EN PSYKIATRISK AKUTMOTTAGNING FOÖ R FRAMTIDEN? EN GENOMLYSNING AV JOUR OCH AKUTVERKSAMHET EN I REGION JÖNKÖPINGS LÄN

EN PSYKIATRISK AKUTMOTTAGNING FOÖ R FRAMTIDEN? EN GENOMLYSNING AV JOUR OCH AKUTVERKSAMHET EN I REGION JÖNKÖPINGS LÄN Av ST-läkare Pär Strindhall 216

Innehåll 1. Bakgrund... 1.1 Tidigare utredningar... 3 2 Syfte och Mål... 3 2.1 Syfte... 3 2.2 Mål... 3 3 Metod... 3 4 Resultat... 4 4.1 Statistik från akutmottagningar i Region Jönköpings län... 4 5 Diskussion... 11 6. Slutsatser och förslag till åtgärdsplan... 15 6.1 Goda exempel... 16 7 Referenser... 17 1

1. Bakgrund Psykisk ohälsa ökar i alla åldrar både hos barn [1] och vuxna vilket medför att antalet läkarbesök kan förväntas öka på psykiatriska akutmottagningar. Detta skapar stora utmaningar för akutpsykiatrin att möta behoven från både barn och vuxna. Nationellt saknas beskrivningar av patienters sökmönster på psykiatriska akutmottagningar. I det utredningsmaterial [2] som sammanställdes inom regionen 21, saknas också patienters sökmönster, dvs. hur patientbesöken fördelas över dygnet. Inom den somatiska akutvården har man länge arbetat med patientflöden både på lokal [3,4] och nationell nivå [5,6]. Det finns många samvarierande faktorer som påverkar patientflöden så som tillgänglighet, befolkningsunderlag och upptagningsområde. Befolkningen i Jönköpings län ökar(statistiska Central Byrån(SCB)) och detta påverkar också antal besök på akutmottagningar. Befolkningsunderlag 29 216 Ökning i procent Jönköping 14432 152 449 5.8 % Eksjö 17553 11197 3.3 % Värnamo 8626 8626 2. % Regionen 33645 349752 4. % Tabell 1 SBU presenterade 21 en sammanställning [7]: (Triage 1 och flödesprocesser på akutmottagningen) av akutmottagningar i landet. Noterbart är att psykiatrin är exkluderad i rapporten vilket speglar bristen på bra forskning och utvärderingsarbete inom området: Akutmottagningen är sjukhusets knutpunkt. Om akutmottagningen fungerar dåligt är det inte bara patienternas säkerhet som äventyras. Med sin nyckelposition i hela sjukhusorganisationen ger en illa fungerande akutmottagning återverkningar på sjukhusets samlade verksamhet. Långa väntetider på akutmottagningen påverkar starkt patienternas tillfredsställelse med vården och påverkar i ett bredare perspektiv medborgarnas förtroende för hälso- och sjukvården i sin helhet. Mot denna bakgrund är det förvånande hur sparsamt forsknings- och utvärderingsarbete som har ägnats akutmottagningarna. SBU 21, sid 17. Kunskapen om patientflöden på psykiatriska akutmottagningar är begränsad och ett eftersatt område. Sveriges kommuner och landsting (SKL) har som nationellt mål att akutmottagningar nationellt skall kunna klara av att hantera 9 % av alla inkommande läkarbesök inom 4 timmar [6]. Enligt fastslagna riktlinjer gällande vårdnivåer, är primärvården första linjens psykiatri med avgränsat ansvar enligt de faktadokument i regionen som finns. På samma sätt som inom den somatiska vården [4] ska psykiatrin använda principen om lägsta effektiva omhändertagande nivå (Leon). För att kunna uppnå målet med jämlik vård [9] och god hälsa [1] på lika villkor förutsetts att vi följer de etiska principer som regeringen fastslagit. 1 Triage är en process för att sortera och prioritera patienter med utgångspunkt från anamnes och symtom 2

