Socialstyrelsens yttrande över betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20)

Remissvar 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 1(12) Avdelningen för regler och behörighet Anders Kring lars-anders.kring@socialstyrelsen.se Regeringskansliet Socialdepartementet 103 33 Stockholm Socialstyrelsens yttrande över betänkandet Trygg och effektiv utskrivning från sluten vård (SOU 2015:20) Socialdepartementets diarienummer: 2015/1650/FS Sammanfattning Socialstyrelsen tillstyrker att lagen (1990:1404) om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård, kallad betalningsansvarslagen (BAL), ersätts av en ny lag. Socialstyrelsen föreslår dock en annan eller ytterligare reglering än den som föreslås i betänkandet, gällande lagens tillämpningsområde och målgrupp (1, 2, 4, 7 och 10 ), den slutna vårdens skyldighet att meddela berörda enheter om tidpunkten för utskrivning ändras efter att inskrivningsmeddelande har skickats (4 ), samordnad individuell planering (10 ), kommunens betalningsansvar då den landstingsfinansierade öppna vården inte tar sitt ansvar (16 ), och lagens ikraftträdande för patienter i psykiatrisk vård (17 ). Även i övrigt lämnar Socialstyrelsen förslag till alternativa lydelser i den nya lagen som enligt myndighetens bedömning skulle göra den lättare att tillämpa. Socialstyrelsen instämmer i förslagen till övriga åtgärder. Betalningsansvar, samverkan och resurser Inledningsvis kan Socialstyrelsen ansluta sig till betänkandets konstaterande i avsnitt 6 Behov av förbättringar (s. 150), att utformningen av betalningsansvarslagen är en viktig del som styr väntetider mellan sluten vård och annan vård och omsorg, men att det också finns en rad andra olika faktorer som påverkar väntetiderna. Det handlar mycket om samverkan mellan den slutna vården, landstingets öppna vård, den kommunala hälso- och sjukvården och socialtjänsten och om de resurser som behövs för en trygg och effektiv utskrivning från sluten vård finns hos de enheter som ska ta emot patienterna, och hos den slutna vården så att patienter inte skrivs ut för tidigt. Mot denna bakgrund är det angeläget att åtgärder för implementeringsstöd föregår en ny lag, och att uppföljning sker av vilka effekter den nya lagen medför. SOCIALSTYRELSEN 106 30 Stockholm Telefon 075-247 30 00 Fax 075-247 32 52 socialstyrelsen@socialstyrelsen.se www.socialstyrelsen.se

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 2(12) Lagförslaget Här utvecklar Socialstyrelsen synpunkter på den föreslagna nya lagen om samverkan vid utskrivning från sluten vård och lämnar förslag till alternativa lydelser. Först behandlas ämnen som är gemensamma för flera paragrafer och därefter de paragrafer som Socialstyrelsen har synpunkter på eller föreslår kan formuleras på annat sätt. Tillämpningsområde och målgrupp Första meningen i första stycket i 1 och flera andra bestämmelser i den föreslagna lagen rör vilka patienter som lagen ska tillämpas för enskilda som efter att de skrivits ut från landstingets slutna vård kan komma att behöva insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Om patienten även kan komma att behöva insatser från den landstingsfinansierade öppna vården blir det aktuellt att också denna får inskrivningsmeddelande (4 ), underrättelse om att en patient är utskrivningsklar (7 ), och så vidare. Detta är en inskränkning av tillämpningsområdet jämfört med BAL. Reglerna om t.ex. inskrivningsmeddelande och utskrivningsmeddelande i 10 a och 10 e BAL gäller för patienter som kan komma att behöva kommunens socialtjänst eller hälso- och sjukvård, eller landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård. Betänkandet berör inte varför denna förändring föreslås. Socialstyrelsen kan inte se att förändringen är motiverad. Även om samordnad individuell planering och kommunalt betalningsansvar inte behöver bli aktuellt är det av värde för en trygg och effektiv utskrivning från den slutna vården att landstingets öppna vård får kännedom om patientens slutenvård och bra möjligheter att planera kommande insatser även i de fall insatser från en kommun inte är aktuella. Sådana situationer kan tänkas förekomma t.ex. där hemsjukvården ännu står helt under landstingets huvudmannaskap. Socialstyrelsen föreslår alternativa formuleringar vad gäller tillämpningsområde och målgrupp nedan för 1, 2, 4, 7 och 10. Den behandlande läkaren De uppgifter av mer administrativ karaktär som enligt betänkandet ska utföras av den behandlande läkaren kan lämpligen utföras också av annan personal. Det bör inte vara förbehållet den behandlande läkaren att meddela berörda enheter den information som ska meddelas enligt lagförslaget. En bättre ordning är att lägga ansvaret för sådana administrativa uppgifter på den slutna vården. Det blir då upp till vårdgivaren att ta ställning till hur arbetsuppgiften ska fördelas, eller till landstingen och kommunerna att fastställa gemensamma riktlinjer enligt 13 i lagförslaget. Socialstyrelsen anser att det inte behövs någon ytterligare reglering än detta i lagen, t.ex. om vårdgivares eller verksamhetschefs ansvar att ta fram rutiner för de administrativa uppgifterna. Att den slutna vården fullgör dessa uppgifter är en förutsättning för kommunernas betalningsansvar och i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete finns krav på vårdgivare att ha ett ledningssystem med de processer och rutiner som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet.

