Karlshamns kommun Lokala demensriktlinjer - Utredning, vård och omsorg av personer med demenssjukdomar i Karlshamn Skrift 2012:4
Innehåll Förord 2 Om demens 3 Demenssjuksköterskan 3 Basal demensutredning på primärvårdsnivå 4 Kommunsjuksköterskan 5 Biståndshandläggaren 6 Särskilt boende 7 Så här ser det ut i Karlshamns kommun 7 Arbetsterapeuter och sjukgymnaster 9 Hemtjänst 10 Dagverksamhet 10 Stöd till anhöriga 11 Visioner 12 Sida 1 av 12
Förord Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 är de första nationella riktlinjerna inom området. Riktlinjerna lyfter fram evidensbaserade och utvärderade behandlingar och metoder inom vård och omsorg för personer med demenssjukdom och för stöd till deras anhöriga. I arbetet med riktlinjerna har tyngdpunkten legat på kommunernas vård och omsorg och landstingens primärvård. Anledningen är att merparten av personer med demenssjukdom erhåller vård och omsorg därifrån. Syftet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer är att de ska vara ett stöd för beslutsfattare i kommuner, landsting och regioner så att dessa kan styra hälso- och sjukvården och socialtjänsten genom öppna och systematiska prioriteringar. En arbetsgrupp bestående av representanter från länets äldrepsykiatri, primärvård och de fem kommunerna och Blekinge kompetenscentrum reviderade under 2011 Blekinges Regionala demensriktlinjer. Hösten 2011 tillsattes en arbetsgrupp i Karlshamns kommun med representanter från både särskilt boende och hemtjänst som fick i uppdrag att arbeta fram Lokala Demensriktlinjer för Karlshamns kommun. En del av riktlinjerna riktar sig främst till beslutsfattare och verksamhetsledningar och är ett stöd för styrning och ledning på alla nivåer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Andra delar riktar sig främst till enhetschefer, medicinskt ansvariga sjuksköterskor och övrig vård- och omsorgspersonal. Arbetsgruppen har bestått av. Gunilla Acosta Lundberg Carina Bordes Agneta Emilsson Ing-Britt Håkansson Monica Håkansson Magdalena Jeppsson Gerd Lundgren Anita Magnusson Mona Paulsson Margareta Svenssson Enhetschef Biståndshandläggare Demenssjuksköterska Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS Enhetschef Sjuksköterska Sjukgymnast Demenssjuksköterska Undersköterska Arbetsterapeut Sida 2 av 12
Om demens Demens tillhör folksjukdomarna och är vanlig i högre åldrar, men tillhör inte det normala åldrandet. Störningen ska vara förvärvad i vuxen ålder och den innebär en långdragen och omfattande försämring av hjärnfunktioner. Detta leder till en betydande och successiv nedgång i kognitiv, känslomässig, social och praktisk förmåga jämfört med hur personen fungerat tidigare i livet. Enligt prioriteringsutredningen tillhör demenssjukdomarna prioriteringsgrupp 1b, d.v.s. gruppen närmast efter akut livshotande sjukdom. Alla med kognitiv svikt, som misstänks bero på demens, ska utredas så tidigt som möjligt. En demenssjukdom är kronisk och innebär stora påfrestningar både för patient och anhöriga. Patienten kan leva tiotals år med sin sjukdom, men sjukdomen blir efter hand alltmer handikappande. Ökad kunskap om demenssjukdomar medför att demenssymtom uppmärksammas i ett tidigare skede och att utredning, behandling och stöd kan bli bättre. Begreppet demens är ett samlingsnamn för en rad olika demenssjukdomar, som alla orsakas av hjärnskador. De har samtliga det gemensamt att de intellektuella, sociala, känslomässiga och praktiska funktionerna försämras i onormal omfattning. Detta kan yttra sig på olika sätt beroende på vilka delar av hjärnan som drabbas. Vanligen försämras minnet och förmågan att planera och genomföra