Uppföljning av lex Maria-anmälningar

Uppföljning av lex Maria-anmälningar Sammanställning bilaga till beslut 2017-04-03 Avdelning sydöst

IVO:s tillsyn ska bidra till lärande och förändring IVO vill genom tillsyn och återföring av resultat och iakttagelser bidra till att patienter ska få en så god och säker vård som möjligt. I denna sammanställning redovisar IVO resultaten av den uppföljning av lex Maria-anmälningar från tandvården och hälso- och sjukvården som myndigheten har genomfört i sydöstra Sverige våren 2017. Resultaten visar att en majoritet av de riskförebyggande åtgärder, som är upptagna i anmälningarna enligt lex Maria, har genomförts. Tillsynen har inte omfattat den kommunala hälso- och sjukvården och primärvården. Om vårdgivarna har genomfört de riskförebyggande åtgärder de har redovisat i sina lex Maria-anmälningar eller inte har IVO granskat genom inspektioner på plats. Myndigheten genomförde inspektionerna under en kort tid (30 januari 2017 till den 1 mars 2017), men fungerade väl då samtliga verksamheter var tillmötesgående med såväl tider som lokaler. IVO:s granskning är i vissa delar en uppföljning av motsvarande tillsyn som myndigheten gjorde 2015 av den somatiska specialistsjukvården på nio sjukhus i sydöstra Sverige. Lex Maria Syftet med lex Maria är att genom lärande och förändring förstärka patientsäkerheten och göra vården säkrare. Patientsäkerhet är dock inte ett enkelt begrepp och det finns flera definitioner av vad det är och vad det omfattar. Enligt patientsäkerhetslagen handlar det ytterst om skydd mot vårdskada. Personal inom hälso- och sjukvården är skyldiga att bidra till att en hög patientsäkerhet upprätthålls. De ska därför rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada till vårdgivaren. 1 Vårdgivaren är sedan skyldig att utreda dessa inrapporterade händelser. 2 De händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska snarast anmälas till IVO, dock senast inom två månader efter att händelsen inträffade. 3 Sedan år 2006 ska vårdgivaren också göra en anmälan om en patient begått självmord i samband med undersökning, vård eller behandling, eller inom fyra veckor efter vårdkontakt. 4 I en lex Maria-anmälan ska vårdgivaren redovisa de åtgärder som man har vidtagit, men också sådana åtgärder man planerar att vidta så kallade riskförebyggande åtgärder som tar avstamp från den riskbedömning som verksamheten har gjort. 5 1 Regleras i 6 kap 4 patientsäkerhetslagen, PSL (SFS 2010:659). 2 Regleras i 3 kap 3 PSL. 3 Regleras i 3 kap 5 PSL 4 Regleras i 4 kap 2 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria (SOSFS 2005:28). 5 Regleras i 6 kap 1 SOSFS 2005:28. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 2(13)

Innehåll I de flesta ärenden genomförs alla åtgärder... 4 Vilka åtgärder har inte genomförts?... 6 Verksamheten har haft kännedom om fallen... 8 Hur ser fördelningen av ärenden ut?... 9 Så här har vi gått tillväga... 11 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 3(13)

I de flesta ärenden genomförs alla åtgärder IVO:s tillsyn visar att vårdgivarna har genomfört alla de redovisade riskförebyggande åtgärderna i en majoritet av lex Maria-anmälningarna. I nästan nio av tio ärenden har de genomfört alla de redovisade åtgärderna. I drygt ett av tio ärenden var åtgärderna delvis genomförda vid tiden för IVO:s inspektion. Inte i något fall var inga åtgärder genomförda. 2017 2015 Tillsynen visar också att andelen ärenden där verksamheten har genomfört alla de redovisade åtgärderna har ökat mellan granskningarna 2015 och 2017. Jämförelserna mellan åren ska dock göras med försiktighet. Tillsynen 2017 har omfattat fler vårdgivare och verksamheter än tidigare år. Det är också svårt att garantera att granskningen och bedömningen mellan åren har skett på samma sätt. Exkluderas psykiatrin och de privata vårdgivarna från 2017 års sammanställning så förändras dock inte resultatet nämnvärt, vilket skulle kunna indikera att det faktiskt har skett en förflyttning mellan 2015 och 2017. IVO:s tillsyn har varit föranmäld, vilket kan ha bidragit till att vårdgivarna har genomfört fler åtgärder än vad som annars skulle ha varit fallet. Tillsynen kan i så fall anses ha haft en förebyggande verkan. Det finns vissa skillnader mellan vårdgivare Olika vårdgivare bedriver vård och patientsäkerhetsarbete på olika sätt. Skillnader i arbetssätt kan påverka hur man upprättar och följer upp sina anmälningar enligt lex Maria. Som resultatet i diagrammet nedan finns det vissa skillnader mellan olika vårdgivare, både i antal anmälningar men också i vilken utsträckning man genomför planerade åtgärder. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 4(13)