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 3(12) Socialstyrelsen föreslår alternativa formuleringar vad gäller den behandlande läkaren nedan för 4, 7, 8, 9 och 17. 1 Lagens innehåll och tillämpning Angående första stycket och tillämpningsområde och målgrupp, se ovan under Tillämpningsområde och målgrupp. Tredje och fjärde meningarna i paragrafens första stycke, om vilka som ska tillämpa lagen, är onödiga och till viss del missvisande. Flera av 4-12 riktar sig specifikt till andra än vårdgivare och den som bedriver socialtjänst. Att de som är yrkesverksamma inom sådana verksamheter ska tillämpa lagen, när den är tillämplig, kräver ingen särskild reglering (jfr t.ex. regeringens proposition 1993/94:149 Åligganden för personal inom hälso- och sjukvården m.m. s. 66). Andra meningen i andra stycket som berör vem som ska tillämpa 13-18 är också onödig. Det framgår redan av 13-18 vem som ska följa dem. Socialstyrelsen ser inte heller nyttan med att reglera att kommunen ska tillämpa dessa regler som huvudman för socialtjänsten. Det är lika relevant i sammanhanget att kommunen är huvudman för hälso- och sjukvård vid vissa boenden, viss dagverksamhet och oftast också för hemsjukvård, om den kommunala hälso- och sjukvården ska delta i samverkan kring de aktuella patienterna. Förslag till alternativ lydelse av 1 I denna lag finns bestämmelser om samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från landstingets slutna vård kan komma att behöva insatser från en kommun i form av socialtjänst eller hälso- och sjukvård. Det finns även bestämmelser om hur dessa insatser för den enskilde ska planeras tillsammans med insatser från landstingets öppna hälso- och sjukvård. Lagen ska i dessa delar (4 12 ) tillämpas av vårdgivare och den som bedriver socialtjänst. Lagen ska också tillämpas av de som är yrkesverksamma i dessa verksamheter. I denna lag finns också bestämmelser om samverkan mellan landsting och kommun och om kommunens betalningsansvar för utskrivningsklara patienter. Dessa bestämmelser (13 18 ) ska tillämpas av landsting och kommuner i egenskap av huvudmän för hälso- och sjukvård respektive socialtjänst. I denna lag finns bestämmelser om samverkan vid planering av insatser för enskilda som efter att de skrivits ut från landstingets slutna vård kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller socialtjänsten eller den landstingsfinansierade öppna vården. Det finns även bestämmelser om hur insatserna ska planeras för enskilda som efter utskrivning behöver insatser från flera berörda enheter inom de aktuella verksamheterna. I denna lag finns också bestämmelser om samverkan mellan landsting och kommun och om kommunens betalningsansvar för utskrivningsklara patienter. Vad som i denna lag sägs om landsting gäller även kommuner som inte ingår i ett landsting. Lagen ska inte tillämpas i samband med utskrivning av patienter vårdas enligt lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård.

