1. Faktabakgrund Distala radiusfrakturer är en av de vanligaste frakturerna och diagnos ställs med hjälp av anamnes, status och röntgenundersökning (Internetmedicin 2008). De flesta behandlas efter reponering med gips i 4-6 veckor och övriga frakturer kräver operation. (Handoll & Watts 2008, Att behandlas för radiusfraktur, Sydöstra sjukvårdsregionen 2005). Indikation för operation är om radiusfrakturen efter reposition har en kvarvarande felställning på mer än 20 grader, förkortning på mer än 4 mm eller en sidoförskjutning på mer än 5 mm (Internetmedicin 2008). Valet av behandling styrs av det röntgenologiska utseendet och hänsyn tas även till våldets karaktär (hög/lågenergi), patientens ålder, de funktionella kraven och förekomst av osteoporos. (Svensson, et al. 2000). I de fall då operation blir aktuellt väljer opererande läkare fixationsmetod. En av operationsmetoderna är fixering med volar platta. Patienter opererade med volara plattor får efter operationen en gipsskena tills stygnen tas bort vid återbesöket på ortopedmottagningen ca 10-14 dagar efter operationen. Frakturen är dock inte läkt efter 2 veckor. Fördelarna med den volara plattan är att skelettes anatomi återställs snabbt och att patienten kommer igång med rörelseträning tidigt. (LaStayo et al. 2003). Postoperativt kan det förekomma komplikationer. (Handoll & Watts 2008). 1:2 Läkningsprocessen Benläkningen genomgår tre faser som överlappar varandra i tid. 1. Inflammationsfasen 2. Reparationsfasen 3. Remodellerings-/mognadsfasen Inflammationsfasen pågår 1-2 veckor efter skadan. Reparationsfasen börjar 2-6 veckor efter skadan då ny benvävnad bildas. Under remodellerings- /mognadsfasen ökar det nya benets i hållfasthet, denna fas pågår från vecka 6 och till ett halvt år eller längre. (LaStayo et al. 2003). Varje skada eller kirurgiskt ingrepp lämnar under läkningsprocessen ärrbildningar och adherenser i defina glidytemembranen. Sårläkning i mjukdelar efter operation går också igenom de tre läkningsfaserna (Runnqvist et al. 1992). Tidig träning är bra för ledrörlighet och glidning mellan de olika vävnadstrukturerna i handen (LaStayo et al. 2003). Kollagen bindväv bildas efter några dagar vars uppgift är att ge den nybildade vävnaden ökad hållfasthet. Bindväven är aktiv och förändras till form, storlek och hållfasthet genom hela mognadsfasen, som kan vara upp till ett år efter skadan. Genom att utsätta bindvävstrådarna för belastning styrs dessa så att de bildar parallella stråk. Detta är positivt för bindvävens hållfasthet och elasticitet. Belastningen kan bestå av aktiva rörelser. Bindväven påverkas även av andra faktorer som uttalat ödem, cirkulationsrubbning, bakterieinväxt eller om träningen påbörjas alltför tidigt och är alltför kraftig. Vid sådana tillfällen förlängs hela läkningsprocessen. Vävnadens elasticitet minskar med stigande ålder. Sjukdomar som diabetes, RA och andra systemsjukdomar påverkar läkningsprocessen negativt (Runnqvist, Cederlund, Sollerman 1992). 1
Tidig träning efter skadan är av stor vikt för att få en bra benläkning och rörlighet i handen. Träningen minskar även risken för ödem och adherensbildning. För hög belastning kan dock skada läkningsprocessen så att nybildning av blodkärl över brosket störs (La Stayo et al. 2003). 1:3 Kliniska riktlinjer Vårdprogram för konservativ behandling av distala radiusfrakturer som gäller för sydöstra sjukvårdsregionen finns. (Att behandlas för Radiusfraktur, Sydöstra sjukvårdsregionen 2005). 2. Utredning Den arbetsterapeutiska utredningen inriktar sig mot aktivitet och kroppsfunktion. 2:1 Aktiviteter och delaktighet - DASH (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) instrument som används för att undersöka patientens upplevelse av aktivitetsförmåga, delaktighet och symtom. Den sammanlagda poängen på de 30 frågorna går mellan 0-100 där 0 = inga svårigheter/symtom. - Aktivitetsbedömning i form av anamnes i samtal med patienten och eventuellt Canadian Occupational Performance Measure COPM (Law et al 1997). Beakta tidigare sjukdomar/kroppstillstånd som kan påverka behandlingen/läkningsprocessen. 