Redovisning av om vårdgivaren vid tillsynstillfället 2017 genomfört de riskförebyggande åtgärder man redovisat i sina lex Maria-anmälningar (inskickade 2016), redovisat per vårdgivare. Det är viktigt att notera att det är förväntat att en del ärenden faller inom Delvis eftersom vissa åtgärder tar tid att genomföra. Rekryteringar och utbildningar är exempel på sådana åtgärder. I tillsynen 2015 såg resultatet ut som följer av tabellen nedan. Eftersom tillsynerna 2015 och 2017 omfattar olika verksamheter ska inte allt för stor vikt fästas vid eventuella skillnader mellan åren i det absoluta antalet ärenden. Både psykiatri och tandvård inkluderas i årets tillsyn, vilket till viss del förklarar att antalet ärenden överlag är fler 2017 än 2015. Redovisning av om vårdgivaren vid tillsynstillfället 2015 genomfört de riskförebyggande åtgärder man redovisat i sina lex Maria-anmälningar (inskickade 2014), redovisat per vårdgivare. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 5(13)

Vilka åtgärder har inte genomförts? I ett ärende redovisas vanligen flera olika åtgärder. I de ärenden där inte alla åtgärder har genomförts är följande inte genomförda: VERKSAMHET Specialisttandvård Blodcentralen Akutkliniken Psykiatri Psykiatri Psykiatri Psykiatri Onkologi/kirurgi Ortopedi BESKRIVNING AV DEN ÅTGÄRD SOM INTE HAR GENOMFÖRTS Vara observant på ortodontipatienter där behandlingarna av olika anledningar drar ut på tiden. Föreläsningar. Utbildning för läkare i suicidriskbedömning på somatisk akutmottagning. Stödjande samtal till patient som hämtar medicin vid mottagningen. Erbjudandet ska dokumenteras i journalen. Uppdatering och justering av riktlinjerna för suicidriskbedömning. Revidering av rutiner för suicidriskbedömning - när ska fördjupad suicidbedömning göras och vilka åtgärder ska vidtagas vid hög risk Tillägg av sökord gällande differentialdiagnos i Cosmic. Ansvarsfördelning gällande den endokrina behandlingen ansvaret överförs till onkologer. Multidisciplinär konferens identifiering av riskpatient. De åtgärder som delvis har genomförs i ärendena är följande: VERKSAMHET Prehospital akutsjukvård Onkologi/kirurgi Onkologi/kirurgi Kirurgi Barn och ungdomskliniken Barn och ungdomskliniken Radiologi Medicin Medicin Medicin Ortopedi Ortopedi Ortopedi Psykiatri BESKRIVNING AV DEN ÅTGÄRD SOM DELVIS HAR GENOMFÖRTS Utbildning för personalen i kommunikation Förbättra läkarkontinuiteten vid onkologkliniken. Mottagande klinik ska dokumentera fortsatt planering vid MDK. Utbildning om blodförtunnande läkemedel. Nya riktlinjer för vilken behandling som är rimliga att ge på akutrummet och när det är rimligt att flytta barnet till IVA. Arbete med dataleverantör att integrera E-pad, ett beslutsstöd med inbyggd rimlighetskontroll utifrån barnets vikt. En ny kontrastinjektor med automatiskt stopp för luft. En skriftlig rutinbeskrivning ska arbetas fram. Fallrisk, implementera preventiva programmet som tagits fram för avdelningen. Andvända fallet vid en genomgång på APT, lyfta fram bemötande och kommunikation. Genomföra nutritionsbedömning enligt riktlinjer. Ökat antal specialistutbildade sjuksköterskor. Riktlinjer för struktur av vårdplan Kontinuerlig utbildning i beroendesjukdomar och symptom på detta samt uppdatering i modern behandling genom internutbildning. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 6(13)

I IVO:s samtal med personal och ledning framkom flera orsaker till att vissa planerade åtgärder inte var genomförda. Exempel på sådana orsaker är: Man har missat det. Man har inte hunnit. Det har gått kort tid sedan anmälan gjordes. Brister i informationsöverföring mellan den som utfört internutredningen/ anmälan och verksamhetschefen. Åtgärden är inte (längre) meningsfull eller relevant. Svårt att få till möten med alla inblandade personer. Åtgärden är under genomförande. Utbildning är bokad men inte genomförd. Köpt in utrustning, men inte installerat den. Man inväntar förberedande åtgärd som någon annan ansvarar för. Rekrytering tar tid. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 7(13)