vardagliga sysslor. Språk, tidsuppfattning och orienteringsförmåga är andra s.k. kognitiva förmågor som påverkas negativt. Även oro, nedstämdhet och beteendeförändringar kan tillhöra sjukdomsbilden. Symtomen leder till att personer med demens har svårt att klara sin tillvaro utan stöd från anhöriga. Demenssjuksköterskan Demenssjuksköterskan har en framträdande roll och arbetar både inom kommun och landsting vilket således innebär ett gränsöverskridande arbete. Arbetet innebär en konsultativ roll till patient, anhöriga och personal, vilket utesluter PAS-ansvar. Demenssjuksköterskan har en utredande, rådgivande, stödjande, vägledande, utbildande, kompetenshöjande och handledande funktion. Hon/han har en central roll i processen runt den demenssjuke och dess anhöriga. Tillsammans med läkare medverkar demenssjuksköterskan i utredning av minnesproblem, så att diagnos kan uteslutas eller fastställas. Hembesök utgör en viktig del i utredningen. I arbetet ingår telefonkontakt med patient/anhöriga, mottagningsbesök samt att delta i uppföljning och utvärdering av läkemedel och behandlingar. Sida 3 av 12
Demenssjuksköterskan deltar vid behov i vårdplaneringar samt introducerar dagverksamhet och korttidsvård. Insatsen till anhöriga har alltid varit en viktig del, för att dessa ska orka med och ha en god livssituation. Då anhöriga är i en utsatt situation med ökad risk för att utveckla egen sjukdom, behöver de kontakt med demenssjuksköterska. Råd och stöd ges till anhöriga på olika sätt; enskilt samtal, samtal i grupp, hembesök och telefonkontakt för att ge information och kunskap om sjukdomen och vilka insatser som finns att tillgå. Personer med demenssjukdom är en stor och växande grupp i samhället, varför demenssjuksköterskans roll som informatör till skolor, intresseorganisationer, frivilligorganisationer, olika yrkeskategorier och den breda allmänheten är mycket betydelsefull. Basal demensutredning på primärvårdsnivå En person med kognitiv svikt där den bakomliggande orsaken till symtomen inte är känd ska erbjudas en basal demensutredning. Den basala utredningen genomförs i första hand gemensamt av primärvårdsläkare/familjeläkare och demenssjuksköterska. Utredningen syftar till att klargöra om personen har en demenssjukdom eller annan sjukdom som kan orsaka symtomen som t.ex. hypo- eller hyperparathyreoidism, B12-vitaminbrist, folatbrist, undernäring, hypothyreoidism, hjärntumör, kroniskt subduralhematom, normaltryckshydrocefalus, Wernicke-Korsakows syndrom. Utredningen ska även svara på vilken typ av demenssjukdom det handlar om, vilka funktionsnedsättningar som demenssjukdomen medför och vad man kan göra för att minimera eller kompensera för dessa. Demenssjuksköterska är en viktig resurs i den basala demensutredningen och ska vara delaktig i samband med utredning och därefter fortlöpande under fortsatt behandling, vård och omsorgsplanering samt i uppföljning. Om ansvarig läkare tillsammans med demenssjuksköterska genomfört basal demensutredning och fortfarande känner osäkerhet kring diagnossättning kan patient remitteras till äldrepsykiatrins minnesmottagning för utvidgad utredning. Sida 4 av 12