2:2 Kroppsfunktion - Beakta tidigare sjukdomar/kroppstillstånd som kan påverka behandlingen/läkningsprocessen. - Ödem (mäts med måttband eller Finger Circumference Gauge). - Smärtupplevelse i vila och aktivitet (skattas av patienten med VAS). - Rörlighet i fingrar och handled (mäts med goniometer, knytdiastas med linjal enl HAKIR handkirurgiskt kvalitetsregister). - Rörlighet i axelleder görs visuellt och vid samtal med patienten. - Handstyrka (mäts med Jamar eller Grippit). - Ärrläkning (kontrolleras genom visuell inspektion och palpation). - Sensibilitetsstörningar (mäts t ex med Semmes-Weinstein Monofilament). I realiteten har rehabiliteringsprocessen flytande gränser beroende på hur den fortskrider för den enskilda patienten och de mätbara målen måste sättas upp för varje patient individuellt. I arbetsterapiprocessen sker en kontinuerlig utvärdering av behandlingen och revidering av mål efter behov (Duncan 2005). 3. Behandling 3:1 Multidiciplinär samverkan/vårdkedja Patienten blir avgipsad och får stygnen borttagna på ortopedmottagningen 2 veckor efter operation. I samband med detta träffar patienten en arbetsterapeut inom slutenvården som går igenom träningsprogram (bilaga 2) och provar ut en ortos och informerar om hur den ska användas. Uppföljning en vecka efter avgipsning sker hos arbetsterapeut inom slutenvården eller primärvården. 2
3:2 Ortosbehandling I samband med avgipsningen provas en mjuk ortos ut med volar och dorsal skena alternativt endast med volar skena. Ortosen bör användas dygnet runt i 2 veckor men tas av vid träning och hygien. Därefter successiv nedtrappning av användningen av ortosen och 4 veckor efter operationen bör ortosen bara användas vid tyngre aktiviteter. (Enl. rekommendation av ortopedläkare, Västerviks sjukhus). 3:3 Träning Träningsprogram med obelastade rörelser instrueras (bilaga 2). 3:4 Aktivitet Vid första besöket ges information i samråd med patienten att använda handen i lättare aktiviteter till smärtgränsen, vilket oftast innebär att handen används i ADL-aktiviteter personlig vård. Patienten uppmanas att inte lyfta mer än 0,5 kg. Det är smärtan och rörelseförmågan som begränsar aktivitetsutförandet (enl. rekommendation av ortopedläkare Västerviks sjukhus). 3:5 Ärrbehandling/mobilisering När såret är helt läkt ger man information om ärrbehandling. Den arbetsterapeutiska interventionen vid ärrmobilisering är att efter sårläkningen när sårskorpan har ramlat bort bedömer arbetsterapeuten ärrets utseende vad avser rodnad, upphöjning och adherenser (palperar över ärret och ser om ärret är mobilt eller adherent mot underliggande strukturer som senor och leder). Bedömning görs också om ärret är känsligt för beröring. (Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992, vol 1, Boschhein-Morrin & Conolly 2001). Åtgärder som kan vara aktuella är: Aktiv mobilisering om adherenserna är tillräckligt ytliga och färska kan man lossa dessa med tvärgående töjande friktioner över ärret. (Boscheinen-Morrin & Conolly 2001). Detta gör patienten själv dagligen. Om ärret sitter över en led är även aktiva rörelser viktiga. (Runnquist, Cederlund & Sollerman 1992). Yttre kompression som ger ett kontinuerligt tryck över ärret, tex lindning med Cobanlinda, en silikontuta eller silicongelplatta som Cicacare eller Duoderm. (T. Mustoe TA et al (2002). Självhäftande häfta som lämpar sig bra är Leukoplast. Vid känslig och skör hud kan Mepiform användas. 4. Åtgärder vid olika komplikationer Ödem. Behandlingen innebär utprovning av kompressionshandske, instruktioner om axelrörelser, högläge och pumprörelser med handen (Villeco et al. 2002), vid behov mätning med Finger Circumference Gauge/måttband. En vanlig komplikation är påverkan på medianusnerven i handledsnivå. Besvären kan debutera kort efter operationen eller flera månader efter. Patienten kan behandlas med handledsortos. (Arora et al. 2007, Fitoussi 1997, Leung et al. 2008). Om man ej får effekt av detta kontaktas ortopedläkare som tar ställning till åtgärd. Skador på senor som tenosynovit i flexorsenorna eller ruptur av någon av tummens senor är välkända komplikationer. Detta leder vanligen till att plattan opereras bort (Arora et al. 2007, Beharrie et al. 2004, Fitoussi 1997, Rampoldi & Masico 2007). Vid misstanke om detta kontaktas ortopedläkare omgående. 3