Verksamheten har haft kännedom om fallen I de allra flesta fall har den personal som IVO har fört samtal med i samband med inspektion haft kännedom om det aktuella lex Maria-ärendet. I bara fem av de granskade lex Maria-ärendena har de personer som IVO har pratat med inte, eller bara delvis, haft kännedom om det aktuella ärendet. Det ska dock noteras att inspektionerna var föranmälda. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 8(13)

Hur ser fördelningen av ärenden ut? De granskade ärendena fördelar sig på följande sätt mellan de olika vårdgivarna: Redovisning av antal granskade lex Maria-ärenden per vårdgivare. Fördelningen mellan olika verksamhetsområden ser ut som i diagrammet nedan. Anmälningsplikten vid självmord bidrar till ett högt antal ärenden inom psykiatrin. Redovisning av antal granskade lex Maria-ärenden per verksamhetsområde Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 9(13)

Lex Maria-anmälningarna kan avse både allvarliga vårdskador och risk för allvarliga vårdskador. Fördelningen mellan de olika områdena ser ut som följer för de granskade ärendena: Redovisning av antal granskade lex Maria-ärenden per ärendetyp Eftersom alla suicidärenden klassas som allvarlig vårdskada kan det vara relevant att se hur underlaget ser ut om de 36 suicidfallen i underlaget exkluderas från sammanställningen. Redovisning av antal granskade lex Maria-ärenden per ärendetyp, exklusive suicidärenden Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 10(13)

Så här har vi gått tillväga Denna sammanställning är ett resultat av IVO:s riskbaserade tillsynsprojekt Uppfölning av vårdgivarens åtgärder i anmälningar enligt lex Maria, som har bedrivits vid avdelning sydöst i Jönköping. I tillsynsprojektet har IVO, genom ett antal inspektioner, haft för avsikt att klarlägga om vårdgivarna genomför de riskförebyggande åtgärder som de i sin lex Maria-anmälan till IVO uppger att de ska genomföra. Projektet ska bidra till förbättrad vård och ökad patientsäkerhet genom att tydliggöra för vårdgivarna vilket ansvar de har i samband med en anmälan enligt lex Maria. Tillsynens utformning och omfattning IVO har granskat hälso- och sjukvården och tandvården, inklusive privata aktörer, i tre län Östergötlands län, Kalmar län och Jönköpings län. Tillsynen har inte omfattat den kommunala hälso- och sjukvården och primärvården. De anmälningar enligt lex Maria som har utgjort underlag för granskningen är sådana som kommit in till IVO under 2016. Sammantaget har det kommit in 203 ärenden under 2016. Totalt 23 ärenden har av olika skäl exkluderats från tillsynen, bland annat har flera ärenden som rör psykiatri tagits bort på grund av att IVO nyligen har genomfört tillsyn av ett antal psykiatriska verksamheter. 180 ärenden och sammanlagt 13 vårdgivare har varit föremål för granskning. Totalt 36 ärenden avser självmord. De vårdgivare som har ingått i granskningen är: Aleris AB (8.5-42426/2016 och 8.5-42662/2016) Apoteket AB (8.5-102/2017 och 8.5-42435/2016) Apoteket Hjärtat (8.5-42434/2016) Capio Psykiatri i Östergötland (8.5-42425/2016) Helsa vårdutveckling Sverige AB (8.5-42472/2016) J-son resurscentrum AB (8.5-104/2017) Leg. psykolog Violetta Georgievska (8.5-106/2017) Landstinget i Kalmar län (8.5-42438/2016) Praktikertjänst AB (8.5-42436/2016) Region Östergötland (8.5-42423/2016) Region Jönköpings län (8.5-42439/2016) SOS Alarm Sverige AB (8.5-103/2017) Tandläkare Idmyr AB (8.5-42437/2016) Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 11(13)

IVO har i samband med inspektionerna på plats genomfört samtal med flera olika personer från både ledning och personal. Tillsynen har varit föranmäld. Tillsynen 2015 IVO granskade 2015 den somatiska specialistsjukvården i Region Östergötland, landstinget i Kalmar län och Region Jönköpings län. De anmälningar enligt lex Maria som utgjorde underlag för granskningen var sådana som kommit in till IVO under 2014. Sammantaget granskades drygt 80 ärenden och sammanlagt 9 sjukhus. IVO förde i samband med inspektioner på plats samtal med flera olika personer från både ledning och personal. Tillsynen var föranmäld. Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 12(13)

Inspektionen för vård och omsorg (IVO) Box 45184, 104 30 Stockholm Telefon: 010-788 50 00 registrator@ivo.se www.ivo.se Inspektionen för vård och omsorg (IVO) sid 13(13)