1.1 Tidigare utredningar Vid tidigare lokala utredningar [2] har man pekat på variationer avseende arbetsbelastning och arbetsätt på de psykiatriska akutmottagningarna i regionen. Man påpekade även vikten av snabb och kompetent bedömning, där det är viktigt med ett korrekt bemötande och att man inom regionen arbetar på ett likartat sätt i så stor utsträckning som möjligt. I utredningen beskrivs även vikten att kvalitetsäkra bedömningen genom skattningsinstrument och även här likställa dessa instrument inom regionen. I utredningen av Christer Lindholm 21 [2] jämförde man om det fanns skillnader i behovet av vård i regionen. Care Need Index (CNI) används inom primärvården som en del i ersättningsmodellen vid vårdval. Ett antal socioekonomiska parametrar sammanställs till ett index som ska spegla befolkningens fysiska och psykiska hälsa, ju högre index desto större behov. Jönköpings sjukvårdsområde har index 2,1, Höglandets sjukvårdsområde index 2, och Värnamo sjukvårdsområde index 2,1. Christer Lindholm, Ett föredöme för svensk psykiatri 21, sid 44 I Christer Lindholms utredning drar man slutsatsen att Jönköping har en högre andel patienter med större vårdbehov och detta kan förklara till viss del en högre belastning på den psykiatriska akutmottagningen. 2 Syfte och Mål 2.1 Syfte Syftet är att kartlägga bemanning och arbetsbelastning på regionens tre psykiatriska akutmottagningar avseende antal läkarbesök samt patientens sökmönster över dygnet. Syftet är vidare är att studera om det skett förändringar under perioden 29-216. Utöver detta är syftet att resultaten från projektet skall utmynna i en åtgärdsplan för att skapa rutiner för en effektivare jour- och akutverksamhet. 2.2 Mål Öka kunskapen om sökmönster hos patienter som är i behov av snabb bedömning och anpassa arbetsätt för att möta patienternas behov avseende tillgänglighet och kvalitet. 3 Metod I projektet hämtas data från register. För att få kunskap om besöksfrekvens och vidtagna åtgärder på akutmottagningarna har hämtas statistik från journalsystemet Cosmic genom dess statistiska program Diver. Detta har kompletterats med material från den akutliggare som tidigare användes på akutmottagningen i Jönköping fram tills april 216. Där noterades bl.a. ankomsttid, hemort och ifall patienten var yngre än 18 år. Vidare har arbetsbelastning undersöks genom mätning av antal telefonsamtal på akutmottagningarna, hur stor andel av patienterna som omhändertagits inom 4 timmar samt totalt antal läkarbesök per år. Det är svårt att få fram tillförlitlig statistik genom Cosmic då en del patienter som söker på psykiatriska akutmottagningen i Jönköping inte registreras på samma ställe. Detta gäller framförallt patienter från barn och ungdomspsykiatrin (BUP) men också andra felkällor exisiterar, till exempel felregisteringar vilket har gjort statistiken svår att förhålla sig till. I och med införandet av akutöversikten, som är en tilläggsmodul i Cosmic, har statistiken blivit 3

mer säker, men BUP räknas fortfarande inte in genom denna modul. Således måste all statistik avseende läkarbesök på psykiatriska akutmottagningen adderas med antal uppskattade BUP-patienter. Utöver BUP används inte heller akutöversikten i Värnamo. 4 Resultat 4.1 Statistik från akutmottagningar i Region Jönköpings län Det har inte gått att få fram jämförande statistik i regionen avseende läkarbesök eftersom klinikerna redovisar sin statistik på olika sätt. Jag har valt att enbart jämföra akuta läkarbesök som handläggs i respektive verksamhetsområde. 4.1.1 Värnamo I Värnamo har man en tidsbokad mottagning (jourmottagning) för akuta besök. Arbetssättet som används är att patienten ringer in dagen innan eller samma dag och får då en av sex möjliga tider den dagen. Primärjouren har också ansvar för att handlägga konsultationer på sjukhuset som kommer in till psykiatriska kliniken. Dessa konsultationer läggs in i den tidsbokade jourmottagningen. Diagrammet nedan visar antalet läkarbesök inklusive konsultationer som primärjouren handlägger under ett år. 6 4 2 Antal läkarbesök och konsultationer per år 21 254 234 769 759 864 213 214 215 År Total(konsulter + besök) 213 979 214 113 215 198 Tabell 2 Sammanställning av data från figur 1 Figur 1. Visar antal läkarbesök(blå) per år tillsammans med antal konsultationer(röd) gjorda per år I genomsnitt träffar primärjouren 4.3 patienter per dag då konsultationerna inkluderas. Räknas konsultationerna bort träffar primärjouren i genomsnitt 3.3 patienter per dag. På Värnamos psykiatriska akutmottagning tar man hand om 1 % av sina patienter inom 4 timmar[1]. 4

