Utvärdering av 24-timmars-ambulatorisk blodtrycksmätning som ett användbart komplement till mottagningsmätning inom primärvården.

Utvärdering av 24-timmars-ambulatorisk blodtrycksmätning som ett användbart komplement till mottagningsmätning inom primärvården. Vetenskapliga projektarbeten i Örebro, 2015. Av Edmund Egbo, ST-läkare i Allmänmedicin, Brickebackens vårdcentral, Örebro. Innehåll Rubrik...1 Förord.1 Bakgrund...2 Introduktion...2 Material och metod...4 Analys 5 Frågeställning...5 Syfte.. 5 Etik...5 Ekonomisk plan...6 Tidsplan......6 Betydelse......6 Resultat...6 Diskussion 7 Studiefördelar 8 Studiebegränsningar......8 Figurer..9 Tabeller...12 Slutsats...17 Lärdomar.17 Förkortningar..17 Acknowledgement..18 Referenslista...19 Förord Detta projekt gjordes som en del av min specialistutbildning i allmänmedicin på Brickebackens vårdcentral i Örebro. Ambulatorisk blodtrycksmätning har varit en del av diagnostisk arsenal på vår vårdcentral sedan ett bra tag nu men enligt min 1

bedömning verkar användandet har minskat över tid. En ambulatorisk registrering på en patient har hittills gjorts oftast bara vid särskilda tillfällen. Jag fick med hjälp av detta projekt möjlighet att fördjupa mig i 24 h-blodtrycksmätning (24h-BTM) på vårdcentralen. Bakgrund Blodtrycksnivån visar en fysiologisk variation under dygnet och påverkas av olika faktorer hos olika individer. Ett uppmätt förhöjt blodtryck hos en individ vid flera olika mättillfällen kan diagnosticeras som hypertoni. Hypertoni ökar risken för hjärtkärl komplikationer. Grunden för omhändertagande av personer med för höjt blodtryck är mätning med auskultatorisk teknik och sfygmomanometer på vårdcentralen. Många gånger återspeglar inte denna blodtrycksmätning korrekt patientens verkliga blodtrycksituation i vardagen [1,2]. Ett sätt att objektivt mäta blodtrycket under dygnet är att låta patienten genomgå en 24-timmars, noninvasiv ambulatorisk blodtrycksmätning [3,4,5,6]. Introduktion Hypertoni är en av våra folksjukdomar och anses vara den främsta enskilda orsaken till död i hela världen [7,8]. Den är en klassisk riskfaktor för förekomst av hjärt kärlsjukdom och stroke [7,8]. Hypertoni är en kronisk sjukdom som förekommer hos 40-45 % av vuxna individer [9,] och kräver oftast kontinuerlig, livslång kontroll och behandling [7-11]. Individer med hypertoni är den största enskilda patientgruppen i Sverige, liksom i de flesta andra länder i världen. I Sverige finns det uppskattningsvis 1,8 miljoner människor med högt blodtryck, vilken motsvarar 27 procent av den vuxna befolkningen [12,13]. Att diagnosticeras med högt blodtryck medför stor personlig, social och ekonomisk belastning hos individen och hälsovården i synnerhet och samhället i stort [7-11]. De flesta utredningar som görs gällande misstänkt hypertoni sker på vårdcentralen och oftast föranleder det inte vidare utredning hos annan specialist. Problemet är att blodtrycket påverkas av olika faktorer och visar fysiologiska variationer under dygnet. Detta i sin tur kan leda till under- eller överdiagnostik av patienter med högt blodtryck. Blodtrycket kan mätas av läkare eller annan medarbetare på en sjukvårdsenhet i vila (mottagningsblodtryck) eller i samband med fysisk provokation (arbetsblodtryck). Det kan mätas av anhöriga eller patienten i hemmet (hemblodtryck) eller automatiskt under 24 timmar (ambulatorisk blodtrycksmätning). Normalt blodtryck definieras enligt internationella och svenska riktlinjer som ett systoliskt blodtryck < 140 mm Hg och diastoliskt blodtryck < 90 mm Hg [14]. Mätning med auskultatorisk teknik och sfygmomanometer på mottagningen är idag grunden för blodtrycksmätning. Vid många tillfällen kan man misstänka att blodtryck uppmätt med denna teknik inte speglar korrekt patientens allmänna blodtryckssituation t ex när patienten själv har registrerat sitt blodtryck hemma och funnit lägre blodtryck än på mottagningen eller när patienten fortsätter att ha högt blodtryck efter insatt eller justerad medicinsk behandling. Ett sätt att objektivt dokumentera blodtrycket under dygnet är att låta patienten genomgå en 24-timmars noninvasiv ambulatorisk blodtrycksmätning. Under de senaste åren har studier visat att 24-timmarsblodtrycksmätning ger en mycket bättre uppfattning av patientens blodtrycksnivå än 2

