Bättre vård mindre tvång PROJEKTRAPPORT GENOMBROTTSPROGRAM III TEAM NR: 55 Deltagande team RPK Sundsvall Avd 93. Mats Persson chefsöverläkare Frida Höglund skötare Michael Hellberg skötare Peter Jonsson sjuksköterska Ann-sofie Otterström sjuksköterska
Sammanfattning Vår ambition är att förbättra upplevelsen av samt minska behovet av tvångsåtgärder. Vi har infört uppföljningssamtal med patienter efter avslutad tvångsåtgärd (Avskiljning, bältning, tvångsinjektion). Tanken är att detta uppföljningssamtal skall bli en ny rutin på avdelningen. Förhoppningen är att detta skall vara värdefullt för både patienter och personal. Patienterna ges möjlighet att själv beskriva upplevelsen av tvångsåtgärden samt eventuellt ge oss information om hur en liknande situation kan undvikas i framtiden. Personalen ges också utrymme att beskriva sin upplevelse av att utföra en tvångsåtgärd, samt situationen som föranledde tvångsåtgärden. Bakgrund / problembeskrivning Med patienten i fokus och kvalitetstänkande i alla led är Rättspsykiatriska regionkliniken i Sundsvall i dag en av landets främsta kliniker för vård av patienter överlämnade till vård enligt lagen om rättspsykiatrisk vård, LRV. Vi har också uppdrag att vårda särskilt vårdkrävande patienter enligt LPT, lagen om psykiatrisk tvångsvård. Majoriteten av klinikens patienter vårdas således med stöd av de två lagar, som reglerar tvångsvården inom psykiatrin, nämligen främst lagen om rättspsykiatrisk vård (LRV) eller i vissa fall enligt lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT). Patienter som av domstol är dömda till rättspsykiatrisk vård enligt LRV är dessutom oftast även underställda särskild utskrivningsprövning en prövning som förvaltningsrätten eller kammarrätten har att ta hänsyn till i samband med exempelvis ställningstagande till beviljandet av friförmåner eller utskrivning av patienten. Som underlag för domstolens beslut att döma en patient till rättspsykiatrisk vård föreligger en rättspsykiatrisk undersökning/utredning, som oftast genomförs på särskilda utredningsavdelningar. Chefsöverläkaren på den vårdande kliniken skall till förvaltningsrätten anmäla frågan om vårdens upphörande efter fyra månader. Därefter skall ärendet prövas av förvaltningsrätten var sjätte månad. Vårdtidens längd är inte fastlagd i förväg, utan utgår från patientens vårdbehov. Vårdbehovet bedöms med hänsyn till patientens psykiska tillstånd och patientens förhållanden i övrigt. Vårdtidens längd är även beroende av hur man bedömer risken för att patienten skall återfalla i brottslighet av allvarligt slag. Prövning av patientens vårdbehov sker kontinuerligt och fortlöpande och förvaltningsrätten har att ta ställning till behovet av fortsatt frihetsberövande och vård utifrån det underlag som presenteras för dem av den medicinskt ansvarige överläkaren. Patienten kan själv närhelst han/hon önskar ansöka till förvaltningsrätten om friförmåner eller utskrivning. Förvaltningsrättens beslut kan alltid överklagas till kammarrätten. Rättspsykiatriska regionkliniken är sedan 2011-02-17 certifierade enligt internationell kvalitetsstandard SS-EN ISO 9001:2008. Detta innebär att RPK nu har ett kvalitetsledningssystem som har genomgått och godkänts vid extern revision av ackrediterat revisionsföretag (Intertek). Systemet är processinriktat och genomgår fortlöpande revisioner och granskningar, såväl internt som externt. Syftet är att verksamhetens processer skall vara kända av samtliga medarbetare, samt att mål för verksamheten skall formuleras, resultat ska följas upp och utvärderas för ständiga förbättringar. En kvalitetsgrupp med bred representation avseende såväl avdelningstillhörighet som yrkestillhörighet har av klinikens ledningsgrupp uppdraget att vidareutveckla ledningssystemet så att det uppfyller och upprätthåller de krav som såväl standard
som myndigheter ställer. Klinikens patienter har många skiftande behov. Inte bara behandling för sina psykiatriska symtom utan ofta också habilitering och rehabilitering med syfte att nå ett självständigt tryggt och produktivt liv i samhället. En bred behandlingsarsenal som kontinuerligt utvecklas står till förfogande. En medveten värdegrund genomsyrar vård och behandling. Vid intagning av nya patienter är avdelning 93:s intagsenhet patientens första kontakt med kliniken. Avdelning 93 är uppdelad i två enheter, en intagsenhet som består av 6 vårdplatser och 2 rum för särskild avskiljning samt en vårdenhet bestående av 8 vårdplatser. Intagningsavdelningen är en välstrukturerad