4.1.2 Eksjö Statistiken nedan utgörs av akuta läkarbesök men utöver dessa tar även primärjouren konsultationer som inkommer dagtid från övriga sjukhuset. I genomsnitt träffar primärjouren ca 2.6 patienter per dag. I Eksjö handläggs 97 % av alla patienter som söker på akutmottagningen inom 4 timmar [1]. Över tid har inte antal läkarbesök ökat i någon högre grad. 6 Antal läkarbesök Eksjö 4 2 969 952 977 213 214 215 Figur 2. Visar totalt antal läkarbesök per år i detta diagram är konsultationerna inte är inräknade. 4.1.3 Jönköping Nedanstående figurer illustrerar trender och antal läkarbesök per år från 21 till 215. Primärjouren handlägger i genomsnitt 13.7 patienter per dygn och 7.6 patienter mellan klockan 8. till klockan 16.. Psykiatriska akutmottagningen handlägger 8 % av alla patienter inom 4 timmar. 6 5 4 3 2 1 Antal läkarbesök 5244 4834 491 4278 447 4417 21 211 212 213 214 215 Antal besök 6 5 4 3 2 21 212 214 216 218 22 År Figur 3. Visar hur antalet läkarbesök förändrats under perioden 21 till 215. Figur 4. Baseras på data från figur 3 visas att trenden ökar över tid. 5

Nedanstående diagram visar fördelningen av patienter som söker akuta läkarbedömningar i Jönköping men som tillhör Eksjö och Värnamos respektive verksamhetsområde. 25 2 198 15 1 5 57 64 39 38 26 25 29 31 111 Eksjö Värnamo Juli Augusti September Oktober Totalt: Figur 5. Visar en mätning som gjordes under perioden juli till oktober 215 där registrering av antal patienter(remitterade/egen remiss) per månad från Värnamo och Eksjö och sökte psykiatriska akutmottagningen i Jönköping för akuta läkarbedömningar. Psykiatriska akutmottagningen i Jönköping gör i genomsnitt 1.6 läkarbedömningar på patienter från Eksjö och.9 läkarbedömningar på patienter från Värnamo per dygn. Detta diagram visar på totala antalet akuta läkarbedömningar som görs i Jönköping och således är alla patienter inkluderade oavsett sökorsak. Uppskattning av behov av akuta läkarbedömningar i regionen För att få ökad kunskap om behovet av akuta läkarbedömningar i regionen redovisas en uppskattning av detta behov i nedanstående tabeller och diagram. Siffrorna redovisas för varje verksamhetsområde relaterat till befolkningsunderlag och antal läkarbesök i Jönköping på kvällar, helger och nätter, dvs. antal läkarbedömningar i Värnamo och Eksjö är uppskattade genom att utgå från genomsnittliga läkarbedömningar genomförda i Jönköping. 6 5 4 3 491 (fig 6) 191 Eksjö, Värnamo och BUP 2 1 3819 876 1525 548 477 328 215 864 977 262 BUP Värnamo Eksjö Jönköping Jönköping Figur 12 Behovet av akutläkarbedömningar i regionen under 215, där besöksantalet är uppskattat för varje verksamhetsområde. 6

Nedanstående tabeller visar antal läkarbesök på psykiatriska akutmottagningarna/jourmottagning i regionen utifrån befolkningsunderlag. Antal läkarbesök/1 inv Jönköping 32 Eksjö 9 Värnamo 1 BUP (län) 1,4 Tabell 3 är en sammanställning av data från varje verksamhetsområde. Antal läkarbesök/1 inv Jönköping 25 Eksjö 14 Värnamo 14 BUP (län) 1,4 Tabell 4 har justerats med data från fig. 12. 4.1.3.1 Sökmönster Tidigare fanns en föreställning om att patienter som söker akut psykiatrisk vård sökte denna i högre utsträckning under eftermiddagar och kvällar (personlig kommunikation med Överläkare Maj-Britt Martisson, 216) jämfört med patienter som söker akut somatisk vård. Genom den flödesmätning som gjorts på psykiatriska akutmottagningen i Jönköping framgår att sökmönstren är jämförbara med den somatiska akutmottagningen i Jönköping. 25 2 15 1 5 Figur 6 Patientflödet på psykiatriska akutmottagningen Ryhov gjord 215, totalt 2874 patienter inkluderade. Patienter på akutmottagningen Ryhov. Procentuell fördelning på dygnets timmar (jan-sep 212) 8% 6% 4% 2% %. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 1. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 2. 21. 22. 23. Figur 7 visar patientflödet för somatiska akutmottagningen på Ryhov jan-sep 215 [3] 7