mottagningsblodtrycksmätningar (MBTM) på grund av sin reproducerbarhet. Det är endast genom dygnsmätning som man kan få information om t ex blodtryck i speciella situationer utanför mottagningen eller om blodtrycksnivåer nattetid. Dipping respektive non-dipping är begrepp för att beskriva sänkning eller ej sänkning av blodtrycket nattetid. Non-dipping anses föreligga om skillnaden i blodtryck mellan dag och natt är mindre än 10 procent. Allt fler experter rekommenderar därför att man har tillgång till ambulatorisk blodtrycksmätning som en naturlig del i utredningen vid hypertoni [15-17]. Det ambulatoriska blodtrycksmätningsresultatet anses i studier vara betydligt mer tillförlitligt än mottagningsblodtyck på grund av de många mätningar som utförs under ett dygn [18-20], vilket gör att medelvärdena för dag och natt blir reproducerbara [18-20]. Det är därför av yttersta vikt att man inte minskar antalet mättillfällen per timme eftersom detta medför att fördelarna med 24h-BTM jämfört med MBTM minskar påtagligt [19]. Dygnsmätningen är blindad, det vill säga blodtrycksmätaren är inställd så att patienten inte kan se vilka värden som registreras under dygnet. Detta minskar risken för att patienten och blodtrycket ska påverkas och därmed göra registreringen mindre noggrann. Nackdelar med 24h-BTM är att undersökningen tar längre tid än MBTM och kan ibland upplevas som mer påfrestande för patienten. Det har diskuterats att den ambulatoriska blodtrycksmätningen skulle kunna ge en viss stegring av det nattliga blodtrycket på grund av sömnstörningar som undersökningen kan orsaka. I en svensk studie [21] har man genom sömnregistrering kunnat visa att de blodtrycksregistreringar som var förknippade med en mindre djup sömn inte var förknippade med ett högre blodtryck än andra registreringar utförda strax före eller efter. Andra nackdelar kan vara att undersökningen är dyrare att utföra än mottagningsblodtryck och att mätresultaten kan vara svårare att tolka Referensvärden för ett normalt blodtryck vid 24h-BTM är medelblodtryck över dygnet 130/80 mm Hg, medelblodtryck dagtid 135/85 mm Hg och medelblodtryck nattetid 120/70 mm Hg [22,23]. De indikationer som anges i litteraturen för 24h- BTM [22] är följande: 1: Patienter där man misstänker vitrockshypertoni, dvs. högt mottagningsblodtryck (140/90 mm Hg eller högre) och tecken på att patienten är stressad i samband med blodtrycksmätningen eller om det finns information om att patienten har lågt eller normalt blodtryck vid kontroll utanför mottagningen. 2: Stora variationer i mottagningsblodtryck. 3: Patienter där man misstänker icke optimal behandling, patienter som vid kontroller på mottagningen har gränsvärden blodtryck och läkaren är osäker om ytterligare blodtryckssänkande behandling krävs. 4: För att identifiera patienter med högt blodtryck nattetid. 5: Förbättra compliance hos svårbehandlade patienter. Om man kan se att en given terapi sänker blodtrycket över dygnet kan det öka patientens motivation att fortsätta med sin medicinering och ta den regelbundet. 6: Refraktär hypertoni i sådana fall där patienten tycks svara dåligt eller inte alls på given antihypertensiv behandling. 7: Bättre bedömningsunderlag vid förmaksflimmer. 3

Material och metod Undersökningsbetingelserna var standardiserade. Samtliga blodtrycksmätningar, 24h- BTM och MBTM, utfördes av läkare och sjuksköterskor eller erfarna undersköterskor. Vid MBTM används auskultatorisk teknik och sfygmomanometer och manschettens storlek anpassas efter överarmens omfång. Det systoliska och diastoliska trycket avlästes vid Korotkoff fas I och fas V. Blodtrycket mättes efter 5 minuters vila med personen i liggande, och mätarmen bekvämt vilande i hjärthöjd. På Brickebackens VC finns en 24-timmarsblodtrycksmätare av modellen Welch Allyn 6100 (en aneroid sfygmomanometer som ger utslag vid expansion och kontraktion av luft i ett metallrör). Undersökningen utförs under en vanlig arbetsdag. Patienten kommer till vårdcentralen och får först ligga och vila en stund. En blodtrycksmanschett sätts på armen och en liten lägesavkännare fästs på bröstet för att registrera lägesförändringar. Dessa kopplas sedan till själva blodtrycksapparaten som sitter i ett bälte runt midjan. Blodtrycket mäts automatiskt med regelbundna intervall under dygnet med oscillometrisk registrering. Apparaten är inställd på tre mätningar/timme hela dygnet. Patienten får en dagbok med sig hem, där han/hon ska fylla i klockslag för olika aktiviteter under dygnet. Patienten ombetts att skriva upp eventuella besvär som till exempel yrsel för att se om besvären beror på blodtrycksförändringar. Lägesförändringar påverkar också blodtrycket, så patienten uppmanas att anteckna klockslaget för sänggående och uppstigning. Apparaten styr blodtryckstagning och lagrar alla uppmäta värden. För att registreringen ska bli optimal, är det viktig att patienten försöker leva som vanligt under registreringsdygnet men avråds ändå från häftig fysiskt ansträngning och han/hon får inte duscha. Det är lika viktigt att få veta vilka mediciner, framför allt blodtryckssänkande läkemedel, som patienten tar. Utöver systoliska och diastoliska blodtryck registrerar apparaten även hjärtfrekvens som också lagras i apparatens digitala minne. Vid samma tid dagen efter får patienten komma tillbaka till vårdcentralen och då stängs apparaten av, plockas av och registreringen överförs till en dator. Man får då bland annat fram kurvor som visar hur blodtrycket och hjärtfrekvensen har varierat under dygnet. På datorn kan man ta fram kurvor från tidigare undersökningar och jämföra värdena med dagens undersökning för att se till exempel vilken effekt behandling haft. För referensvärden för normalt blodtryck vid ambulatorisk blodtrycksmätning används europeiska rekommendationer [16], dvs. dygnsmedelvärde < 130/80 mm Hg, medelvärde under natten < 120/70 mm Hg och medelvärde under dagen < 135/85 mm Hg. Studien är en retrospektiv registerbaserad studie. Patientsökning gjordes genom att först ta fram en pärm där alla patienter fanns som genomgått 24-timmarsmätning på vårdcentralen sedan registrering började under mars 2010. Vid systematisk genomgång av den befintliga samlingspärmen hittade jag totalt 173 patienter. Från mars till december 2010 fanns det 17 patienter, från januari till december 2011 fanns72 patienter, 63 patienter från januari till december 2012 och 21 patienter från januari till juli 2013. För att få ett rimligt antal patienter att undersöka som jag kan klara av under avsatt projekttid valde jag ut 72 patienter från 2011. Det valda året ska kunna ge bättre möjlighet att utvärdera hur blodtryck har påverkats av vidtagna åtgärder efter den 4

