriktats mot: styrande dokument aktuella lagar och riktlinjer yrkesrollen innehåll, etik, individ och personal/arbetskamratperspektiv utvecklingsekologiskt perspektiv Bronfenbrenners teori om samspelet individ och miljö värdegrunden där den boendes situation är grunden och personalens skyldighet att tillvarata varje enskild boende och dennes kompetens avseende; relationer, aktivitet-arbete-sysselsättning, hälsa presentation av Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa ICF instrumentet och träning. Diskussionerna har inriktats mot yrkesrollen i allmänhet, mål, kontaktpersonernas roll och vikten av dokumentation och struktur i bedömningen genom användning av ICFinstrumentet. Resultatet av projektet har inneburit en beredskap hos personalen till fortsatt arbete med att utveckla verksamheten enligt den utvecklade arbetsmodellen för att främja de boendes rättsäkerhet, trygghet och möjlighet att leva som andra genom: personlig planering - kartläggning och inventering av behov - ICF-mallen formulering av en omsorgsplan som grund för omsorgen levnadsberättelsen, rutiner och riskanalys social dokumentation enligt Social Omsorg LSS med avvikelser från det väntade i omsorgsplanen Författare Annika Öhman, Gruppbostad Landsvägsgatan 1, 640 24 SKÖLDINGE annika.ohman@katrineholm.se 4

Innehållsförteckning Inledning...6 Bakgrund...6 Historia...6 Att arbeta i tema kring en individ...6 Vad är delaktighet?...7 Självbestämmande...8 Ett utvecklingsekologiskt perspektiv på individ och miljö...8 Problemområde...9 Syfte...9 Genomförande...9 Resultat och kommentarer...11 Tack...11 Referenser...12 Bilagor Bilaga 1 Praktik tillämpning av ICF-mall inventering och kartläggning Bilaga 2 Omsorgsplan mall 5

Inledning Enligt Lagen om Stöd och Service till vissa funktionshindrade, LSS (SFS 1993:387) ska personer med omfattande och varaktiga funktionshinder garanteras stöd som kan undanröja svårigheter i den dagliga livsföringen. Lagen är konstruerad som en rättighetslag. Målet ska vara den enskildes möjlighet att leva som andra (SFS 1993:387 5). Denna bestämmelses innehåll ger uttryck för de bärande principerna i svensk handikappolitik: tillgänglighet, inflytande, delaktighet, själv-bestämmande, helhetssyn och kontinuitet. Det här projektet handlar om en grupp om sex äldre personer i ett gruppboende. De boende hardiagnosen Downs syndrom. Åldrandet hos dessa personer skiljer sig från åldrandet hos normalbegåvade personer som följd av deras funktionshinder. Debuten av demenssymptom sker i yngre åldrar. Behandling med och utvärdering av traditionella läkemedel vid utveckling av demens hos vuxna med Downs syndrom är ett angeläget område som är lite utforskat (Prasher, 2004). Personerna åldras också på olika sätt beroende på vilken begåvningsnivå de befinner sig på (Kylén, 1999). Det här projektet syftar till att utveckla en strukturerad arbetsmodell med tydliga riktlinjer för att garantera ett individuellt vårdprogram i form av en omsorgsplan för varje boende. Bakgrund Historia Under många år rekommenderades familjer som fick ett barn med Downs syndrom att tidigt lämna bort barnet till en institution för vård (Björkman & Molander, 1995). En del föräldrar har helt enkelt uppmanats att glömma bort sina barn. Senare har dock synen på funktionshinder förändrats och i slutet av 1960-talet fick landstinget skyldighet att ta hand om personer med utvecklingsstörning och funktionshinder. Därefter har det varit decennier av utveckling, till exempel tillkomsten av nya Omsorgslagen i slutet av 1980- talet. Nya Omsorgslagen framhåller normalisering och integrering, vilket innebär att den enskilde ska kunna leva som andra och i gemenskap. Den enskildes självbestämmande och integritet ska respekteras. Vård på institution ska undvikas i möjligaste mån. Från 1994 är det LSS som gäller. LSS är en rättighetslag vars mål är att: människor med omfattande funktionshinder ska kunna skapa sig ett värdigt liv, så likt andras som möjligt och i gemenskap med andra verksamheten ska vara grundad på den enskildes självbestämmande och integritet insatserna ska utformas på ett sådant sätt att de stärker den enskildes möjlighet att leva ett självständigt och oberoende liv och delta aktivt i samhällslivet Andra styrande lagar är Socialtjänstlagen, SOL (SFS 2001:453) där insatser sker efter bistånds-bedömning och Hälso- och Sjukvårdslagen, HSL (SFS 1982:763 ), som är knuten till en medicinsk bedömning. Att arbeta i team kring en enskild individ LSS är huvudlagen för personer med olika funktionshinder, oavsett ålder. För personalen inom den kommunala verksamheten i Katrineholm finns ett övergripande styrdokument, ett partipolitiskt program, en visionär strategi med konkreta riktlinjer (Vård- och omsorgsförvaltningen 2007). Syftet med dokumentet är att ge stöd och vägledning till medarbetare, 6