4.1.4 Barn och Ungdoms Psykiatrin(BUP) Eftersom patienter under 18 år inte registreras på psykiatriskakutmottagningen i Jönköping på samma sätt som för vuxna patienter är det svårare att få fram tillförlitlig statistik från Diver. Antal läkarbesök på psykiatriska akutmottagningen är således fram till 215 hämtad från akutmottagningens dåvarande akutliggare. Från april 216 har liggaren ersatts av akutöversikten vilket medfört att en helt korrekt statistik av BUP-patienter är svårare att få fram. Under detta projekt har alla läkarbesök som registerats på BUP under 216 korrigerats genom att journalgranska vilka läkare som träffat patienterna. Detta förfarande ger en mer korrekt statistik på vilka patienter som har träffat läkare på psykiatriska akutmottagningen i Jönköping, jämfört med att enbart använda statistik taget från Diver. Under hösten 216 har BUP genomfört en genomgång av antalet akutbesök gjorda under dagtid (klockan 8.-16.) på regionens BUP-mottagningar, vilket redovisas i tabell 5. Enbart akuta besök där patienten ringer in till mottagningen samma dag är registrerade. Tabell 6 är en sammanställning av data över 4 år, 214 är inte medräknad då data saknas. 211 och 212 är med i tabellen för att visa ökningen av patienter. Klockslag Antal kontakter 211 213 215 216 Månad 8: 8 9: 9 1: 3 11: 19 12: 43 13: 88 14: 4 15: 18 16: 7 Summa: 262 Tabell 5 Visar antal BUP-patienter mellan Jan till Sep 216 kl.8. till 16. 19 18 Jan 17 23 Feb 12 24 Mar 12 15 19 Apr 9 17 31 Maj 6 6 14 27 Jun 6 1 23 Jul 16 22 Aug 19 28 Sep Summa: 33 139 215 Tabell 6 Visar antal BUP-patienter mellan Jan till Sep 211-216 kl. 16. till 8. 8

4.1.5 Telefonmätning på psykiatriska akutmottagningar. 4.1.5.1 Jönköping Ett mått på arbetsbelastning för övrig personal som har patientkontakt på psykiatriska akutmottagningar är att mäta inkommande och utgående telefonsamtal som hanteras under ett dygn. Nedan visas resultatet av telefonmätning gjord under oktober och november 216 på psykiatriska akutmottagningen i Jönköping. I genomsnitt rörde sig det om ca 9 telefonsamtal per dygn och ca 44 telefonsamtal mellan klockan 8. och 16. 16 146 151 14 12 1 8 6 122 7 1 83 87 13 74 11 99 125 73 64 9 72 81 13 111 71 62 4 2 17-okt 18-okt 19-okt 2-okt 21-okt 22-okt 23-okt 24-okt 25-okt 26-okt 27-okt 28-okt 29-okt 3-okt 31-okt 1-nov 2-nov 3-nov 4-nov 5-nov 6-nov Figur 8. Visar registrerade inkommande och utgående telefonsamtal på psykiatriska akutmottagningen i Jönköping. För att få en bättre bild av hur telefonsamtalen är fördelade över dygnet registrerades även klockslag och nedanstående diagram visar således hur belastningen skiftar över dygnet. 16. - 24. 24. - 8. 8 6 4 2 Telefonflödes mätning 8. -12. 12. - 16. Figur 9. Ger en bild av behovet för rådgivning över dygnet. Telefonmätningen gjordes mellan okt-nov 216. 9

4.1.5.2 Värnamo I Värnamo använder man TeleQ i sin mottagningsverksamhet, men har inte använt TeleQ under någon längre tid och har inte samlat statistik i någon större utsträckning. Kliniken redovisar att man tar emot ca 3 samtal per dag som är akuta patientsamtal. 4.1.5.3 Eksjö I Eksjö använder man Teleopti vilket är ett program som samlar statistik avseende telefonsamtal på psykiatriska kliniken. I genomsnitt tar psykiatriska akutmottagningen emot ca 16 samtal per dag. 35 3 25 2 15 1 5 216-1-1 216-1-2 216-1-3 216-1-4 216-1-5 216-1-6 216-1-7 216-1-8 216-1-9 216-1-1 216-1-11 216-1-12 216-1-13 216-1-14 216-1-15 216-1-16 216-1-17 216-1-18 216-1-19 216-1-2 216-1-21 216-1-22 216-1-23 216-1-24 216-1-25 216-1-26 216-1-27 216-1-28 216-1-29 216-1-3 216-1-31 Figur 1. Visar registrerade telefonsamtal under oktober 216. Nedanstående tabell visar en sammanfattning av antal samtal i regionen redovisade tidigare. Verksamhetsområde Telefonsamtal dagtid Värnamo 3 Eksjö 16 Jönköping 44 Tabell 7 Antal telefonsamtal i regionen. 1