avdelning anpassad för nyinkomna patienter men även för utåtagerande oroliga patienter med hög riskprofil. Intagningsavdelningen är också en gemensam resurs för kliniken dit patienter kan tillfälligt avhysas om de har skadat eller riskerar att skada sig själv eller andra. På enheten finns även möjlighet att avskilja patienter i särskilt dåligt psykiskt skick i för ändamålet särskilt anpassade rum, där de erbjuds särskilt hög tillsyn. Intagningsförfarandet följer fastlagda rutiner, där det är särskilt viktigt att patienten upplever trygghet i sin miljö, att han/hon informeras om vårdens förutsättningar, samt att så stort underlag för uppdragets genomförande som möjligt inhämtas. Målsättningen är alltid att patienten så snart hans/hennes tillstånd tillåter skall överföras till annan för patientens problematik särskild anpassad avdelning på kliniken. Avd 93:s vårdavdelning är en allvårdsavdelning, patientarbetet på vårdavdelningen utgår från patientens individuella vårdplan. Utifrån denna lägger patientens kontaktpersoner, tillsammans med patienten, upp ett veckoschema, med de vårdaktiviteter som är lämpade för individen. Patienterna ges möjlighet att delta i pedagogisk verksamhet som innefattar skola, skolkök, hobbyverksamhet som träslöjd, handarbete, bilmek, musik, konstnärligt skapande och keramik. Vi har också rutiner gällande motion, frigång på klinikens område samt tillgång till sporthall och gym två gånger i veckan. Vi har även pedagogisk måltider med patienterna samt handledning för personalgruppen Avdelning 93 är belägen på klinikens nedersta plan och både intags och vårdavdelning har rymliga öppna lokaler väl anpassade för det vårdbehov patienterna behöver. I dagrummen finns moderna ergonomiskt formade möbler. Det finns också tillgång till telefon, TV, böcker, spel etc. I tvättstugan kan patienterna boka tid för att tvätta sina egna kläder, de patienter som har sjukhuskläder eller inte kan får givetvis hjälp med detta. För patienter som röker finns också rökrum. Vi har tidigare utfört tvångsåtgärder på avdelningen utan någon form av uppföljning efter avslutad tvångsåtgärd. Patienten har inte givits utrymme att prata om det som inträffat och de känslor som tvångsåtgärden skapat hos denne. Personalen har inte heller systematiskt reflekterat över utförandet av tvångsåtgärden, detta kan innebära att de problem som personalen kan ha upplevt i samband med utförandet av tvångsåtgärder inte aktivt förbättrats. Att bli utsatt för en tvångsåtgärd är övergrepp. Även om denna tvångsåtgärd alltid genomförs med patientens bästa i fokus kan tvångsåtgärden skapa starka känslor av obehag samt känslor av att ha blivit kränkt hos patienten. Att inte i efterhand ges utrymme att bearbeta samt reflektera över dessa känslor och upplevelser tillsammans med personalen kan skapa emotionella trauman hos patienten.
Syfte Genom att ge patienterna möjlighet att prata om det som hänt och sätta ord på sina känslor hoppas vi att deras upplevelse av tvångsåtgärden i någon mån kan förbättras. Patienterna beskrivning av tvångsåtgärden kan också ge personalen värdefull information om vad som kan förbättras i bemötande/utförande av tvångsåtgärder. Att personalen systematiskt reflekterar över sitt agerande samt hur vi arbetar i dessa situationer kan ge utrymme till förbättring i bemötande vid tvångsåtgärder. Vi hoppas att detta på sikt leder till ett minskat behov av tvångsåtgärder. Våra mål, mätningar och resultat Övergripande mål: Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Mätning: Att minska antalet tvångsåtgärder är för oss inte ett realistiskt mål, då vår avdelning delvis är en intagsavdelning som tar emot extremt sjuka patienter med aggressivt och utåtagerande beteende. Våra patienter är många gånger förflyttade från andra kliniker i Sverige där man inte kunnat hantera patienterna. Risken för hot och våld är ofta väldigt stor hos våra patienter initialt. Antalet tvångsåtgärder har dock följts månadsvis. Utifrån vårt journalsystem mäts antalet utförda tvångsåtgärder på avdelningen. Resultat med förklaring och kommentarer: 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 dec feb apr jun aug Antal tvångsåtgärder (åttatimmarsperioder) I vårt datasystem dokumenteras tvångsåtgärder i åttatimmarsperioder. På avdelningen finns en långvarigt avskiljd patient viket påverkar statistiken. Tvångsåtgärderna i diagrammet avser främst avskiljningar. Under januari förekom en bältesläggning, i mars två och i juni en. I augusti förekom en tvångsinjektion.