kompletterande undersökningen. Elektronisk registrering av 24-timmarmätningar finns i CardioPerfect som är ett dokumentationssystem där det också finns inlagrade patient- EKG. Detaljerade analyser av information i CardioPerfekt gjordes genom att titta på blodtrycksvariation dagtid liksom nattetid. Medelvärde användes då en variabel hade genererat flera värden. För att kunna ingå i studien skulle patienter vara listade på Brickebackens vårdcentral, ha högt blodtryck som krävde behandling och ha genomgått 24-timmarsmätning. Vissa prover var tagna på patienterna, oftast blodstatus, el status och lipidstatus för att bland annat få en uppskattning av eventuella övriga kardio-vaskulära riskfaktorer. Utifrån laboratorieresultat och blodtrycksnivån hade man bestämt vilken läkemedelsbehandling som skulle sättas in. Utöver läkemedel skulle alla patienter få råd om livsstilsförändring. Ambulatoriskt blodtryck jämfördes med mottagningsblodtryck före och efter det den ambulatoriska mätningen genomförts. Analys Datorprogrammen Excel och SPSS användes för analys av blodtrycksmätvärdena, registrering och dokumentation av projektarbetet. Följande variabler registrerades: mottagningsblodtryck, data från 24-timmarsmätning, ålder, kön, BMI, rökvana, dyslipidemi, kreatinin, diabetes mellitus, hjärt-kärlsjukdom, cerebrovaskulär sjukdom (CVL), fysisk aktivitet, läkemedel, uppföljning och behandlingsresultat. Uppgifterna hanterades enligt personuppgiftslagen. Frågeställning Hur många personer som uppmätte hypertoni vid blodtrycksmätning på vårdcentralen hade också en hypertoni vid 24-timmarsblodtrycksmätning? Kunde behandling av högt blodtryck förbättras med 24-timmars ambulatorisk blodtrycksmätning som komplement till den konventionella mottagningsblodtryckmätningen? Fanns det tecken på över -eller underbehandling? Syfte Att undersöka om 24-timmars-ambulatorisk blodtrycksmätning kan användas som en kompletterande undersökning för att patienter på en vårdcentral ska nå målblodtryck. Studien är ett kvalitetsarbete som kan användas som del i det fortsatta utvecklingsarbetet av vårdprogrammet för hypertoni på Brickebackens vårdcentral. Etik Tillstånd till studien har inhämtats av verksamhetschefen på Brickebackens vårdcentral. Projektarbetet har också diskuterats med och godkänts av läkargruppen, vetenskapliga handledare och klinisk handledare. Någon etik ansökan bedömdes inte vara nödvändig då studien är ett kvalitetsprojekt på vårdcentralen. Möjligheten för alla patienter som önskar kontrollera sitt blodtryck om så önskas ingår redan i den vård som vårdcentralen erbjuder sina patienter. Blodtrycksmätning ingår också i undersökningen vid de flesta läkarbesök på vårdcentralen. Det är också vanligt att MBTM leder till att 24h-BTM används som ett komplement vid diagnossättningen av hypertoni. Det finns dock inte etablerade rutiner 5