4.1.6 Antal patienter som avvikit En kategori av patienter som man sällan fokuserar på är de patienter som lämnar akutmottagningen innan en läkarbedömning påbörjas. Inom ramen för detta projekt har antalet patienter som avvikit registerats under perioden januari till oktober 215 i Jönköping. Mätningen kan inte upprepas idag eftersom det inte är möjligt att hitta dessa patienter i Diver. Materialet är hämtad ur akutliggaren under ovanstående period. 35 3 25 APV 2 15 Antal patienter som avvikit(apv) 1 5 3 35 4 45 5 Figur 11. Visar är att ju högre antal patienter som söker under en månad desto fler patienter som avviker får vi. Detta kan vara konsekvens av långa väntetider på psykiatriska akutmottagningen. 5 Diskussion Totalt antal patienter per månad Kunskapen kring patientflöden inom de psykiatriska akutverksamheterna är i dag bristfällig och fortfarande saknas nationella jämförelser avseende sökmönster för patienter som söker psykiatrisk akutvård. Det är viktigt att utvecklingsarbetet fortsätter gällande psykiatriska akutmottagningar i regionen. Det finns mycket att vinna genom att kunna förändra arbetssätt och därmed förbättra omhändertagandet av patienter på psykiatriska akutmottagningen. Med ökad förståelse och kunskap kring sökmönster hos patienter kan tillgänglighet och handläggning förbättras, vilket i sin tur ger en bättre arbetsmiljö hos personal. Vilket följer tesen att det som är bra för patienterna är även bra för personalen. Psykiatriska akutmottagningen i Jönköping tar även emot BUP-patienter vilka har under de senaste åren ökat markant. Vad som tidigare var enstaka patienter per månad är idag snart dagliga BUP-patienter som söker på kvällar och helger. En förklaring till ökningen (tabell 2) av antalet BUP-patienter är en betydande ökning av ensamkommande flyktingbarn. Men hela ökningen kan inte förklaras av denna grupp av patienter. I tabell 2 och 3 ges en möjlighet att jämföra antalet akuta besök som BUP-mottagningarna i regionen hanterar med antalet BUPpatienter som söker kvällar och nätter. På BUP-mottagningen i Jönköping har man identifierat detta problem och under hösten successivt utökat akuta tider under dagen. Med tanke på komplexiteten hos BUP-patienter tar handläggningstiden på psykiatriska akutmottagningen längre tid, vilket kan skapa längre väntetider. Det är inte enbart 11

läkarundersökning och bedömning som tar längre tid, utan även eftersom andra myndigheter ofta är involverade och primärjouren blir lätt en mellanhand mellan till exempel socialtjänst och bakjour på BUP. Underlaget för en egen jourlinje på BUP är i dagsläget inte tillräckligt och således är detta inte aktuellt. Idag är det inte ovanligt att receptförskrivningar och förfrågningar om förlängning av sjukskrivningar från allmänpsykiatriska öppenvården i Jönköping hamnar på psykiatriska akutmottagningen i Jönköping vilket gör att tid tas från primärjouren och väntetiderna ökar. Genom att arbeta med modellen RAK (Rätt Använd Kompetens) kan nya arbetssätt förverkligas som möjliggör ett bättre omhändertagande av patienter som söker akut psykiatrisk vård. För att belysa och beskriva arbetsbelastningen har detta projekt begränsat sig till tre faktorer: 1. Antal läkarbesök 2. Telefonmätning 3. Bemanning Antal läkarbesök I Jönköping har antal läkarbesök ökat från år till år och trenden visar på en fortsatt ökning (fig. 4) i antal läkarbesök på psykiatriska akutmottagningen. Detta är specifikt för Jönköping (fig. 3) och noteras inte i Eksjö (fig. 2) eller Värnamo (fig. 1). Trenden av antalet ökande läkarbesök i Jönköping visar att inom några år troligen passeraras 6 patienter. Frågan om varför Jönköping har nästan har fem gånger fler antal besök årligen jämfört med Eksjö och Värnamo kan inte enkelt besvaras. Svaret innehåller flera olika faktorer men kan inte i sin helhet förklaras av t.ex. ökat befolkningsunderlag (tabell 1), närhet till akutmottagningen i Jönköping, en allmänpsykiatrisk öppenvård i Jönköping som inte fungerar optimalt. Inte heller kan ökningen av antal BUP-patienter (tabell 2) helt förklara ökningen, men bidrar givetvis till uppgången. Dessutom finns precis som inom den somatiska vården en allt större benägenhet från samhället att söka specialiserad vård i första hand istället för primärvården, detta är något som man redan har noterat vid tidigare utredningar gjorda för de somatiska akutmottagningarna i regionen [4]. Så här beskrivs patientströmmar i regionen för de somatiska akutmottagningarna 215: Det har skett en markant ökning av antalet patienter på akutmottagningen vid Länssjukhuset Ryhov de senaste åren jämfört med akutmottagningarna i Eksjö och Värnamo. För Eksjö och Värnamo noteras inga större förändringar. Liknande mönster finns nationellt i flertalet större kommuner. Gemensamt är att dessa kommuner är tillväxtkommuner med högre inflyttningstal och delvis en annan socioekonomisk befolkningssammansättning. Bortsett från dessa variabler är sökmönstret förändrat och har andra underliggande orsaker, Patientströmmar, konsumtion och sökmönster 215, sid 1 Genom att korrigera antal läkarbesök i regionen utifrån ett geografiskt perspektiv kan behovet av akuta läkarbedömningar jämföras på ett bättre sätt, fig. 12. Med denna statistik till hands finns möjligheten att försöka förändra arbetsätt för att patienterna i så lång 12