chefer, ledare och politiska beslutsfattare rörande arbetets innehåll och genomförande. Innehållet i dokumentet och syftet med det har tagits upp på personalmöte med områdeschefen för kännedom och diskussion. En äldre person med begåvningsmässigt funktionsnedsättning som bor i gruppbostad och kanske också har en verksamhet på dagcenter är beroende av många andra personer för att få sina behov tillgodosedda och sina problem lösta. Det är svårt för dem att konkretisera problem, önskningar och mål. För att garantera ett individuellt bemötande och omhändertagande ska det, enligt LSS, därför finnas en personlig plan för var och en. Denna problemlösningsstrategi underlättar för teamet som finns runt personen. Viktiga begrepp i arbetet är: Integritet vilket, enligt Granlund & Philipsson (2002), innebär att få tillgång till stöd och service som inte kränker den enskildes värdighet. Avgörande är att det är den enskilde individens behov som står i centrum, inte personalgruppen eller personalrutiner i gruppbostäder och på dagcenter. Den enskilde personen ska alltid vara huvudpersonen i sitt eget liv. Genom att ge individuella insatser istället för kollektiva visas respekt för den enskildes integritet, till exempel med genomtänkta individuella målprogram. Inflytande och självbestämmande gäller för att vara huvudpersonen i sitt eget liv. För personer med svåra begåvningsmässiga funktionsnedsättningar innebär det att omgivningen/närmiljön måste kunna tolka och föra fram deras behov och önskningar. Verksamheten måste utformas så att fokus ligger på de individuella behoven. Små team som känner personen väl ökar möjligheterna att stimulera de boendes inflytande och självbestämmande. Helhetssyn och kontinuitet. Att ha en helhetssyn innebär att se en individs hela livssituation och förstå hur de olika delarna i den samspelar och är beroende av varandra. Att ha en kontinuitet är att få det stöd och den service jag behöver och att känna mig säker på att stödet inte plötsligt upphör eller förändras. Detta innebär för teamet kring personen att alla arbetar efter en gemensam handlingsplan (Granlund & Philipsson, 2001). Inom LSS betonas den funktionshindrades delaktighet och självbestämmande. Ett hinder är att funktionshindrade med begåvningshandikapp tidigare hade få tillfällen att lära sig de förmågor de behöver och begränsade möjligheter att pröva/öva. Granlund (2001) menar att andras förväntningar sätter gränser, men när lärosituationerna är gynnsamma fungerar det i regel bra. Många av dem har varit med om stora förändringar från institutionsvård i barndomen till boende i gruppbostad som vuxna. Mycket av personernas historia har tappats bort på vägen eftersom informationen ofta överförts muntligt. Inga diagnoser har fastställts och levnadsberättelser saknas. Idag bor barn som föds med funktionshinder i eget boende med personlig assistent eller i sin familj. En fastställd diagnos är också viktigt så att personerna får rätt stöd och insatser. Vad är delaktighet? När en person är den primära orsaken till vad som händer i sitt eget liv och kan göra val och fatta beslut oberoende av påtvingad yttre påverkan är en person delaktig i sitt eget liv (Wehmayer, 1995). Det gäller att vara lyhörd för de initiativ personen tar och de tecken på önskemål som visas. Dokumenteras dessa väl är de sedan underlag för diskussion på personalmöten och liknande fora. 7