Vissa av komplikationerna är kopplade till själva plattan som lossnar eller till felplacerade skruvar. Dessa problem kan innebära fördröjd läkning eller en sekundär felläkning av frakturen (Arora et al 2007, Fitoussi 1997, Leung et al. 2008, Rampoldi & Marsico 2007). Vid misstanke om detta kontaktas ortopedläkare omgående. Ytliga hudinfektioner kan också försena sårläkningen. (Beharrie 2004, Leung et al 2008). Om detta uppkommer kontaktas ortopedläkare omgående. Som smärtlindring vid ärr som har en hypersensibilitet kan tex. siliconplåster eller Opsite flexofix användas. (Bosheinen-Morrin & Shannon. 2001). Desensibiliseringsmassage bör prövas. (Göransson & Cederlund 2011). Patienten informeras om att ärrmognadsprocessen tar lång tid och att det i vissa fall kan bli aktuellt att använda yttre kompression tex. siliconplåster eller Opsite flexofix i flera månader. Ett tecken på att ärret är moget är att det bleknar, man kan även prova att ta bort kompressionshäftan under 1-2 dagar och se om ärret blir upphöjt och rodnat. (Runnquist, Cederlund & Sollerman.1992). 5. Uppföljning Uppföljning av arbetsterapeut rekommenderas 1 vecka efter avgipsning, 4 veckor efter avgipsning samt 6-8 veckor efter avgipsning (bilaga 1). Bedömning görs av svullnad, eventuellt känselbortfall och smärta, uppföljning av rörlighet, handstyrka (bilaga 4). ADL-förmåga görs genom samtal och olika mätmetoder vid varje återbesök t ex med hjälp av instrumenten Finger Circumfrernce Gauge, Semmes-Weinstein Monofilament och smärtan skattas med VAS. 5:1 Mål och mätetal Målet med behandlingen är att återfå aktivitetsförmåga, ledrörlighet och handstyrka utan smärta. Mäts med utfallsmått DASH, COPM, gonoiometer, Jamar eller Grippit. 5:2 Förväntat resultat angående funktion Vid slutbedömning minst ett år efter frakturen har ca en tredjedel av patienterna liten till svår smärta i samband med tyngre aktiviteter (Arora et al. 2007, Beharrie et al. 2004). Vid bedömning efter 12-27 månader, av extension och flexion i handleden samt pronation och supination återfick patienten i genomsnitt 80-90 % av rörligheten jämfört med friska handen. Handstyrkan mättes med Jamar och visade att patienten i medeltal hade ca 70-75 % av styrkan i friska handen. (Arora et al. 2007). Bilagor Bilaga 1.. Bilaga 2. Träningsprogram Hand fraktur rörlighet. Bilaga 3. Information till dig som opererats för radiusfraktur. Bilaga 4. Checklista efter distal radiusfraktur. 4
Referenser Arora R., Lutz M., Hennerbichler A., Krappinger D., David E., Gabl M. (2007). Complications Follwing Internal Fixation of Unstable Distal Radius Fracture with a Palmar Locking-plate. Journal of Orthopaedic. Volume 1(5)21: 316-22 Att behandlas för radiusfraktur. Patientinformation. Sydöstra sjukvårdsregionen, 2005. Beharrie A.W, Beredjiklian P., Bozentka D. (2004). Functional Outcomes After Open Reduction and Internal Fixation for Treatment of Displaced Distal Radius Fractures in Patients Over 60 Years of Age. Journal of Orthopaedic. Vol 18(10): 680-686 Boscheinen Morrin, J., Conolly W B. (2001) The Hand: Fundamentals of Therapy. Third Edition. Butterworth-Heinemann, Sidney. Boscheinen Morrin, J.,& Shannon, J. (2001). Opsite Flexifix: An effective adjunct in the management of pain and hypersensitivity in the hand. Australian Occupational Theraphy Journal, 48, 170-175. Dewey et al. (2007). Journal of Burn Care & Research. Vol 28 (1): 158-159. Duncan E.A.S.