eller rekommendationer för hur man ska använda sig av olika blodtrycksmätningar på vårdcentralen utan den enskilda läkaren väljer själv hur han eller hon vill göra. Ekonomisk plan Tillkommer ingen ytterligare kostnad utöver ordinarie lön till författare och handledare. Också samtliga behövliga apparater, utrustningar och material finns redan och tillhandahålls av vårdcentralen. Tidsplan Projektet kommer att genomföras under period av ett år med effektiv arbetstid motsvarande åtta veckor. Betydelse Om 24h-BTM erbjuds patienter kan man kanske få flera att nå målblodtrycket och därmed kan sjuklighet och dödlighet påverkas positivt. Resultat Vid undersökning och sammanställning av data upptäcktes att 72 patienter som initialt tänkts studera är alldeles ett stort antal att klara av under projekttiden. Därför bestämdes det tillsammans med vetenskapshandledare att halvera antalet. Aktuella 36 patienter väljs genom att ta varannan av de ursprungliga 72 patienterna. Relevanta delar av resultat av datasamling och sammanställning finns beskrivna och även presenterade i figurerna nedan. Två tredjedelar av personerna i studien var kvinnor [Fig 1]. Medelålder för hela populationen var 66 år, för kvinnor 67 år, för män 61år. Vidare var 5 av 6 patienter överviktiga (BMI >25), medelvärdet för både män och kvinnor var 30, (spridning med lägsta BMI på 19,3 och högsta 43). Tre av fem patienter var non-dipper [Fig 2]. En av sju patienter rökte [Fig 3]. Lipidrubbning fanns hos drygt häften av patienterna [Fig4]. Knappt en tredjedel hade hjärt-kärlsjukdom medan mindre än två procent av alla patienterna som studerats hade diabetes som komorbiditet [Fig 5 och 6]. Två patienter hade cerebro-vaskulär sjukdom [Fig 7]. En fjärdedel hade ingen fysisk aktivitet under behandling, var sjätte hade fått FAR och övriga hade fått någon form av träning antingen med hjälp av sjukgymnast eller egen träning eller båda parallellt [Fig 8]. Drygt 3 av 5 patienter hade pågående behandling mot högt blodtryck innan läkaren bestämde sig för att komplettera med 24-timmarsmätning [Fig 9]. Sammanlagt fick en fjärdedel av patienterna påbörja behandling eller fick ändring av sina blodtrycksmediciner [Fig 10]. Drygt två tredjedelar av patienterna hade fått blodtryck kontrollerat inom 3 månader medan 36 patienter som ingick i studien fick sitt blodtryck kontrollerat efter ett års tid, antingen i form av årskontroll eller som del av status vid annat besök [Fig11 och 12]. 6

Hos övervägande antal patienter räcker det att med tiden öka dosen av samma medicin för att få bättre effekt av behandling. Av de som fått behandling är det proportionellt fler män som fått aktiv intervention. Trots detta har kvinnor bättre effekt av samtliga interventioner än män. Tillägget av 24-timmarsmätning leder till insättande eller ändring i blodtrycksmedicinering hos 4 av 5 patienter. Successiv förbättring i blodtrycket märks hos 4 av 5 patienter. Ingen skillnad finns i rökvanor mellan könen. Dubbel så många kvinnor är non-dippers jämförd med män. Motsatsen har noterats vad gäller hjärt-kärlsjukdom där män med hypertoni har drabbats av hjärt-kärlsjukdom i högre omfattning jämfört med kvinnorna. Dyslipidemi och diabetes påverkas inte särskilt av kön i den här studien. Dubbel så många män jämförd med kvinnor har fått FAR utskrivet. Inga män i studien har haft cerebro-vaskulär sjukdom. I resultatet ses att läkarens bedömning ändras för 4 av 5 patienter oavsett kön efter att den ambulatoriska registreringen utförts [Fig 10]. Av 36 patienter som hade högt blodtryck vid mottagningsmätning hade drygt en tredje del inte högt blodtryck vid 24-timmarsmätning som tolkas som vit-rock-effekt varav drygt två tredjedelar var kvinnor [Fig 15]. Av de 13 patienter som inte påbörjat behandling innan tillägg av 24-timmarmätning hade alla förutom en fortfarande högt blodtryck [Tabell 1]. Diskussion Studien visar att övervägande antal patienter som hade hypertoni vid mottagningsblodtrycksmätning på vår vårdcentral också hade hypertoni vid 24- timmarsmätning. Resultatet visade att läkare efter att patienten genomgått 24- timmarsmätning aktivt justerade patientens medicinering i majoriteten av fallen vilket överlag ledde till mycket förbättrad effekt på blodtrycket inom ett år. Resultatet är i överensstämmelse med en tidigare studie [24]. Vår studie stämmer med en liknande studie från Uppsala på äldre män där man också fann att dygnsmätning av blodtrycket ger säkrare riskbedömning [25]. I Uppsalastudien, som var en doktorsavhandling, undersöktes betydelsen av 24- timmars-blodtryck som riskfaktor för att utveckla hjärt-kärlsjukdom i en population av män, som vid 70 års ålder undersöktes med mätning av 24-timmars-blodtyck och andra riskfaktorer. 24-timmars-blodtryck visade sig efter sex års uppföljning av populationen vara ett mätvärde som kan användas för att bestämma risken för hjärtkärlsjukdom oberoende av andra riskfaktorer. Vår studie i jämförelse med Uppsalastudien visar att 24-timmarsmätning av blodtryck kan identifiera dels individer med vitrockshypertoni, som har en lägre risk, dels personer med förhöjt blodtryck under dagen, som har en ökad risk och som inte upptäcks vid en vanlig blodtrycksmätning. Resultaten har viktig klinisk betydelse, eftersom man utan en 24- timmarsmätning riskerar att felklassificera. Detta fynd korrelera ganska väl med en liknande studie i Irland [26]. Detta resultat överensstämmer med resultat i tidigare studier [27]. Att identifiera patienter med en högre risk för att ha vitrockshypertoni kan vara av värde vid till exempel begränsade resurser för 24-timmars blodtrycksmätning. Ingen åldersskillnad mellan patientgruppen med 24-timmars normotoni och 24-timmars hypertoni kunde 7