Självbestämmande En självbestämmande person lever självständigt efter egna regler och har autonomi och förverkligar sig själv. Personen har kontroll över sitt liv och utövar självreglering. Följande fyra delbegrepp ingår när det gäller självbestämmande enligt Wehmayer, (1992): 1. leva självständigt efter egna regler 2. självförverkligande 3. upplevd kontroll 4. självreglering Ett utvecklingsekologiskt perspektiv på samspelet individ och miljö Delaktig personal och delaktiga personer med funktionsnedsättning är avgörande för att få ett samspel i det dagliga livet. Alla länkar runt personen med funktionshinder är viktiga. Bronfenbrenner (1986) illustrerar i sin teori en påverkan på fyra nivåer (Figur 1). 1. Makronivå är övergripande och omfattar nationella och internationella lagar, riktlinjer, attityder och ekonomi 2. Exonivå representerar en lägre regional nivå med handläggare, försäkringskassa, kommunservice och arbetsplatser. 3. Mesonivå omfattar delar eller system ur mikronivån, vilket innebär hur samarbetet mellan aktörer runt en boende i ett specifikt sammanhang och hur det påverkar den boende. 4. Mikronivå är den lägsta nivån och innebär närmiljön på den aktuella arbetsplatsen/ boendet, dagcenter, familjen, de boende i gruppbostad och kamrater. Lagar-LSS, SOL, HSL affärer EU Organisationsnivå ekonomi LSS-handläggare kamrater gruppbostad 4 dagcenterpersonal god man 3 mamma familj 2 boende 1 försäkringskassa Värderimgar / attityder Vårdcentral Internationell nivå 1 2 3 4 Makro Exo Meso Micro Figur 1. Efter Bronfenbrenners (1986) teoretiska struktur. 8

Problemområde Antalet äldre personer med utvecklingsstörning har ökat markant som följd av högre medellivslängd genom god omvårdnad och bra medicinsk vård (Björkman och Molander, 1995). Personerna i studien är äldre och har varit med om många förändringar under livets gång, till exempel från institution till eget boende. Många av dem har haft föräldrar som lämnat bort dem tidigt efter att ha uppmanats att glömma bort sina barn. Att stödja och vårda äldre personer med Downs syndrom och demenssjukdom ställer krav både på personalens intresse och kompetens och de organisatoriska förutsättningarna. Från och med 2008 kommer det aktuella gruppboendet att inriktas specifikt mot äldre med grundhandikappet Downs syndrom och tilltagande demens. För att möta kraven att alla boende har rätt till en individuell plan enligt LSS och att personens olika behov tillgodoses krävs en utvecklad struktur för arbetet för att skapa en optimal och stödjande miljö. Att söka och komplettera bristande bakgrundsfakta, och utveckla dokumentation samt fördjupa kontakten med familjerna i det aktuella gruppboendet ökar kraven på personalen. Ju mer personalen känner till om de boendes tidigare liv, desto troligare är det att man kan tolka signalerna från de boende ( Intra, 2001). Syfte Tydliga riktlinjer i arbetet, samsyn hos personalen och tydlig dokumentation är en viktig grund och utgångspunkt för att möta varje boende individuellt. Syftet i projektet var att utbilda personalen och gemensamt utveckla en arbetsmodell för stöd och omsorg i enlighet med SoL och med tankar om innehållet i det dagliga livet (LSS). Målet var att etablera ett strukturerat arbetssätt anpassat utifrån individuella vårdprogram inför gruppboendets nya och specifika inriktning med början år 2008. Genomförande Projektet genomfördes under 2007 vid ett gruppboende för äldre med funktionsnedsättning inom Katrineholms kommun. Gruppboendet har plats för sex boendepersoner i varsin lägenhet. Huset är beläget i ett samhälle utanför Katrineholm vid en å och med grön-områden intill och till varje lägenhet hör en uteplats. Just nu bor det fem kvinnor i boendet i åldrarna 50-85 år. Det är 10 personer i personalgruppen varav tre arbetar natt. Dag-bemanningen är två till tre personer i tjänst 7.00-21.00. Nattpersonalen arbetar ensam. Antalet äldre personer med utvecklingsstörning beräknas öka påtagligt i Karineholms kommun under de kommande 10-15 åren (Vård- och omsorgsnämndens demensplan, 2005) och det är fastställt att boendet ska ha en ny inriktning som ett demensboende för äldre personer med utvecklingsstörning. Projektledarens förberedelse inriktades mot grundläggande metodutbildning för projektarbete samt studier vid Mälardalens högskola rörande Internationell klassifi kation av funktionstillstånd. Funktionshinder och hälsa, ICF, som är ett nytt klassifikationssystem (bilaga 1). Instrumentet används som vägledning och stöd i arbetet med att bena ut vilka olika aspekter som ska vara tydliga i ett individuellt målprogram, t ex ADL-förmåga, matsituationer, sömnmönster och aktivitetsbehov. 9