utsträckning som möjligt ska kunna få akuta bedömningar i sin närmiljö och helst under dagtid. Det är här uppsökande verksamhet i regionen skulle kunna vara av värde för att minska antalet patienter som söker på jourtid. Telefonmätning Telefonmätningen som är gjord inom ramen för detta projekt är en nulägesmätning och ytterligare mätningar behövs för i detalj kunna jämföra resultaten i regionen. När sådana mätningar görs måste samma metod användas på samtliga arbetsplatser. Med det sagt speglar ändå resultatet som presenterats i detta projekt en viktig roll då antalet genomsnittliga samtal skiljer sig i åt, vilket ger en varierande arbetsbelastning i regionen för sjuksköterskor och undersköterskor som arbetar inom akutpsykiatrin. Mätningen som gjordes i Jönköping visar hur antalet telefonsamtal förändras över dygnet (fig.9). Detta ger en bättre bild och kunskap när patienter och vårdgrannar söker hjälp för rådgivning av psykiatriska akutmottagningen i Jönköping och möjligheten att bemanna utifrån när behovet är som störst. En förklaring till varför antalet telefonsamtal ökar efter klockan 16. är att då går psykiatriska akutmottagningen i Jönköping över till ett länsövergripande ansvar för telefonrådgivningen för både vuxna och barn. I fig. 8 och 1 redovisas telefonsamtal per dygn. Vad resultatet här visar är att det inte finns en uppenbar regelbundenhet. En tanke när vi påbörjande undersökning var att patienter i högre grad ringer på måndagar och fredagar eller under helger men detta kunde inte påvisas med gjorda undersökningar. Bemanning De psykiatriska akutmottagningarna/jourmottagningen i regionen bemannas av en primärjour (AT eller ST-läkare) och en bakjour (överläkare). Andra yrkeskategorier som bemannar psykiatriska akutmottagningar i Eksjö och Jönköping, är sjuksköterskor och skötare. Där inte fler än två personer är i tjänst samtidigt. Med undantaget i Värnamo där sjuksköterskorna även har andra arbetsuppgifter än själva jourmottagningen, t ex att vara fast vårdkontakt för ett begränsat antal patienter. Bemanningen dagtid i Värnamo består av fyra sjusköterskor och en skötare, och en del av enhetschefens arbetstid. Utöver detta bemannas även psykiatriska akutmottagningen i Jönköping kvällar och nätter med två personal, en primärjour och bakjour. Bakjour finns även att tillgå både i Eksjö och också i Värnamo. Antalet patienter som avviker utan läkarbedömning från psykiatriska akutmottagningen i Jönköping kan vara ett mått på arbetsbelastning indirekt, då antalet patienter som avviker korrelerar med ökat antal besök under en månad (fig. 11) och man kan således anta att ett stort antal av dessa gör så på grund av lång väntetid. Vad vi vet är att inom denna grupp finns det suicid noterade (Charlotta Brunner, Lex Maria 216 i Kronobergslän), vilket gör det extra viktigt att kunna följa och framförallt kunna genomföra åtgärder för att minska antalet patienter som avviker i så hög utsträckning som möjligt. 13