Kommunsjuksköterskan Har det specifika omvårdnadsansvaret för personer med demenssjukdom och ansvarar för att medicinskt förebygga, utreda och behandla sjukdomar och skador enligt Hälso- och sjukvårdslagen. Ansvarig för att planera vården kring den enskilde och att vårdplaner upprättas, utvärderas och följs upp. Kontakt med t ex läkare och/eller demenssjuksköterska, psykiatriteamet samt övriga professioner då behov föreligger. Ansvarar för att verkställa läkarens ordinationer. Ansvarar för läkemedelshantering när den enskilde bedömts ej klara denna uppgift. Att årligen genomföra och medverka vid systematiserade läkemedelsgenomgångar. Stimulera till icke-farmakologiska behandlingsmetoder ex säröbomb, utevistelse. Förskrivning av kostnadsfria hjälpmedel. Ansvarar för utredning, behandling och omvårdnad för personer med blåsfunktionsstörning. Ansvarar för att åtgärder planeras och genomförs då risk föreligger inom områdena undernäring, trycksår och fall enligt bedömningen i Senior alert. Ansvarar för att erbjuda årliga munhälsovårdsbedömningar samt uppsökande tandvård. Deltar i vårdmöten och individuella vårdplaneringar. Initierar samtal med anhöriga och den patientansvarige läkaren. Deltar i personalgrupper/områdesgrupper för att handleda och stödja i arbetet med personer med demenssjukdom. Informerar vad vi i Karlshamn kan erbjuda personer med demenssjukdom och deras anhöriga enligt lokala demensriktlinjer Sida 5 av 12
Biståndshandläggaren Har delegation på att utreda, bedöma och besluta om biståndsinsatser enligt SoL, socialtjänstlagen. Har kontakter både internt och externt för ett samarbete med bland annat den enskilde, anhöriga, medarbetare i hemtjänsten, sjukvården och demenssjuksköterska. Deltar i vårdplaneringar och hembesök tillsammans med övriga berörda professioner för samsyn och helhetssyn kring den enskildes behov. Ansvarar för uppföljning av beslut, senast ett år från beslutsdatum. Har uppföljning och informationsskyldighet. Målet är att den enskilde ska kunna bo kvar i det ordinära boendet. De stöd- och hjälpinsatser som finns för att kunna uppnå detta, både för att den enskilde ska få den hjälp som han/hon är i behov av samt för att avlasta make/maka/sambo kan vara: Hjälp i det egna hemmet med hjälp från hemtjänsten. Avlösning i hemmet med upp till 16 timmar i månaden kostnadsfritt. Avlastning genom korttidsboende under en kortare period. Växelboende med två veckor på korttidsboende och två veckor i det egna hemmet. Dagverksamhet för personer med demenssjukdom. När och om dessa insatser inte räcker till kan den enskilde ansöka om att flytta till särskilt boende med tillsyn under hela dygnet. Sida 6 av 12
Särskilt boende Socialstyrelsen anser att socialtjänsten bör erbjuda personer med demenssjukdom plats i småskaligt särskilt boende specifikt anpassat för personer med demenssjukdom. Såväl de nationella som de regionala riktlinjerna uttrycker att boendets miljö bör vara personligt utformad, hemlik och erbjuda möjlighet till utevistelse. En lugn ljudmiljö samt färgsättning och utformning av den fysiska miljön som underlättar möjligheten att orientera sig är andra faktorer som påpekas. Socialstyrelsens riktlinjer anger att ett demensboende bör vara småskaligt. Vad som avses med småskaligt definieras inte närmare i riktlinjetexten men vid Socialstyrelsens riktlinjekonferenser som genomfördes vid lanseringen av de nationella riktlinjerna redovisades muntligt att 6-8 boende kan anses som lämpligt. Personalen bör ges möjlighet till utbildning, handledning och även få regelbunden feedback på det arbete som utförs. Föreskrifter med bindande regler avseende lämplig bemanning beräknas vara klara sommaren 2012. Riktlinjerna betonar vikten av en personcentrerad vård och omsorg, som sätter den unika personen i fokus och dennes upplevelse av sin verklighet. Viktiga delar i den personcentrerade omvårdnaden är att personen med demenssjukdom uppmuntras att berätta om sig själv och sitt liv samt att göra omvårdnaden och vårdmiljön mer personlig. En levnadsberättelse är ett bra verktyg i en personcentrerad vård och omsorg, då syftet med levnadsberättelsen är