Personalgruppen har under våren 2007 träffats för undervisning av projektledaren och diskussioner vid fem tillfällen. Vid fyra tillfällen har det varit träffar i samband med personalmöte och vid ett tillfälle i samband med en planeringsdag. Det har varit hela personalgruppen, såväl ordinarie som vikarier. Nattpersonalen har också haft en egen träff. Utgångspunkten för undervisningen har varit ett kompendium med vetenskaplig bakgrund, vilket sammanställts av projektledaren. Grunden har varit kvalité i vården, laglig rätt för de boende och rättssäkerhet för personalen. Undervisningen har inriktats mot: styrande dokument aktuella lagar och riktlinjer yrkesrollen innehåll, etik, individ och personal/arbetskamratperspektiv utvecklingsekologiskt perspektiv Bronfenbrenners teori om samspelet individ och miljö värdegrunden där den boendes situation är grunden liksom personalens skyldighet att tillvarata varje enskild boende och dennes kompetens avseende; relationer, aktivitet-arbete-sysselsättning, hälsa presentation av ICF instrumentet och träning Vidare har personalen erbjudits fortlöpande handledning av projektledaren, individuellt eller i grupp, för att utforma vårdprogrammen och få stöd i dokumentationen utifrån en mall, omsorgsplan, utarbetad av områdeschefer (bilaga 2). Speciell undervisning har också genomförts av ansvarige områdeschefen angående Social Omsorg LSS, en social dokumentation med IT- stöd, där avvikelser från omsorgsplanen ska dokumenteras. Detta för att garantera trygghet och rättsäkerhet för både boende och personal. Resultat och kommentarer Syftet var att utarbeta och introducera ett strukturerat arbetshjälpmedel. Resultatet är att personalen huvudsakligen har haft positiva reaktioner rörande arbetssättet och användning av ICF mallen, bortsett från en del inledande invändningar om tidsbrist. Mallen för ICF har bedömts som användbar och effektiv för att hitta struktur och klargöra sammanhang. Träffarnas teoretiska genomgång och diskussioner innebar reflektioner över de boendes individuella förmåga att uttrycka behov och önskemål. Kontaktpersonens roll uppmärksammades och fastställdes som avgörande för utvecklingen av individuella vårdprogram med tanke på de boendes svårigheter att förmedla önskemål och behov. De boende med sin kognitiva svikt och demens innebär en annorlunda kommunikation. Personalen lär sig uppmärksamma och tolka kroppsspråk, utstötande av ljud och tecken på oro. Värdet med att dokumentera blev tydligt i samband med uttalandet av en vikarie det visste jag inte om då är det lättare att förstå. Behovet av handledning i samband med dokumentationen var viktig för att få den bra visste inte först, gick bättre sen efter gemensam genomgång och exempel. Levnadsberättelsen har varit värdefull. Den gav bra och intressanta reaktioner i diskussionerna. Det framstod klart att det betyder mycket att veta en människas historia som utgångspunkt för planering och utvärdering när nya mål ska uppnås och behov tillgodoses. 10