visas. Det överensstämmer delvis med tidigare studier, men det finns även studier där patientgruppen med 24-timmars normotoni visats ha en lägre medelålder än patientgruppen med 24-timmars hypertoni [27, 28]. I patientgruppen med 24-timmars normotoni var andelen kvinnor högre, även om skillnaden inte var signifikant. Det är känt från tidigare studier att kvinnor oftare visar en vitrockseffekt och att en större del av patienterna med vitrockshypertoni är kvinnor, men det är oklar varför [27]. Referensvärden för 24-timmars blodtryck som användes i denna studie är referensvärden rekommenderade inom Sverige [14, 22]. De är baserade på större studier som har undersökt hur 24-timmars blodtryck korrelerar med hjärt-kärl sjukdomar och överensstämmer bra med Europeiska och Amerikanska riktlinjer. Referensvärdet för 24-timmars dagblodtryck ligger 5 mm Hg systoliskt och diastoliskt lägre än referensvärdet för kliniskt blodtryck. Resultaten av detta projektarbete kommer att redovisas på Brickebackens vårdcentral och ligga till grund av vidareutvecklingen av hypertoni- vårdprogrammet. Ytterligare förbättringsutrymme skulle kunna finnas i hur konsekvent hypertonivårdprogrammet tillämpas, och detta skulle kunna undersökas i framtiden. Studiefördelar Data från 24h-BT-mätningarna får anses tillförlitliga då mätningarna är utförda med samma mätare och på ett standardiserat sätt. En annan styrka är att alla journaler har granskats manuellt av en och samma person vilket minimerat risk för olika hantering och tolkning av data. Bakgrundsstudier tillsammans med resultaten från denna studie tyder på att 24h-BTmätning är en bra metod för att bättre bedöma hypertoni både hos patienter med nyupptäckt högt blodtryck och hos kända hypertoniker. Jämförelser med andra större studier har gjorts och allt tyder på att 24h-BT bör användas mer. Resultaten av studien kommer att ligga till grund för ett kvalitetsarbete på Brickebackens vårdcentral för att ta fram rutiner för 24h-blodtrycksmätning. Studiebegränsningar En avgörande svaghet med studien är den begränsade storleken på materialet som medför att en tillförlitlig statistisk analys av presenterade data är för litet. En sådan hade, om studiepopulationen varit större, förstås varit värdefull. Ett viktigt påpekande är att studien genomförts på enbart en vårdcentral, vilket följaktligen påverkar generaliserbarheten av resultaten. Förutsättningarna kan se olika ut på olika vårdcentraler, både i fråga om populationssammansättning och också mottagningsrutiner, varför en utvidgad studie innefattande flera vårdcentraler torde vara av värde. I resultatet noterades att det genomsnittliga värdet vid den ambulatoriska registreringen för dagtid, nattetid respektive hela dygnet ofta inte överensstämde. I den enskilda patientens fall kan detta göra det svårt att för den behandlande läkaren att tolka resultatet. Blodtrycket taget på vårdenhet är golden standard och det som vi baserar behandling och uppföljning på, även om man på senare tid också fäster allt större vikt vid 24h blodtrycksmätningar, då dessa bättre speglar det faktiska blodtrycket samt framtida kardiovaskulär risk. Ytterligare studier behövs, då inga direkt jämförbara studier inom 8

primärvården har hittats och det vore därför intressant att med liknande upplägg studera andra vårdcentraler med annat patientklientel och på så sätt få mer generaliserbara resultat. Då det är vanligt med vitrockshypertoni och non-dippers vore det intressant att studera mer hur förekomsten av dessa tillstånd inverkar på risken för hjärt-kärlhändelser och i förlängningen om primärvården ska vara mer uppmärksam/aktiv när det gäller utredning, uppföljning och behandling för dessa grupper. Enligt en studie [29] så är vitrockshypertoni mer vanligt hos oroliga individer och en annan vinkling skulle därför kunna vara att undersöka samband mellan vitrockshypertoni och psykiska diagnoser. Figurer [fig1] [fig2] [fig3] [fig4] 9

[fig5] [fig6] [fig7] [fig8] 10

[fig9] [fig10] [fig11] [fig12] [fig13] 11

[fig14] % 70 60 50 40 30 20 10 0 [Fig15] Sänkt bltr vid 24- timmarsmätning Fortfarande högt bltr vid 24- timmarsmätning Tabeller 12