att se den enskilde individen och lära känna personen som den var och fortfarande är. Den kan vara en bra utgångspunkt när individuellt anpassade aktiviteter ska planeras. Så här ser det ut i Karlshamns kommun I det särskilda boendet i Karlshamn finns sju till tio lägenheter. Var och en har sin egen lägenhet och tillgång till gemensamt kök och gemenskapsrum. Lägenheten inreds med personliga möbler förutom sängen. Gemenskapsrummen ser olika ut på enheterna. Personalen arbetar för att säkerställa en lugn ljudmiljö. Möjlighet till utevistelse finns. Som ett led i utformandet av en personcentrerad omvårdnad har samtlig personal under år 2011 genomgått utbildningen Demens ABC på sin arbetsplats. Demens ABC är Svenskt demenscentrums webbutbildning baserad på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. Sida 7 av 12
Vårt mål är att det ska finnas en utsedd team-ledare på varje enhet. Team-ledarens uppdrag är bland annat att vara drivande i frågor rörande kvalitetsperspektiv, måluppfyllelse och vision. Team-ledaren ska också handleda kontaktmännen. Kontaktman utses omgående i samband med att en ny vårdtagare anländer till enheten. I samband med inflyttning informerar personalen om syftet med levnadsberättelsen och överlämnar den. Kontaktmannen hjälper den enskilde med ifyllandet om så önskas. Alternativt lämnas levnadsberättelsen till anhöriga, med den enskildes samtycke. Ankomstsamtal bokas inom 14 dagar efter inflyttning. Kontaktman i samråd med sjuksköterska ansvarar för att boka samtalet. Syftet med ankomstsamtalet är att uppnå en god kvalitet och säkra tryggheten för vårdtagaren och dennes anhöriga. Genomförandeplanen upprättas omgående vid inflyttning och ska ge en tydlig struktur för vad som ska göras, vem som ska göra vad och hur. Upprättandet av genomförandeplanen sker i samtycke och medverkan av den enskilde eller dess anhöriga. Planen hålls aktuell och revideras i samråd med den enskilde eller dess anhöriga. I genomförandeplanen finns en planering för individuellt anpassade aktiviteter. Genomförandeplanen ligger till grund för veckoplaneringen. Aktiviteter genomförs i olika nivåer ; enskilt, i mindre grupp och i större grupp. Vi arbetar vardagsrehabiliterande, vilket innebär att vi jobbar stödjande för att vårdtagaren ska bibehålla sina förmågor. Vårdtyngdsmätningar genomförs regelbundet. Modellen som används bygger dels på en riktkvot utifrån olika enheters praktiska förutsättningar och dels en skattning av den enskilda personens omvårdnadsbehov. Sida 8 av 12
Sjukgymnaster och arbetsterapeuter i kommunens särskilda boenden Bedömning av ADL-förmåga vid inflyttning, vilken är en hjälp vid utformandet av genomförandeplanen. Individuella bedömningar som syftar till att bibehålla aktivitets- och funktionsförmågan. Åtgärder för att bibehålla och eventuellt öka den fysiska förmågan. Leda balansträningsgrupper samt initiera rörelseträningsgrupper. Behandling med akupunktur mot smärta. Utforma individuellt anpassade träningsprogram. Uppmuntra till att använda metoder som är validerade, så som reminiscense och realitetsorientering. Utforma miljön så att den stimulerar till aktivitet. Behovsbedömning av larm, vilken sorts larm, samt förskrivning av dessa. Förskrivning av kognitiva hjälpmedel. Förskrivning av hygienhjälpmedel. Förskrivning av hjälpmedel vid måltidssituationer. Förskrivning av överflyttnings- och förflyttningshjälpmedel. Förskrivning av sängar och sängtillbehör. Stimulera till icke-farmakologiska behandlingsmetoder, så som taktil massage, beröring, värmekuddar, dockor/djur och tyngdtäcke (bolltäcke, kedjetäcke). Delta i vårdmöten samt individuella vårdplaneringar. Sida 9 av 12