Handledningen med fokus på yrkesrollen var betydelsefull. Resultatet visar att personalen uppskattade diskussionerna, att det var bra att veta förhållningssätt och ha klara direktiv. Man ansåg sig ha nytta av det. Det gav både trygghet och tidsvinst. Tycker det känns tryggare. Bra med diskussion om yrkesrollen, tydligare vad yrket innebär, även högre yrkesstatus. Kontaktpersonens viktiga roll har också blivit tydlig samtidigt som personalgruppen gemensamt är en funktion. Diskussionerna har också berört den målstyrning som introducerades i kommunerna under 1980 talet. Att prata i måltermer är viktigt. Vi diskuterar för lite om vad arbetet ska leda till. Det måste vara tydligt att vi kopplar handlingsplaner och åtgärdsprogram till lagens föreskrivande av de boendes självbestämmande. Vårt arbete innebär att vi ska hjälpa personerna att utveckla sitt jag och sitt självbestämmande i relationer till andra. Under projekttiden har verksamheten byggts ut med en utökning av två boende. Flera av personalen har varit sjukskrivna under en längre tid och ersatts av vikarier. Under en period innebar det en turbulens. Där har personalträffar bidragit till att arbetet kunnat gå vidare och att vikarierna har kommit in i arbetet. Vår erfarenhet visar att vården av personer med Downs syndrom och demens kan vara komplex till exempel genom brist på bakgrundshistoria, svårigheter att formulera en relevant omsorgsplan samt kravet på fortlöpande iakttagelser av avvikelser. Slutsatsen av projektet är att Bronfenbrenners teoretiska struktur är viktig som stöd i vårt arbete. ICF-instrumentet är användbart och kvalitetshöjande. Ett framtidsmål är att ICF blir ett gemensamt språk för vårdare, sjuksköterskor, politiker, forskare och andra för att förbättra samarbetet och öka förståelsen för personer med utvecklingsstörning och funktionshinder. Resultatet av projektet innebär också en beredskap hos personalen till fortsatt arbete med att utveckla verksamheten enligt arbetsmodellen för att garantera rättsäkerhet, trygghet och möjlighet att leva som andra genom: personlig planering - kartläggning och inventering av behov - ICF-mallen formulering av en omsorgsplan som grund för omsorgen levnadsberättelsen, rutiner och riskanalys social dokumentation enligt Omsorg LSS med avvikelser från det väntade i omsorgsplanen Erfarenheten av projektet har stärkt personalens tro på sin förmåga och intresset av att medverka i det planerade utvecklingsarbetet med verksamhetsförändring inom boendet från gruppbostad till specifikt äldreboende för personer med Downs syndrom och demens. Tack Jag vill tacka FoU handledare Harriet Berthold för värdefullt stöd och för ekonomiskt bistånd från FoU i Sörmland. Ett tack också till Caroline Vadeby som gav mig uppdraget och mina arbetskamrater för visat intresse vid genomgångar och vid vårt arbete med arbetsmodellen. 11