(2005). Fundation for Practice in Occupational Therapy. Churchill Livingstone. Fitoussi F., Chow S.P. (1997).Treament of displaced Intraarticular Fractures of the Distal End of the Radius wtih Plates. Journal of Bone and Joint Surgery(Am.). 79:1303-12. Göransson I., Cederlund R. (2011). A study of the effect of desensitization on hyperaesthesia in the hand and upper extremity after injury or surgery. Journal of Hand Therapy. 16(1): 12-18. Handoll H.H.G, Watts A.C. (2008). Internal fixation and comparisions of different fixations for treating distal radial factures in adults (protocol). Cochrane Library. Issue 1. La Stayo P.C., Winter K.M, Hardy M. (2003). Bone Healing, Frature Management and current Concepts Related to the Hand. Journal of Hand Therapy. 16(2): 81-93 Law M., Polatajko H., Baptiste S., Townsend E. (1997). Core Concepts of Occupational Therapy. In Enabling Occupaion: An Occupational Threrapy Perspective. Ontario: Canadian Association of Occupational Therapists. Law M., Baptiste S., Carswell A., McColl M-A., Polatajko H., Pollock N. Leung F., Tu Y., Winston Y.C. Chew W., Chow S-P. (2008).Comparison of External and Percutaneous Pin Fixation with Plate Fixation for Intraarticular Distal Radial Fractures. The Journal of Bone and Joint Surgery(Am). 90:16-22 Radiusfrakturer hos vuxna. www.internetmedicin.se 2008. Rampoldi M., Marsico S. (2007). Complications of volar plating of distal radius fractures. Acta Orthopeadica Begilca. Vol 73, pp 714-719. 5
Runqvist K., Cederlund R., Sollerman C. (1992). Handens rehabilitering. Vol 1. Svensson et al. (2000). Antalet felbehandlingar av radiusfrakturer måste minskas. Läkartidningen. Vol 97, nr 15. Villeco JP., Mackin EJ., Hunter JM. Edema: Therapist s management. In: Hunter, Mackin, Callahan. (Eds), Rehabilitation of the hand. 5th ed. volume 1. St Louis: Mosby, 2002. p. 183-93. Undersökningsinstrument: Finger Circumference Gauge, Goniometer och Semmes-Weinstein monofilament DASH Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand: http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/swedish_dash.pdf Goniometer används enl HAKIR Grippit - elektronisk handkraftsmätare Jamar Hydraulic Hand Dynamometer VAS - Visual Analog Scale 6
Bilaga 1 Immobiliseringstid Gips 2 veckor Aktiva rörelser utan belastning Vid avgipsning: Obelastad rörelseträning enl träningsprogram: Hand fraktur rörlighet. 1 vecka efter avgipsning: fortsatt rörelseträning enl träningsprogram Hand fraktur rörlighet. Aktiva rörelser med belastning Pat får använda handen i aktiviteter till smärtgränsen vilket ofta innebär personlig vård och lätta hushållsaktiviteter där man lyfter max 0,5 kg. Successivt ökad belastning till smärtgränsen. 4 veckor efter avgipsning: Successivt uppträning handstyrka med deg, boll eller kloss. Successiv ökad belastning i aktivitet. Vid behov uppföljning 6-8 veckor efter avgipsning. Övriga åtgärder ev ortoser Utprovning av handledsortos med skena att använda 2 veckor dygnet runt mot smärta. Tas av vid träning och hygien (bilaga 3). Efter 2 veckor successiv nedtrappning av användningen av ortosen. Smärtan och aktiviteterna avgör användning av ortos. Ev. ödembehandling. Ärr behandling, praktisk ergonomi. Uppföljning av ortos. Handledsortos med skena vid tunga aktiviteter vid behov. Handledsortos med skena i tunga aktiviteter vid behov. 7
Besöksschema: 1:a besöket (vid avgipsning): träningsprogram Hand fraktur rörlighet (bilaga 2), utprovning av mjuk handledsortos med skena mot smärta. Visuell bedömning av ödem, rörlighet i arm/axel, handled och fingrar. Ev. ödembehandling. Ev. självskattning av smärtupplevelse med VAS. 2:a besöket (en vecka efter avgipsning): uppföljning träningsprogram, mätning handledsrörlighet och smärtupplevelse, ev. behandling av ödem och ärr. Självskattning av aktivitetsförmåga med DASH. 3:e besöket (4 veckor efter avgipsning): successiv uppträning av handstyrka med deg, boll eller kloss, handledsortos med skena vid tunga aktiviteter efter behov, mätning handledsrörlighet och smärtupplevelse, ev fortsatt behandling av rörlighet, ödem och ärr. 4:e besöket, vid behov uppföljning 6-8 veckor efter avgipsning: mätning handledsrörlighet och handstyrka, uppföljning med DASH och styrketräning vid behov. Sökord: Distal radiusfracture, internal fixation, occupational therapy, rehabilitation, treatment, volar plating, complications. 8