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 4(12) 2 Lagens syfte Se ovan under Tillämpningsområde och målgrupp angående den målgrupp av enskilda som ska omfattas av lagen. Förslag till alternativ lydelse av 2 Denna lag syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från den kommunalt finansierade socialtjänsten eller hälso- och sjukvården och som också kan ha behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården. I detta syfte ska lagen särskilt främja att en patient skrivs ut från den slutna vården så snart som möjligt efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. Denna lag syftar till att främja en god vård och en socialtjänst av god kvalitet för enskilda som efter utskrivning från sluten vård behöver insatser från den kommunalt finansierade socialtjänsten eller hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården. I detta syfte ska lagen särskilt främja att en patient skrivs ut från den slutna vården så snart som möjligt efter det att den behandlande läkaren bedömt att patienten är utskrivningsklar. 3 Definitioner De föreslagna definitionerna av sluten vård och öppen vård ger inte tydlig ledning om var gränsen mellan dem går. Det kan också skapa förvirring att avvika mer än nödvändigt från definitionen i 5 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). En ren hänvisning till hälso- och sjukvårdslagen är dock inte möjlig om öppenvårdsbegreppet också ska omfatta kommunal hälso- och sjukvård. Förslag till alternativ lydelse av 3 I denna lag används dessa begrepp med följande betydelse. Med hälso- och sjukvård avses åtgärder för att förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador samt även sjuktransporter. Med socialtjänst avses insatser för en enskild enligt författningarna om socialtjänst och stöd och service till vissa funktionshindrade samt insatser enligt de särskilda författningarna om vård utan samtycke av unga eller av missbrukare. Med sluten vård avses hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd kräver resurser som inte kan tillgodoses inom öppen vård eller hemsjukvård. Med sluten vård avses detsamma som i 5 hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Med öppen vård avses annan hälso- och sjukvård än sluten vård. Med utskrivningsklar avses att en patients hälsotillstånd är sådant att den behandlande läkaren har bedömt att patienten inte längre behöver vård vid en enhet inom den slutna vården. 4 Inskrivningsmeddelande I betänkandet, 7.4.2 Inskrivningsmeddelandet måste innehålla mer information för att underlätta mottagande enheters planering (s. 203), anges att utredningen

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 5(12) föreslår att inskrivningsmeddelandet ska innehålla namn, personnummer, folkbokföringsadress samt inskrivningsorsak och en bedömning av när patienten kan skrivas ut. Den föreslagna 4 anger dock bara att inskrivningsmeddelandet ska innehålla upplysningar om inskrivningsorsak och beräknad tidpunkt för utskrivning. Socialstyrelsen anser att all den information som inskrivningsmeddelandet ska innehålla också ska framgå av bestämmelsen. Inte minst för att bryta den tystnadsplikt, och i vissa fall sekretess, som annars kan gälla. I betänkandet (s. 204 f.) anges också att det är viktigt att berörda enheter underrättas så snart som möjligt om bedömningen av när patienten kan skrivas ut behöver revideras efter att inskrivningsmeddelandet har skickats. Socialstyrelsen anser också att detta är viktigt och att en skyldighet för den slutna vården att meddela detta bör framgå av lagen. Vad gäller vilka de berörda enheter som ska få inskrivningsmeddelande är har utredningen inte uppfattat att det generellt sett är några större problem att i praktiken identifiera vilka dessa är i dagens lagstiftning (s. 201). Socialstyrelsen vill dock särskilt framhålla, att för patienter som kan komma att ha behov av socialtjänstinsatser efter utskrivning, är det angeläget att inskrivningsmeddelande skickas till den kommunala nämnd som kan fatta beslut om sådana insatser. Även andra berörda enheter ska förstås få inskrivningsmeddelande men det är bara den behöriga nämnden som kan inleda den planering som beskrivs i 6 om det behövs ett nytt beslut om socialtjänstinsatser. Se ovan under Den behandlande läkaren angående att administrativa arbetsuppgifter inte lämpligen bör läggas uttryckligen på honom eller henne utan istället på den slutna vården. Se också ovan under Tillämpningsområde och målgrupp angående den målgrupp av enskilda som ska omfattas av lagen. Förslag till alternativ lydelse av 4 Om den behandlande läkaren bedömer att en patient kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller socialtjänsten efter att patienten har skrivits ut, ska läkaren underrätta de berörda enheterna genom ett inskrivningsmeddelande. Inskrivningsmeddelandet ska lämnas senast 24 timmar efter det att patient har skrivits in i den slutna vården eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det. Ifall patienten även behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården ska också berörda enheter i den öppna vården få ett inskrivningsmeddelande. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla upplysningar om inskrivningsorsak och beräknad tidpunkt för utskrivning. Om den behandlande läkaren bedömer att en patient kan komma att behöva insatser från den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller socialtjänsten eller den landstingsfinansierade öppna vården efter att patienten har skrivits ut, ska den slutna vården underrätta de berörda enheterna genom ett inskrivningsmeddelande. Inskrivningsmeddelandet ska lämnas senast 24 timmar efter det att patient har skrivits in i den slutna vården eller så snart det därefter bedöms finnas ett behov av det. Inskrivningsmeddelandet ska innehålla upplysningar om patientens namn, personnummer, folkbokföringsadress, inskrivningsorsak och beräknad tidpunkt för utskrivning. Om den beräknade tidpunkten för utskrivning ändras efter att inskrivningsmeddelande har skickats ska den slutna vården underrätta de berörda enheterna om den nya beräknade tidpunkten för utskrivning så snart som möjligt.