Referenser 1. Bakk, A..& Grunewald, K (1987). Nya Omsorgsboken. Uppsala. 2. Björkman, M. & Molander, L (1995). När utvecklingsstörda åldras. Eskilstuna. 3. Bronfenbrenner, U (1986). Ett utvecklingsekologiskt perspektiv på individ och miljö. Cambridge. 4. Granlund, M. Philips, et al (2001). Att arbeta för delaktighet praktisk tillämpning av ICF. 5. Granlund, M. & Philipsson, (2002) Mälardalens högskola, Västerås. 6. Grunewald, K. & Leczinsky, C (1994). Handikapplagen. Stockholm. 7. Hafström, Persson (2001). Demens och utvecklingsstörning. INTRA nr 3. 8. Handikappbyrån på Socialstyrelsen (1986). Den nya omsorgslagen. Kristianstad. 9. Katrineholms kommun (2006). Personalpolitiskt program. Katrineholm. 10. Kylén, G. (1985) En begåvningsteori. ALA-rapport 39/437. Stockholm. 11. Patel, R. & Davidsson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder. Att planera genomföra och rapportera en undersökning. Studentlitteratur. Lund. 12. Philipsson, E.(2002). Personlig planering. Mälarkommunikation. Västerås. 13. Philipsson, E.(2002): Föreläsning. Mälardalens högskola. Västerås. 14. Prasher,V.P.(2004)... treatment of dementia in Alzheimer s disease in adults with Downs syndrome.birmingham,uk 15. SFS 1982:763. Hälso-och sjukvård. 16. SFS 1993:387. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade. 17. SFS 2001:453. Socialtjänstlagen. 18. Sjöblom, Y.K.(1995). Från tvångströja till frihet via Jättunahemmet. Dokumentation, Landstinget Sörmland. 19. Socialstyrelsen.(2006). Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten. Lindesberg. 20. Socialstyrelsen.(2003). Klassifikation av funktionstillstånd, funtionshinder och hälsa (ICF). Stockholm. 21. Wehmeyer, M. (1992). Selfdetermination across the lifespan. Baltimore. 22. Vård- och omsorgsförvaltningen (2006): Demensplan Katrineholms kommun. Katrineholm. Vård- och omsorgsförvaltningen, Handikappomsorgen (2007). 23. Social dokumentation LSS, Katrineholms kommun. Katrineholm. 12

Bilaga 1 Praktisk tillämpning av ICF- mall Inventering & kartläggning Hur är det nu? Varför är det som det är? Hur borde det vara? Vad kan vi göra åt det? BEHOV ICF (PROBLEM) FÖRKLARING MÅL METOD Kropps- Demensutveckling unktioner och strukturer Aktivitet Får ej gehör för sin omgivningens okunskap Att få bestämma Omgivningen, önskan att anordna själv, oberoende personalen får ett kalas av påtvingad yttre fortbildning om påverkan. förhållningssätt till dementa. Delaktighet Omgivningen sam- Mest personal utan Samspel på samma Skicka persamspelar sällan på kunskap om demens nivå som P ska sonalen på samma nivå som P finns runt om. uppnås. demensutbildning. 13

Bilaga 2 OMSORGSPLAN Att man inom verksamheten använder sig av ett genomtänkt arbetsätt/metod är en del av kvalitén. En omsorgsplan är ett redskap för att uppnå detta. Omsorgsplanen består av en faktadel samt ett mål och en metoddel. Vid behov kan hänvisning ske till andra dokument t.ex. dagliga rutiner och scheman. Syftet med omsorgsplanen är att: - tydliggöra en personlig och individanpassad hjälp till den enskilde. - uppnå ökad självständighet - synliggöra och tydliggöra förhållningssätt och arbetsmetoder och ge en samsyn på personalens arbete. - ge möjligheter till informationsöverföring till och mellan personal om vad som är planerat genomfört och uppföljt. - få ett bra verktyg i kvalitetsarbetet. Att tänka på: - den enskilde ska om möjligt vara delaktig i både upprättandet och i arbetet med planen. - kommunikation på rätt nivå, ord bilder tecken - planerna kan se olika ut, det viktiga är att de passar individen - hur ska planen hanteras och vilka ska ha tillgång till den? Etik sekretess och integritet måste ligga till grund för denna bedömning. - de mål som sätts upp är påverkade av dina och mina normer, därför måste vi ständigt fråga oss vem är de uppsatta målen viktiga för, är det för den enskildes välbefinnande eller är det för personalens behov. - har den enskilde något att vinna på den plan som är gjort. - en plan ska ha en positiv utgångspunkt i vad den enskilde kan och ta hänsyn till individens livsstil. 14