9
Bilaga 3 Information till Dig som opererats för radiusfraktur Ärr - Under operationen har små nervtrådar skurits av och när dessa ska läka ihop kan de ibland bli så att vanlig beröring känns obehaglig eller gör ont. - Det är därför viktigt att beröra ärret. Smörj in med en mjukgörande salva/kräm och massera med tummen, gör små cirkelrörelser samt tvärgående rörelser bredvid och över ärret. Massage hjälper även till att göra ärret så smidigt som möjligt. - Skydda även ärret mot solen första året efter operationen, annars kan ärret bli rött och hårt. Belastning - Normal belastning är tillåten 6-8 veckor efter operationen. - Det är dock tillåtet att belasta till smärtgräns eller upp till 1 kg innan 6-8 veckor har gått. - Lyssna på kroppen och respektera smärtan. Det som inte känns okej idag, kanske känns okej om en vecka. Prova dig fram! Tung belastning, såsom tuffare sporter och tunga lyft, är tillåten 9-10 veckor efter operationen. Handledsstöd - Frakturen läker på 6-8 veckor, det är därför viktigt att använda handledsstöd dygnet runt tills det har gått minst 4 veckor efter operation. Därefter kan man använda det vid aktiviteter där lättare belastning är involverad och när man är utomhus. - Det är bättre att använda handledsstödet så att man kan använda handen i aktivitet än att vara utan och inte använda handen. - Dock viktigt att inte alltid använda handledsstödet, då man behöver träna upp musklerna som stabiliserar handleden. - Nattetid kan det vara bra att använda handledsstödet för att minska/motverka svullnad. 10
Checklista efter distal radiusfraktur Bilaga 4. Hur lång tid har det gått sedan operation eller skadetillfälle? Svullnad (måttband, volymeter) Hur ser svullnaden ut? Är den generell eller specifik? Var sitter svullnaden? - handrygg? - handflata? - fingrar? - över ärrområdet? Hur känns svullnaden? (hård eller mjuk) Är svullnaden konstant eller fluktuerande? Behov av kompressionsbehandling (ödemhandske, fingerlindning)? Smärta (VAS) (se bilaga 1) Vilovärk? (konstant eller efter träning/aktivitetet?) Rörelsesmärta? Belastningssmärta? - statisk? - i ytterlägen? Nervpåverkan? Var sitter smärtan? - ulnart? - radialt? Tecken på CRPS? (använd separat checklista) Rörlighet (goniometer, pro-/supinator, myrinmätare) Vilken rörlighet har patienten i handled och fingrar? Aktivt/passivt (om tillåtet) Funktionell rörlighet i handled ext/flex 45-50 11
Normal rörlighet i handled ext/flex radial-/ulnardev. pro-/sup 70 /80 20 /30 80-90 Knytdiastas och fingerrörlighet (American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1965) Hud Hur ser ärret ut? Behov av ärrbehandling? (tejpning m leukoplast, duoderm osv) Har patienten hyperestesi? Behov av strukturerad desensibiliserings-träning? Handstyrka (Jamar eller Grippit) (se bilaga 2 för normalvärden Jamar) Aktivitet (t. ex. DASH, QuickDASH eller COPM) Vilken aktivitetsförmåga/funktion har patienten? Yrkesarbetande/familj/fritidsintressen/roller? Vilken attityd, motivation och vilka mål har patienten? Vad krävs för att klara av det? Litteraturlista: Mätning av ledrörlighet/normalvärden: American Academy of Orthopaedic Surgeons. (1965). Joint motion: Method of measuring and recording. Edinburgh: Churchill Livingstone. Norkin, C. & White, J. (2003). Measurement of Joint Motion. A guide to goniometry. 3 ed. Philadelphia: F.A. Davis Company. Cambridge, C. (2002). Rehabilitation of the Hand. J.M. Hunter, E.J. Mackin, A.D. Callahan (Eds), Range of motion measurement of the hand. (pp. 169-182). St Louis: The Mosby Company. 12