Arbetsbelastningen på psykakutmottagningarna i regionen varierar i hög grad. Genom att jämföra hur många patienter som varje enskild akutmottagning handlägger per dag utmärker sig Jönköping med i genomsnitt 7.6 patienter jämfört med Eksjö och Värnamo med 2.6 respektive 3.3 patienter. Genom att jourmottagning i Värnamo är en tidsbokad mottagning i vilken även konsultationer bokas in, medför detta att det inte alltid finns 6 möjliga tider för akuta läkarbedömningar under dagtid. När alla tider är bokade hänvisas patienter till psykiatriska akutmottagningen i Jönköping. Tittar man på sökmönster för psykiatriska patienter (fig. 6) är dessa inte annorlunda jämfört med patienter som söker på somatiska (fig. 7) akutmottagningar. Som man kan se i de båda figurerna finns två toppar, en på förmiddagen och en på eftermiddagen runt klockan 15. till 16.. Detta mönster överensstämmer med andra flödesmätningar som genomförts nationellt. Efter klockan16. stänger övriga psykiatriska akutverksamheter i regionen och man kan anta att toppen som visas klockan 2. är ett resultat av detta. En annan skillnad som noteras är att i fig. 6 är stapeln klockan 9. är betydligt högre jämfört med fig. 7. Detta kan enkelt förklaras genom att läkarmötet på morgonen för överrapportering gör att pågående primärjour oftast inte kommer ner till psykiatriska akutmottagningen förrän strax innan klockan 9.. Det här medför att personal i telefonrådgivningen rekommenderar patienterna som skall söka psykiatriska akutmottagningen på morgonen och att komma strax efter klockan 9.. Inom regionen är det viktigt att arbeta med och hitta nya arbetssätt för att patientens behov av tillgänglighet och snabba bedömningar ska kunna tillgodoses likvärdigt i hela regionen. Det här gör att detta är viktigt ur ett jämlikhetsperspektiv. Så som akutverksamheten är uppbyggd idag kan vi i regionen inte säkerställa att jämlikvård avseende psykiatriska akutmottagningar uppfylls. Detta baseras på ovan nämnda skillnader kring tillgänglighet med tanke på att Jönköping har en högre belastning och svårare att hantera SKLs krav på 4- timmarsregel. Det finns även skillnader avseende uppsökande verksamheter, där Jönköping kan tillgodose kommunens invånare med en mobil enhet. Övriga invånare i regionen har inte samma möjlighet att få tillgång till detta i någon större utsträckning. Inom ramen för det här projektet har det inte varit möjligt att genomföra patientintervjuer för att få med patienternas upplevelse av bemötande och möjlighet till delaktighet. Vidare har det heller inte varit möjligt att utvärdera personalens upplevelse avseende arbetsmiljö och arbetsbelastning. Detta är områden som är både mycket viktiga och intressanta att studera vidare. 14

6. Slutsatser och förslag till åtgärdsplan Detta arbete har belyst flera svårigheter som finns på psykiatriska akutmottagningar i regionen men också att vi gör många bra saker som är till gagn för regionens patienter. Vad vi behöver är ett helhetsperspektiv, där inriktningen bör vara att vi i regionen tar ett gemensamt ansvar för patienter och skiftar fokus från ett inrutat demografiskt perspektiv till en organisation som tar vara på patientens behov på ett bättre sätt, så vi kan ge en jämlikare vård och i förlängningen gå från bra till utmärkt vård. Under perioden som detta projekt har pågått har flera idéer och förslag växt fram. För att Region Jönköpings län skall kunna bedriva en psykiatrisk akutmottagningsverksamhet som i framtiden ska växa till en av landets bästa verksamheter bör man utreda följande förslag till åtgärder. 1. Mobila team, vårdjouren i Jönköping utgör en grundpelare i akutmottagningens verksamhet i Jönköping. Vårdjouren ökar patientsäkerheten genom snabba uppföljningar efter läkarbesök på akutmottagningen och välgrundade bedömningar i patientens hemmiljö. Det är önskvärt att patienter i hela regionen har samma möjlighet till hembesök. 2. Införande av TeleQ på akutmottagningar, viktigt att man använder hela konceptet med TeleQ det vill säga, möjlighet för vårdgrannar att enkelt ta kontakt med mottagningen, akuttelefon samt avsatt personal som är dedikerade för rådgivning. I Värnamo fungerar detta på ett mycket bra sätt. Det ger ökad trygghet och bättre rådgivning. 3. RETTS-psy 2, triagering är en viktig del i en akutmottagnings verksamhet. RETTS möjliggör identifikation av patienter som inte har behov av akutpsykiatrisk bedömning men också förhoppningsvis förändrar vårt arbetssätt att bli mer effektiv vilket ökar tillgängligheten på akutmottagningen. Ett pilotprojekt kommer starta under hösten 216 i Jönköping, för att utvärderas under februari 217. 4. Psykiatriambulans, projektet med en psykiatriambulans startade i Bergen med ett mycket gott utfall. Stockholms län har påbörjat en försökverksamhet och flera andra landsting i landet är på gång att starta psykiatriambulansverksamheter. Under hösten har personal från Jönköping varit på studiebesök i Stockholm för att utvärdera om detta är något som även Jönköping är i behov av. 5. Bemanning, det är av ytterst vikt att regionen skapar förutsättningar för att bemanna akutmottagningen i Jönköping efter patientflöde. Ett förslag är att en extra jourlinje skapas som bemannas mellan klockan 12. och klockan 21. av AT-läkare eller STläkare. För att detta skall kunna genomföras behöver regionens ST-läkare inom både vuxen och barn och ungdomspsykiatrin involveras i primärjoursledet i Jönköping. Här skulle man kunna använda ekonomiska incitament som man gjort i Stockholm där man under en längre tid inte fick tillräckligt många som gick primärjourer och det man gjorde var att rejält förbättra jouravtalen med ökad kompensation. 2 Rapid Emergency Triage and Treatment System - psykiatri 15