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 6(12) 5 Fast vårdkontakt i den öppna vården En patient kan ha flera fasta vårdkontakter. För att göra bestämmelsen tydligare bör det anges att en fast vårdkontakt ska utses om patienten inte redan har en sådan inom den landstingsfinansierade öppna vården. Förslag till alternativ lydelse av 5 När berörd enhet i den landstingsfinansierade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande angående en patient, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten, om han eller hon inte redan har en sådan. Verksamhetschefen ska utse den fasta vårdkontakten innan patienten skrivs ut från den slutna vården. När berörd enhet i den landstingsfinansierade öppna vården har fått ett inskrivningsmeddelande angående en patient, ska verksamhetschefen utse en fast vårdkontakt för patienten, om han eller hon inte redan har en sådan inom den landstingsfinansierade öppna vården. Verksamhetschefen ska utse den fasta vårdkontakten innan patienten skrivs ut från den slutna vården. 7 Underrättelse om att en patient är utskrivningsklar Se ovan under Den behandlande läkaren angående att administrativa arbetsuppgifter inte lämpligen bör läggas uttryckligen på honom eller henne utan istället på den slutna vården. Förslag till alternativ lydelse av 7 När den behandlande läkaren har bedömt att en patient är utskrivningsklar, ska läkaren så snart som möjligt underrätta de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande enligt 4 om denna bedömning. När den behandlande läkaren har bedömt att en patient är utskrivningsklar, ska den slutna vården så snart som möjligt underrätta de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande enligt 4 om denna bedömning. För patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård, ska en underrättelse enligt 7 a tredje stycket lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård motsvara en underrättelse enligt första stycket. 8 Informationsöverföring vid utskrivning Se ovan under Den behandlande läkaren angående att administrativa arbetsuppgifter inte lämpligen bör läggas uttryckligen på honom eller henne utan istället på den slutna vården. Förslag till alternativ lydelse av 8 Senast samma dag som en patient skrivs ut från den slutna vården, ska den behandlande läkaren vid den enhet där patienten vistas överföra sådan information, som är nödvändig för patientens fortsatta hälsooch sjukvård och socialtjänst, till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande Senast samma dag som en patient skrivs ut från den slutna vården, ska den slutna vården överföra sådan information, som är nödvändig för patientens fortsatta hälsooch sjukvård och socialtjänst, till de enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande enligt 4.