Hemtjänst Hemtjänst ger personer med demenssjukdom möjligheten att bo kvar i det egna hemmet längre och erbjuder stöd för att klara vardagen eller hjälp med omsorg. Insatserna kan vara utformade allt från enklare serviceinsatser till personlig omsorg med omfattande sjukvårdsinsatser. Trygghetsinsatser i form av telefonservice, tillsyn och trygghetslarm. Serviceinsatser består av städ, tvätt, inköp och matdistrubution/måltidsstöd. Omvårdnadsinsatser innefattar all personlig omvårdnad samt promenad alternativ social samvaro och ledsagning. Alla brukare med hemtjänstinsatser har en upprättad genomförandeplan och en kontaktman. All personal i hemtjänsten har genomfört den webbaserade utbildningen Demens ABC. Lokala riktlinjer för dagverksamheten Karlshamns kommun kan erbjuda personer med demenssjukdom eller personer som har funktionsnedsättande minnesstörningar dagverksamhet. Dagverksamheten ska bidra till att underlätta för den enskilde att bo kvar hemma, att avlasta närstående och tillgodose den enskildes behov av social samvaro och aktivering. Omfattningen av insatsen ska vara individuellt utformad utifrån den enskildes behov och förutsättningar. Viktigt är att se och ta tillvara den enskildes förmågor. Gästerna, som oftast bor ensamma i ordinärt boende, promenerar eller blir hämtade av en taxibuss till och från dagverksamheten. Dagarna fylls av gemenskap och aktiviteter som t ex promenader, sång/musik, matlagning och bakning, läsning och samtal. Samtidigt som gästerna får en trevlig och meningsfull dag får närstående en ofta välbehövlig avlastning. Verksamheten bedrivs i hemlik miljö och är öppen vardag mellan kl 9.00-15.00. Gästerna på dagverksamheten besöker verksamheten 1-2 dagar i veckan. En dagverksamhet finns på Forsgården i Mörrum och har en miljö som har en äldre karaktär, samt en stor trädgård med möjligheter till viss frivillig trädgårdsverksamhet. Tärnan som är belägen i centrala Karlshamn har en mer modern atmosfär. Dagverksamhet som enbart riktar sig till yngre personer med demens bedöms inte aktuellt i dagsläget, däremot något att planera och anpassa för om behov uppstår. Sida 10 av 12
Stöd till anhöriga Karlshamns kommun kan erbjuda avlösning i hemmet som stöd till anhöriga. Avlösning i hemmet utförs av ett speciellt avlösarteam som består av ett begränsat antal personer som utför avlösningen. Teamet arbetar för att behålla kontinuitet och trygghet för de som använder sig av avlösarservice Visioner Att utveckla användandet av icke farmakologiska behandlingsmetoder IFM som ett alternativ eller komplement till läkemedelsbehandling. Att genomföra systematiserade läkemedelsgenomgångar enligt Blekinge modellen med hjälp av symtomskattningsformuläret PHASE 20 där eventuella läkemedelsrelaterade symtom kartläggs inför en översyn av vårdtagarens läkemedelsbehandling. Att införa arbetet med kvalitetsregister BPSD beteendestörningar och psykiska symtom vid demenssjukdom för att kvalitetssäkra arbetet kring personer med demenssjukdom. Att arbeta vidare med de nationella riktlinjerna för vård och omsorg om personer med demenssjukdom utifrån Socialstyrelsens 14 indikatorer för god demensvård. Att dagverksamhet för personer med demenssjukdom utökas så att det kan erbjudas dagverksamhet flera dagar/vecka. Att färgsättning och utformning av den fysiska miljön ska underlätta möjligheten att orientera sig för personer med demenssjukdom. Att få specialiserad kompetens för undersköterskor för vård och omsorg av personer med demenssjukdom. Att all personal ska ha genomfört webbutbildningen Demens ABC samt att det planeras för en uppföljning. Sida 11 av 12