Övergripande mål: Att förbättra patientens upplevelse av tvångsåtgärder Mätbart mål: Mätning: 100% av patienterna skall erbjudas uppföljningssamtal efter avslutad tvångsåtgärd. 70% av patienterna upplever samtalet värdefullt. Efter avslutad tvångsåtgärd får patienterna tillsammans med personal svara på patientenkät. I denna ges patienten utrymme att beskriva sin upplevelse av tvångsåtgärden. Resultat med förklaring och kommentarer: 2 1,5 1 0,5 Antal uppföljningssamtal antal patienter som fann värde i samtalet antal personal som fann värde i samtalet 0 maj jun jul aug sep Ett ytterligare uppföljningssamtal har gjorts under perioden men redovisas ej pga av att inget datum angetts. ( Manual för uppföljningssamtal ses i Bilaga 1) Övergripande mål: Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Mätbart mål: Mätning: 80% av personalen upplever att förkommandet av tvångsåtgärder är motiverade och korrekt genomförda. 100% av personalen ser ett värde i uppföljningssamtal med patient efter avslutad tvångsåtgärd. Personalen svarar på fråga fyra i medarbetarenkäten vid två olika tillfällen. Personalen svarar också på en enkät efter genomförande av tvångsåtgärd. I denna ges personalen utrymme att systematiskt reflektera över sitt agerande vid tvångsåtgärder. ( enkäten ses i bilaga 2) Resultat med förklaring och kommentarer:
10 8 6 4 Antal 2 0 Stämmer inte alls 3 Stämmer helt Personalen svarar på frågan om de tycker att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning på avdelningen. 18st i personalgruppen svarade på detta formulär. ( enkäten ses i Bilaga 3) Våra genomförda tester / förändringar Inför lärandeseminarium 1 utfördes en pilotstudie på två patienter som varit utsatta för tvångsåtgärder under sin vårdtid. Syftet med pilotstudien var att undersöka om det kunde finnas något värde för patienterna med uppföljningssamtal efter avslutad tvångsåtgärd. De två patienter som deltog i pilotstudien tyckte att det fanns ett värde i att genomföra uppföljningssamtal med patienter efter avslutad tvångsåtgärd. Inför lärandeseminarium 2 fick all personal på avdelningen svara på medarbetarenkäten där man fick beskriva sin syn på tvångsåtgärder som utfördes på avdelningen. Man fick i första enkäten svara på hur väl man kände till gällande rutiner i samband med utförande av tvångsåtgärder, hur väl dessa rutiner efterlevs, möjlighet till dialog kring detta, rätt omfattning av användandet av tvångsåtgärder samt upplevelsen av trygghet i utförande av tvångsåtgärder. Den första enkäten visade att 39% av personalen inte tyckte att tvångsåtgärder utfördes i rätt omfattning. Med anledning av detta valde vi att i enkät nr 2 fokusera endast på detta faktum. Personalen ombads i denna andra enkät att beskriva huruvida tvångsåtgärder användes i för stor eller för liten omfattning på avdelningen. Resultatet av denna enkät visade att 33% av personalen tycker att tvångsåtgärder används i för stor omfattning, 24% av personalen tycker att tvångsåtgärder används i för liten omfattning och 43% av personalen tycker att tvångsåtgärder utförs i rätt omfattning. Svarsfrekvensen på första enkäten var 23 personer och på andra enkäten 21 personer. Vid den andra enkäten gavs personalen möjlighet att motivera sitt svar. Det som lyftes fram var att antalet tvångsåtgärder till stor del beror på den personal som för tillfället är i tjänst.