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 7(12) enligt 4. 9 Information till patienten Bestämmelsen i första stycket om vem som ska ge patienten information bör samordnas med bestämmelsen i 6 kap. 6 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL, om hälso- och sjukvårdspersonals ansvar att lämna information till patienter. Ansvaret bör därför läggas på den som har ansvaret för hälso- och sjukvården av en patient inom den slutna vården istället för på den behandlande läkaren. Det kan antas att detta ofta är samma person. En viktig skillnad är dock att 6 kap. 6 PSL anger vem som ansvarar för att se till att patienten informeras, inte vem som faktiskt ska informera patienten. I tredje stycket tas vissa bestämmelser som kan hindra att information lämnas till patienten eller någon närstående upp. Uppräkningen är dock inte uttömmande. För att bestämmelsen inte ska bli missvisande bör den inte innehålla en uppräkning som inte är komplett, utan vara mer allmän, likt bestämmelsen i 3 kap. 5 patientlagen (2014:821). Förslag till alternativ lydelse av 9 När en patient skrivs ut från den slutna vården ska den behandlande läkaren ge patienten skriftlig information om vilka insatser som har genomförts under vårdtiden. När en patient skrivs ut från den slutna vården ska den som ansvarar för hälso- och sjukvården av patienten i den slutna vården se till att patienten ges skriftlig information om vilka insatser som har genomförts under vårdtiden. Om informationen inte kan lämnas till patienten, ska den i stället såvitt möjligt lämnas till en närstående till patienten. Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta i 6 kap. 12 andra stycket eller 13 första stycket patientsäkerhetslagen (2010:659) eller i 25 kap. 6 eller 7 offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Informationen får dock inte lämnas till patienten eller någon närstående om det finns hinder för detta enligt bestämmelser om tystnadsplikt eller sekretess. 10 Samordnad individuell planering Den föreslagna bestämmelsen i första meningen i första stycket innebär en inskränkning jämfört med bestämmelsen om vårdplan i 10 b BAL. Hälso- och sjukvårdens medverkan i planeringen har villkorats med att insatser behövs från socialtjänsten och vice versa. Om en patient efter utskrivning t.ex. behöver insatser från kommunal hemsjukvård, landstingets primärvård och landstingets öppna specialistvård men inte från socialtjänsten blir den föreslagna bestämmelsen inte tillämplig. En rimligare reglering vore att gemensam vårdplanering ska ske om patienten efter utskrivning behöver insatser från flera enheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Även detta är en inskränkning jämfört med bestämmelsen om vårdplan i 10 b BAL. En sådan vårdplan ska upprättas redan om patienten bedöms behöva insatser från en berörd enhet efter utskrivning. Det är dock rimligt att det är först när minst två enheter är inblandade som

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 8(12) bestämmelserna om samordnad individuell planering aktualiseras. Att varje enhet var för sig har en planeringsskyldighet framgår bl.a. av 6 i lagförslaget. Den föreslagna kopplingen till att planeringen ska genomföras i enlighet med bestämmelserna om samordnad individuell plan i 3 f hälso- och sjukvårdslagen och 2 kap. 7 socialtjänstlagen (2001:453) går inte ihop med den föreslagna lydelsen av första meningen i första stycket och inte heller med Socialstyrelsens föreslagna lydelse. Bestämmelserna i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen reglerar planering mellan ett landsting som huvudman för hälso- och sjukvård och en kommun som huvudman för socialtjänst (se s. 226 f. i betänkandet). En hänvisning till att planeringen ska utföras i enlighet med de bestämmelserna kan tolkas som att det utesluter kommunal hemsjukvård från att delta och kan i värsta fall leda till behov av dubbla planeringar. En trygg och effektiv utskrivning för patienter från sluten vård gagnas av en samordnad individuell planering med alla berörda enheter som ska bidra till den enskildes vård och omsorg efter utskrivningen. Den lydelse som Socialstyrelsen föreslår hindrar inte att planeringen och planer som upprättas med stöd av den också kan uppfylla kraven i hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen samt i 10 lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade. Förslag till alternativ lydelse av 10 Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från både hälso- och sjukvården och socialtjänsten, ska en gemensam planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. Planeringen ska genomföras i enlighet med bestämmelserna om samordnad individuell plan i 3 f hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) och 2 kap. 7 socialtjänstlagen (2001:453). Om patienten efter utskrivningen behöver insatser från flera berörda enheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, ska en gemensam planering genomföras av representanter för de enheter som ansvarar för insatserna. När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska planeringen genomföras enligt bestämmelserna om en samordnad vårdplan enligt 7 a lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård. 11 Samordnad individuell planering Det bör preciseras att det är den landstingsfinansierade öppna vården som avses. Det framstår t.ex. inte som rimligt att patientens fasta vårdkontakt inom den landstingsfinansierade öppna vården ska kalla till planering om patienten inte har behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården utan bara från den kommunala hälso- och sjukvården. Förslag till alternativ lydelse av 11 Om patienten behöver insatser från hälsooch sjukvården efter utskrivningen, ska patientens fasta vårdkontakt i den öppna vården kalla till den samordnade individu- Om patienten behöver insatser från den landstingsfinansierade öppna vården efter utskrivningen, ska patientens fasta vårdkontakt där kalla till den samordnade individu-