Mottagningsblodtryck 24-timmarsblodtryck Nr Kön Ålder Syst Diast Dygsysdiast Dyg- Dag Dag- Natt- Natt- Dipper -syst diast syst diast 1 M 65 158 72 138 73 148 81 125 63 1 2 K 62 150 90 152 76 159 82 141 65 0 3 M 52 145 100 138 79 147 89 120 61 1 4 M 57 160 90 168 91 169 92 167 91 0 5 M 56 162 100 145 84 152 88 131 76 0 6 K 83 210 100 150 67 156 73 138 57 0 7 K 52 170 100 124 68 132 75 106 55 1 8 K 75 170 84 132 66 137 72 124 56 0 9 K 72 170 100 125 71 129 76 115 61 0 10 K 67 164 80 152 80 152 82 151 76 0 11 K 47 130 100 129 74 132 76 121 68 0 12 K 68 155 100 141 71 142 75 141 64 0 13 K 47 140 94 164 101 170 106 140 80 1 14 K 48 155 90 139 77 135 76 144 78 0 15 K 72 180 110 142 81 152 89 116 62 1 16 K 63 180 100 170 90 173 94 162 79 0 17 K 67 170 74 139 75 139 78 140 70 0 18 K 75 160 90 148 69 151 75 144 60 0 19 K 76 135 80 108 54 116 60 94 44 1 20 K 73 154 80 151 78 153 86 147 66 0 21 K 92 160 90 159 71 164 73 151 66 0 22 K 62 180 100 152 76 155 79 146 69 0 23 M 70 200 90 150 82 158 88 118 61 1 24 K 69 185 80 128 69 132 74 122 60 0 25 K 79 180 100 179 87 186 93 153 66 1 26 M 56 200 100 142 85 149 91 116 67 1 27 K 82 150 70 145 80 144 84 148 72 0 28 K 75 165 65 128 63 124 61 137 56 0 29 M 68 125 55 102 54 108 57 91 47 1 30 K 72 132 80 107 63 108 65 104 60 0 31 M 53 165 100 142 84 139 83 147 86 0 32 M 70 160 90 121 64 125 69 113 55 0 33 K 58 150 62 128 65 140 75 113 51 1 34 M 58 140 70 140 81 147 85 124 71 1 35 K 39 145 100 130 71 147 82 113 61 1 36 M 64 130 80 112 71 120 78 97 60 1 Tabell 1: Mottagningsblodtryck, 24-timmarsblodtryck och dipper. K=kvinna. M= man 13

Nr Kön Ålder BMI Dyslipidemi Hjärtkärlsjuk Diabetes CVL 1 M 65 32 0 0 0 0 2 K 62 36,1 1 0 0 0 3 M 52 41,4 0 0 0 0 4 M 57 27,1 0 0 0 0 5 M 56 31,7 1 1 0 0 6 K 83 28,1 1 0 0 0 7 K 52 43 1 0 0 0 8 K 75 22,6 0 0 0 0 9 K 72 27 1 0 0 0 10 K 67 26,8 1 0 0 0 11 K 47 28,7 0 0 0 0 12 K 68 32,1 0 0 0 0 13 K 47 33,4 0 0 0 0 14 K 48 34,6 1 0 1 0 15 K 72 33,2 0 1 0 0 16 K 63 32 1 0 1 0 17 K 67 30 1 0 0 0 18 K 75 34,2 0 0 0 0 19 K 76 22,7 1 0 0 1 20 K 73 0 1 1 0 0 21 K 92 41 0 1 0 0 22 K 62 34,3 0 0 0 0 23 M 70 29,4 0 1 0 0 24 K 69 35,3 1 0 0 0 25 K 79 32 1 0 0 0 26 M 56 24,7 0 0 0 0 27 K 82 32,5 0 1 0 1 28 K 75 27 1 0 1 0 29 M 68 25 1 1 0 0 30 K 72 19,3 0 1 0 0 31 M 53 30 1 0 1 0 32 M 70 31,2 1 0 0 0 33 K 58 26 1 0 0 0 34 M 58 28,6 1 0 0 0 35 K 39 37,6 0 1 0 0 36 M 64 26,8 0 1 0 0 Tablell 2: Fördelning enligt komorbiditet. 0=frisk från sjukdomen i fråga. 1=sjukdom finns 14

Nr Kön Ålder Fysisk aktivitet Rökning 1 M 65 0 0 2 K 62 2 1 3 M 52 2 0 4 M 57 2 0 5 M 56 2 0 6 K 83 2 0 7 K 52 1 0 8 K 75 0 0 9 K 72 2 0 10 K 67 2 0 11 K 47 0 0 12 K 68 2 0 13 K 47 0 0 14 K 48 1 1 15 K 72 2 0 16 K 63 2 0 17 K 67 2 0 18 K 75 0 0 19 K 76 2 0 20 K 73 0 0 21 K 92 0 0 22 K 62 2 0 23 M 70 2 0 24 K 69 2 0 25 K 79 2 0 26 M 56 1 1 27 K 82 2 0 28 K 75 1 0 29 M 68 2 0 30 K 72 2 0 31 M 53 1 0 32 M 70 2 0 33 K 58 2 0 34 M 58 1 0 35 K 39 0 1 36 M 64 0 1 Tabell 3: Fördelning enligt Livsstil. 0=ingen. 1=FAR. 2=Övrig 15

Nr Kön Ålder Behandling Effekt 1 M 65 2 0 2 K 62 2 2 3 M 52 2 0 4 M 57 2 2 5 M 56 2 2 6 K 83 2 2 7 K 52 2 2 8 K 75 0 2 9 K 72 1 2 10 K 67 2 2 11 K 47 2 2 12 K 68 2 1 13 K 47 2 2 14 K 48 2 2 15 K 72 2 2 16 K 63 2 2 17 K 67 2 2 18 K 75 2 2 19 K 76 2 2 20 K 73 2 1 21 K 92 2 0 22 K 62 2 2 23 M 70 2 2 24 K 69 2 2 25 K 79 2 2 26 M 56 2 2 27 K 82 1 2 28 K 75 1 2 29 M 68 2 2 30 K 72 2 1 31 M 53 2 2 32 M 70 1 1 33 K 58 1 2 34 M 58 2 2 35 K 39 1 2 36 M 64 2 2 Tabell 4: Fördelning enligt behandling och effekt. 0=ingen insatt medicin. 1=ingen medicinändring. 2=insatt/ändring i medicinering. 0=ingen effekt av samtliga behandlingar. 1= försämring trots insatta behandlingar. 2=förbättring som kan hänföras till åtgärder. 16