FAKTADEL Namn: Adress: Personnummer: Närvarande vid omsorgsplanens upprättande Boendepersonal: Anhörig: Annan företrädare: Boendes delaktighet i upprättandet av omsorgsplanen: Nätverk Mitt nätverk består av: Mina sociala kontakter Vilket stödbehov har jag för att upprätthålla dessa Min ekonomi Vem hjälper mig med mina pengar: Hur tar jag ut pengar, hur ofta, hur mycket: Hur betalar jag mina räkningar: Var förvaras mina pengar: Övrigt: Bilaga 2 MÅL OCH METODER I omsorgsplanen ingår att formulera mål vad som ska uppnås med den hjälp som ges. Dessa måls innebörd kan vara: utvecklande, habiliterande, rehabiliterande, bevarande accepterande av tillbakagång. Vilka mål som formuleras beror på den enskildes livssituation och de aktuella hjälpbehoven som kan vara av fysisk psykisk, existentiell och social karaktär. Målen ska vara personliga rimliga och i vissa fall tidsbegränsade. 15

Exempel på målområden: Bilaga 2 ett självständigt eget boende ge möjlighet att kommunicera att upprätthålla sociala kontakter och bryta isolering ge en meningsfull daglig sysselsättning att klara det dagliga livets aktiviteter, tex att äta, dricka, personlig hygien och att förflytta sig att göra tillvaron begriplig förutsägbar och trygg samt hjälp att planera framåt. Exempel på metoder: Lära Träna Stödja Uppmuntra Åtgärda Konkreta exempel på mål och metod: Exempel på mål: Att kunna vara själv och koppla av Att tvätta mina händer själv Att arbeta självständigt med ett moment Att duscha själv Exempel på arbetsmetoder: Varje eftermiddag vara ensam i enskildhet Träna med stöd av personal Uppmuntran från personalen Schema över olika moment i duschen Min bostad Vad jag kan själv: Vad jag vill utveckla/lära mig: Mål: Hur jag ska uppnå målen: Uppföljning: Kropp och kläder Vad jag kan själv: Vad jag vill utveckla/lära mig: Mål: Hur jag ska uppnå målen: Uppföljning: 16

Min fritid Vad jag gör på min fritid: Vad jag vill göra/utveckla: Mål: Hur jag ska uppnå målen: Uppföljning: Kommunikation Hur jag kommunicerar: Vad jag vill utveckla: Mål: Hur jag ska uppnå målen: Uppföljning: Mina hjälpmedel (Fysiska, begåvningsstödjande) De hjälpmedel som jag har: Vad jag vill utveckla: Mål: Hur jag ska uppnå målen: Uppföljning: Förflyttning Hur jag förflyttar mig: Vad jag vill utveckla/lära mig: Mål: Hur jag ska uppnå målen: Uppföljning Övrigt: Bilaga 2 17