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 9(12) ella planeringen enligt 10 första stycket. ella planeringen enligt 10 första stycket. Kallelsen ska skickas senast tre dagar efter att en underrättelse enligt 7 om att patienten är utskrivningsklar har lämnats. 12 Undantag från sekretess Bestämmelsen bör placeras i anslutning till övriga bestämmelser som bryter hälso- och sjukvårdssekretess i 25 kap. offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). 15 Kommunens betalningsansvar Socialstyrelsen noterar att andra stycket i utredningens förslag skiljer sig från 1 andra stycket BAL på så sätt att den specifika uppräkningen av boendeformer som finns i BAL har bytts mot en mer generell hänvisning till någon boendeform som avses i socialtjänstlagen eller lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade. Detta kan i vissa fall innebära en förskjutning av betalningsansvaret från den kommun där patienten är folkbokförd till den kommun som beslutat om boende jämfört med regleringen i BAL. 16 Kommunens betalningsansvar Utredningen anger i betänkandet (s. 231) att, ifall en patient inte vill ha fortsatta insatser från primärvård eller öppenvård ska ingen fast vårdkontakt utses, och kommunens betalningsansvar inträder då tre dagar efter slutenvården underrättat berörda enheter att patienten bedömts som utskrivningsklar. Detta resonemang är inte helt förenligt med den föreslagna lagtexten i 16 första stycket 2 där det anges att den fasta vårdkontaktens kallelse till planering är en förutsättning för betalningsansvar om patienten har behov av insatser från hälso- och sjukvården efter utskrivning. Att en patient inte vill ha insatser är inte detsamma som att patienten inte har ett behov. Att använda uttrycket hälso- och sjukvården i 16 första stycket 2 är inte lämpligt. Det som måste avses är den landstingsfinansierade öppna vården och det är detta uttryck som bör användas. Om en patient t.ex. endast har behov av kommunal hälso- och sjukvård efter utskrivning bör inte kallelse till planering från en fast vårdkontakt inom den landstingsfinansierade hälso- och sjukvården vara ett krav för att kommunen ska bli betalningsansvarig. I 11 a andra stycket BAL finns en bestämmelse som säger att om insatser som landstingets öppna vård ansvarar för enligt den vårdplan som ska upprättas enligt BAL inte kan utföras så ska inte kommunens betalningsansvar inträda. I betänkandet, 5.4.2 Dagens konstruktion av betalningsansvarslagen ger inte tillräckliga incitament för primärvård/öppenvård att delta i vårdplaneringar (s. 125), konstaterar utredningen att öppenvården/primärvården sällan är med och upprättar vårdplanen. Det innebär att landstingets uppgifter efter slutenvården inte dokumenteras i vårdplanen och bestämmelsen i 11 a andra stycket BAL blir verkningslös. Utredningen föreslår ingen motsvarande bestämmelse i sitt lagförslag. Socialstyrelsen anser att det är angeläget att den landstingsfinansierade öppna vården tar sitt ansvar för att patienter ska kunna skrivas ut tryggt och effektivt från sluten vård. Det framstår dessutom inte som rimligt att det kommunala

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 10(12) betalningsansvaret ska träda in i situationer då en patient inte kan skrivas ut från sluten vård på grund av att den landstingsfinansierade öppna vården inte gör vad den ska. Ett synsätt som regeringen också gav uttryck för i förarbetena till 11 a BAL (Regeringens proposition 2002/03:20 Samverkan mellan kommuner och landsting inom vård- och omsorgsområdet s. 33 f.). Att bestämmelsen i 11 a andra stycket BAL inte fått den effekt som var avsedd är inte skäl att helt ta bort en sådan bestämmelse. Socialstyrelsen föreslår att en bestämmelse som motsvarar 11 a andra stycket BAL tas in i den nya lagen som ett nytt andra stycke i 16 i den nya lagen. Förslag till alternativ lydelse av 16 Kommunens betalningsansvar enligt 14 ska endast inträda om 1. den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten har skrivits in enligt 4, och 2. den fasta vårdkontakten har kallat till samordnad individuell planering enligt 11 när det gäller de patienter som efter utskrivningen har behov av insatser från hälso- och sjukvården. Kommunens betalningsansvar enligt 14 ska endast inträda om 1. den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten har skrivits in enligt 4, och 2. den fasta vårdkontakten har kallat till samordnad individuell planering enligt 11 när det gäller de patienter som efter utskrivningen har behov av insatser från den landstingsfinansierade öppna vården. Kommunens betalningsansvar ska inte inträda om patienten inte kan skrivas ut från den slutna vården på grund av att sådana insatser som avses i 6 och som ankommer på den landstingsfinansierade öppna vården 1. inte är tillgängliga, eller 2. det inte är klarlagt om sådana insatser är tillgängliga. När det gäller patienter som behöver insatser i samband med öppen psykiatrisk tvångsvård ska kommunens betalningsansvar endast inträda ifall den slutna vården har underrättat kommunen om att patienten skrivits in enligt 4 och ifall den samordnade vårdplanen enligt 7 a lagen (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård har upprättats. 17 Kommunens betalningsansvar Utredningen föreslår att antalet så kallade fristdagar ska vara samma för alla patienter, dvs. att det kommunala betalningsansvaret för patienter inom den psykiatriska vården ska inträda efter samma tid som för övriga patienter. I betänkandet anges att det gått så lång tid efter psykiatrireformen att det varken ur vårdens eller ur socialtjänstens perspektiv är försvarbart att särbehandla patienterna inom psykiatrin vad gäller väntetider (s. 174). Utredningen kan efter att ha studerat Inspektionens för vård och omsorg uppföljningar av lagstiftningen om kommunernas rapporteringsskyldighet avseende icke verkställda beslut inte heller se att denna patientgrupp som kollektiv skulle vara så mycket svårare att verkställa beslut för att det skulle motivera avsteg från principen om jämlik vård (s. 256 f.).