Våra genomförda aktiviteter Med anledning av resultaten i medarbetarenkäterna hölls 27 april en etikföreläsning för personalgruppen av fil.dr. Pontus Höglund. Denna föreläsning gavs i förhoppning att personalen skulle få nya infallsvinklar och tankar kring tvångsåtgärder och användandet av dessa. I mellanperioden mellan dessa två mättillfällen informerades också personalen om genombrottsprojektet och dess syfte på APT 3/6. Muntlig information och möjlighet till diskussion i personalgruppen har också skett fortlöpande. Så här har vi involverat våra patienter och närstående i förbättringsarbetet Två patienter fick inför det första lärandeseminariet fylla i känsloformuläret. I detta formulär framkom att även patienterna tyckte att användandet av tvångsåtgärder i viss mån berodde på vilken personal som var i tjänst. Vidare önskade patienterna att personalen skulle vara mer uppmärksam på dåligt mående, i syfte att hantera situationen innan den ledde till en tvångsåtgärd. Vi har valt att inte involvera patienternas närstående i projektet då patienterna många gånger kommer från socialt usatta förhållanden där deras anhöriga ibland tagit avstånd från patienterna pga droger och kriminalitet. Många av patienterna vill också till en början avskärma sig från sina anhöriga och önskar därför sekretess. Så här går vi vidare För att förankra denna nya rutin på avdelningen kommer vi att ta upp ämnet som en stående punkt på APT i framtiden. En skriftlig mall för hur detta samtal ska se ut kommer också att läggas till i klinikens lokala instruktioner. Rutinen skall även införas som en punkt på checklista för inskolning av nyanställd personal. Enhetschef på avdelningen kommer att informeras om den nya rutinen. Muntlig information i personalgruppen kommer också att fortsätta. Utbildning och strukturerad reflektion kring bemötandefrågor planeras också för personalgruppen Diskussion Vi har under arbetets gång upplevt vissa svårigheter att förankra de nya rutinerna i personalgruppen. Detta kan till viss del förklaras med att det har varit semesterperioder och mycket vikarier på avdelningen. Men även om man bortser från detta så upplever vi som arbetat med genombrottsprojektet att det funnits en viss motvilja i personalgruppen mot införandet av de nya rutinerna. Trots detta upplever vi att uppföljningssamtalen kan leda till en förbättrad vårdallians i flera fall och därmed ge ett värde. Införandet av nya rutiner kan också ses på lång sikt med förhoppning om bättre förankring. Att direkt ha för avsikt att minska antalet tvångsåtgärder ser vi inte som etiskt försvarbart. Särskilt inte utan att samtidigt övervaka om i ett sådant fall frekvensen av självskador, suicid, hot och våld ändras. Därav formuleringen att försöka få en medvetenhet hos personalen som kan bidra till en förbättrad vårdallians som i bästa fall kan minska behovet
och upplevelsen av tvångsåtgärderna. Detta har vi lärt oss Vi i teamet har lärt oss att det krävs en tämligen omfattande arbetsinsats för att få en förändring till stånd, och att denna process ingalunda är över i och med att detta projekt tar slut. En annan viktig erfarenhet är att patienterna har åsikter och synpunkter rörande tvångsåtgärder, och att vi som arbetar inom vården har mycket att lära av patienterna. Vi har också kommit till insikten att vi har mycket att jobba på i personalgruppen, främst vad gäller bemötande av patieterna. Detta då vissa i personalen uppger att det ibland är beroende på vilka i personalgruppen som är i tjänst om en tvångsåtgärd genomförs eller ej. För ytterligare information Rättspsykiatriska regionkliniken Sundsvall avdelning 93. Tel: 060-183963
Bilaga 1 Uppföljningssamtal efter avslutad tvångsåtgärd Avskiljning [ ] Bältning [ ] Injektion [ ] - Be patienten beskriva hur/varför händelsen uppstod (oemotsagt) - Be patienten beskriva hur situationen kan undvikas i framtiden - Be patienten beskriva om/hur tvångsåtgärden kunnat utföras på ett annat sätt - Förklara personalens syn på situationen - Fråga patienten om denne ser något värde i detta samtal JA [ ] NEJ [ ] - Anser du som personal att samtalet var värdefullt för patienten JA [ ] NEJ [ ] Datum:
Bilaga 2 Bättre vård - mindre tvång Genombrottsprogram III Denna blankett ska fyllas i anslutning till en tvångsåtgärd (avskiljning,fastspänning eller tvångsinjektion) påbörjas. All personal som varit närvarande då tvångsåtgärden påbörjades fyller i varsin blankett. Därefter läggs blanketterna i lådan som är märkt Genombrottsprogram som finns inne på expeditionen. Ifyllandet är anonymt, och om du vill kan du lägga blanketten i ett kuvert som du sedan förseglar. Månad: Jag upplever att tvångsåtgärden kunnat undvikas. Ja Nej Motivering (frivillig): Jag upplever att tvångsåtgärden genomfördes på rätt sätt. Ja Nej Motivering (frivilligt) Tack för din medverkan! Michael Hellberg, Frida Höglund, Peter Jonsson, Ann-Sofie Otterström och Mats Persson
Bilaga 3 Jag upplever att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning på min arbetsplats Stämmer inte alls 2 3 4 Stämmer helt Frivillig motivering: