Utvärdering av stödinsatser riktade till barn som bevittnat våld i familjen och deras mammor

Utvärdering av stödinsatser riktade till barn som bevittnat våld i familjen och deras mammor Anders Broberg, Fil. Dr. professor i klinisk psykologi Göteborgs Universitet i samarbete med Kjerstin Almqvist Fil Dr. Docent i psykologi Karlstads Universitet Åsa Källström Cater Fil Dr. Lektor i socialt arbete Örebro Universitet Maria Eriksson Fil Dr. Forskarassistent i sociologi Uppsala Universitet Ulf Axberg Fil Dr. Lektor i psykologi Göteborgs Universitet 1

Att misshandla eller på annat sätt förgripa sig på sitt barns andra förälder innebär ett svek, inte bara mot den vuxne som misshandlas utan också mot det gemensamma barnet. Sett ur barnets perspektiv är förälderns kärlek till barnet ingen känsla inuti föräldern, utan de beteenden föräldern riktar till barnet. Älskar sitt barn gör man därmed bara om man beter sig kärleksfullt mot barnet, och det gör inte den som förgriper sig mot barnets andre förälder. Föräldrakärlek kan också definieras som ett uthålligt engagemang i barnet, och en förmåga att när så behövs prioritera barnets behov framför sina egna. Förälderns uthålliga engagemang i sitt barn har betydelse inte bara för spädbarnets överlevnad, utan det visar sig också tydligt i fråga om barnets långsiktiga utveckling. Den engelske barnpsykiatern John Bowlby jämförde redan på 1940-talet barn med det vi idag kallar uppförandestörning, som han träffat på sin barnpsykiatriska mottagning, med barn som i stället visade symtom på depression eller ångest. Den mest avgörande skillnaden var bristen på uthålligt föräldraengagemang hos barnen som utvecklat antisociala tendenser, vilket bland annat visade sig i att barnen övergivits av sina pappor och haft upprepade och för barnen obegripliga separationer från sina mammor (Bowlby, 1944). Barn som bevittnat våld i familjen upplever ofta traumatiska skilsmässor, och inte sällan tvingas de dessutom till plågsamma separationer i samband med umgänge med den pappa som misshandlat deras mamma. I flertalet fall av allvarligt och systematiskt våld i familjen handlar det om att pappa, eller någon annan man som mamma bor ihop med, slår eller på annat sätt förgriper sig på mamma (Hester, Pearson & Harwin 2006). Våld i familjen drabbar alltså anknytnings/- omvårdnadssystemen på ett mera direkt sätt än annat våld. Det finns idag omfattande kunskap om hur detta våld påverkar barn, och att redan bevittnandet av våld kan innebära ett trauma i sig självt, med allvarliga konsekvenser för barnets anknytning (Levendovsky, Huth-Bocks, Shapiro & Semel, 2003), och en flerfaldigt ökad risk för utveckling av allvarlig psykiska ohälsa (Davies & Cummings, 2006). Att dessa upplevelser är så farliga beror på att barn inte är förberedda på att hantera hot och aggression från sina anknytningspersoner, det vill säga just dem som barnet ska kunna söka trygghet och beskydd hos när fara hotar. När barn tvingas bevittna våld mot en förälder blir det känslomässigt övergivet och skyddslöst, eftersom det just då förlorar bägge sina föräldrar den ene i form av en hotfull angripare och den andre som ett utsatt offer. Dessutom visar flera studier att barn som lever i familjer där pappa slår mamma också löper en flerfaldigt ökad risk att själva bli utsatta för våld eller andra övergrepp (Cicchetti & Valentino, 2006). Regeringen har nyligen utarbetat en Nationell handlingsplan om våld mot kvinnor, som innebär uppdrag till ett antal myndigheter. Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete (IMS) vid Socialstyrelsen har bland annat fått i uppdrag att utvärdera effekten av behandlingsinsatser riktade till barn som bevittnat våld mot mamma. Föreliggande projektplan är ett förslag till hur detta uppdrag ska fullgöras. Bakgrund Våld i familjen är tyvärr ett problem som är långt vanligare än de flesta vill inse, eller som det uttrycktes på en konferens arrangerad av Operation Kvinnofrid år 2001: är problemet inte att våldet mot kvinnor är osynligt, utan att vi inte ser det (Leander, 2008, s. 456). I Statistiska Centralbyråns senaste undersökning av levnadsförhållanden (ULF-undersökningen) uppskattade man att kvinnor i Sverige redogjort för vad som motsvarar cirka 105 000 hoteller våldshändelser under ett år som man ej berättat om för polisen, av rädsla för 2

repressalier eller av familjeskäl (Häll, 2004, s. 76). Ur bland annat anknytningssynpunkt är det extra allvarligt att just ensamstående småbarnsmammor är den grupp som löper den allra största risken. År 2003 uppgav ca. 15 % av dessa kvinnor i hela landet att de utsatts för någon typ av våld eller hot i bostaden under en ett-årsperiod (SCB, 2004). I Sverige anmäldes år 2004 totalt 23 000 misshandelsbrott mot kvinnor. Av dessa handlade hälften om våld utfört av en man som kvinnan lever eller har levt tillsammans med (Brå, 2006). Hur många barn som berörs av kvinnovåldet vet man inte, men enligt en uppskattning handlar det om mellan 85 000 till 190 000 barn (Arnell & Ekbom, 1999). Barn är ofta närvarande när mamma misshandlas av sin man och detta innebär en ökad risk för att barnen utvecklar ett flertal olika störningar (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi & Lozano, 2002). I en svensk genomgång av 141 polisanmälda fall av kvinnomisshandel ingick 103 par med sammanlagt 122 hemmavarande barn. I 69 % av tillfällena angavs att barnen hade varit närvarande vid våldstillfället och dessa barn hade i två fall av tre sett hur mamman blivit allvarligt slagen. I majoriteten av fallen satt barnen förskrämda och betraktade vad som pågick (Hydén, 1995). I en studie av mammor och barn på kvinnojourer i Göteborg uppgav mammorna att 95 % av de 74 barnen vid minst ett tillfälle befunnit sig i bostaden vid misshandeln av mamman, 77 % befann sig i samma rum. Nästan hälften av barnen befann sig i direkt fysisk kontakt med en eller båda föräldrarna. Vissa barn försökte skydda mamman genom att tränga sig emellan föräldrarna, dra i pappans kläder eller slå mot honom. De barn som befann sig i samma rum, utan att vara inblandade satt ofta tysta och som förstelnade. En majoritet av barnen (62 %) hade också själva utsatts för våld av mannen (Almqvist & Broberg, 2004). Förekomsten av psykisk ohälsa är hög bland kvinnor som utsatts för våld. Detta och den situation som de lever i påverkar också deras förmåga att vara psykiskt och fysiskt tillgängliga i den grad som deras barn behöver (Almqvist & Broberg, 2004). Förnekande och social skam hindrar ofta kvinnor som misshandlas att söka hjälp. Olika studier visar att mellan 20-70 % av kvinnor som misshandlas av sin partner aldrig har berättat för någon om vad de har utsatts för. Trots allt lämnar många kvinnor så småningom den misshandlande mannen. En av de viktigaste anledningarna till att kvinnor bryter sig loss från en relation där de misshandlas är att de märker att situationen påverkar barnen negativt (Krug m.fl., 2002). Effekter av våldet Att uppleva mannens eller pappans våld mot mamma är en traumatisk händelse och de symtom som barnen uppvisar överensstämmer med dem som förekommer hos barn som upplevt andra trauman. Depression och andra emotionella störningar, olika beteendeproblem, dåliga skolprestationer och psykosomatiska problem, är exempel på störningar som har kunnat knytas till att barnen blir vittne till att mamma misshandlas (Silva m.fl., 2000; Wolfe, Crooks, Lee, McIntyre-Smith & Jaffe 2003). Barn som bevittnat våld påverkas negativt också på andra sätt. Barnen lär sig att våld är ett effektivt sätt att skaffa sig kontroll på. De får därmed problem med sociala relationer och svårt att tolka olika sociala situationer. Barnen tenderar att använda sig av antingen passiva eller aggressiva strategier för att lösa konflikter (Jaffe, Wolfe & Wilson, 1990). Ibland har det ifrågasatts om det är just misshandeln av mamma som leder till att barnen utvecklar olika störningar, eller om det inte snarare handlar om att föräldrarna missbrukar 3

eller är psykiskt sjuka och att detta kanske har gått i arv till barnet. Det finns emellertid flera studier som stöder att barn påverkas tydligt negativt och löper en ökad risk att utveckla psykiska störningar om det förekommer våld i familjen, oavsett andra faktorer (Jaffee, Moffit, Caspi, Taylor & Arsenault, 2002). Men alla barn som utsatts för skrämmande och smärtsamma erfarenheter blir inte psykiskt traumatiserade. Det finns barn som tack vare goda individuella resurser och gott stöd kan bemästra mycket svåra och smärtsamma upplevelser utan att få bestående men i sin psykiska utveckling. Forskning om barn som växer upp i särskilt riskfyllda miljöer visar att en del barn trots allt klarar sig väl i livet (Werner & Smith, 2003). Det finns således inget absolut samband mellan att man som barn har utsatts för olika former av skrämmande upplevelser eller farit illa i sin familj, och att man senare får psykiska störningar. Riskerna för att barnets psykiska hälsa och utveckling påverkas negativt ökar dock ju svårare och mer omfattande negativa upplevelser barnet har utsatts för (Pynoos, Steinberg och Wraith, 1995). Barnets upplevelse och förståelse av våldet i familjen påverkar också graden av anpassningsproblem. Barn som känner sig mer hotade eller ansvariga för föräldrakonflikten uppvisar högre grad av svårigheter (Skopp, Manke, McDonald & Jourils, 2005). Den svenska studien av kvinnor och barn på kvinnojourer (Almqvist & Broberg, 2004) visade att 70 % av barnen hade så stora svårigheter att de bedömdes behöva fortsatt utredning och behandling. En stor andel (83 %) hade problem med kamratrelationer. Vanliga symtom bland barnen var rädsla, aggressivitet och förhöjd spänningsnivå, och cirka 25 % uppfyllde samtliga kriterier för posttraumatiskt stressyndrom. Att bevittna våld ökar risken för att utveckla olika symtom och svårigheter, men hur det enskilda barnet reagerar varierar. Alla barn uppvisar inte synliga symtom, man har även funnit att barn till misshandlade mammor har en tendens att vara mer omhändertagande, generösa och hjälpsamma än andra barn. Risken för att detta i förlängningen innebär en negativ belastning för barnen har lyfts fram av Almqvist och Broberg (2004). Barnen anpassar sig till en situation som kräver att de undertrycker sina egna behov till förmån för andras. I en svensk undersökning beskriver ungdomar vilka bevittnat att mamma misshandlats i hemmet hur svårt de upplever sig drabbade, även när de själva har vuxit upp (Weinehall, 1997), och i en annan studie beskriver barn och ungdomar sitt behov av stöd för att hantera det som har hänt (Arnell och Ekbom, 1999). Olika former av stöd och behandling Trots vetskapen om de negativa effekter som bevittnandet av våld ger, har jämförelsevis lite uppmärksamhet ägnats åt att utveckla lämpliga behandlingsinsatser för denna grupp barn. Mycket av det våld som förekommer är dolt. Tyngdpunkten i arbetet har hittills legat på behovet av breda förebyggande insatser, för att upptäcka och stoppa våldet i ett tidigt skede genom utbildnings- och informationsinsatser, snarare än på behandling av de drabbade barnen. Detta har inneburit att mer formaliserade, fokuserade och utvärderingsbara insatser som explicit fokuserar på barnets upplevelse av familjevåld kommit i skymundan (Rivett, Howarth & Harold, 2006). Ett viktigt syfte med behandling riktad till barn som bevittnat våld mot mamman, är att möjliggöra för barnet att uttrycka känslor kring det som hänt. Barn vill tala om våldet, men har många gånger svårt att hitta någon de känner som de kan vända sig till (McGee, 2000). Att barnet ges möjlighet att berätta om sina upplever har visat sig kunna minska och förebygga beteendeproblem (Jourils m.fl., 2001) och posttraumatiskt stressyndrom (Graham- Bermann, 2001, refererad i Graham-Bermann & Hughes 2003). 4

Den kunskap som finns om barns utsatthet i samband med våld mot mamman har fått praktiska konsekvenser i utformandet av olika insatser riktade till föräldrar och/eller barn. Insatserna har utformats utifrån olika perspektiv: med fokus på att behandla och bearbeta det trauma som uppstått till följd av att barnet bevittnat våld, eller att förstärka och förbättra relationen mellan mamman och barnet. Vissa program är inriktade på allmänna stödinsatser, i syfte att hjälpa mammor och barn mer praktiskt (Humphreys m.fl., 2001). Andra är utvecklade för att minska förekomsten av specifika symtom som beteendeproblem (Jouriles m.fl., 2001) och ytterligare andra syftar till att öka barnets generella fungerande, deras problemlösningsförmåga och förmåga att hantera stress (Jaffe m.fl., 1990). Insikten att våldet också påverkar relationen mellan mamman och barnet har lett till att många program kombinerar insatser för föräldrar och barn (t. ex. Peled & Davies, 1995. Se även Cohen m fl. 2006; Lieberman, van Horn & Ippen 2005). Rivett, Howarth och Harold (2006) har presenterat olika behandlingsformer som används i Nordamerika och Storbritannien för att hjälpa barn och deras misshandlade mammor, samt forskning kring deras effekt. Bland de specifikt utvecklade program som riktar sig till barn som bevittnat våld nämns London (Ontario) programmet (Jaffe m.fl., 1990). Det baseras på gruppinsatser med fokus på att utmana barnens föreställningar om våld och på att uppmuntra barnen att berätta om sina upplevelser. En studie av Wagar och Rodway (1995) visade att barnens attityd till våld förändrades och deras känsla av ansvar för våldet minskade. Ett annat exempel på barnfokuserade insatser som nämns är The Child Witness Programe (Ragg & Webb, 1992) som syftar till att ge socialt stöd och social träning för att minska barnens aggressivitet. Den studie som genomfördes visade att utagerande beteenden minskade bland de barn som deltog i programmet. Den forskning som gjorts på föräldrabaserade program beskrivs av Rivett m.fl. (2006) som mer tillförlitlig. En studie av ett föräldraprogram (Success-based noncoercive treatment of oppositional behaviour in children from violent homes) med syfte att minska trotsbeteendet bland barn från våldsamma hem, visade sig ha effekt. Studien innefattade både kontrollgrupp och eftermätning (Ducharme, Atkinson & Poulton, 2000). Att både barn och föräldrafokuserade insatser har visat sig ge positiva effekter talar för att en kombinerad insats till både barn och förälder skulle kunna vara ännu mer effektivt. The Kids Club är ett exempel på en sådan intervention. Det består av ett tio veckors program med gruppbaserad barnterapi som fokuserar på kunskaper, attityder och antaganden om våld i familjen, parallellt med mammagrupp inriktad på stöd och föräldrakunskaper. En studie av programmet genomfördes av Graham-Bermann och Levendosky (1998, refererad i Graham- Bermann & Hughes, 2003). Deltagarna erbjöds insatser inriktade på enbart barnet eller till både mor och barn. Samtliga barn uppvisade förbättring vad gäller inåtvända symptom och beteende, men de barn som ingått i gruppen med både barn och föräldrainsatser uppvisade i högre grad minskad aggressivitet och beteendeproblem. Den kombinerade mamma-barn interventionen visade sig också vara mer effektiv vad gäller förändring av barnets syn på våld, minskning av självanklagelser, samt förbättra förmåga till problemlösning och socialt fungerande. Forskningen kring effekt av kombinerade föräldra- och barninterventioner är dock motsägelsefull. Andra studier har inte visat att kombinerade insatser ger ett bättre resultat (Pepler, Catallo & Moore, 2000). Men programmens olikhet vad gäller upplägg och utformning gör det svårt att jämföra och dra några säkra slutsatser. Mer forskning om olika 5

insatsers effektivitet behövs. För att bättre utforma specifika insatser anpassade efter olika målgruppers behov behöver vi också få ökade kunskaper om de specifika förutsättningar som gör att vissa barn som bevittnat familjerelaterat våld är mer motståndskraftiga, medan andra utvecklar svåra symtom eller problem (Rivett m.fl., 2006; Graham-Bermann & Hughes, 2003). Nordisk forskning om barn som bevittnat våld Boken Barn som upplever våld nordisk forskning och praktik (Eriksson, 2007) ger en bred översikt över olika verksamheter som arbetar med barn som bevittnat våld i familjen, och beskriver olika initiativ som tagits för att förbättra barnens situation. Där presenteras såväl säkerhetsarbete (att skydda barn och förhindra att mammor utsätts för fortsatt misshandel), rådgivning riktat till föräldrar och olika former av behandling av barn, individuellt eller i grupp. Ett gemensamt, och i viss mån särskiljande, drag när det gäller de behandlingsmodeller som utvecklats i Norden är att de, åtminstone jämfört med de engelska och nordamerikanska, är mer traumafokuserade i allmänhet, och mindre specifikt inriktade på det våld barnen bevittnat/varit utsatta för. Ett annat kännetecken, som de dessvärre delar med även de andra behandlingsmodellerna, är att de är dåligt, eller inte alls, utvärderade. Även i Sverige finns olika behandlingsformer för barn som bevittnat våld och deras mammor. En presentation av 10 verksamheter har sammanställts av Hýden (2005). Metod och arbetssätt varierar och det förekommer både individuella och gruppbaserade insatser. Flera erbjuder verksamhet för barnen samtidigt eller parallellt med föräldrainsatser. En nationell kartläggning av insatser för att förhindra mäns våld mot kvinnor, och av olika verksamheter riktade till barn som bevittnat våld har också genomförts av Eriksson, Biller och Balkmar (2006) på uppdrag av regeringskansliet. En modell för individuella krissamtal med barn som bevittnat våld mot mamma har utvecklats av Rädda Barnen. Trappan innebär att man: (1) etablerar kontakt med barnet, (2) gör en rekonstruktion av det som hänt, (3) förmedlar kunskap om krisreaktioner (Arnell & Ekbom, 1999). Cumulus i Nyköping, Lysmasken i Lund och Trappan i Uppsala erbjuder individuella samtal för barn enligt Rädda Barnens modell. Trappan i Uppsala erbjuder i den mån det finns underlag även gruppsamtal för barnen. Man utgår då ifrån en anpassad version av Children are People Too (Hawthorn, 1990). Denna mer pedagogiska modell, med strukturerade träffar kring olika teman, används också av Alla kvinnors hus i Stockholm, Kriscentrum för våldsutsatta kvinnor och deras barn i Malmö (Hýden, 2005) och Bojen i Göteborg. Programmet utvecklades i USA för att motverka missbruk bland unga. Programmet vill primärt lära barnen att hantera sina känslor; genom att visa att värme, lycka och kärlek och förståelse går att finna i relationer med andra, på ett hälsosamt sätt, istället för via kemiska substanser (Hawthorn, 1990). Programmet bygger bl.a. på tolvstegs-filosofin (AL-Anon), influenser märks också från både det familje-/systemteoretiska tänkande liksom den kognitiva terapin. De pedagogiska inslagen dominerar och ledarna ställer sig inte utanför gruppen utan deltar och delar med sig av sina egna erfarenheter. En annan gruppbehandling för traumatiserade barn bedrivs av Bågen i Stockholm. Den riktar sig till barn i olika åldrar vars mammor misshandlats, och drivs av Stockholms läns landstings barn- och ungdomspsykiatri. På Bågen har man arbetat fram en metod för gruppbehandling av barn med symtom på posttraumatisk stress. Efter inledande krisbearbetning och bedömning erbjuds barnen en fokuserad kortidsterapi i grupp, och man träffas vid 12 tillfällen. Syftet är 6

att hjälpa barnen genom att: (1) få dem att beskriva och förstå sina upplevelser, (2) minska ångest och oro som är förknippat med traumat, (3) minska skam och känsla av utanförskap och (4) minska kognitiv förvirring. Traumabehandlingen är anpassad för åldersgruppen. Man arbetar två terapeuter tillsammans, och använder sig av fokuserad lek kring teman om bråk och misshandel, samt samtal om barnens upplevelser. Mammorna träffas parallellt (Ekbom & Landberg, 2002). I Göteborg startades Bojen 2004 i Brottsofferjourens regi och med ekonomiskt stöd från Göteborgs kommun, Länsstyrelsen i Västra Götaland och Allmänna Arvsfonden. Bojen är en gruppverksamhet för barn som bevittnat våld i familjen och deras mammor. Den är numera en egen stiftelse vars ekonomi i allt väsentligt vilar på bidrag från Göteborgs kommun och kranskommuner. Innevånare i Göteborgs kommun har fri tillgång till verksamheten medan invånare i andra kommuner är beroende av att kommunen betalar till Bojen. Andra exempel på gruppbehandling för barn som bevittnat våld är Frideborg i Norrköping, Utväg Skaraborg och Utväg Göteborg. Syftet med dessa projekt är förbättrad myndighetssamverkan, samtidigt som man erbjuder barn, mammor och pappor parallell behandling i grupp. Några svenska studier kring effekt av behandling finns ännu inte publicerade. Flera utvärderingar har dock genomförts (Eriksson m fl, 2006). I en utvärdering av Utväg Skaraborg redovisas att de barn och föräldrar som intervjuats upplevt barnverksamheten positivt (Linderot, 2003). Utväg Göteborgs arbete finns beskrivet i en verksamhetsrapport (Projekt Utväg, 2005). Verksamheten vid Bojen utvärderas av Göteborgs Universitet i form av en öppen studie utan jämförelsegrupp (Broberg, Almqvist & Georgsson, 2005 & 2006; Georgsson, Almqvist & Broberg, 2007), och Trappan i Uppsala utvärderas för närvarande av Örebro Universitet (Cater, 2006) också det i form av en öppen studie. Sammanfattningsvis pågår det ett intensivt utvecklingsarbete runt om i Norden när det gäller arbetet med barn som bevittnat våld i familjen och deras mammor. Dessvärre har detta arbete hittills inte haft det forskningsstöd som vore önskvärt, för att på ett mera systematiskt sätt ge kunskap om vad som fungerar och vad som fungerar mindre bra när det gäller stödet till denna utsatta grupp. Bland annat vore det av stort värde att undersöka individuella kontra gruppbaserade insatser och insatser med ett mer generellt fokus kontra insatser specifikt riktade mot att hjälpa barnen och mammorna att hantera det våld de varit utsatta för. Man slås också av den totala bristen på systematisk dokumentation, åtminstone i publicerad form, när det gäller insatser inom olika ordinarie verksamheter (Socialtjänst, Barn- och ungdomspsykiatri, Kvinnojourer, Familjerätten etc.) riktade till barn utsatta för den ena förälderns våld mot den andra föräldern. Det är också påfallande att det helt saknas longitudinella studier, där den långsiktiga effekten av att växa upp i hem där det förekommer familjevåld kan studeras (jfr Christensen 2007), liksom effekten över tid av olika insatta åtgärder. Den föreslagna utvärderingen Att studera behandling av barn som bevittnat våld i familjen och deras mammor i form av en randomiserad och kontrollerad studie (RCT) bedöms inte möjligt. RCT förutsätter att barn som anmäls/anhängiggörs/remitteras till en viss verksamhet kan lottas till endera av minst två behandlingsalternativ. Ingen av de verksamheter som finns i Sverige idag bedöms ha tillräcklig omfattning och bredd i sitt behandlingsutbud för att möjliggöra en sådan studie, och av etiska skäl bedöms det inte möjligt att jämföra aktiv behandling med ingen behandling 7

inom ramen för de existerande verksamheterna. I stället föreslås att några olika exempel på lovande och finansiellt och personellt stabila verksamheter väljs ut som testverksamheter, och att resultatet av behandling inom ramen för dessa verksamheter jämförs dels med varandra och dels med de i dagsläget realistiska alternativen, dvs. verksamheter som barn som bevittnat våld i familjen och deras mammor kommer i kontakt med om de inte blir aktuella för några av de undersökta lovande behandlingsalternativen. En metodologisk svaghet med denna design är att det kan finnas systematiska skillnader mellan barn och mammor som blir aktuella för olika verksamheter och att dessa skillnader, snarare än behandlingen i sig kan svara för eventuella skillnader i behandlingsresultat. Genom att ett tillräckligt stort antal deltagare från de olika verksamheterna rekryteras, och relevanta bakgrundsfaktorer (etnicitet, våldsutsatthet, SES m.m.) dokumenteras noga, kan vi dock på statistisk väg kontrollera för skillnader mellan verksamheterna baserade på olikheter i deltagarnas bakgrund. Syfte Som framgick av bakgrundsbeskrivningen finns det en rad olika verksamheter i Sverige som vänder sig till barn som utsatts för våld i familjen och deras mammor. Några av dessa har dokumenterat sitt arbetssätt, några har processutvärderats och det pågår två öppna studier genomförda av oberoende universitetsbaserade utvärderare. Effektstudier där specialverksamheter jämförs med varandra eller med ordinarie verksamheter saknas dock helt. Med anledning av detta har IMS fått i uppdrag att utvärdera befintliga arbetssätt som vänder sig till barn som bevittnat våld mot mamma och deras mammor. Utvärderingen ska: 1. granska effekterna, d.v.s. om barnens och mammornas hälsa och välbefinnande ökar som ett resultat av insatserna 2. jämföra effekterna av specialverksamheterna med varandra med avseende på om olika typer av insatser är olika effektiva för olika barn 3. jämföra effekterna av specialverksamheterna med ordinarie verksamheter för att utvärdera skillnader samt se om det går att identifiera barn för vilka specialverksamheter kan vara särskilt viktiga 4. innehålla en analys av ramvillkoren, i betydelsen de våldsutövande männens relation till barnen och mammorna med avseende på vårdnad, boende och umgänge, vad gäller möjligheten för barnen att delta i och tillgodogöra sig behandlingen. Många barn vars mammor som söker sig till eller remitteras till de verksamheter som vi ska utvärdera, blir inte aktuella för gruppverksamhet därför att deras sociala situation med avseende på vårdnad, boende och umgänge bedöms som alltför kaotisk, eller riskfylld, och detta måste hanteras innan barnet kan erbjudas behandling. Andra barn erbjuds behandling men bedöms av behandlarna inte tillgodogöra sig denna eftersom det blir alltför påfrestande för barnet att tydliggöra och bearbeta komplicerade känslor visavi den våldsutövande pappan samtidigt som man upprätthåller ett påtvingat, regelbundet umgänge med denne. Utöver ovanstående kommer vi också att belysa barns och mammors upplevelse av vilken betydelse de våldsutövande männens förhållningssätt, till den skada de åsamkat barnet och mamman, har för möjligheten för barnen att delta i och tillgodogöra sig behandlingen. Sådan 8

information är viktig i synnerhet mot bakgrund av den pågående diskussionen rörande om, och i så fall när och på vilket sätt, pappan/mannen ska involveras i behandlingen/stödet till mammor och barn. Vi kommer också att beskriva vilka kringresurser i form av tillkommande stödjande verksamheter som de olika specialverksamheterna använder sig av, respektive upplever behovet av, för att den egna verksamheten ska kunna fungera optimalt Genomförandeplan Tidsram 2008-07-01 2010-12-31 med förlängd dispositionsrätt över pengarna t.o.m. 2011-06- 30. Detta är nödvändigt för att kunna finansiera doktorandtjänster som inte kan tillsättas förrän fr.o.m. halvårsskiftet 2008 och behöver 3-årig finansiering för att Universiteten åta sig finansiering för det fjärde året Vilka ska utvärderingen gälla? Förslaget bygger på den uppdelning som finns mellan verksamheter som riktar sig till kvinnor i deras egenskap av mammor och verksamheter som riktar sig till kvinnor som kvinnor dvs. oavsett om de har barn eller ej. Föreliggande barn/mamma-utvärdering riktar sig enbart mot verksamheter som barn som bevittnat pappas eller annan med mamman boende persons våld mot mamma och deras mammor kommer i kontakt med. Inklusionskriteriet är alltså ett våldsutsatt barn, men vi utvärderar insatsernas effekt avseende både barn och mammor, eftersom det finns grundad anledning tro att effekten av en viss barnverksamhet är beroende av hur effektiv vidhängande mammaverksamhet är. Andra interventioner riktade till våldsutsatta kvinnor utvärderas i ett separat projekt. Vi eftersträvar dock samordning vad avser bedömningsinstrument för att säkra möjligheten till effektjämförelse mellan projekten. Insatser riktade specifikt till barn som utsatts för våld i familjen Aktuella genomgångar av verksamheter i Sverige riktade till målgruppen visar att följande specialverksamheter är aktuella för utvärdering: Trappan; den i Sverige mest använda modellen som utvecklats av Rädda barnen och utgörs av individuell krisbehandling. Modellen används i många kommuner runt om i Sverige. Children-are-people-too (CAP); en för målgruppen modifierad manualiserad pedagogisk gruppverksamhet för barn resp. mammor. Metoden utvecklad ursprungligen för arbete med barn till missbrukare. I Sverige används framförallt den version av programmet som utvecklats vid Ersta Vändpunkten. Det finns ett flertal verksamheter, men graden av metodtrohet varierar kraftigt. Utvägsgrupp ; terapeutiska grupper för barn och mammor, med varierande grad av struktur vad gäller innehåll och upplägg. Fungerande barnverksamhet finns i några olika kommuner i Sverige, i första hand inom ramen för myndighetssamverkans projekt/program i Västsverige ( Utväg ). Traumafokuserad terapigrupp; terapeutiska grupper avseende barn i olika åldergrupper och deras mammor. Behandlingen är mindre manualiserad men ändå strukturerad. Verksamheten finns bara inom BUP i Stockholm, vid specialenheten BUP Bågen. Ordinarie verksamheter 9

Flertalet barn som bevittnat våld i familjen kommer under överskådlig tid inte att komma i kontakt med en verksamhet som arbetar utifrån någon av modellerna ovan. Dessa barn kommer i stället att bli aktuella inom någon form av ordinarie verksamhet (Socialtjänsten/IoF, Socialtjänsten/Familjerätt, BUP, Kvinnojourer). Det är därför viktigt att ha ett tillräckligt antal sådana verksamheter med som jämförelse. Det kan ifrågasättas om Familjerätten är att betrakta som en behandlande verksamhet, att jämföra med de specialverksamheter som räknats upp ovan. Det är ändå motiverat att ha med denna verksamhet av följande skäl: (a) våld i familjen är ett vanligt skäl till att en familjerättslig process initieras och (b) i många fall sker ingen annan insats för barnen eller mammorna än att de får komma till tals inom ramen för utredningen, och att utredningen, i bästa fall, leder till en tryggare boendesituation. För att undersöka detta kommer vi att begära att få tillgång till resultatet av Familjerättens utredning, och inhämta den eventuella dom som följer. Av intresse i sammanhanget är framför allt beslut om enskild/gemensam vårdnad, växelvis boende, och formerna för eventuellt umgänge. Förslag på verksamheter att utvärdera (OV = Ordinarie Verksamhet) Göteborgsområdet (ansvariga Anders Broberg & Ulf Axberg) CAP Bojen (Göteborg) Utväg Skaraborg Utväg Göteborg/Barnahuset OV Familjerätten i Göteborg Karlstad (ansvarig Kjerstin Almqvist) OV BUP Karlstad OV IoF Karlstad Östra Sverige (ansvariga Maria Eriksson & Åsa Källström Cater) Trappan Uppsala Trappan Södertälje Bågen (Stockholm) OV BUP Skärholmen (Stockholm) OV Kvinnojour (Örebro) CAP Grinden Gävle/alt. Kriscentrum för Kvinnor Malmö Beskrivning av behandlingsutbudet i respektive verksamhet För de specialverksamheter vars behandling är manualiserad inhämtas behandlingsmanualen. Någon form av avtalad överenskommelse om manualtrohet måste i så fall också göras med verksamheten i fråga. För övriga verksamheter kommer projektgruppen att i samarbete med respektive verksamhet ta fram en detaljerad beskrivning av hur arbetet med målgruppen är upplagt under projekttiden. Projektgruppen tar fram en för verksamheterna gemensam mall, så att det, så långt som möjligt, går att jämföra verksamheterna med avseende på olika parametrar. För samtliga verksamheter gäller att det är viktigt att få med hela behandlingsutbudet som riktas till den enskilda familjen inom ramen för verksamheten. Gruppverksamheter 10

(CAP, Utväg) har t ex. oftast också ett flertal individuella kontakter med mammor och barn, såväl före som under och efter gruppbehandlingen. Inklusions- och exklusionskriterier När det gäller verksamheter som riktar sig specifikt till barn som bevittnat våld mot mamma och deras mammor inkluderas de konsekutivt under perioden 2008-08-01 2009-09-01 om de uppfyller följande kriterier: Barnet har fyllt 3 men inte 14 år Mamman talar och läser svenska tillräckligt bra för att kunna fylla i de olika frågeformulären med viss hjälp med förklaringar När det gäller ordinarie verksamheter (barn- och ungdomspsykiatri; socialtjänst; kvinnojour och familjerätt) krävs det screening för att fastställa om det förekommit våld i familjen under de senaste tre åren, och vem/vilka som i så fall utövat våldet. De verksamheter som vi kontrakterar förbinder sig att under perioden 2008-08-01 2009-10-01 använda ett av oss översatt och bearbetat, internationellt använt, screeninginstrument avseende familjevåld, vilket kommer att testas i ett pilotprojekt (se nedan). Mammor som anger att de utsatts för våld av sin partner, som också barnet bott/bor tillsammans med, och deras barn inkluderas under perioden 2008-08-01 2009-10-01 om de uppfyller samma inklusionskriterier som ovan. Vi har inga specificerade exklusionskriterier. Om en verksamhet bedömer att ett mamma-barn-par som uppfyller inklusionskriterierna ändå ej bör tillfrågas om att deltaga i projektet ska detta anges särskilt, med specificering av skälen. Utvärderingsdesign Ur metodologisk synvinkel är de ordinarie verksamheterna att betrakta som treatment as ususal (fortsättningsvis ordinarie verksamhet ), och forskningsdesignen som helhet som kvasiexperimentell. Genom att få ett tillräckligt stort antal deltagare från de olika verksamheterna, och noggrann dokumentation av relevanta bakgrundsfaktorer (etnicitetet, våldsutsatthet, SES m.m.), avser vi att på statistisk väg kontrollera för skillnader mellan verksamheterna baserade på olikheter i deltagarnas bakgrund. Power-analys Vi räknar med att använda undersökningsinstrument med en reliabilitet på.80. Det är visserligen svårt att bedöma spridningen runt medelvärdet på de olika instrumenten, men om denna håller sig inom rimliga gränser ska en gruppstorlek på 20 25 individer per grupp räcka för att kliniskt signifikanta skillnader (definierat som måttlig effektstorlek enligt Cohens kriterier) också ska vara statistiskt säkerställda. Beräknat antal deltagare Tre behandlingsomgångar à 8-10 barn och 8-10 mammor, totalt 24-30 barn och 24-30 mammor per enhet inkluderas i projektet 6-7 specialenheter och 4-5 ordinarie verksamheter innebär att 144-210 barn och deras mammor i specialverksamheter och 96-150 barn och deras mammor i ordinarie verksamheter inkluderas i projektet I specialverksamheterna räknar vi med att 100-150 barn och deras mammor (70 %) och i ordinarie verksamhet beräknas 70-100 barn och deras mammor genomföra behandlingen 11

I specialverksamheter räknar vi med att 75 115 barn och deras mammor (75 % av 100-150), och i ordinarie verksamhet 50 75 barn och deras mammor, kommer att genomföra 1-årsuppföljningen Med tanke på det förväntat relativt stora bortfallet under studiens gång är det extra viktigt (1) med många initialt inkluderade barn och mammor och (2) goda rutiner för analys och uppföljning av bortfallet i de olika verksamheterna (bl.a. om det är fråga om bortfall ur verksamheten eller enbart ur utvärderingen). Informanter I studien kommer vi så långt möjligt att använda en så kallad multi-method-multiinformant-strategi dvs. samla in information med olika metoder och via olika kanaler för att minska beroendet av enbart en kunskapskälla. De viktigaste informanterna kommer dock att vara mammorna, vilka kommer att få besvara frågor både om sig själva och om sina barn. Barn som fyllt 9 år kommer att få besvara frågor om sin egen situation. Personalen i de olika verksamheterna bidrar med olika typer av information: beskrivning av den egna verksamheten beskrivning av mammans resp. barnets faktiska deltagande i behandlingen (dvs. antal återbud, uteblivanden m.m.) bedömning av hur man ansett att mamma och barn tillgodogjort sig behandlingen kunskap om underlättande resp. försvårande faktorer när det gäller möjligheten för en enskild familj att tillgodogöra sig den behandling man erbjudits beskrivning av vilka alternativa eller kompletterande behandlingserbjudanden som lämnats till mammor och barn Beräknat antal bedömningar (baserat på ovanstående) Utöver tid för direkt datainsamling tillkommer tid för bl.a. att kontakta barn och mammor, restid, återbud (som kan bli många!). Där så är möjligt kommer vi att samla in data gruppvis. Förmätning o Barn o Mammor o Personal Eftermätning o Barn o Mammor o Personal Ett-års-uppföljning o Barn o Mammor o Personal 240-360 * 1 h 240-360 * 1 h 240-360 * ¼ h Strategier för att begränsa bortfallet 170-250 * 1 h 170-250 * 1 h 170-250 * ¼ h + 100 * ¼ h 150 * 1/2 h 150 * 1/2 h 150 * ¼ h + 210 * ¼ h = 90 h 12

Bortfallet kan delas upp i tre olika delar: (1) bristande lojalitet från verksamheternas sida som gör att mammor och barn som borde ha tillfrågats om att delta aldrig får frågan, (2) mammor och/eller barn som avböjer deltagande i projektet och (3) bortfall under resans gång dvs. mammor och barn som tackar ja till att delta, men sedan lämnar projektet före ettårsuppföljningen. Erfarenheten från andra liknande undersökningar, och de två pågående utvärderingarna av Bojen och Trappan talar för att främst den sista formen av bortfall kan bli besvärande stort. Det är viktigt med en medveten strategi för att begränsa bortfallet. Från de pågående projekten har vi lärt oss vikten av: God information till såväl verksamheter som mammor och barn vad gäller projektet (syfte, tidsram, tidsåtgång per besök etc.) Skapa en förtroendefull relation till mammor och barn så att de litar på att de uppgifter som de lämnar till oss hanteras på ett etiskt godtagbart sätt Regelbunden kontakt med och en bra relation till de verksamheter som utvärderas så att de tillfrågar alla som kan tänkas uppfylla inklusionskriterierna, och hjälper till både med att motivera mammor och barn att delta och att vi får uppdaterade kontaktuppgifter Regelbunden återkoppling till verksamheterna vad gäller projektet, så att de känner sig delaktiga och inte glömmer bort att tillfråga nya mammor och barn Precisa och uppdaterade kontaktuppgifter, som hanteras på ett ansvarsfullt sätt så att även mammor och barn som befinner sig i en utsatt situation kan känna sig trygga Vara ute i god tid när det gäller att boka in tider med mammor och barn och sedan påminna om tiden på olika sätt (t ex. via SMS) När beräkningarna av behandlingseffekt så småningom görs kommer vi att beräkna denna på två sätt: (1) så kallad ITT-analys (Intent-To-Treat) vilket innebär att de deltagare som faller ur projektet i förtid får med sig sina senaste mätuppgifter i de fortsatta beräkningarna, (2) så kallad completer-analys, dvs. analys beräknad enbart på de deltagare som fullföljer behandlingen och deltar i uppföljningarna. ITT-analysen ger en uppfattning om den genomsnittliga effekten för en given behandling medan completeranalysen ger besked om hur bra effekten blir på de deltagare som verkligen deltar i behandlingen fullt ut. Bedömningsinstrument [M anger att måttet avser mamma och B barn] strukturerad bakgrundsintervju (familjesammansättning, ålder, utbildning, yrke, etnicitet, relation till förövaren, vårdnads/umgängessituation, juridiska tvister etc.) art och grad av det våld som förekommit [M & B] socialt nätverk [M & B] psykisk ohälsa [M & B] i. dissociation ii. posttraumatiska symtom iii. allmän psykisk ohälsa socialt fungerande [M & B] upplevd livskvalitet [M & B] föräldraförmåga [M] anknytning [B] konsumenttillfredställelse (dvs. hur uppfattade M och B insatsen) 13

strukturerad uppföljningsintervju med behandlingspersonalen avseenden hur respektive barn och mamma tillgodogjort sig behandlingen strukturerad intervju med behandlingspersonalen rörande övriga åtgärder/insatser som riktats till barn och mamma under tiden studien pågår Vi eftersträvar användning av internationellt välkända instrument där det också finns svenska normdata så att våra resultat kan jämföras med hur vanliga barn och mammor i Sverige besvarar motsvarande formulär. Så långt möjligt kommer instrumenten att samordnas med de övriga projekten för att underlätta jämförelser. Innan etikansökan lämnas in kommer vi att ha en fullständig lista på de specifika undersökningsinstrument som kommer att användas. Information avser också att inhämtas från barnens eventuella socialtjänstakter. Eftersom erfarenheter från två pågående studier (utvärdering av Trappan i Uppsala och Bojen i Göteborg) talar för att många mammor som söker sig till specialverksamheterna misstror sociala myndigheterna riskerar detta medföra ett oacceptabelt stort bortfall. För att utprova metoder att minska risken för bortfall kommer vi under senvåren/sommaren 2008 att genomföra en pilotstudie riktad till familjer som för närvarande har kontakt med de aktuella verksamheterna. I pilotstudien kommer föräldrarna att få ta ställning till om de skulle ha valt att delta i studien och, om inte, anledningen till att de inte skulle vilja delta. Resultatet av pilotstudien kommer att ligga till underlag för beslut om socialtjänstakter kommer att ingå i studien. Etisk granskning Projektet kommer, i likhet med de pågående universitetsbaserade utvärderingarna att granskas av universitetens regionala etikkommittéer. Studien räknas som en så kallad multi-centerstudie vilket innebär att etikkommittén vid Göteborgs universitet kommer att vara huvudansvarig för granskningen, men att ansökningar också kommer att lämnas in till universiteten i Uppsala, Örebro och Karlstad. Om kommittén bedömer att projektet inte omfattas av lagen om etikprövning kommer vi att begära ett rådgivande yttrande. Ansökan om etisk granskning kommer att lämnas in under våren 2008. Betydelsen av att öka forskningskompetensen inom området barn som bevittnat våld i familjen En viktig sidoeffekt av utvärderingen är att vi bidrar till återväxten av forskare inom klinisk barnpsykologi och socialt arbete. De juniora forskarna erhåller ett tillräckligt ämnes- och metodkunnande för att senare kunna bedriva egna effektutvärderingsstudier och handleda doktorander, i första hand specifikt inom området barn som bevittnat våld i familjen, men även när det gäller utsatta barn mer generellt. Därför kommer huvuddelen av datainsamlingen att göras inom ramen för tre doktorandprojekt handledda av seniora forskare i projektet. Forskningspersonal Projektledare; Professor Anders Broberg Projektsamordnare; Pol. Mag. Linnéa Almqvist (samordningsansvarig vad gäller datainsamlingen från samtliga enheter för att säkra jämförbara och fullständiga data; ekonomiansvarig) Lokalt ansvariga (och behjälpliga med datainsamlingen); Fil. Dr. Åsa Källström Cater, Fil. Dr. Ulf Axberg distriktsansvariga i Örebro/Uppsala resp. 14

Skövde/Göteborg (ansvarar för vardera 4-6 verksamheter) samt docent Kjerstin Almqvist i Karlstad ansvarig för 2 verksamheter Datainsamlare; (1) Doktorander; 3 st med placering i Uppsala, Örebro och Göteborg; (2) Projektassistent/bitr. forskare en person med placering i Karlstad Handledare för doktorander (Fil. Dr. Maria Eriksson, docent Kjerstin Almqvist, professor Anders Broberg, Fil. Dr. Åsa Källström Cater och Fil. Dr. Ulf Axberg) Budget (30 månader för samtliga utom doktoranderna & 36 månader för doktoranderna) Projektledare AB 45 % 607 500 Projektsamordnare LA 85 % 637 500 Distriktsansvarig ÅKC 40 % 360 000 Distriktsansvarig UA 40 % 360 000 Distriktsansvarig KA 10 % 135 000 Doktorand 1 xx 100 % 720 000 Doktorand 2 yy 100 % 720 000 Doktorand 3 zz 100 % 720 000 Projektassistent åå 50 % 375 000 Senior forskare ME (15 %) 105 000 Lönekostnadspåslag 2 654 400 Övriga kostnader (133 000/ år) 400 000 (resor, material, kopiering, utrustning) Summa kostnader: 7 794 400 Universitetens förvaltningspåslag (35 %) 2 449 580 (Avdraget kostnader som löper på landstinget i Värmland) Tidsplan VT 2008 (utanför budget) Rekrytering av verksamheter Rekrytering av forskningspersonal Design av studien Framtagning av undersökningsmetoder Etikansökan Konstruktion av rapport- och inmatningsmallar HT 2008 Förmätning avseende första behandlingsomgång Behandlingsomgång 1 Inmatning av data VT 2009 Eftermätning behandlingsomgång 1 Förmätning omgång 2 Behandlingsomgång 2 Inmatning av data HT 2009 Eftermätning behandlingsomgång 2 Förmätning omgång 3 15

Behandlingsomgång 3 Ettårsuppföljning omgång 1 Inmatning av data VT 2010 Eftermätning behandlingsomgång 3 Ettårsuppföljning omgång 2 Inmatning av data HT 2010 Datasammanställning Avrapportering till IMS/Regeringen Ettårsuppföljning omgång 3 VT 2011 Fördjupad avrapportering till IMS/Regeringen (inkluderande ettårsuppföljning 3) Avhandlingsarbete, handledning och fortsatt avrapportering övergår successivt i universitetens regi. Referenser Almqvist, K., & Broberg, A. (2004) Barns som bevittnat våld mot mamma en studie om kvinnor och barn som vistas på kvinnojourer i Göteborg. Forskningsrapport: Lundby stadsdelsförvaltning, Göteborgs stad Arnell, A., & Ekbom, I. (1999) och han sparkade mamma möte med barn som bevittnat våld i sina familjer. Rädda Barnen Bowlby, J. (1944). Forty-four Juvenile Thieves: Their Characters and Home Life. Part I and II International Journal of Psycho-Analysis, 25, 19-52; 107-127. Broberg, A. (2004/2005). Bojen Utvärdering av en gruppverksamhet för barn som bevittnat våld mot mamma och deras mammor. Anslagsansökan Allmänna Barnhuset 2004-11-30 & Brottsofferfonden 2005-03-31. Broberg, A., Almqvist, K. & Georgsson, A. (2005). Utvärdering av BOJEN barn som bevittnat våld i hemmet och deras mammor. Opublicerad rapport till Göteborgs Stad och Länsstyrelsen i Västra Götaland, juni 2005. Broberg, A., Almqvist, K. & Georgsson, A. (2006). Utvärdering av BOJEN barn som bevittnat våld i hemmet och deras mammor. Slutrapport från ett pilotprojekt. Opublicerad rapport till Göteborgs Stad och Länsstyrelsen i Västra Götaland, juni 2006. Brå (2002) Våld mot kvinnor i nära relationer. En kartläggning. Brottsförebyggande rådet. Rapport 2002:14. Brå (2006, 08-26) Tema: Våld mot kvinnor. Retrieved 2006-12-12, Brottsförebyggande rådet, www.bra.se/extra/news/?module_instance=2&id=3 Cater, Åsa K (2006) Utvärdering av Trappan-modellen för samtal med barn som upplevt våld i familjen (opublicerad forskningsplan) Christensen, E. (2007). Barn i familjer där mamma misshandlas, I Eriksson, M. (red) Barn som upplever våld. Nordisk forskning och praktik. Gothia, Stockholm. Cicchettti, D. & Curtis, W.J. (2006). The developing brain and neural plasticity: Implications for normality, psychopathology, and resilience. I D. Cicchetti & D.J. Cohen (red), Developmental 16