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 11(12) Socialstyrelsen delar utredningens syn att reglerna för patienter i psykiatrisk vård ska vara samma som för övriga patienter. Det finns dock en risk för att patienter i psykiatrisk vård inte får den vård och omsorg som de behöver efter utskrivning från sluten vård om fristdagarna minskas från trettio till tre redan den 1 juli 2016. Socialstyrelsens konstaterade 2011 att det fortfarande fanns brister när det gällde samverkan mellan landsting och kommun för den nu aktuella patientgruppen 1 och 2013 visade Socialstyrelsens öppna jämförelser av kommuners, stadsdelars och enheters stöd till personer med funktionsnedsättning att tillgängligheten till socialtjänstens stöd för personer med psykisk funktionsnedsättning hade försämrats de senaste åren 2. Socialstyrelsen ser sammantaget att det finns ett behov av ytterligare utredning och mer omfattande åtgärder för implementeringsstöd än på andra patientgruppers områden, innan fristdagarna för patienter i psykiatrisk vård kan sättas till samma nivå som för övriga patienter. Myndigheten föreslår därför att den nya lagens ikraftträdande senareläggs för denna grupp patienter för att ge tid till sådana åtgärder. Se ovan under Den behandlande läkaren angående att administrativa arbetsuppgifter inte lämpligen bör läggas uttryckligen på honom eller henne utan istället på den slutna vården. Förslag till alternativ lydelse av 17 Om det inte finns någon överenskommelse enligt 13 andra stycket, ska kommunens betalningsansvar inträda tre dagar efter det att 1. den behandlande läkaren har underrättat berörda enheter i kommunen om att patienten är utskrivningsklar, eller 2. chefsöverläkaren underrättat berörda enheter om beslut om öppen vård enligt 7 a tredje stycket (1991:1128) lagen om psykiatrisk tvångsvård. Om det inte finns någon överenskommelse enligt 13 andra stycket, ska kommunens betalningsansvar inträda tre dagar efter det att 1. den slutna vården har underrättat berörda enheter i kommunen om att patienten är utskrivningsklar, eller 2. chefsöverläkaren underrättat berörda enheter om beslut om öppen vård enligt 7 a tredje stycket (1991:1128) lagen om psykiatrisk tvångsvård. Om en underrättelse enligt första stycket lämnas efter klockan 12.00, ska kommunens betalningsansvar inträda fyra dagar efter det att underrättelsen har lämnats. 1 Socialstyrelsens rapport, Insatser för personer med psykiska funktionsnedsättningar kommunernas användning av stimulansbidragen 2007-2010, juni 2011. 2 Socialstyrelsens rapport, Öppna jämförelser av stöd till personer med funktionsnedsättning 2013 Resultat och metod, maj 2013

SOCIALSTYRELSEN 2015-06-23 Dnr 10.1-9035/2015 12(12) Beslut i detta ärende har fattats av generaldirektören Lars-Erik Holm. I den slutliga handläggningen har ställföreträdande generaldirektören Taina Bäckström, avdelningschefen Erik Höglund, enhetschefen Bitte Fritzson och biträdande chefsjuristen Lars Hobert deltagit. Juristen Anders Kring har varit föredragande. SOCIALSTYRELSEN Lars-Erik Holm Anders Kring