6. En kompetenshöjning kan genomföras genom att telefonrådgivningen för BUPpatienter flyttades över från psykiatriska akutmottagningen till avd 61 (som är BUP slutenvårdsavdelning), med tanke på personal på avd 61 i sin vardag arbetar med BUP patienter. En del av dessa förslag har redan påbörjats men oftast saknas är likställda åtgärder i regionen. Vi behöver arbeta mot gemensamma mål och där ha tydliga riktlinjer. Att centralisera hela akutmottagningsverksamheten är inte svaret, men vi behöver utveckla verksamheterna och förändra arbetsätt och bemanning. För att kunna genomföra detta behöver bemanningen på psykiatriska akutmottagningarna förändras och anpassas till sökmönster och antal läkarbesök. Arbetsbelastningen i Jönköping har ökat, vilket har redovisats genom både de patientflödesmätningar, telefonmätningar och indirekt genom mätning av patienter som avviker. Att bemanna utefter patientflöde på psykiatriska akutmottagningen i Jönköping är en förutsättning för att vi skall kunna erbjuda en jämlikare vård i regionen. En förutsättning för detta är att ST-läkare från hela regionen inom både vuxenpsykiatrin och barn och ungdomspsykiatrin ingår i primärjoursledet. 6.1 Goda exempel På regionens tre akutmottagningar finns goda exempel på saker som fungerar lite bättre jämfört med övriga mottagningar, 1. TeleQ: I Värnamo är man mycket positiv till TeleQ som har medfört att rådgivande sjuksköterska känner sig mer trygg och kan ge bättre råd samtalet eftersom man kan läsa på om patienten inför samtalet. 2. Team bedömningar: I Eksjö så träffar primärjour i hög utsträckning patienter tillsammans med personal på psykiatriska akutmottagningen vilket medför en bättre bedömning och ett lärande moment både för primärjour och medsittande personal. 3. Vårdjouren: I Jönköping har man under flera år bedrivit uppsökande verksamhet i form av mobilt team som fungerar väldigt bra. Det ger primärjour möjlighet till snabb uppföljning av svårbedömda patienter, och således minskar antalet inskrivningar. Akutpsykiatrin har inte alla svar utan det är en förutsättning att man även arbetar med övriga delar av vårdkedjan inom psykiatrin för att vi ska kunna möta det ökande behov av specialiserad psykiatrisk vård som finns i vårt samhälle. 16

7 Referenser 1. Socialstyrelsen. Psykisk ohälsa bland unga. Stockholm: 213 2. Lindholm C. Ett föredöme inom svensk psykiatri. Jönköping: Länssjukhuset Ryhov; 21; LK1-32 3. Lilja, Lindholm C. Översyn med anledning av ökad patienttillströmning till akutmottagningen. Jönköping: Länssjukhuset Ryhov; 213; LJ 213/42 4. Nilsson P. Patientströmmar, konsumtion och sökmönster. Jönköping: Länssjukhuset Ryhov; 215; RJL 215/98 5. Sveriges Kommuner och Landsting(SKL). Akut förbättring, Ett nationellt projekt for bättre patientflöden på akutmottagningar. Stockholm: 216 6. Socialstyrelsen. Väntetider och patientflöden på akutmottagningar, Rapport december. Stockholm: 215 7. Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm; 21. S statistik BU-rapport nr 197. ISBN 978-91-85413-33-12 8. Socialdepartementet. Effektiv vård - Slutbetänkande av En nationell samordnare för effektivare resursutnyttjande inom hälso- och sjukvården. Stockholm: SOU 216:2 s.31 (Primärvården får ett tydligt akutuppdrag) 9. Socialstyrelsen. Ojämna villkor för hälsa och vård jämlikhetsperspektiv på hälso- och sjukvården. Stockholm: 211 1. Gabrielsson S, Johansson S, Renhagen A, Söderberg K. Kvalitetsrapport Psykiatriska klinikerna 215 Jönköpingsregion. Jönköping: Jönköpings region; 215 Jag vill härmed skicka ett stort tack till följande personer som hjälp till med statistik inhämtning, genomgång av material och diskussioner. Stig Johansson Sabina Johansson Robin Kihlbaum Emily Bjerker David Rydin Camilla Persson Marie Proczkowska Björklund Maria Berlin Susanne Gabrielsson Marit Gustafsson Nina Martinsson Anneli Renhag Maj-Britt Martinsson Per Bülow 17