Psychopathology 2nd Ed. Vol. 2 Developmental neuroscience (ss. 1-64). New York. NY: John Wiley & Sons. Cohen, J. A., Mannarino, A. P. Murray, L.K. & Igelman, R. (2006). Psychosocial Interventions for Maltreated and Violence-Exposed Children, Journal of Social Issues, vol 62:4, 737-766. Ducharme, J., Atkinson, L., & Poulton, L. (2000) Success-Based, Noncoercive Treatment of Oppositional Behaviour in Children from Violent Homes. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Vol.39:8 995-1004 Ekbom, I., & Landberg, Å. (2002) Barn i skuggan av våldet. Stockholm: Socialstyrelsen. Eriksson, M., Biller, H. & Balkmar, D. (2006) Mäns våldsutövande barns upplevelser. En kartläggning av interventioner, kunskap och utvecklingsbehov. Fritzes, Stockholm Georgsson, A., Almqvist, K. & Broberg, A. (2007). Vad tycker barn som bevittnat våld i hemmet och deras mammor om att delta i en pedagogisk gruppverksamhet? Aetolia, Skriftserie från verksamhetsområde barn- och ungdomspsykiatri vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Vol. nr. 9, Nr. 2 Graham-Bermann, S. A., & Hughes H. M. (2003) Intervention for Children Exposed to Interparental Violence (IPV): Assessment of Needs and Research Priorities. Clinical Child and Family Review. Vol. 6:3 189-203 Hawthorn, T., 1990 Children Are People Inc. Chemical Abuse Prevention Programs. Support Group Training manual. Minnesota Humphreys, C., Mullender, A., Lowe, P., Hague, G., Abrahams, H., & Hester M. (2001) Domestic Violence and Child Abuse: Developing Sensitive Policies and Guidance. Child Abuse Review. Vol. 10 183-197 Hydén, M. (1995). Kvinnomisshandel inom äktenskapet. Mellan det omöjliga och det möjliga. Falköping: Liber Utbildning. Hydén, M. (2005) När mamma blir slagen. Att hjälpa barn som levt med våld i familjen. Socialstyrelsen. Artikelnr. 2005-131-9 Häll, L. (2004). Offer för våld och egendomsbrott 1978-2002. Rapport nr. 104 i SCB-serien Levnadsförhållanden. Stockholm: SCB. Isdal, P. (2002) Meningen med våld. Förlagshuset Gothia AB Jaffe, P. G., Wolfe, D. A., & Wilson, S. K. (1990) Children of battered women. Developmental Clinical Psychology and Psychiatry. Vol. 21. Newsbury Park, SAGE Publications Jaffee S, Moffit T, Caspi A, Taylor A & Arsenault L (2002). Influence of adult domestic violence on children s internalizing and externalizing problems: an environmentally informative twin study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 41 (9): 1095-1103. Jouriles, E. N., McDonald, R. Spiller, L., Norwood, W. D., Swank, P. R., Stephens, N., Ware, H., & Buzy, W. M. (2001) Reducing Conduct Problems Among Children of Battered Woman. Journal of Consulting and Clinical Psychology. Vol 69:5, 774-785 Krug, E G, Dahlberg, L L, Mercy, J A, Zwi, A B, & Lozano, R (2002). World report on violence and health. World Health Organisation, Geneva. Leander, K. (2008). Synligt folkhälsoproblem som vi har svårt att se. Läkartidningen, 105, Nr. 7, 454-456. Levendovsky, A., Huth-Bocks, A., Shapiro, D. & Semel, M. (2003). The impact of domestic violence on te maternal-child relationship and pres-school-age childrren s functioning. Journal of Family Psychology, 17, 275-288. Lieberman, A. F., van Horn, P., Ippen, C. G. (2005). Towards Evidence-Based Treatment: Child- Parent Psychotherapy with Preschoolers Exposed to Marital Violence, Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, vol 44:12, 1241-1248. 17

Linderot, S. (2003) Det syns inte utanpå, men känns inuti. Rädda Barnen Lundgren, E., Heimer, G., Westerstrand, J., & Kalliokoski, A-M. (2001). Slagen dam. Mäns våld mot kvinnor I jämställda Sverige en omfångsundersökning. Umeå & Uppsala Brottsoffermyndigheten & Uppsala universitet. McGee, C. (2000) Childhood Experiences of Domestic Violence. Gatshead, Athenaeum Press Pedagogiska Institutionen. Umeå Universitet 1997. Pepler, D. J., Catallo, R., & Moore T.M. (2000) Consider the Children: Research Informing Interventions for Children Exposed to Domestic Violence. Journal of Aggression, Maltreatment and Trauma. Vol. 3:1 37-57 Projekt Utväg (2005) Verksamhetsrapport från Utväg, samverkan för kvinnofrid ett samarbetsprojekt mellan Göteborgs Stad, Polismyndigheten, Åklagarmyndigheten, Kriminalvårdsmyndigheten och Hälso- och sjukvården i Västra Götalandsregionen Pynoos, R. S., Steinberg, A., & Wraith, R. (1995) A developmental model of childhood traumatic stress. I D. Cicchetti & D. Cohen, Developmental Psychopathology, Vol.2: Risk, Disorder and Adaptation. New York: John Wiley & Sons. Ragg, M. D., & Webb, C. (1992) Group Treatment for the Preschool Child Witness of Spouse Abuse. Journal of Child and Youth Care. 7:1 1-19 Rivett, M., Howarth, E., & Harold, G. (2006) Watching from the Stairs : Towards an Evidence-based Practice in Work with Child Witnesses of Domestic Violence. Clinical Child Psychology and Psychiatry. 11:1 103-125 SCB (2004). Offer för våld och hotelser bland kvinnor och män 1980-2003. Seminarierapport Almedalen (Visby) http://www.scb.se/grupp(omscb/_dokument/vald_valfardsdagen_2004.ppt Silva, R. R., Alpert, M., Munzo, D.H., Singh, S., Matzner, F., & Dummit, S. (2000) Stress and Vulnerability to Posttraumatic Stress Disorder in Children and Adolescents. American Journal of Psychiatry. 157:1229-1235 Skopp, N. A., Manke, B., McDonald, R., & Jouriles, E. N. (2005) Siblings in Domestically violent Families: Experiences of Interparent Conflikt and adjustment problems. Journal of Family Psychology. Vol. 19:2 324-333 Sullivan, C. M., Bybee, D. I., & Allen N. E. (2002) findings From a Community-based Program for battered Woman and Their Children. Journal of Interpersonal Violence. 17:9 (915-936) Wagar, J. M., & Rodway, M. R. (1995) An Evaluation of a Group Treatment Approach for Children Who have Witnessed Wife Abuse. Journal of Family Violence 10:3 295-306 Weinehall, K. (1997). Att växa upp i våldets närhet. Doktorsavhandling i pedagogik, Umeå Universitet. ISBN 91-7191-364-5 Werner, E., & Smith, R. (2003). Att växa mot alla odds. Från födelse till vuxenliv. Svenska föreningen för psykisk hälsa. Stockholm: Edita Norstedts Tryckeri. Wolfe, D. A., Crooks, C. V., Lee, V., McIntyre-Smith, A., & Jaffe, P. G. (2003) The Effects of Children s Exposure to Domestic Violence: A Meta-Analysis and Critique. Clinical Child and Family Psychology Rewiew. 6(3):171-186 18