Stockholms läns landsting Hälso- och sjukvårdsroteln att: Mårten Wallenström Yttrande avseende betänkandet Reformerad räddningstjänstlagstiftning (SOU 2002:10) Hälso- och sjukvårdsroteln har i skrivelse LS 0201-0072 begärt yttrande från CAK angående betänkandet Reformerad räddningstjänstlagstiftning (SOU 2002:10). Bakgrund och allmänna synpunkter Betänkandet behandlar tre områden som berör hälso- och sjukvård och landstingens ansvarsområde. För det första diskuteras ansvaret för sjuktransporter i terräng där landstingets ambulanser inte kan ta sig fram, för det andra ansvarsfrågor i samband med personsanering i ett skadeområde vid NBC-händelse och för det tredje möjligheten till utlarmning av kommunala räddningstjänstens personal för att utföra hälso- och sjukvårdsinsatser i väntan på ambulans, s k IVPA-insats. Att rädda liv och hjälpa drabbade är och kommer alltid att vara en uppgift för både hälso- och sjukvården och räddningstjänsten. Stockholms läns landsting (SLL) delar utredarens syn att medicinskt omhändertagande på en olycksplats som syftar till att etablera och bibehålla livsviktiga funktioner tillhör hälso- och sjukvården och ligger inom sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde. Räddningstjänstens personal ska vid en räddningsinsats kunna bistå genom att vidta elementära livräddande åtgärder som att ge konstgjord andning eller stoppa blödning. När det gäller frågan om personsanering drar utredaren slutsatsen att om personsanering inte kan hänföras till räddningstjänst enligt Räddningstjänstlagen (RäL) måste det betecknas som hälso- och sjukvård. Landstingen har enligt utredaren således huvudansvaret för personsanering i skadeområdet. SLL delar inte utredarens uppfattning. Personsanering i ett skadeområde vid NBC-händelse är en åtgärd som i högsta grad stoppar eller begränsar skadeverkningar hos en drabbad. Räddningstjänstens personal har en vana att hantera den materiel som krävs för en effektiv personsanering. Det är lämpligt att huvudansvaret för personsanering vid en NBC-händelse CAK tillhör organisatoriskt Nordvästra sjukvårdsområdet Stockholms läns landsting Postadress Besöksadress Telefon Telefax Box 714, 191 27 Sollentuna Nytorpsvägen 10, plan 9 Växel 08-587 300 00 08-587 30 320 E-post Direkt 08-587 30 304 hakan.lindberg@nvso.sll.se Mobil 070-568 69 18
2(5) ligger hos den kommunala räddningstjänsten men med biträde av hälso- och sjukvården när medicinska behov föreligger. SLL vill framhålla vikten av att räddningstjänst och hälso- och sjukvård samverkar för att uppnå bästa resultat både i planeringsarbetet och i ett operativt skede. Vi har med tillfredställelse konstaterat att alla de statliga utredningar vi tagit del av på senare tid som behandlar katastrofer, extraordinära händelser och höjd beredskap har präglats av en helhetssyn när det gäller ansvarsförhållanden. Även denna utredning har en grundläggande helhetssyn som innebär att den som har ansvaret i fred också bör ha ansvaret under höjd beredskap. Tyvärr saknas denna helhetssyn när det gäller personsanering och sjuktransporter i oländig terräng. Utredaren beskriver i kapitel 8, Räddningstjänst under höjd beredskap, att kommunens organisation för räddningstjänst under höjd beredskap skall ansvara för indikering, sanering och andra åtgärder för skydd mot kärnvapen och kemiska stridsmedel. Det står vidare att personal inom kommunens organisation för räddningstjänst skall delta i åtgärder för första hjälp och transport av skadade. För att uppnå en helhetssyn föreslår SLL att kommunala räddningstjänsten får ett tydligt ansvar för indikering och personsanering också vid fredstida NBC-händelser och att räddningstjänsten har skyldighet att biträda hälso- och sjukvården med åtgärder för första hjälp och transport av skadade även under fredstida förhållanden. Ansvar för personsanering Drabbade personer kan behöva personsaneras vid olika slag av NBChändelser. Personsanering är en viktig första-hjälpenåtgärd och kan definieras som avlägsnande av skadliga ämnen från hud och/eller kläder för att stoppa eller begränsa skadeverkningar hos en drabbad person. Vidare ska personsanering tillse att den sanerade personen inte utgör en hälsorisk för sin omgivning vid transport och medicinsk behandling. Personsanering kan vara en avgörande insats för att begränsa ytterligare skador och rädda liv. Personsanering är ett område där både räddningstjänst och hälso- och sjukvård behöver utveckla sin kunskap och förmåga. I denna process bör samordning i planeringsarbetet och samverkan i det operativa skedet vara ledord. Stockholms läns landsting delar inte utredarens syn där personsanering är en åtgärd som innebär hälso- och sjukvård medan grovsanering fortfarande kan anses vara räddningstjänst. En sådan uppdelning av ansvaret för personsanering i skadeområdet är inte bra. Det är inte säkert att den drabbade behöver betecknas som skadad för att behov av personsanering ska föreligga. Men sanering är ett komplext område där vi menar att både räddningstjänstkompetens och sjukvårdskompetens måste samverka för att uppnå bästa resultat, exempelvis för att vid en NBC-insats
3(5) ta fram underlag för beslut om eller hur personsanering ska genomföras. SLL föreslår en ansvarsfördelning där kommunal räddningstjänst får huvudansvaret för personsaneringen i skadeområdet vid en NBC-händelse och att hälso- och sjukvården har en skyldighet att samverka och vid behov delta i det saneringsarbete som genomförs utanför riskområdet. Frågan om ansvarsförhållanden vid personsanering är så komplex att den bör bli föremål för fortsatt utredning. SLL stödjer det förslag från Försvarsdepartementets arbetsgrupp för NBCfrågor som innebär att Regeringen tillsätter en arbetsgrupp med representanter från SRV, SoS, Försvarsmakten och sjukvården med uppgift att utarbeta och föreslå åtgärder som kan främja tillkomsten av samverkanslösningar mellan operativt ansvariga för att förstärka resurser och förmåga vid personsanering. Ansvar för sjuktransporter Hälso- och sjukvårdsansvaret bör enligt utredarens mening innehas av landstingen oavsett var en olycka har inträffat vilket innebär att landstinget också har ansvar för all sjuktransportverksamhet oavsett om vägen till den drabbade är farbar med vanliga ambulanser eller inte. Utredaren pekar på ett undantag, sjuktransporter till sjöss, och att Sjöfartsverket bör ha detta ansvar även i framtiden. Vidare åligger det polisen att ombesörja transport av skadad eller sjuk i samband med fjällräddning. Detta ansvar för polisen begränsar dock inte sjukvårdshuvudmannens principiella ansvar för sjukvårdsinsatsen. Vi delar utredarens uppfattning att ansvaret för sjuktransporter bör tydliggöras. Likaså anser vi det viktigt att ansvarsregler blir logiska och generella. SLL stödjer den tolkning av lagen som innebär att sjukvårdshuvudmannen har det fulla ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatsen vilket inkluderar den vård och behandling som ges prehospitalt innan ordinarie ambulanssjukvårdsorganisation har möjlighet att ta över ansvaret för både transport och sjukvårdsinsats. Enligt vårt synsätt bör detta förhållande gälla såväl sjöräddning, fjällräddning som insatser i oländig terräng. Den drabbades behov bör vara utgångspunkt för resonemangen när det gäller ansvaret för sjuktransporter. En skadad eller på annat sätt drabbad person kan dels ha ett behov av kvalificerad hälso- och sjukvård så snabbt som möjligt dels ett behov av lämplig transport till sjukvårdsinrättning. SLL delar utredarens uppfattning att det är sjukvårdshuvudmannen som har ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatsen. Däremot är det inte alltid bästa lösningen att landstingen har ansvar även för transporten eftersom
4(5) landstingen saknar resurser för transport av skadade till sjöss, i fjällvärlden och i oländig terräng. När det gäller ansvaret att ordna lämplig transport i samband med sjöräddnings- eller fjällräddningsinsats föreslår SLL att Sjöfartsverket respektive polisen fortsättningsvis har kvar detta ansvar. Om landstingen i övriga fall får ansvar för transportdelen krävs lagstöd och befogenheter för hälso- och sjukvården när det gäller att kunna nyttja samhällets resurser för att lösa svåra sjuktransportproblem. Räddningsledaren har ett sådant stöd i RäL om insatsen kan definieras som räddningstjänst. Det finns exempel på situationer där Räddningstjänstlagen utnyttjats för att underlätta en sjukvårdsinsats utan att insatsen i juridisk mening kunnat definieras som räddningstjänst. Denna diskrepans mellan räddningstjänstens och hälso- och sjukvårdens juridiska möjligheter att hjälpa en drabbad/skadad är olycklig. De resurser som till exempel kommunal räddningstjänst, Kustbevakning och Försvarsmakt förfogar över bör ses som en strategisk resurs för hela samhället. De organ som innehar lämpliga resurser bör i lagstiftningen åläggas en skyldighet att bistå hälso- och sjukvården med materiella och personella resurser om detta inte allvarligt hindrar ordinarie verksamhet. Förhållandet bör gälla oberoende om insatsen i juridisk mening kan definieras som räddningstjänst. Annars kommer landstingen tvingas att upprätta avtal med de instanser som förfogar över resurserna vilket troligtvis leder till onödig byråkrati och ökade kostnader. För att upprätthålla konkurrensneutralitet kan det finnas en skyldighet för landstingen att, enligt lagen om offentlig upphandling (LOU), upphandla resurser i öppen konkurrens. Denna frågeställning bör utredas innan eventuell lagändring genomförs. Om landstingen får ansvaret även för transportdelen måste åtgärder vidtas så att landstingen kompenseras för ökade kostnader, till exempel i form av en skatteväxling. SLL vill framhålla att det är viktigt att det goda samverkansklimat som finns idag bibehålls. Det finns en risk för polarisering och försämrat samverkansklimat när ansvarsgränser diskuteras och definieras. Samverkan bör vara ett ledord även i framtiden. IVPA Socialstyrelsen anger i meddelandeblad nr 6:2001 att räddningstjänstens medverkan vid ambulanslarm endast kan och får ske på initiativ av landstinget. SLL delar denna grundinställning till IVPA. Vid studier och utvärdering av utförda IVPA-insatser har man inte kunnat påvisa någon betydande medicinsk nytta för den enskilde patienten. Vid hjärtstopp kan tidig insats med defibrillering och hjärt-lungräddning vara av avgörande
5(5) betydelse för utgången. Medicinska vinster kan troligen uppnås genom utlarmning av räddningstjänst, polis eller annan samhällsresurs som komplement till utlarmning av ambulanssjukvård vid hjärtstopp om SOS Alarm bedömer att resursen kan vara på plats snabbare än ambulanssjukvården. Men verksamheten måste organiseras på initiativ av landstinget och utifrån av landstinget upprättade direktiv och riktlinjer. IVPA kan skapa ökad trygghet för samhällsmedborgarna i vissa fall. Särskilt i kommuner med glesbygd bör det därför finnas en möjlighet för räddningstjänsten att bedriva IVPA, men på initiativ av landstinget. Särskild överenskommelse skall då upprättas mellan landsting och berörd kommun. Eftersom det handlar om trygghetsskapande åtgärder för kommunens invånare ska kommunen inte kunna kräva ersättning av landstinget för uppkomna kostnader. Med hänsyn till den enskilde patientens integritet och medicinska säkerhet bör räddningstjänstens personal omfattas av samma regler för sekretess, tystnadsplikt, kvalitetssäkring och krav på dokumentation som hälso- och sjukvårdspersonal. Detta yttrande har utarbetats av Håkan Lindberg, Eva Fellenius och Lennart Engblom, samtliga CAK, efter kontakt och diskussioner med Robert Larsson, landstingskontorets juridiska avdelning och Holger Stalberg, avdelningen för ambulanssjukvård på Södersjukhuset. Eva Fellenius Avdelningschef