Slutsats En betydande andel av patienterna i denna studie visade skillnad i blodtrycket mätt på klassiskt konventionellt sätt med viloblodtryck på mottagningen jämfört med en ambulatorisk 24 h-registrering av blodtrycket i patientens vardagsmiljö. Detta leder till någon aktiv åtgärd hos fyra av fem patienter som följaktligen avspeglas i en betydande andel av patienterna i denna studie som förbättras i sitt blodtryck redan efter ett års behandling. Å andra sidan är vårdcentralen sämre på att skriva FAR åt patienter med hypertoni. Denna studie visar således att det kan vara värdefullt att låta alla patienter med essentiell hypertoni åtminstone vid något tillfälle genomföra en ambulatorisk registrering. Registreringen kan vara till hjälp för den enskilda läkaren att göra en bättre och säkrare bedömning och således också erbjuda en patientsäker vård. Lärdomar Det har på många sätt varit ett lärorikt moment att göra detta forskningsprojekt inom min specialisttjänstgöring. Från första början lärde jag mig hur viktigt det är att göra en bra projektplan där man tänker över vilken/vilka frågeställningar man har och hur man sedan planerar för projektets fortlöpande process. Jag hade mycket god hjälp av min handledare i detta. Det kan också vara bra att vara insatt i ämnet för att få ut mer av sin forskning. Under projektets gång har jag sammanfattningsvis lärt mig mycket både om forskningsprocessen och om blodtryck samt om ambulatoriskt blodtryck som jag tidigare inte hade kännedom om. Förkortningar MBT-Syst= mottagningssystoliskt blodtryck MBT-diast= mottagningsdiastoliskt blodtryck Dygn-syst= medel värde 24-timmarsblodtryck, systoliskt, hela dygnet Dygn-diast= medel värde 24-timmarsblodtryck, diastoliskt, hela dygnet Dag-syst= medel värde 24-timmarsblodtryck, systoliskt, dagtid Dag-diast= medel värde 24-timmarsblodtryck, diastoliskt, dagtid Natt-syst= medel värde 24-timmarsblodtryck, systoliskt, nattid Natt-diast= medel värde 24-timmarsblodtryck, diastoliskt, nattid I kön siffra ett representerar kvinna medan två representerar man I rökvana siffra noll representerar icke rökare medan ett representerar rökare I dyslipidemi, diabetes och hjärt-kärlsjukdomar, siffra noll representerar att det inte finns medan ett representerar att det finns. I läkemedelsgrupp, noll ingen medicin, ett repr ACE-hämmare, två rep ARB, tre rep Betablockerare, fyra Kalcium antagonister och fem Diuretika, sex 2olika mediciner, sju 3 olika mediciner, åtta 4 olika mediciner. I dipper, siffra noll innebär non-dipper och etta rep Dipper. I fysisk aktivitet, noll rep ingen, ett = FAR, två = övrig I kontroll inom 3 månader noll rep inget, ett hos doktor, 1,5 hos dsk. I Resultat av behandling noll rep ingen effekt av samtliga behandlingar, ett rep försämring trott insatta behandlingar medan två rep förbättring som kan hänföras till åtgärder. 17

DM= diabetes mellitus I Behandling siffra noll innebär ingen insatt medicin, ett ingen medicinändring, två insatt/ändring i medicinering. Känd HBT= känd högt blodtryck I Känd-HBT siffra noll rep ej tidigare känd medan ett innebär att patienten tidigare är känd med högt blodtryck I kontroll inom 12 månader noll rep inget, ett hos doktor, 1,5 hos. Kreatinin värde som ligger från och med 3 månader före 24-timmarsBT t.o.m. 1 årskontroll godtas. CVL= cerebrovaskulär lesion/tia/stroke: Noll inget och ett innebär att patienten har haft CVL BMI= Body mass index. Skillnad lm över tid: 0=oförändrat, 1=färre lm, 2=fler lm 24BT-R-dygn = 24 BT-dygnet i förhållande till dygnets ref. värde: 0=normalt, 1=högre 24BT-R-dygn = 24 BT-dag i förhållande till dagtids ref. värde: 0=normalt, 1=högre 24BT-R-natt = 24 BT-natt i förhållande till nattidsref.värde: 0=normalt, 1=högre Acknowledgement För all hjälp och stöttning måste jag härmed tacka de följande; 1. Min vetenskapliga handledare, Stefan Jansson, specialist i Allmänmedicin och affilierad forskare, Institutionen för hälsovetenskap och medicin, Universitetssjukvårdens forskningscentrum, Örebro universitet. 2. Min kliniska handledare, Fernando Freire, specialist i Allmänmedicin, Brickebackens vårdcentral, Örebro. 3. Eva Sjögren, Verksamhetschef, Brickebackens vårdcentral, Örebro. 4. Susanne Collgård, sekreterare, HS Forskningscentrum, Örebro. Genom den kollektiva insatsen har de planterat ett frö som säkert kommer att växa upp till ett träd. 18