Rapporter utgivna av FoU i Sörmland Rapport 2006:1 Förbättrat stöd för personer med demens i eget boende utvärdering av utbildnings program för hemtjänsten i Flens kommun. Författare: Sofia Kialt Rapport 2006:2 En modell för regelbunden uppföljning av äldres läkemedelsbehandling Symtomskattning och läkemedelsgenomgångar på distans ett pilotprojekt vid Björntorps äldre boende och demensboende i Oxelösund. Författare: Ingrid Schmidt Rapport 2006:3 Dagverksamhet för demenssjuka i Vingåkers kommun. Författare: Sara Ohlsson Rapport 2007:1 Uppsökande verksamhet bland äldre i Eskilstuna och Strängnäs. En projektbeskrivning. Författare: Lisbeth Dahlberg, Eva Johansson, Anna-Maarit Tirkkonen Rapport 2007:2 Sjukgymnasters syn på smärtproblematik hos äldre inom kommunal äldreomsorg. En enkätstudie. Författare: Sara Gustafsson Rapport 2007:3 Specifik omvårdnad för personer med beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) en utvärdering av ett tvåårigt utvecklingsprojekt. Författare: Siw Hansson Rapport 2008:1 Gå utbildning är en sak, men vad händer sedan i den praktiska yrkesvardagen? Vårdpersonalens uppfattning av lärandet och tillämpning av kunskaper efter fortbildning Författare: Annnika Sjöberg Rapport 2008:2 Sjuksköterskans autonoma legitimationsgrundande funktion utifrån aspekten att ansvara för omvårdnaden en beskrivning av hur sjuksköterskor på särskilda boenden uppfattar den. Författare: Eija Göransson Projektredovisningar utgivna av FoU i Sörmland Projektredovisning 2006:1 Utveckling av särskilt boende för äldre personer med specifik problematik i sin demenssjukdom. Beteendestörningar och Psykiska Symtom vid Demenssjukdomar BPSD. Författare: Siw Hansson, Lena Nordin Projektredovisning 2006:2 Fallpreventivt arbete inom särskilt boende i Eskilstuna. Utveckling av en modell. Författare: Åsa Eriksson Projektredovisning 2006:3 Social dokumentation. Redovisning av ett utvecklingsprojekt i Vingåker. Författare: Lisbeth Dahlqvist, Rose-Marie Larsson Projektredovisning 2006:4 Kultur i vården. Redovisning av ett utvecklingsarbete inom utvecklad hemtjänst. Författare: Monica Nordrup Projektredovisning 2007:1 Taktil Stimulans Beröring som lugnar. Redovisning av ett utvecklingsarbete i Torshälla. Författare: Annika Magnusson Projektredovisning 2007:2 Vardagsrehabilitering i eget ordinärt boende. Redovisning av ett utvecklingsarbete i Torshälla. Författare: Susanne Borgerot Projektredovisning 2007:3 Äldre och Läkemedel. Samverkansprojekt Hemtjänsten Primärvård Apotek i Flen och Katrineholm. Författare: Inger Ljungholm och Ann-Katrine Trybom Projektredovisning 2007:4 Äldre och Läkemedel. Modell för kvalitetsanalys Oxelösund 2006. Författare: Ingela Mindemark Projektredovisning 2008:1 Anpassning mellan miljö och arbetssätt vid Selaöhemmet delrapport av ett demensomsorgsprojekt. Författare: Ann-Sofie Carlsson Projektredovisning 2008:2Kompetensutveckling för hemvårdspersonal i rehabiliterande arbetssätt. Redovisning av ett projektarbete i Eskilstuna kommun. Författare: Sassa Kusserow, Anna Vörde Sirviö Projektredovisning 2008:3 Lite mer än vanlig hemtjänst Demensteamledare gör skillnad Författare: Sofia Kialt och Eva-Lena Wahl Projektredovisning 2008:4 Individuella målprogram för äldre personer med utvecklingstörning Författare: Annika Öhmani Projektredovisning 2008:5 Sammanhållen hemsjukvård, en vinst för alla Författare: Sara Cederbom Rapporter och projektredovisningar finns på www.fou.sormland.se 18

19

FoU i Sörmland FoU i Sörmland är en verksamhet som drivs av kommunerna och landstinget i Sörmland genom Regionförbundet Sörmland. Vi vill stödja och stimulera anställda att ta initiativ till olika former av forsknings- och utvecklingsarbeten. FoU i Sörmland vill särskilt uppmuntra till forsknings- och utvecklingsarbeten som handlar om samverkan mellan huvudmän och personalgrupper, om kvalitetsfrågor och om inflytande i vården och omsorgen för äldre och vuxna med funktionsnedsättning. FoU i Sörmland arbetar utifrån verksamhetsidén med en fyrdelad FoU-strategi: Att skapa möjligheter för olika former av kunskaps- och erfarenhetsutbyte Att tillhandahålla handledning och ge metodstöd Att ta initiativ till länsgemensamma FoU-projekt Att ge ekonomiskt stöd till forsknings- och utvecklingsarbeten FoU i Sörmland är lokaliserat i Mälardalens Högskola FoU i Sörmland Mälardalens Högskola, Box 325, 631 05 Eskilstuna Besöksadress: Drottninggatan 16A, plan 4 Telefon: 016-15 51 22 e-post: info@fou.sormland.se 20 www.fou.sormland.se