Referenslista 1. Ghuman N, Campbell P, White WB. Role of ambulatory and home blood pressure recording in clinical practice. Curr Cardio Rep 2009; 11:414 421. 2. Kim SG. Clinical implications of ambulatory and home blood pressure monitoring. Korean Circ J 2010;40:423 431. 3. Kario K, Matsuo T, Kobayashi H, Imiya M, Matsuo M, Shimada K: Nocturnal fall of blood pressure and silent cerebrovascular damage in elderly hypertensive patients. Advanced silent cerebrovascular damage in extreme dippers. Hypertension 1996, 27(1):130 135. 4. Omboni S, Ravogli A, Parati G, Zanchetti A, Mancia G: Prognostic value of ambulatory blood pressure monitoring. J Hypertens Suppl 1991, 9(3):S25 S28. 19

5. Abasolo Galdos RM, Aizpuru Barandiaran F, Mar Medina J, Ruizde Gauna Lopezde Heredia R, Domingo Rico C: White coat and non-dipper hypertension in patients recently diagnosed with mild hypertension. Aten Primaria 1999, 23(6):332 338. 6. Devereux RB, Pickering TG: Relationship between ambulatory or exercise blood pressure and left ventricular structure: prognostic implications. J Hypertens Suppl 1990, 8(6):S125 S134. 7. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al: 2007 European society of hypertension-european society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007, 25:1105 1187. 8. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al: The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. Jama 2003, 289(19):2560 2572. 9. Paulo Pessanha, Manuel Viana, Paula Ferreira, Susana Bertoquini and Jorge Polónia. Diagnostic value and cost-benefit analysis of 24 hours ambulatory blood pressure monitoring in primary care in Portugal. BMC Cardiovascular Disorder 2013, 13:57. 10. MacDonald MB, Laing GP, Wilson MP, Wilson TW: Prevalence and predictors of white-coat response in patients with treated hypertension [see comments]. Cmaj 1999, 161(3):265 269. 11. Kario K, Pickering TG: Survey of white coat hypertension. Definition differs from others [letter; comment]. Bmj 1999, 318(7182):535. 12. Lindstedt I. Hem blodtrycksmätning- ett användbart verktyg. Allmänmedicin 2009;30(6)5-7. 13. SBU. Hem blodtrycksmätning, Utvärdering av nya metoder inom Hälso-och sjukvården. SBU Alert-rapport nr 2010-04, 2010. 14. T, Lindholm L, Dahlgren H, de Faire U, Hedblad B, et al. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. 2004, SBU- rapport nr 170/1. Uppdatering 2007, SBU-rapport 170/1U. 15.Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, germano G, et al.2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:1105-1187. 16. Ernst ME, Bergus GR. Ambulatory blood pressure monitoring. South Med J 2003;96:563-568. 20

17.Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL, Jr., Jones DW, Materson BJ, Oparil S, Wright JT, Jr., Roccella EJ. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-2572. 18. Staessen JA, O`Brien ET, Thijs L, Fagard RH. Modern approaches to blood pressure measurement. Occup Environ Med 2000; 57:510-520. 19. Fagard RH, Staessen JA. Characteristics of conventional blood pressure in studies on the predictive power of ambulatory blood pressure. Blood Press Monit 2002; 7:33-36. 20. Fagard RH, Staessen JA, Thijs L. Prediction of cardiac structure and function by repeated clinic and ambulatory blood pressure. Hypertension1997; 29:22-29. 21.Schwan A, Eriksson G. Effect on sleep but not on blood pressure of nocturnal noninvasive blood pressure monitoring. J Hypertens1992; 10:89-194. 22. Kahan T, Nyström F. Hypertoni och 24-timmars mätning av blodtryck. Studentlitteratur AB, ISBN 978-91-44 04797-3. 23. O`Brien E, Asmar R, Beilin L, Imai Y, Mancia G, Mengden T, Myers M, Padfield P, Palatini P, Parati G, Pickering T, Redon J, Staessen J, Stergiou G, Verdecchia P. European Societi of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. Journal of Hypertension 2003; 21:821-848. 24. Perloff D, Sokolow M, Cowan R. The prognostic value of ambulatory blood pressure. JAMA. 19. 25. Björklund K, Lind L, Lithell H. Twenty-four hour ambulatory blood pressure in a population of elderly men. Department of Public Health and Caring Sciences/Section of Geriatrics, University of Uppsala, Uppsala, Sweden. J Intern Med. 2000 Dec; 248(6):501-10. 26. Alice Stanton and Eoin O'Brien, Article review. Noninvasive 24 hour ambulatory blood pressure monitoring: current status Blood Pressure Unit, Beaumont Hospital, Dublin 9, Ireland.Postgrad Med J (1993) 69, 255-267. 27. Verdecchia P. Prognostic Value of Ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension 2000;35:844-851 21

28. Pickering T. White coat hypertension: Time for action. Circulation. 1998;98:1834-1836. 29. Terracciano A, Scuteri A, Strait J et al. Are personality traits associated with white-coat and masked hypertension? J Hypertens. 2014 Oct;32(10):1987-92. 22